Temat 3/21:
Rola histaminy oraz innych autokoidów w powstawaniu stanów alergicznych. Leki przeciwhistaminowe H1. Sole wapnia.
Reakcje alergiczne występują najczęściej w komórkach skóry, spojówek, układu oddechowego, naczyniowego i pokarmowego. Rozróżnia się 4 rodzaje tych reakcji.
Odczyn natychmiastowy. Występuje na skutek reakcji antygenu z immunoglobulinami E, związanymi ze swoistymi dla nich receptorami, znajdującymi się w komórkach tucznych i granulocytach zasadochłonnych. W wyniku tej reakcji z wymienionych komórek wydzielają się duże ilości histaminy, kinin, 5-hydroksytryptaminy, prostaglandyn i leukotrienów. Substancje te wywołują natychmiastowe reakcje alergiczne, przebiegające w postaci uogólnionej: wstrząsu anafilaktycznego, napadu dychawicy oskrzelowej, obrzęku naczynioruchowego lub w postaci umiejscowionej — kataru siennego, zmian uczuleniowych skóry, najczęściej w postaci swędzącej pokrzywki, liszaju pokrzywkowego, zapalenia skóry.
Odczyn cytotoksyczny. Występuje jako odczyn po przetoczeniu krwi, niedokrwistość hemolityczna lub ostre zapalenie nerek. Zmiany te są wywołane na skutek pojawienia się we krwi dużego miana swoistych przeciwciał tkankowych.
Odczyn opóźniony, występujący w postaci choroby posurowiczej lub reakcji Arthusa. Czynnikami wywołującymi te zmiany są immunoglobuliny G i A oraz komplement.
Odczyn opóźniony, w którym przekaźnikami są uczulone limfocyty. Wyrazem tego odczynu jest reakcja na tuberkulinę, odrzucanie przeszczepu oraz choroby autoimmunologiczne.
LEKI STOSOWANE W ALERGIACH UMIEJSCOWIONYCH
Do grupy tej należą leki przeciwhistaminowe blokujące receptory H1 oraz sole wapnia.
Leki przeciwhistaminowe blokujące receptory H1. Nie zmieniają ilości histaminy uwalnianej na skutek natychmiastowego odczynu alergicznego, natomiast zapobiegają wystąpieniu niektórych jej działań biologicznych przez blokowanie działania na receptory histaminergiczne typu l. Nie wpływają zupełnie na działanie biologiczne innych związków uwalnianych w następstwie natychmiastowego odczynu alergicznego (kinin, 5-hydroksytryptaminy, eikozanoidów). Dlatego też nie działają leczniczo w uogólnionych reakcjach alergicznych z odczynem natychmiastowym.
Ich główne działanie polega na hamowaniu wywołanego przez histaminę rozszerzania naczyń włosowatych i ich zwiększonej przepuszczalności, skurczu naczyń krwionośnych oraz świądu. Omawiane leki działają też cholinolitycznie, hamując wydzielanie gruczołów ślinowych i łzowych. Z opisanego działania leków przeciwhistaminowych H1 wynika ich zastosowanie w uczuleniach skórnych oraz katarze siennym nosa. Nie działają one w uogólnionych odczynach alergicznych.
Leki te podane doustnie nie działają na układ sercowo-nacżyniowy, natomiast po ich wstrzyknięciu dożylnym może wystąpić spadek ciśnienia tętniczego krwi oraz działanie chinidynopodobne na serce, a więc zahamowanie czynności układu przewodzącego, ujemne działanie inotropowe oraz zwolnienie czynności serca.
Działania niepożądane. Głównym działaniem niepożądanym tych leków jest ich działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy, charakteryzujące się przede wszystkim silnym uspokojeniem, sennością, uczuciem zmęczenia, zawrotami głowy oraz zaburzeniami koordynacji ruchowej. U niektórych ludzi wywołują niepokój, bezsenność i drżenia mięśniowe.
Hamujący wpływ tych leków na czynności błędnika, ośrodka wymiotnego i chemoreceptorów w okolicy dna czwartej komory (area postrema} jest wykorzystywany w leczeniu zaburzeń czynności błędnika i choroby lokomocyjnej.
Leki przeciwhistaminowe działają też niekorzystnie na układ pokarmowy. Mogą wywołać utratę łaknienia, nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunki lub zaparcia.
Na skutek ich działania cholinolitycznego mogą wystąpić następujące działania niepożądane: suchość błon śluzowych, zaburzenia akomodacji źrenicy, utrudnienie oddawania moczu. Leki te mogą wywoływać paradoksalne zmiany uczuleniowe skóry, zwłaszcza po ich stosowaniu miejscowym. Po podaniu dożylnym, bardzo rzadko, mogą nawet spowodować wystąpienie wstrząsu anafilaktycznego.
Zatrucia ostre lekami przeciwhistaminowymi. Zdarzają się najczęściej u dzieci po przypadkowym spożyciu kilku do kilkunastu tabletek tych leków.
U małych dzieci dominującymi objawami zatrucia są: halucynacje, pobudzenie, ataksja, zaburzenia koordynacji ruchowej, drgawki oraz objawy podobne do zatrucia atropiną: rozszerzenie źrenic, przebarwienie twarzy, tachykardia, suchość błon śluzowych i skóry, podwyższona temperatura ciała, zatrzymanie oddawania moczu. Następnie pojawia się śpiączka i porażenie ośrodka oddechowego i naczynioruchowego.
U dorosłych dominują objawy porażenia ośrodkowego układu nerwowego, rzadziej występują objawy związane z porażeniem układu cholinergicznego.
Leczenie zatrucia ostrego lekami przeciwhistaminowymi polega na zwalczaniu objawów występujących w poszczególnych fazach działania toksycznego tych leków.
W okresie drgawek podaje się dożylnie diazepam lub krótko działające barbiturany. W okresie śpiączki stosuje się kontrolowane oddychanie mechaniczne i leki działające na układ krążenia.
Interakcje. Leki przeciwhistaminowe wywołują szkodliwe interakcje z środkami działającymi hamująco na ośrodkowy układ nerwowy. Nasilają one toksyczność leków nasennych, przeciwbólowych i psychotropowych.
Wskazania. Miejscowe odczyny uczuleniowe: skórne, nieżyty uczuleniowe nosa i spojówek, zapobieganie odczynom po przetoczeniu krwi.
W chorobie posurowiczej znoszą obrzęki i zmiany skórne, zwykle nie wpływają na podwyższoną temperaturę ciała i bóle stawów.
Leki przeciwhistaminowe, mimo dość powszechnego pomocniczego ich stosowania w alergiach uogólnionych, nie działają leczniczo w tych stanach, gdyż nie przeciwdziałają skutkom patologicznym wielu innych wydzielanych, oprócz histaminy, związków endogennych.
Przeciwwskazania. Leukopenia, trombocytopenia, niedokrwistość, napady dychawicy oskrzelowej, jaskra, gruczolak gruczołu krokowego, czynna choroba wrzodowa, nadwrażliwość na leki przeciwhi-staminowe.
Istnieje kilka grup leków przeciwhistaminowych, które różnią się siłą działania przeciwuczuleniowego i rodzajem wywoływanych działań niepożądanych.
POCHODNE ETYLENODIAMINY l IMIDAZOLINY
Są najstarszymi, najbardziej poznanymi lekami przeciwhistaminowymi. Dość swoiście blokują receptory H1. Często wywołują senność i zaburzenia żołądkowo-jelitowe.
Antazolina (Phenazolinum). Można ją stosować domięśniowo lub dożylnie w dawce 50 — 100 mg jednorazowo lub co 12 h, albo doustnie 100 mg co 6 — 8 h.
Chloropiramina (Chloropyribenzaminum). Jest stosowana doustnie w dawkach 25 — 50 mg co 8 —12h.
POCHODNE AMINOETANOLU
Działają silniej przeciwhistaminowo od leków grupy poprzedniej. Wywierają silne działanie cholinolityczne. Często powodują działanie uspokajające i senność, rzadziej zaburzenia czynności przewodu pokarmowego.
Dimenhydrynat (Aviomarin). Oprócz stosowania w stanach alergicznych podaje się ten lek w zapobieganiu wymiotom pooperacyjnym, w stanach skurczowych jelit, w chorobach błędnika, chorobie lokomocyjnej.
Przeciętne dawkowanie: 50 mg co 6 — 12 h domięśniowo lub doustnie.
Difenhydramina (Benzhydraminum hydrochloricum). Stosuje się doustnie w dawce 50 — 100 mg co 6 — 8 h.
Klemastin (Tavegyl-Clemastinum). Lek podaje się domięśniowo lub dożylnie w dawce 2 mg. Przed podaniem dożylnym zawartość ampułki 2 mg/ml należy rozcieńczyć do 10 ml za pomocą 0,9% roztworu glukozy. Po dożylnym zastosowaniu klemastyny na ogół występuje bardzo szybko zmniejszenie lub zniesienie objawów uczuleniowych. Doustnie podaje się l — 2 mg co 12 h.
POCHODNE PIPERYDYNY
Tenalidyna. Jest stosowana w Polsce jako preparat złożony Thenalidin--Calcium. Działa on silnie przeciwhistaminowo stosowany dożylnie (5 ml przeciętnie co 12 h — 5 mg tenalidyny oraz 137,5 mg glukonolaktobionianu wapnia) lub doustnie l — 2 tabletek co 8 h.
POCHODNE FENOTIAZYNY
Prometazyna i chlorpromazyna. Oprócz właściwości neuroleptycznych działają przeciwuczuleniowo blokując receptory H1. W uczuleniach miejscowych podaje się prometazynę (Diphergan) w dawkach 25 — 50 mg domięśniowo co 8 — 24 h lub doustnie 25 — 50 mg co 8 — 12 h. Chlorpromazynę (Fenactii) stosuje się domięśniowo lub dożylnie lub doustnie w dawkach 25 — 50 mg co 8 — 12 h.
SOLE WAPNIA
[ Są najstarszymi lekami stosowanymi w chorobach uczuleniowych. Obecnie mają tylko znaczenie pomocnicze. Ich działanie przeciwuczuleniowe tłumaczy się uszczelnianiem nabłonków naczyń włosowatych. W cięższych stanach stosuje się je dożylnie co 8 — 12 h. W Polsce dostępne są preparaty dożylne 10% roztworów różnych soli wapnia. Podaje się je powoli dożylnie w objętości 10 ml (l g soli wapnia). Są to: Calcium 10% (glukonolaktobionian wapniowy) i Calcium chloratum.
LEKI STOSOWANE W ALERGIACH UOGÓLNIONYCH
W ciężkich odczynach alergicznych uogólnionych oraz we wstrząsie anafilaktycznym omówione leki blokujące receptory histaminergiczne H1 nie działają. Konieczne jest wtedy stosowanie podskórne epinefryny w dawkach 0,5 — l mg jednorazowo lub co 8 h, oraz preparatów glikokortykosteroidów przeznaczonych do podawania dożylnego, m.in. Hydrocortisonum hemisuccinatum w dawkach 250 — 1000 mg, Fenicort (rozpuszczalna w wodzie sól prednizolonu) w dawkach 25 — 100 mg lub Dexaven (rozpuszczalna w wodzie sól deksametazonu) w dawkach 4—8 mg/24 h.
W alergiach przewodu pokarmowego podaje się leki przeciwhistaminowe, cholinolityczne oraz efedrynę podskórnie, domięśniowo lub doustnie przeciętnie co 12 h 25 — 50 mg.