, dnia

(miejscowość i data)

Sąd Rejonowy

w

(siedziba sądu)

Wydział Pracy

Powód:

(imię i nazwisko, adres)

Pozwany:

(pracodawca: nazwa, adres)

Wartość przedmiotu sporu: zł

pozew o odszkodowanie

Wnoszę o:

1. zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kwoty stanowiącej równowartość trzykrotnego minimalnego wynagrodzenia za pracę wraz z ustawowymi odsetkami od dnia doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia zapłaty tytułem odszkodowania za niezgodne z prawem rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia,

2. zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu według norm przepisanych.

Ponadto wnoszę o wezwanie na świadka:

- (wpisać imię i nazwisko oraz adres wzywanego)

Uzasadnienie

(Pozew należy uzasadnić. Wzór uzasadnienia:

Strony łączył stosunek pracy zawarty na czas nieokreślony. Powód zajmował stanowisko elektronika.

Dowód: umowa o pracę z dnia 20 stycznia 2008 r.

Dnia 27 stycznia 2009 r. z powodem została rozwiązana umowa o pracę bez wypowiedzenia z powodu ciężkiego naruszenia przez pracownika podstawowych obowiązków pracowniczych.

Dowód: pismo prezesa Adama Wiśniewskiego z dnia 27 stycznia 2009 r. o rozwiązaniu umowy o pracę bez wypowiedzenia

Powód dnia 19 grudnia 2008 r. uległ poważnemu wypadkowi samochodowemu i do dnia 26 stycznia 2009 r. przebywał w szpitalu na leczeniu i rehabilitacji. Pracownik szpitala zawiadomił telefonicznie pozwany zakład pracy o pobycie powoda w szpitalu. Następnie do zakładu pracy zostało na prośbę powoda skierowane pisemne zaświadczenie o pobycie w szpitalu i czasowej niezdolności do pracy, wystawione przez ordynatora szpitala. Po powrocie do pracy dnia 27 stycznia 2009 r. powoda poinformowano o rozwiązaniu z nim stosunku pracy i zatrudnieniu na jego miejsce innego pracownika.

Dowody:

1. zaświadczenie o pobycie w szpitalu i czasowej niezdolności do pracy,

2. zeznania świadka Janusza Karczyńskiego

3. przesłuchanie stron.

Powód oświadcza, że swoją pracę wykonywał zawsze sumiennie i uczciwie. Rozwiązanie z nim umowy o pracę uważa za bezprawne i dlatego wnosi o orzeczenie zgodnie z żądaniem pozwu.)

(podpis powoda)

Załączniki:

(należy wymienić i załączyć wszystkie dokumenty, które zostały wskazane w treści pisma piśmie lub potwierdzają przywołane fakty)

1. umowa o pracę z dnia 20 stycznia 2008 r.

2. pismo o rozwiązaniu umowy o pracę bez wypowiedzenia,

3. odpis pozwu i załączników.

---