OSTRE STANY WIEŃCOWE

Ostre stany wieńcowe:

• Z uniesieniem odcinka ST:

• Zawał pełnościenny mięśnia sercowego (Q - wave infarction),

• Bez uniesienia odcinka ST:

• Zawał podwsierdziowy mięśnia sercowego (non-Q - wave infarctiom),

• Dusznica bolesna niestabilna.

Ostry zawał serca:

Martwica komórek mięśnia sercowego na określonym obszarze spowodowana ostrym niedokrwieniem.

Diagnostyka i rozpoznanie różnicowe - etap przedszpitalny:

• Wywiad!

• Niestabilny ból w klatce piersiowej trwający ponad 15-30min, nie reagujący na nitroglicerynę, zazwyczaj promieniujący do lewego ramienia, szyi lub żuchwy,

• Wcześniejsze rozpoznanie choroby niedokrwiennej serca,

• U osób starszych lub chorych na cukrzycę - duszności, omdlenia, objawy mózgowe lub mniej nasilone objawy bólowe,

• Zbierając wywiad należy ocenić, czy istnieją przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego.

• Badanie fizykalne - bywa negatywne, często zaburzenia wegetatywne (poty, bladość) lub spadek RR.

• EKG - prawidłowe EKG nie wyklucza zawału.

• Szybki i bezpieczny transport do szpitala.

Różnicowanie ostrego bólu w klatce piersiowej:

• Zawał serca,

• Niestabilna dusznica bolesna,

• Rozwarstwienie aorty - bardzo silny ból najczęściej typu wieńcowego, możliwe różne kierunki promieniowania bólu, asymetria tętna i RR na kończynach, cechy niedomykalności aortalnej, w diagnostyce ważne badanie UKG i EKG.

• Zator tętnicy płucnej - ból typu „opłucnowego”, duszności, występowanie żył głębokich lub jej czynników ryzyka.

• Zapalenie osierdzia - ból typu „opłucnowego” nasila się podczas wdechu i pozycji leżącej, można stwierdzić tarcie osierdziowe, w EKG uniesienie odcinka ST.

Etap szpitalny:

• EKG - na podstawie badań klinicznych i EKG możliwe jest wstępne rozpoznanie typowego zawału serca, podejrzewanie zawału, typowej niestabilnej dusznicy bolesnej lub jej podejrzenie.

• Badanie laboratoryjne:

• CPK-MB, troponina I, T,

• Kreatynina, elektrolity, glukoza, morfologia krwi, grupa krwi, profil lipidowy,

• UKG,

• RTG klatki piersiowej.

Patogeneza zawału:

• Miażdżyca tętnic wieńcowych (zamknięcie światła naczynia przez blaszkę miażdżycową lub zakrzep) 90%,

• Obrzęk zapalny lub alergiczny tętnic wieńcowych,

• ...

Czynniki ryzyka:

Niezależne	Zależne
wiek, płeć, obciążenie rodzinne	palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki tłuszczowej, nadwaga, siedzący tryb życia stres

Rozpoznanie:

• Ból stenokardialny (wywiad!),

• Zmiana w EKG,

• Zmiany aktywności enzymów

Prawidłowo zebrany wywiad pozwala na rozpoznanie zawału serca u 70-80% pacjentów.

Ból stenokardialny:

• Zlokalizowany w klatce piersiowej,

• O charakterze gniecenia, pieczenia, ucisku,

• Trwa 30min, stale lub nawraca,

• Nie ustaje po podaniu nitrogliceryny,

• Towarzyszą mu silne lęki przed śmiercią, poty, osłabienie, duszności,

• Promieniuje do ...

Objawy:

• Ból stenokardialny,

• Lęk, strach przed śmiercią, poty, osłabienie,

• Objawy wstrząsu kardiogennego:

• Spadek RR,

• Blade powłoki skórne,

• Zaburzenia rytmu (bradykardia, skurcze oddechowe, częstoskurcz),

• Zaburzenia przewodzenia (bloki a-v),

• Dolegliwości gastryczne.

Postacie kliniczne:

• Postać bólowa,

• Postać bezbólowa (wstrząs, ostra niewydolność lewej komory, zaburzenia rytmu serca),

• Postacie nietypowe przebiegające pod maską innych chorób - postać gastryczna,

• Izolowany zawał prawej komory ...

Zmiany w EKG:

• Wysoki szpiczasty, dodatni załamek T (niedokrwienie),

• Wysokie uniesienie odcinka ST = fala Pardeego (uszkodzenie),

• Patologiczny załamek Q = szeroki, głębszy niż ¼ załamka R (martwica).

Lokalizacja obszaru zawału:

Przegrodowy		Przedni		Boczny		Wysoki boczny
V1	V2	V3	V4	V5	V6	I	aVL
Przednio przegrodowy			Przednio boczny
Rozległy przedni

• Ściana dolna: zmiany typowe w II, III, aVF,

• Ściana tylna: wysoki załamek R w V1 i V2,

Obniżenie odcinka ST w V1 i V2.

Zmiany aktywności enzymów:

• Mioglobina, troponina I, T (wzrost bezpośrednio po zawale),

• CPK (wzrost po 2-6godz., szczyt w 2 dobie),

• AspAT (wzrost po 6-12godz., szczyt w 2 dobie),

• AlAT (wzrost w 2-4 dobie, szczyt w 4 dobie),

• GGTP (wzrost w 6 dobie, szczyt w 14 dobie).

Postępowanie:

• Unieruchomienie chorego, przeciwwskazany jest jakikolwiek wysiłek fizyczny,

• Nie podawać leków i.m. (zafałszowane badania enzymatyczne),

• Nitrogliceryna pod język (1 tabletka lub 2 dawki aerozolu),

• Aspiryna 300mg doustnie (p.o.),

• Tlen do oddychania,

• Zapewnij dostęp do naczynia obwodowego,

• Transport do szpitala,

• Leczenie przeciwbólowe:

• Morfina 2mg i.v. co 5 minut powtarzać aż do ustąpienia bólu (pod kontrolą akcji serca, ciśnienia, oddechu),

• Neuroleptoanalgezja:

• 0,1mg fentanylu,

• 5mg droperidolu,

• 10ml 5% glukozy i.v.,

• monitorowanie parametrów życiowych.

Podsumowanie:

(SPONA)? MONA: M - morfina

O - tlen

N - nitrogliceryna

A - aspiryna

Leczenie fibtynolityczne:

1. Wskazania:

1. Nie więcej niż 12 godzin od incydentu bólowego,

2. Zmiany w EKG:

1. Uniesienie odcinka ST w przynajmniej dwóch odprowadzeniach kończynowych,

2. Brak patologii załamka Q,

3. Wysokie załamki R i obniżenie odcinka ST w V1-V2,

4. Świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa.

2. Przeciwwskazania:

Bezwzględne	Względne
Udar krwotoczny w ciągu 6 miesięcy, Aktywne krwawienie wewnętrzne, Rozwarstwiający tętniak aorty,	Nadciśnienie >180/110, Leczenie doustnymi lekami antykoagulacyjnymi, Duży zabieg operacyjny, uraz głowy (ostatnie 4 tygodnie), Aktywna choroba wrzodowa, Ciąża, Przebyte leczenie fibrynolityczne.

Ankieta kwalifikująca do trombolizy:

• RR skurczowe <180mmHg TAK,

• RR rozkurczowe <100mmHg TAK,

• Czy ból trwa dłużej niż 15min. TAK,

• Udar krwotoczny lub inna choroba OUN przez ostatnie 6 miesięcy NIE,

• Zabiegi operacyjne lub duży uraz przez ostatnie 2 tygodnie NIE,

• Zaburzenie krwawienia/krzepnięcia NIE,

• Ciąża? NIE.

Leczenie szpitalne:

• Fibrynolityczne: streptokinaza 1,5mln jednostek (po spełnieniu określonych warunków i przy braku przeciwwskazań),

• Przeciwzakrzepowe: heparyna 50-100mg, później 10mg/godz.,

• Nitrogliceryna we wlewie 5μg/min, zwiększając co 5 minut o 5μg, max 100 μg,

• KIG (potas, insulina, glukoza) - poprawia sprawność mięśnia sercowego),

• Leki blokujące receptory β: propranolol, atenolol (poprawa przepływu wieńcowego, zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen),

• Inhibitory konwertazy angiotensyny - kaptopryl (zapobiega remodelingowyi),

• Sterydy - encorton (likwidacja obrzęk około uszkodzeniowego),

• Leki antyarytmiczne,

• Leczenie powikłań,

• Metody inwazyjne:

• Przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa (PTCA),

• Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG).

Powikłania:

• Zaburzenia rytmu serca (bradykardia, skurcze dodatkowe, częstoskurcze),

• Wstrząs kardiogenny,

• Ostra niewydolność lewokomorowa,

• Pęknięcie przegrody międzykomorowej,

• Pęknięcie serca,

• Tętniak pozawałowy serca,

• Ponowny zawał,

• Zespół pozawałowy (jałowe zapalenie osierdzia, opłucnej, zapalenie płuc).

---