Ostre zespoły wieńcowe STEMI
Patofizjologia OZW
Zwiększenie przepuszczalności ściany naczyniowej
Tworzenie blaszki miażdżycowej
Dysfunkcja śródbłonka
Czynniki ryzyka
Niestabilna blaszka -nadżerki blaszki
Wtórna aktywacja odpowiedzi zapalnej w blaszce miażdżycowej
Pęknięcie blaszki miażdżycowej -zakrzep na blaszce
Ostry zespół wieńcowy nagły zgon sercowy
Objawy podmiotowe
1/ dławica spoczynkowa -dławica występująca w spoczynku i trwająca ponad 20 minut;
2/ dławica świeża (de novo) - dławica, która wystąpiła po raz pierwszy, o nasileniu odpowiadającym, co najmniej III klasie Canadian Cardiovascular Society (CCS), tzn. występująca po przejściu 100-200 metrów w terenie płaskim lub po wejściu na 1 piętro w zwykłym tempie;
3/ dławica narastająca (crescendo) -wcześniej rozpoznana dławica, której częstość wyraźnie się zwiększyła, ból trwa dłużej lub występuje przy mniejszym wysiłku (tzn. wzrost nasilenia dławicy, o co najmniej jedną klasę wg CCS, do co najmniej III klasy).
Badanie przedmiotowe
• Częstość uderzeń serca -od bradykardii do tachykardii zatokowej 100-110/min
• Ciśnienie tętnicze -prawidłowe, podwyższone lub obniżone
• Temperatura ciała -podwyższona u większości chorych w ciągu pierwszych 48 godzin
• W lewokomorowej niewydolności krążenia -trzeszczenia wysoko i średniotonowe nad polami płucnymi. Trzeci ton (wzrost ciśnienia napełniania lewej komory)
• Szmery skurczowe -stała lub przejściowa dysfunkcja aparatu mitralnego, pękniecie przegrody międzykomorowej, tarcie osierdziowe (6-30% chorych z pełnościennym ZS zwykle w 2-3 dobie)
Objawy: III ton, cechy zastoju w krążeniu płucnym, szmer niedomykalności zastawki mitralnej = chorzy zwiększonego ryzyka
OZW -EKG
1/ z przetrwałym uniesieniem odcinków ST
nowe uniesienie ST >0.2 mV w odprowadzeniach V1-V3 oraz >0.1 mV w pozostałych odprowadzeniach (lub świeżym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa)
2/ bez przetrwałego uniesienia ST
OZW z przejściowym uniesieniem ST
OZW z obniżeniem ST
OZW z odwróceniem załamków T
OZW z pseudonormalizacjąT
OZW ze spłaszczeniem T
OZW bez zmian w EKG
OZW -EKG
Troponiny sercowe T (TnT) i I (TnI) uważa się za najlepsze biochemiczne markery martwicy mięśnia sercowego, ponieważ cechują się większą swoistością i powtarzalnością niż kinaza kreatynowa (CK) i jej izoenzym MB (CK-MB)
Każdy wzrost stężenia troponin w surowicy w sytuacji bólu w klatce piersiowej i/lub przemieszczenia odcinków ST w EKG odzwierciedla martwicę komórek mięśnia sercowego
Markery zawału serca:
Troponina T lub I podwyższona minimum w jednym oznaczeniu przez 24 godziny od początku objawów CK-MB wartość CK-MB (najlepiej CK-MB masy), co najmniej przekraczająca normę w minimum dwóch kolejnych oznaczeniach.
Definicja rozpoznawania zawału serca wg ESC/ACC
Typowy wzrost i stopniowy spadek (troponina) lub szybki wzrost i spadek (CK-MB) markerów martwicy łącznie z przynajmniej jednym z poniższych
• podmiotowe objawy niedokrwienia
• patologiczne załamki Q
• uniesienie lub obniżenie ST
• zabiegi interwencyjne na tętnicach wieńcowych
• pojawienie się nowych zaburzeń kurczliwości w badaniu echokardiograficznym
Cele leczenia:
1. Rozpoznanie ZS, wczesna ocena ryzyka, unieruchomienie chorego, walka z bólem zawałowym, prewencja/leczenie NZK.
2. Jak najszybsze udrożnienie zamkniętej tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za ZS.
3. Leczenie powikłań wczesnych i późnych,
4. Ocena ryzyka oraz prewencja zgonu, zapobieganie. dalszemu rozwojowi ChW, ponownemu ZS oraz CHF.
Leczenie:
karetka R, Izba Przyjęć, OJOK, inne odziały, odział rehabilitacji pozawałowej
Przewaga leczenia inwazyjnego nad leczeniem fibrynolitycznym:
większy odsetek udrożnień tętnicy (TIMI 3: PCI=75-95% vs fibrynoliza max. 60% (gdy + inhibitory GP IIb/IIIA do 74%);
bezpośrednio widoczny efekt udrożnienia;
zmniejszona częstość reokluzji;
redukcja udarów mózgu;
redukcja ponownych ZS, nawrotów dławicy, zgonów;
krótsza hospitalizacja;
informacja o stanie pozostałych tętnic wieńcowych;
możliwość leczenia chorych z obecnością przeciwwskazań do fibrynolizy.
Leczenie fibrynolityczne
ból do 6 godzin można zapobiec 30 zgonom na 1000 leczonych pt, 7-12 godzin 20 zgonom na 1000 leczonych)
powyżej 12 godzin nie ma korzyści płynących z fibrynolizy
dodatkowa korzyść ze stosowania aspiryny połączeniu z fibrynolizą(redukcja 50 zgonów na 1000 leczonych pt)
u ludzi >75 lat przy bólu do 12 godzin zmniejszenie śmiertelności 29.4%-->26.0%; p=0.03
największa korzyść przy wczesnym włączeniu (każda godzina opóźnienia zmniejsza efekty -1.6 zgonu/godzinę/ 1000 pt)
Leczenie fibrynolityczne
1/ w fazie przedszpitalnej -tylko gdy pewne rozpoznanie i odpowiednio przeszkolony personel
2/ o ile nie ma przeciwwskazań leczenie fibrynolityczne i aspiryna powinny być podane bez zwłoki po postawieniu rozpoznania (wywiad + EKG)
Leczenie fibrynolityczne -nie później niS90 minut od momentu zgłoszenia się chorego po pomoc („call-to-nedle”) lub 30 minut od przybycia do szpitala
Ryzyko leczenia fibrynolitycznego
1/ udar mózgu (ok. 3.9 udaru/1000 pt więcej w stos. do nieleczonych fibrynolitycznie (wczesny-krwotok, późny-zator, zakrzep) (1.9 dodatkowych zgonów/1000 leczonych
fibrynolitycznie, połowa udarów u tych co przeżyli trwałe ubytki neurologiczne).
Czynniki ryzyka: zaawansowany wiek, mała waga ciała, płeć Żeńska, choroby naczyń mózgowych, NT w wywiadzie, podwyższone ciśnienie przy przyjęciu
2/ duże (tj. wymagające transfuzji krwi lub zagrażające Życiu) krwawienie z naczyń poza OUN-4-13% leczonych fibrynolitycznie.
Czynniki ryzyka: zaawansowany wiek, mała waga ciała, płeć Żeńska
Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego
Bezwzględne:
-przebyty udar krwotoczny lub udar o niejasnej etiologii niezależnie od czasu kiedy wystąpił
-udar niedokrwienny do 6 m-cy wstecz
-uszkodzeniu lub choroba nowotworowa OUN
-przebyty duży uraz (zabieg operacyjny) uraz głowy (w ciągu ostatnich 3 tygodni)
-krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 30 dni
-skaza krwotoczna
-rozwarstwienie aorty
Względne:
-przemijające niedokrwienie mózgu do 6 m-cy wstecz
-doustne leczenie przeciwkrzepliwe
-ciąża lub okres 1 tygodnia po porodzie
-nakłucie tętnic niepoddające się uciskowi
-traumatyzująca resuscytacja
-ciśnienie tętnicze skurczowe >180 mm Hg
-zaawansowana choroba wątroby
-IZW
-aktywny wrzód trawienny