UWAGI OGÓLNE NA TEMAT LECZENIA OSÓB STARSZYCH I CHORYCH Z OTĘPIENIEM

Zmniejszony klirens nerkowy leków + zwolniony ich metabolizm wątrobowy - początkowe dawki leków powinny być małe, a ich zwiększanie ostrożne i realizowane w dłuższych odstępach czasu

Starsi chorują na wiele innych chorób - znajomość interakcji leków które wpływają na wiązanie leków z białkami osocza, przemiany metaboliczne leków i ich eliminację z ustroju.

Szczególnie niebezpieczne są działania uboczne antycholinergiczne u osób z otępieniem - dochodzi do upośledzenia czynności poznawczych, dezoirentacji, majaczenia

I. LECZENIE ZABURZEŃ CZYNNOŚCI POZNAWCZYCH (poprawa ok.5%)

1. I n h i b i t o r y c h o l i n e s t e r a z y

Pierwszym lekiem była TAKRYNA (nie jest dostępna na naszym rynku), dopuszczona do leczenia zaburzeń czynności poznawczych w 1993. Jest odwracalnycm inhibitorem cholinesterazy - zwiększenie stężenia Ach w szczelinie międzysynaptycznej

Byłą stosowana w umiarkowanym i zawansowanym stadium ch, Alzheimera z pozytywnym efektem (umiarkowana poprawa czynności umysłowych i sprawności ogólnej) w dawce dobowej 120-160 mg. U 30 % obserwowano 3 x wzrost ALAT (hepatotoksyczność) + nudności, biegunka jako efekt pobudzenia ukł. cholinergicznego. Obserwowano bradykardię, nadmierne wydzielanie żołądkowo-jelitowe. Dawkowanie: Cognex tabl. 10, 20, 30, 40 mg - początkowo 4 x dziennie 10 mg, po 6 tygodniach zwiększamy do dawki 4 x dziennie 20 mg, maksymalna dawka 4 x 40 mg. Jeżeli po 3-6 miesiącach nie ma poprawy - odstawić. Konieczna kontrola enzymów wątrobowych.

DONEPEZIL - swoisty i odwracalny inhibitor esterazy acetylocholinowej (produkowanej przez neurony cholinergiczne), w niewielkim stopniu hamuje cholinoesterazę butyrylową (produkowanej prze komórki glejowe).

Znalazł zastosowanie w leczeniu łagodnej i średniociężkiej postaci otępienia w ch. Alzheimera. Poprawia zdolności poznawcze, ogólne zdolności intelektualne oraz zdolności przystosowania do funkcjonowania w społeczeństwie, a także w warunkach domowych oraz dbania o siebie.

Ostrożność w stosowaniu u pacjentów z :

• zespół chorego węzła zatokowego

• zaburzenia przewodnictwa nadkomorowego

• choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

• utrudnienia odpływu z pęcherza moczowego

• epi w wywiadzie

• astma i stany spastyczne w wywiadzie

• unikać łączenia leku z innymi inhibitorami cholinoesterazy, agonistami i antagonistami ukł. cholinergicznego

Interakcje:

• może nasilać działanie leków zwiotczających, pochodnych sukcynylocholiny

• leki hamujące metabolizm donepezilu: chinidyna, ketokonazol, erytromycyna, fluoksetyna

• leki zmniejszające stężenie donepezilu: ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, alkohol

Działania niepożądane:

• biegunka, kurcze mięśniowe, nudności wymioty

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe

• bradykardia, blok zatokowo-przedsionkowy, przedsionkowo-komorowy

• przedawkowanie może prowadzić do przełomu cholinergicznego: nudności, wymioty, ślinotok, nasilone poty, bradykardia, spadek RR, bezwiedna defekacja i oddawanie moczu, zwężenie źrenic, zaburzenia oddychania, zapaść, drgawki - antidotum ATROPINA SIARCZAN 0.5-1 mg i.v. (dawka początkowa

Aricept tabl. 5 i 10 mg; początkowa dawka 5 mg wieczorem, w razie braku efektu można zwiększyć do 10 mg 1 x na dobę

RIWASTIGMINA

Hamuje obie cholinoesterazy : acetlową i butyrylową

W ch. Alzheimera aktywność AchE maleje, wzrasta natomiast aktywność BuChE. U osób zdrowych dominuje aktywność AchE, podczas gdy aktywność BuChE jest bardzo mała. Aktywność BuChE rośnie wraz z postepem choroby Alzheimera.

Zastosowanie: leczenie łagodnej i średnio ciężkiej postaci otępienia w chAlz

Przeciwwskazania podobne jak w przypadku donepezilu.

Interakcje: podobnie jak w przypadku donepezilu

Działąnia niepożądane: podobnie jak w przypadku donepezilu

Exelon kaps. 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg, płyn 2 mg/ml

Początkowo 2 x 1.5 mg; po około 2-ch tygodniach 2 x 3 mg, następnie 2 x 4.5 mg do maksymalnej dawki 2 x 6 mg (zwiększenie dawki w odstępach 2 tygodniowych). Można zwiększać dawkę tylko w przypadku dobrej tolerancji leku.

GALANTAMINA

Mechanizm działania:

1. wybiórczy, odwracalny, kompetycyjny inhibitor AchE

2. allosteryczny modulator receptora nikotynowego

Nasila aktywność układu cholinergicznego w obrębie połączeń w sieci neuronalnej oraz płytki nerwowo-mięśniowej. W związku z czym:

• u osób chorych na chAlz. poprawia funkcje poznawcze, zdolność ogólnego funkcjonowania, czynności życia codziennego i opóźnia wystąpienie zaburzeń zachowania

• antagonizuje efekty działania niedepolaryzujących leków zwiotczających m. szkieletowe

• powoduje skurcze mm. gładkich: nasilenie perystaltyki jelit, skurcze pęcherza mocowego, zwężenie źrenic i obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, rozszerzenie naczyń krwionośnych, spadek RR i tętna, wzmaga kurczliwość mm. prążkowanych

Wskazania:

• leczenie łągodnego lub umiarkowanego otępienia w chAlz

• leczenie objawowe myastenia gravis

• choroby przebiegające z uszkodzeniem nn. obwodowych i upośledzeniem przewodnictwa nerwowo-mięśniowego: urazowe zapalenie nn. obwodowych, postępujący zanik mm, zapalenie n. twarzowego,

• atonia pęcherza moczowego

• odwrócenie bloku nerwowo-mięśniowego po zakończeniu zabiegu operacyjnego

Przeciwwskazania: podobnie jak donepezil

Interakcje:

1. działa antagonistycznie w stosunku do leków cholinolitycznych

2. nasila działanie depolaryzujących leków zwiotczających mm. szkieletowe (suksametonium)

3. Paroksetyna, chinidyna, fluoksetyna, fluwoksamina, ketokonazol, rytonawir, erytromycyna mogą zwiększać biodostępność galantaminy i częstość występowania działań niepożądanych - rozważyć zmniejszenie dawki galantaminy

4. Galantamina nasila depresyjne działanie opioidów i barbituranó na ośrodek oddechowy

5. Stosowana z beta-blokerami nasila ryzyko bradykardii

6. ostrożność z lekami przeciwarytmicznymi, lekami mającymi wpływ na przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe, lekami miejscowo znieczulającymi

Działania niepożądane: jak w przypadku donepezilu

Reminyl tabl. 4 mg, 8 mg, 12 mg; roztwór doustny 4 mg/ml

Nivalin amp. 2.5 mg/ml i 5 mg/ml

Dawkowanie:

chAlz: 2 x 4 mg pzrez 4 tygodnie, następnie 2 x 8 mg przez 4 tygodnie *leczenie podtrzymujące), maksymalnie 2 x 12 mg. U chorych z umiarkowanym upośledzeniem funkcji wątroby: 1 x 4 mg (7 dni), a potem 2 x 4 mg ; maksymalnia 2 x 8 mg. Nie ma konieczności modyfikowania dawkowania u osób z łągodnym upośledzeniem czynności wątroby lub klirensem kreatyniny większym niż 9 ml/min.

pozostałe wskazania: s.c. lub i.m. 2.5-10 mg/dobę, dawka max 20 mg/dobę

2. V i t a m i n a E

alfa tokoferol - działanie antyoksydacyjne

Można stosować u chorych z chAlz o umiarkowanym nasileniu, w celu opóźnienia postępu choroby.

Nie ma poważnych działań ubocznych, jest bezpieczna w przedziale dawek 200-3000j.m./dobę. W dużych dawkach może nasilać zaburzenia krzepnięcia u osób z niedoborem witaminy K

Dawkowanie: 2 x 1000 j.m., można ją stosować w skojarzeniu z inhibitorami AchE

3. S e l e g i l i n a (L-deprenyl)

Wybiórczy inhibitor MAO-B. Może zwalniać postęp chAlz działając antyoksydacyjnie lub neuroprotekcyjnie.

Selegilina ma podobny efekt w opóźnianiu postępu chAlz jak witamina E. Skojarzone leczenie selegiliną i wit. E nie miało przewagi nad monoterapią.

Działania niepożądane:

• niedociśnienie ortostatyczne

• działanie pobudzające: u jednych może być korzystne, u innych nasilać lęk lub drażliwość

• w dawkach 5-10 mg/dobę selegilina wybiórczo hamuje MAO-B, zachowując na tyle dużą aktywność MAO-A że nie jest konieczne wprowadzanie diety z wyłączeniem tyraminy ani unikanie leków sympatykomimetycznych; mimo wszystko uprzedzić o możliwości wystąpienia przełomu nadciśnieniowego

• nie łączyć selegiliny z z blokerami wychwytu 5-HT i trójpierścieniowymi antydepresantami (obserwowano zaburzenia stanu świadomości, drgawki, zgon)

Dawkowanie: 1 x 5 mg lub 2 x 5 mg

4. A l k a l o i d y s p o r y s z u

Brak wpływu na czynności poznawcze.

5. I n n e l e k i

1. Aspiryna i niesterydowe leki przeciwzapalne - mogą zapobiegać rozwojowi chAlz (wskazują na to dane epidemiologiczne)

2. Egzogenne estrogeny - korzystny wpływ u kobiet z otępieniem

3. Melatonina, Ginkgo biloba - ich przydatność w leczeniu chAlz nie była przedmiotem badań klinicznych

4. Wyłania się możliwość hamowania 2-ch enzymów które powodują bezpośrednio odkłądanie się beta-amyloidu w mózgu: beta sekretazy i gamma sekretazy

5. Szczepionka przeciw chAlz: immunizacja przez przeciwciałą skierowane przeciwko beta-amyloidowi (powoduje rozpuszczanie już obecnych w mózgu depozytów patologicznego białkao konformacji beta, lub nawet zapobiega ich tworzeniu się zanim wystąpią kliniczne objawy chAlz.

2. LECZENIE PSYCHOZ I POBUDZENIA PSYCHORUCHOWEGO

Stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Zwykle podaje się wieczorem.

haloperidol 0.5 mg/d max 2-5 mg/d

tiorydazyna 10-25 mg/d max 50-100 mg/d

perfenazyna 2 mg/d max 16-24 mg/d

tiotiksen 1 mg/d max 10-15 mg/d

risperidon 0.5-1 mg/d max 4-6 mg/d

klozapina 12.5 mg/d max 75-100 mg/d

Benzodiazepiny częściej powodują skutki uboczne (spowolnienie czynności OUN, ataksja, zaburzenia pamięci, splątanie, lęk jako reakcja paradoksalna) i są mniej skuteczne niż leki przeciwpsychotyczne, mogą być jedna k skuteczne u chorych z nasilonymi stanami lękowymi.

oksazepam przewlekle 7.5-15 mg 1-4 x dziennie

lorazepam doraźnie 0.5-1 mg co 4-6 godzin, przewlekle 0.5-1 mg 1-4 x dziennie

Z innych stosowanych leków należy wymienić:

TRAZODON: przed snem lub 2-3 x dziennie. Dawka początkowa 25-50 mg/d, max 150-250 mg/d. Objawy uboczne: niedociśnienie ortostatyczne, spowolnienie czynnośi OUN, suchość błony śłuzowej j. ustnej

BUSPIRON: dawka początkowa 5 mg/d, można ją stopniowo zwiększać do 60 mg/d max 4 x dziennie. Opisywano zespół serotoninowy

3. LECZENIE PRZECIWDRGAWKOWE

Karbamazepina: stosowana jako lek uspokajający - dawka początkowa 100 mg/d 2-4 x dziennie i stopniowo zwiększając w zależności od uzyskanej poprawy klinicznej (stężenie w surowicy nie większe niż 8-12 ng/ml)

Walproiniany: dawka początkowa jako środek uspokajający 125-250 mg/d w 2-3 dawkach, można zwiększać (max w surowicy 50-60 ng/ml)

Konieczna kontrola leukocytów, elektrolitów, enzymów wątrobowych

4. LECZENIE DEPRESJI

Wyboru leku dokonuje się w oparciu o profil działań niepożądanych. Np. pożądane działanie uspokajające - trazodon lub nortryptylina; pożądane pobudzenie aktywności pacjenta - fluoksetyna, bupropion, dezypramina.

Nie podawać antydepresantów przeciwcholinergicznych u chorych z utrudnionym odpływem moczu. Trójpierścieniowe przeciwdepresyjne przeciwwskazane w zaburzeniach rytmu serca (wydłużenie Q-T, blok przed.-komorowy, blok pęczka Hissa, choroba wieńcowa)

Zaczynamy leczenie od blokerów wychwytu 5-HT (SSRI)

FLUOKSETYNA: 5-10 mg raz na dobę, zwiększać co kilka tygodni max do 40-60 mg/d

PAROKSETYNA: podobne dawkowanie, można zwiększać częściej co 1-2 tyg ze względu na krótki okres półtrwania

SERTRALINA: zaczynamy od dawki 25 mg/d, zwiększamy co 1-2 tyg. do dawki max 150-200 mg/d

Niektórzy stosują BUPROPION - lek II rzutu ponieważ obniża próg drgawkowy. Dawka początkowa 2 x 37.5 mg, jeśli dobrze tolerowany dawkę zwiększamy co 1 tydzień do 350-450 mg/d w dawkach podzielonych (nie więcej niż 150 mg wciągu 4 godzin)

WENLAFAKSYNA: nie stosować u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Dawka początkowa 18.75-37.5 2 x dziennie. Dawkę można zwiększać w odstępach tygodniowych do max 300-375 mg/d.

Generalnie nie stosować u chorych z otępieniem leków trópierścieniowych i heteropierścieniowych które mają działanie przeciwcholinergiczne (np. amitryptylina, imipramina). Poniżej wymieniono pozostałe leki z tej grupy które można stosować:

NORTRYPTYLINA: początkowo 10-25 mg/d , zwiększać co 5-7 dni, max 100-150 mg/d

DEZYPRAMINA: początkowo 25-50 mg/d, zwiększać co 5-7 dni, max 200 mg/d

TRAZODON: początkowo 25-50 mg/d, zwiększać co 5-7 dni, max 300-400 mg/d

Stosowanie inhibitorów MAO ograniczyć do minimum i pod ścisłą kontrolą lekarską - FENELZYNA 15 mg/d, max 60 mg/d w dawkach podzielonych; TRANYLCYPROMINA 10 mg/d, max 40 mg/d w dawkach podzielonych. (pod kontrolą RR, dieta)

W leczeniu apatii stosuje się niekiedy środki pobudzające:

DEKSTROAMFETAMINA lub METYLFENIDAT: dawka początkowa 2.5-5 mg rano, zwiększamy o 2.5 mg co 2-3 dzień, max 30-40 mg/d.

AMANTADYNA: dawka początkowa 100 mg/d zwiększana stopniowo do max 200 mg/d.

BROMOKRYPTYNA: początkowo 2 x 1.25 mg, stopniowo zwiększać do 2 x 2.5 mg max.

5. LECZENIE ZABURZEŃ SNU

Jeśli otępieniu towarzyszą objawy psychiatryczne leczenie zaburzeń snu obejmuje zwiększenie wieczornej dawki leku:

1. Pacjent z objawami psychotycznymi: otrzymuje dawkę przed snem lub antypsychotyk o najsilniejszym działaniu uspokajającym (np. tiorydazyna, mezorydazyna)

2. Pacjent z objawami depresyjnymi - lek przeciwdepresyjny o działaniu uspokajającym (np. trazodon, nortryptylina)

3. Pacjent z objawami lęku i niepokoju: lorazepam

Jeżeli otępieniu nie towarzyszą objawy psychotyczne ale tylko zaburzenia snu:

TRAZODON: 25-100 mg przed snem

ZOLPIDEM: 5-10 mg

LORAZEPAM: 0.5-1 mg

OXAZEPAM: 7.5-15 mg

CHLORALHYDRAT: 250-500 mg

Nie podawać TRIAZOLAMU - powoduje zaburzenia pamięci

Roman Stefański 2003-04-03

http://www.mediclub.pl/club/wm/bsx?RequestID=READMSG&mbox=INBOX&ID=183&part=2&uid=a9db7fd4021c067c8e1982ef666aaa0e

6

---