Lubin, dnia ........................
.............................................
( Nazwisko i imię pracownika)
.............................................
.............................................
( komórka organizacyjna)
Komisja Socjalna
w/m
Zwracam się z prośbą o przyznanie dofinansowania do wypoczynku urlopowego w 200..... r.
........................................ ( Podpis pracownika)