STAW KOLANOWY
Struktury kostne
- kość udowa - dalszy odcinek kości udowej tworzą dwa zaokrąglone kłykcie udowe: przyśrodkowy i boczny,
- kość piszczelowa - koniec bliższy kości piszczelowej utworzony przez dwie, raczej płaskie powierzchnie
kłykcia przyśrodkowego i bocznego zwane „plateau" piszczeli. Powierzchnie te są przedzielone wyniosłością międzykłykciową z dwoma guzkami przyśrodkowym i bocznym, które są miejscem przyczepu więzadel krzyżowych i ląkotek.wklęsłe kłykcie piszczeli,
- rzepka jest spłaszczoną kością włączoną w aparat wyprostny kolana.
przylegającą od przodu do kłykci kości udowej
Chrząstka stawowa nie zawiera naczyń krwionośnych i limfatycznych, jej odżywianie pochodzi głównie z płynu maziowego z którym bezpośrednio się styka, oraz w mniejszym stopniu od strony unaczynionej warstwy podchrzęstnej.
Stabilizacja kolana
Stabilizatory bierne : - torebka stawowa,
- łąkotki,
- ukształtowanie powierzchni stawowych,
- więzadła
Stabilizatory czynne: - mięśnie
Łąkotki - twory chrzęstno - włókniste, sierpowatego kształtu, w przekroju czołowym mają postać klina, Dzielą jamę stawu na dwa piętra. Wpiętrze górnym zachodzą ruchy obrotowe, w dolnym zgięcia i wyprostu. Brzegi obwodowe łąkotek są grubsze i zrastają się z warstwą włóknistą torebki stawowej. Łąkotka boczna jest krótsza i bardziej zakszywiona, łąkotka przyśrodkowa dłuższa - częściej ulega uszkodzeniu.
Funkcje łąkotek:
• pogłębianie powierzchni stawowej piszczeli i poprawienie zwartości stawu,
• amortyzacja przenoszenie obciążeń i osłanianie chrzęstnych powierzchni stawowych,
• rozprzestrzenianie mazi stawowej na powierzchniach stawowych,
• ograniczanie maksymałnego zgięcia i wyprostu stawu,
• zapobiegają wciąganiu błony maziowej między kłkcie przy ruchach w stawie,
• rola w odruchach nerwowych, ze względu na skupiska proprioceptorów, głównie w rogach tylnych.
Uszkodzenia łąkotek polegają na na ich pęknięciu lub oderwaniu od torebki stawowej. Łąkotki nie są ukrwione i unerwione w związku z czym ich pękniecia nie zrastają się, a ból jest wynikiem podrażnienia błony maziowej.
Więzadła
Więzadła zewnętrzne kolana:
1. Więzadło poboczne piszczelowe - ligamentum collaterale tibiale (MCL) - biegnie od nadkłykcia przyśrodkowego udowego → przyśrodkowa powierzchnia piszczeli. Główną funkcją tego więzadła jest ograniczenie nadmiernej koślawości oraz rotacji zewnętrznej piszczeli.
2. Więzadło poboczne strzałkowe - ligamentum collaterale fibulare (LCL) - biegnie od nadkłykcia bocznego udowego→boczna powierzchnia głowy kości strzałkowej. Główna rola tego więzadła polega na ograniczaniu szpotawości kolana.
3. Więzadło podkolanowe łukowate - nadkłykieć boczny kości udowej → tylna ściana torebki stawowej. Wzmacnia tylno-boczną część torebki stawowej.
4. Więzadło podkolanowe skośne / odgałęzienie ścięgna mięśnia półbłoniastego/ - nadkłykieć boczny kości udowej → torebka stawowa. Wzmacnia tylno-przyśrodkową częśc torebki.
5. Więzadło rzepki - końcowy fragment mięśnia czworogłowego uda → guzowatość piszczeli.
Więzadła wewnętrzne kolana:
1. Więzadło krzyżowe przednie - ligamentum cruciatum anteriu.s (ACL) - kłykieć boczny kości udowej → guzek przyśrodkowy na plateau piszczeli. Najważniejsza rola tego więzadła polega na ograniczaniu przedniego przemieszczania piszczeli względem kości udowej, ograniczaniu nadmiernego zgięcia.
2. więzadło krzyżowe tylne - ligamentum cruciatum posterius (PCL) - powierzchnia wewnętrzna
przyśrodkowego kłykcia kości udowej → pole międzykłykciowe tylne kości piszczelowej. Podstawową funkcją tego więzadła jest zabezpieczenie tylnego przemieszczania piszczeli oraz ograniczanie maksymalnego wyprostu i zgięcia.
3. Więzadło poprzeczne kolana - łączy rogi przednie łąkotek.
Mięśnie
Mięśnie działające na staw kolanowy zaliczane są do grupy tzw. stabilizatorów czynnych.
Najważniejszą rolę wśród nich odgrywa najsilniejszy prostownik stawu - mięsień czworogłowy (quadricps femoris). Jest on dynamicznym partnerem PCL w stabilizowaniu kolana w płaszczyźnie strzałkowej oraz decyduje o wyproście kolana.
Pozostałe stabilizatory czynne to mięśnie: krawiecki, smukły, półścięgnisty, półbłoniasty, podkolanowy, dwugłowy uda, oraz brzuchaty łydki.
BADANIE STAWU KOLANOWEGO
Wywiad
- okoliczności urazu, jego mechanizm, czy w czasie urazu pacjent usłyszał lub odczuł „trzask”,czy i kiedy wystąpił obrzęk lub ograniczenie ruchomości, lokalizacja bólu i jego nasilenie,
- wcześniejsze urazy i schorzenia kolana oraz stan stawu przed urazem - bóle, wysięki, blokowania, przeskakiwania, „uciekanie” kolana,
- rodzaj dotychczasowego leczenia
Najczęstszą przyczyną powstania krwiaka śródstawowego jest uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego, złamanie kostno-chrzęstne lub brzeżne oderwanie łąkotki. Uszkodzenie struktur nieunaczynionych nie powoduje wczesnego obrzęku kolana.
Silny ból kolana występuje zwykle przy mniej rozległych uszkodzeniach więzadłowych. Przy złożonych rozerwaniach aparatu torebkowo-więzadłowego ból jest miernie nasilony, gdyż przerwanie torebki umożliwia wypływ z jamy stawowej co zapobiega bolesnemu napinaniu torebki przez krwiak śródstawowy.
Oglądanie - ocena postawy w pozycji zasadniczej, chód /warunki statyczno-dynamiczne stawu kolanowego/
- wygląd skóry, obrysy stawu kolanowego
Zarys kolana może ulec zmianie w wyniku znajdowania się płynu w jamie stawowej. Niewielka ilość płynu nie powoduje zmian w obrysach stawu. Obrzęk wstępujący powyżej górnego zarysu rzepki jest obrzękiem pozastawowym. Wychudzenie okolicy kolana świadczy o atrofii mięśniowej, zwłaszcza o zaniku głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda. Boczne ustawienie rzepki jest typowe dla jej podwichnięcia lub zwichnięcia. W dole podkolanowym widoczne może być uwypuklenie spowodowane cystą Bakera lub innym tworem guzowatym. Deformacje kolana stwierdza się również w jego wrodzonych i pourazowych zniekształceniach.
Badanie dotykiem - ocena ciepłoty miejscowej, napięcia tkanek, tętna /tętnica grzbietowa stopy, piszczelowa tylnej/, ocena bólu /ognisko pierwotne, punkty bólu przeniesionego/, pomiary długości oraz obwodów kończyn, ocena siły mięśniowej /test Loveta/, badanie zakresu ruchu biernego i czynnego / pomiary goniometryczne/, badanie rzepki, badanie stabilności kolana /testy więzadłowe, łąkotkowe/. Ciastowaty obrzęk w górnym zachyłku błony maziowej jest typowy dla świeżo nagromadzonego krwiaka, obrzęk twardy, zbity świadczy o krwiaku zastarzałym.
OBJAW CHEŁBOTANIA Bada się go na dużych stawach. Potwierdza on występowanie wysięku w jamie stawu. Przeprowadzając test chełbotania należy ułożyć wskaziciele obu rąk w okolicy stawu w niewielkiej odległości od siebie i jednym ucisnąć.
INTERPRETACJA: jeżeli istnieje wysięk w badanym stawie, to w czasie naciskania jednym palcem drugi
nieznacznie się unosi wypchnięty przez płyn usunięty przez palec naciskający.
OBJAW BALOTOWANIA RZEPKI - specyficzny dla stawu kolanowego objaw chełbotania.
Występuje przy większej ilości płynu w stawie /ok. 20 ml./. Badany w leżeniu tyłem z wyprostowanymi i rozluźnionymi kończynami dolnymi. Badający obejmuje staw kolanowy testowanej kończyny rękami - jedną od podstawy / zachyłek nadrzepkowy/, drugą od szczytu rzepki /ciało tłuszczowe Hoffy/ wypierając płyn pod rzepkę /do okolicy miedzy rzepką i kłykciami kości udowej/ zwiększając w ten sposób jego ciśnienie. Następnie jednym palcem naciska na rzepkę wciskając ją do dołu międzykłykciowego, po czym energicznie zwalnia nacisk i obserwuje zachowanie się rzepki.
INTERPRETACJA : jeżeli istnieje wysięk w badanym stawie to po zwolnieniu nacisku rzepka szybko odskakuje ku górze. Im większa objętość płynu w stawie, tym większa amplituda ruchów rzepki. Balotowanie rzepki nie występuje przy silnym wypełnieniu stawu, które powoduje ustawienie kolana w lekkim zgięciu, wyraźne uwydatnienie zachyłków, torebka przy dotyku jest twarda.
BADANIE WIĘZADEŁ STAWU KOLANOWEGO
1. Szukanie punktów bolesnych w miejscach przyczepu więzadeł oraz na wysokości szpary stawu,
2. Badanie ruchów bocznych przy zamkniętym kolanie /pełny wyprost/,
3. Badanie ruchów bocznych przy zgięciu kolana do 20 stopni,
4. Badanie ruchów rotacyjnych przy kolanie zgiętym do ok. 60 stopni,
5. Badanie ruchów szufladkowych przy kolanie zgiętym 90 stopni i rozluźnionych mięśniach.
WIĘZADŁA POBOCZNE - test badający stabilność w płaszczyźnie czołowej /niestabilność boczną/.
Badany w leżeniu tyłem. Badający obejmuje rękami staw kolanowy na wysokości nasady bliższej kości piszczelowej, jednocześnie oceniając szparę stawową. Dalsza część podudzia jest ustabilizowana pomiędzy przedramieniem a tułowiem badającego. Następnie badający wywiera nacisk w kierunku koślawienia lub szpotawienia stawu kolanowego przez spychanie uda do wewnątrz lub na zewnątrz. Palcami leżącymi na szparze stawowej określa stopień rozwarcia. Zarówno test koślawienia jak i szpotawienia (stabilność boczna i przyśrodkowa) wykonujemy w pełnym wyproście jak i przy ok. 20 stopniowym zgięciu.
INTERPRETACJA : jeśli podczas testu koślawienia badany zgłasza dolegliwości bólowe a szpara nadmiernie się rozwiera (por. z przeciwną kończyną), to możemy podejrzewać uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego. Takie same objawy w trakcie testu szpotawienia sugerują uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego.
WIĘZADŁA KRZYŻOWE PRZEDNIE I TYLNE - TEST SZUFLADKOWY - test badający stabilność w płaszczyźnie strzałkowej /niestabilność przednio-tylna/.
Badany w leżeniu tyłem, kończyna testowana ugięta w stawie kolanowym do 80-90 stopni, stopa oparta na kozetce. Badający stabilizuje stopę testowanej kończyny siadając na niej, rękami obejmuje podudzie tak, aby palce wskazujące znajdowały się na szparze stawu kolanowego po jego bocznej i przyśrodkowej stronie, a kciuki na przedniej powierzchni kolana. Testując więzadło krzyżowe przednie badający pociąga podudzie wzdłuż osi długiej uda (szuflada przednia). Testując więzadło krzyżowe tylne (podkolanowe skośne i łukowate) badający popycha podudzie wzdłuż osi długiej uda (szuflada tylna).
INTERPRETACJA: jeżeli badany odczuwa ból w trakcie testu to można wnioskować o uszkodzeniu odpowiedniego więzadła krzyżowego. Jeżeli przesuw podudzia względem uda jest duży (patrz kończyna przeciwna) to można podejrzewać częściowe lub całkowite rozerwanie odpowiedniego więzadła. Poszerzenie szpary stawowej do 5 mm (+) /I stopień niestabilności, 5-10 mm (++) II stopień niestabilności, ponad 10 mm (+++) III stopień niestabilności.
TEST GODFREYA : - test badający stabilność w płaszczyźnie strzałkowej /niestabilność tylna/.
Badany w leżeniu tyłem, staw biodrowy zgięty 45 stopni, staw kolanowy 70 stopni. Obie kończyny oparte piętami o podłoże.
INTERPRETACJA: przy dodatnim teście goleń siłą ciężkości przemieszcza się do tyłu.
TEST APLEYA : test różnicujący uszkodzenie więzadeł i łąkotek stawu kolanowego. Test składa się z dwóch
części kompresyjnej i dystrakcyjnej. Badany w leżeniu przodem z kończyną testowaną zgiętą 90 stopni
w stawie kolanowym.
TEST DYSTRAKCYJNY - badający delikatnie przyklęka na udzie badanego w celu stabilizacji, a następnie
chwytając za stopę wykonuje trakcję wzdłuż osi podudzia z jednoczesną rotacją podudzia względem uda na zewnątrz i do wewnątrz.
INTERPRETACJA : wystąpienie lub nasilenie objawów bólowych podczas tej części testu może świadczyć
o uszkodzeniu więzadeł: - przy rotacji zewnętrznej - więzadła pobocznego piszczelowego,
- przy rotacji wewnętrznej - więzadła pobocznego strzałkowego.
TESTY ŁĄKOTKOWE
TEST KOMPRESYJNY APLEYA - badający naciskając wzdłuż osi długiej podudzia na staw kolanowy poprzez stopę wykonuje (nie zwalniając kompresji) rotację zewnętrzną, a następnie wewnętrzną podudzia względem uda.
INTERPRETACJA : ból podczas rotacji i zewnętrznej świadczy o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej .
Jeżeli ból występuje przy rotacji wewnętrznej to mamy do czynienia z uszkodzeniem łąkotki bocznej.
TEST MC'MURRAYA - test wykrywający uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej.
Badany w leżeniu tyłem. Badający chwyta jedną ręką za stopę, drugą za kolano kończyny testowanej. Następnie silnie zgina kończynę w stawach biodrowym i kolanowym. Przy maksymalnym zgięciu wykonuje rotację zewnętrzną oraz lekkie odwiedzenie podudzia (względem uda), a następnie prostuje kończynę. INTERPRETACJA : ból lub wyczuwalny, a czasem słyszalny "trzask" jest efektem uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej. Jeżeli objaw bolesnego przeskakiwania występuje przy dużym zgięciu kolana wskazuje na uszkodzeniu tylnej części łąkotki, a jeżeli w końcowej fazie prostowania kolana świadczy o uszkodzeniu przedniego rogu łąkotki.
OBJAW PAYRA Badany w siadzie "po turecku" podudzia zrotowane na zewnątrz.
INTERPRETACJA : ból po stronie przyśrodkowej kolana, zwłaszcza przy nacisku wywieranym z góry na staw kolanowy wskazuje na uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej.
OBJAW CHILDRESSA (test kaczego chodu).
Badany porusza się w przód w pełnym przysiadzie z szeroko rozstawionymi kolanami.
INTERPRETACJA : przy uszkodzeniu łąkotki chód w przysiadzie jest bardzo bolesny lub niemożliwy. Często towarzyszy mu słyszalny trzask lub chrupnięcie. Ból zwykle zlokalizowany jest w tylnej części kolana. co świadczy o uszkodzeniu rogu tylnego łąkotki.
BADANIE RZEPKI
W stawie rzepkowo-udowym zachodzi ruch ślizgowy. W ruchu zgięcia kolana rzepka przesuwa się ok. 7 cm. po kłykciach kości udowej .W pozycji pełnego zgięcia stawu kolanowego znajduje się w dole międzykłykciowym, w kolanie wyprostowanym, przy napięciu mięśnia czworogłowego uda rzepka ustawiona jest w najwyższym punkcie, a jej powierzchnia stawowa nie kontaktuje się z powierzchnią stawową kości udowej.
Funkcje rzepki:
- ochronna dla stawu kolanowego (miejsce narażone na urazy- rola zderzaka),
- udział w systemie mięśnia czworogłowego uda ( działa jako bloczek zwłaszcza w końcowej fazie wyprostu
kolana).
Badanie ruchomości rzepki
W pozycji siedzącej lub leżeniu tyłem ze stawami kolanowymi zgiętymi 10 stopni (rozlużnienie) badający wykonuje ruchy rzepki góra- dół i ruchy boczne. Fizjologiczne przemieszczanie rzepki nie sprawia dolegliwości bólowych. Nadmierna ruchomość rzepki jest zwykle wynikiem wiotkiego aparatu torebkowo-więzadłoweg i może prowadzić do podwichnięć lub nawykowych zwichnięć rzepki. Powtarzające się zwichnięcia mogą być przyczyną zmian zwyrodnieniowych lub chondromalacji. Nadmierna ruchomość rzepki powoduje również drażnienie błony maziowej i może prowadzić do przewlekłych wysięków.
Badanie powierzchni stawowej rzepki - badający spycha rzepkę dystalnie i naciska na nią dociskając ją do kłykci kości udowej. Badany napina mięsień czworogłowy uda pociągając rzepkę ku górze. Ruch rzepki powinien być płynny, ślizgowy. Tarcia, trzeszczenia, ból wskazują na zmiany zwyrodnieniowe powierzchni stawowej rzepki.
Badanie ciała tłuszczowego Hoffy
Głównymi przyczynami zespołu ucisku i drażnienia poduszeczki tłuszczowej na tle jej przerostu u osób młodych są:
- uraz - bezpośrednie uderzenie stawu od przodu lub sumowanie się mikrourazów,
- samoistny obrzęk - np. u kobiet w zespole przedmiesiączkowego zatrzymywania wody,
- urazy typu „zajęcia przestrzeni”- powodujące wypychanie jej do przodu i drażnienie pokrywającej ją błony maziowej,
- wrodzony przeprost stawu kolanowego - biomechaniczne warunki do sumujących się urazów poduszeczki tłuszczowej.
Ból usadawia się w przednim przedziale stawu, często po zewnętrznej stronie i zwykle związany jest z wysiłkiem fizycznym, a ustępuje w spoczynku. Ból nasila się przy pełnym wyproście kolana, ustępuje w zgięciu. Klinicznie stwierdza się ból, niewielki obrzęk, i uwypuklenie po obu stronach więzadła właściwego rzepki (w wyproście). W pozycji zgięcia kolana uwypuklenie wyraźnie ustępuje, jeśli nie jest to faza ostra kiedy obrzęk maskuje przesuwanie się poduszeczki tłuszczowej.
BADANIE PODUDZIA
Mięsień trójgłowy łydki - stopień ograniczenia przeprostu stopy w stawie skokowym górnym pozwala na ocenę skrócenia mięśnia trójgłowego łydki, przy czym wyprost w stawie kolanowym umożliwia badanie łączne mięśnia brzuchatego i płaszczkowatego łydki, a badanie przy zgiętym stawie kolanowym wyłącza mięsień brzuchaty.
Badanie mięśnia trójgłowego w leżenie tyłem. Terapeuta ujmuje stopę badanego i pociągając za piętę ocenia stopień rozciągliwości mięśnia trójgłowego łydki (w wyproście i zgięciu stawu kolanowego).
mięsień brzuchaty - skrócenie występuje tylko przy wyprostowanym kolanie, a w zgięciu znika,
mięsień płaszczkowaty - skrócenie jest jednakowe przy zgiętym i prostym stawie kolanowym.
Orientacyjnie bada się mięsień płaszczkowaty przez polecenie choremu wykonania siadu na piętach bez odrywania pięt od podłoża. Jeśli pacjent przy wykonaniu testu unosi piętę wskazuje to na skrócenie
mięśnia płaszczkowatego.
Badanie ścięgna Achillesa
Wczesne objawy uszkodzenia ścięgna Achillesa.
- silny, gwałtowny ból,
- nagłe osłabienie siły mięśnia trójgłowego łydki,
- mierny obrzęki okolicy ścięgna i stawu skokowego,
- czasem słyszalny trzask pękającego ścięgna.
Palpacyjnie można wyczuć przerwanie ciągłości ścięgna i pogrubienie jego kikutów. Występuje osłabienie
lub całkowita niemożnośc wspięcia na palce.
Widoczny jest brak trakcji ścięgna przy ucisku brzuśca mięśnia w pozycji klęczącej i podeszwowego zgięcia stopy (test Thompsona).
BADANIE STAWU SKOKOWEGO
TEST STABILNOŚCI BOCZNEJ I PRZYŚRODKOWEJ STAWU SKOKOWEGO GÓRNEGO
Badany w pozycji leżenia tyłem, pięty za leżanką. Badający jedną ręką stabilizuje podudzie do leżanki, drugą chwyta za stopę (stęp).
NIESTABILNOŚĆ BOCZNA : badający stara się „otworzyć” staw po stronie bocznej wykonując maksymalny ruch supinacji.
INTRPRETACJA: ból lub znaczna (ponad normę) ruchomość w stawie skokowym górnym może świadczyć o uszkodzeniu bocznych stabilizatorów stawu skokowego (więzadła przednie i tylne skokowo-strzałkowe).
NIESTABILNOŚĆ PRZYŚRODKOWA: badający stara się otworzyć staw po stronie przyśrodkowej wykonując maksymalny ruch pronacji.
INTRPRETACJA: ból lub znaczna (ponad normę) ruchomość wskazuje na niestabilność przyśrodkową. Prawdopodobnie uszkodzeniu uległo więzadło trójgraniaste.
TEST SZUFLADKOWY test na stabilność przednio-tylną w stawie skokowym górnym.
Badany w pozycji leżenia tyłem, pięty poza leżanką.
TEST SZUFLADKI PRZEDNIEJ: badający stabilizuje podudzie testowanej kończyny dociskając ją do kozetki, drugą chwyta za piętę i próbuje przesunąć stopę w kierunku dobrzusznym względem podudzia.
INTRPRETACJA: duża ruchomość lub wystąpienie bólu mogą być przyczyną uszkodzenia więzadeł trójgraniastego i skokowo-piszczelowego.
TEST SZUFLADKI TYLNEJ : badający stabilizuje podudzie od tyłu, drugą ręką chwyta za stęp od przodu i usiłuje „zepchnąć” stopę w kierunku dogrzbietowym względem podudzia.
INTRPRETACJA: wywołanie bólu lub nadmierna ruchomość (por. z normą i kończyną przeciwną) mogą świadczyć o uszkodzeniu więzadeł piętowo-strzałkowego, skokowo-piszczelowego, trójgraniastego.
TEST HOMANSA ( objaw Homansa )
Badany w pozycji leżenia tyłem . Badający unosi wyprostowaną kończynę i wykonuje energicznie zgięcie grzbietowe stopy przy wyprostowanym stawie kolanowym. Podobnie postępuje przy zgiętym stawie kolanowym z jednoczesnym uciskiem podudzia pacjenta.
INTERPRETACJA : jeżeli w obu pozycjach testowych badany odczuwa ból w podudziu to świadczy to
o istnieniu zakrzepowego zapalenia żył. Jeśli objawy bólowe wystąpiły tylko przy wyprostowanym stawie kolanowym to może być efekt podrażnienia korzeni nerwowych ( patrz test Laseque'a ).