Nr FV ………………… /08 Gliwice, dn. ……..…… . ..……..…. . 2008r.
ZAMÓWIENIE DANYCH (INFORMACJI)
Z ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO
Powiatowy Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Gliwicach
WYPEŁNIA ZAMAWIAJĄCY
Zamawiający:............................................................................................................................................................................................................ (c z y t e l n i e)
Adres: kod: ..........................., miejscowość: ..............................................................., ul. .........................................................................
NIP: .....................................................................; Nr zam.: ......................... /2007
Z A M A W I A M*):
1. mapę: zasadniczą o treści: S ,S+U , E , ,W ; topograficzną
nakładki tematyczne: S - sytuacja terenu, U - uzbrojenie terenu, E - ewidencja gruntów i budynków, W - rzeźba terenu
2. wypis i wyrys z operatu ewidencji gruntów i budynków - do celów prawnych / innych,
3. poświadczenie zgodności opracowań geodezyjnych i kartograficznych z dokumentami znajdującymi się w zasobie,
4. udzielenie informacji wymagającej wglądu do materiałów zasobu,
5. inne materiały (wymienić)............................................................................................................................................................................ .
*) - niepotrzebne skreślić
O P I S Z A M Ó W I E N I A:
1. Gmina / obręb:.........................................................................................................................................................................................................
2. Ulica / numer budynku, numer działki:.............................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………....……………………………………………………...………...….………
……………………………………………………………………..……………………………………………………………....…………………………
3. Numer mapy: ...........................................................................................................................................................................................................
4. Inne cechy umożliwiające wyszukiwanie materiału:......................................................................................................................
5. Żądany format: .............................................................................................................................................................................................................
6. Ilość egzemplarzy: ......................................................................................................................................................................................................
Uwaga: Dane osobowe będące przedmiotem wniosku podlegają ochronie zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. u. Nr 133, poz. 883)
Warunki płatności zgodne z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 19 lutego 2004r. (Dz. U. Nr 37, poz. 333)
Opłata skarbowa:
- pełnomocnictwo do reprezentowania strony - 17,00 zł
...................................................................................
(podpis)
WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY ZAMÓWIENIE
Nr zamówienia: ............................../2 0 0 8
Data przyjęcia zamówienia: ...................................................
...................................................
(podpis)
____________________________________________________________________________________________________
POWIATOWY OŚRODEK DOKUMENTACJI GEODEZYJNEJ I KARTOGRAFICZNEJ
adres: ul. Zygmunta Starego 17, 44-100 Gliwice
tel.: 032 332 66 02; fax: 032 231 84 65
Potwierdzenie odbioru materiałów:
……………………………………………………..
(data i podpis)