................................., dnia ......................

.....................................

pieczątka zakładu pracy + telefon

• SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE

Kierujemy na badania:

 wstępne  okresowe  kontrolne

Pan(i).............................................................................................................................................

PESEL.......................................................................... NIP pracownika _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _

Adres zamieszkania(z kodem pocztowym)...................................................................................

Na stanowisko:..............................................................................................................................

Na w/w stanowisku pracy, występują następujące czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki uciążliwe:

 praca z komputerem - liczba godzin ...........;  stres;

 hałas;  wysokość pow. 3 metrów;

 zapylenie;  monotonia pracy;

 temperatura - * wysoka; * niska;  kierowanie pojazdami zawodowymi

 wymuszona pozycja;  oddziaływanie chemiczne;

 INNE..........................................................................................................................................

Na wyżej wymienionym stanowisku, wymagana jest książeczka

do celów sanitarno - epidemiologicznych:

 tak  nie

Badania i pomiary środowiska pracy:

 wykonano: .................................................................................................................................

aktualne wyniki badań i pomiarów na stanowisku

.......................................................................................................................................................

 nie były wykonane

Oświadczam, że powyższe dane zostały podane zgodnie ze stanem faktycznym oraz w oparciu o wskazówki metodyczne Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie przeprowadzania lekarskich badań pracowników ( Dz. U. Nr 69 z dn. 26.06.1996 r poz. 332 ).

.........................................................................................

pieczątka i podpis osoby upoważnionej

---