Imię i Nazwisko Miasto, data

Adres

Nr identyfikacyjny:

Rezygnacja z umowy o świadczenie usług

Niniejszym oświadczam, iż rezygnuję z umowy o świadczenie usług (…) i wnoszę o jej rozwiązanie z zachowaniem oznaczonego w umowie okresu wypowiedzenia.

Z poważaniem

---