newkarta, wypadek


………………………………

(pieczątka podmiotu sporządzającego kartę)

KARTA WYPADKU NR

W DRODZE DO PRACY LUB Z PRACY

  1. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

  1. Nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenie społeczne

POLITECHNIKA WROCŁAWSKA - 50-370 Wrocław, ul. wyb. St. Wyspiańskiego 27

..............................................................................................................

  1. NIP - 896-00-05-851 REGON - 000001614-3300000

55-1-811-93009

  1. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

  1. Imię i Nazwisko poszkodowanego - ...................................................................

  1. PESEL - ...................................

  1. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport) numer, seria - .................................

  1. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego - ....................................................

  1. Adres zamieszkania poszkodowanego - ...........................................................

  1. Tytuł ubezpieczenia rentowe/chorobowe*......................................................

  1. INFORMACJE O WYPADKU

  1. Data wypadku - .........................................

  1. W dniu wypadku poszkodowany:

  1. miał rozpocząć pracę o godz. - .....................

  1. zakończył pracę o godz. - ..........................

  1. Wypadek zdarzył się*:

1) w drodze z domu do pracy - w drodze z pracy do domu

2) w drodze do - z miejsca:

  1. innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezp. rentowego

  2. zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych

  3. zwykłego spożywania posiłków

  4. odbywania nauki lub studiów

  1. Szczegółowy opis okoliczności i przyczyn wypadku: …………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. W sprawie wypadku były - nie były* podjęte czynności przez odpowiednie organy

  1. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od - .................... do - ....................**

Wypadek spowodował zgon ……………………………………………………..

  1. Świadkowie wypadku:

1.......................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania)

2.......................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania)

  1. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK / NIE*

  1. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy* ………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. POZOSTAŁE INFORMACJE

  1. Kartę wypadku sporządzono w dniu .............................................

...........................................................................................................................................

(imię i nazwisko sporządzającego kartę wypadku, podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada)

  1. Miejscowość sporządzenia karty wypadku - ...........................................................

  1. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w terminie 14 dni:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Kartę wypadku odebrano w dniu - ...........................................................................

(podpis uprawnionego)

Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 27 kwietnia 2012r. (poz. 482)

* Niepotrzebne skreślić.

** Podać okres niezdolności do pracy objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot sporządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka rodziny.



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
wypadek przy pracy www prezentacje org
Wypadek podczas prac społecznych
procedura wypadek
Wypadek pracownika tymczasowego
2 Wypadeki przy pracy definicje i podział
12 Fotografia miejsca wypadku, BHP, inne, wypadek -druki
umowa 2 kupujących, Miałeś wypadek, chcesz sprzedać lub kupic samochód - Umowy
INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA NA WYPADEK POWSTANIA POŻARU, BHP
D20061582 wypadek
01.11 karta-rejestracji-wypadku, wypadek
Wypadek przy pracy i choroba zawodowa, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Wypadek drogowy, Kurs Instruktora Prawa Jazdy, Konspekty, Konspekty, 17 Wypadek bez ofiar i z ofiara
D20022015 wypadek w drodze
regulamin prac gzzk na wypadek wystapienia powodzi na terenie gminy koprzywnica
Wypadek przy pracy
Rozwinięcie GBAPr, GBMRt wypadek samochodów osobowych
Jeśli już zdarzy się wypadek w pracy
Wypadek zrównany z wypadkiem przy pracy

więcej podobnych podstron