Wirusowe zapalenie mózgu.

Czynniki etiologiczne (o pierwotnym neurotropizmie):

• wirus wścieklizny

• arbowirusy (egzotyczne zapalenie mózgu)

• choroby zakaźne powikłane zapaleniem mózgu: odra, świnka, różyczka, ospa wietrzna, półpasiec, grypa

• inne: adenowirusy, rotawirusy, enterowirusy

Objawy:

• typowy zespół oponowy: ból głowy, gorączka, nudności i wymioty (ale nie zawsze występuje)

• zaburzenia świadomości: senność, splątanie, stupor, śpiączka

• okresy senności na przemian z okresami pobudzenia

• objawy ogniskowe

• niedowłady i porażenia: 1, 2 i 4-ro kończynowe

• osłabienie siły mięśniowej

• wygórowane odruchy ścięgniste

• obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (odbicie obrzęku mózgu)

Opryszczkowe zapalenie mózgu.

W Polsce jest postacią najcięższą, śmiertelność wyn. 80%, zdrowieje bez trwałych następstw 2,5%.

Najczęściej wywołuje je HSV1, w czasie pierwotnego zakażenia, jak i nawrotowego.

Wirus wnika do OUN drogą wstępującą poprzez neurony i powoduje ogromne „spustoszenie” w płatach skroniowych: ogniska krwotoczne, martwica, rozmiękanie.

Objawy:

Gorączka, nudności, wymioty

zmiany osobowości, zaburzenia świadomości i przytomności, drgawki, objawy ogniskowe, porażenie połowicze, zaburzenia mowy, ograniczenie pola widzenia

Rozpoznanie:

• badanie PMR podobnie jak w limfocyto ZOMR

• badanie kliniczne

Leczenie:

• tylko wczesne rozpoznanie i wczesne włączenie acyklowiru umożliwia uratowanie życia choremu

• acyklowir (Zovirax) 10mg/kg mc co 8h

Gruźlicze ZOMR i zapalenie mózgu.

Etiologia - Mycobacterium tuberculosis.

Źródło - człowiek chory (prątkujący).

Epidemiologia:

• droga zakażenia - krwiopochodna z pierwotnego źródła w płucach, węzłach chłonnych, lub gruźlica narządowa - tak jest u 75% chorujących

• pierwotne ognisko w oponach i mózgu - tak jest u 25% chorujących

• szczyt zachorowań między 20-60rż

• są to zachorowania sporadyczne

• występują u osób z obniżoną odpornością

Obraz histopatologiczny:

• proces zapalny dotyczy podstawy mózgu

• wysięk żółtoszary, gęsty, galaretowaty, zrośnięty z oponą miękką

• widoczne gruzełki na oponach

• zajęcie naczyń krwionośnych przez gruzełki prowadzi do powstania martwicy mózgu

Przebieg:

• początek zwykle skryty, powolny

• dominują: bóle głowy, niewysoka gorączka, utrata łaknienia, poty

• rzadko nagły początek z gorączką rzędu 38-39ႰC

• inne objawy: suchy, męczący kaszel, bóle mięśni i stawów

• po kilku dniach: zespół objawów oponowych, utrata przytomności, zaburzenia psychoruchowe, porażenia nerwów czaszkowych

• różnorodne objawy uszkodzenia OUN: drgawki, niedowłady, porażenia spastyczne, objawy móżdżkowe

• przejście w proces przewlekły

Następstwa, rokowanie:

• największa śmiertelność <5rż i >50rż

• trwałe następstwa są uzależnione od okresu, w którym zostało rozpoczęte leczenie

• I okres - bez objawów ogniskowych i/lub wodogłowie

• II okres - splątanie, porażenie nerwów czaszkowych, porażenie połowicze

• III okres - stupor, paraplegia, hemiplegia

Rodzaje następstw:

trwałe niedowłady i porażenia kończyn połowicze, 4-ro kończynowe, atrofia nerwu wzrokowego ze ślepotą, drgawki napadowe.

Leczenie - długotrwałe:

leczenie objawowe jak w RZOM

przyczynowe: ryfampicyna pirazynamid izoniazyd

Grzybicze ZOMR.

Zdarza się sporadycznie.

Czynniki etiologiczne: Cryptococcus neoformans, Candida albicans, Aspergillus fumigatus.

Występuje u ludzi z pierwotnymi/wtórnymi zaburzeniami odporności.

Jest to choroba przewlekła, powoli postępująca.

Diagnostyka: badanie ogólne PMR i mikroskopowe.

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (RZOM).

Ropne RZOM jest to ostra choroba zakaźna:

• o etiologii bakteryjnej

• objawiająca się stanem zapalnym opony miękkiej i pajęczynówkowej mózgu i rdzenia

• występująca endemicznie ze skłonnością do zaostrzeń endemicznych

Ścisły obowiązek hospitalizacji. Zawsze przebiega z zajęciem opon i mózgu. Choroba ostra - początek trwa do kilkunastu godzin.

RZOM

1. pierwotne - nie stwierdza się innego pierwotnego ogniska ropnego poza OUN

2. wtórne

• pierwotne ognisko znajduje się poza OUN, najczęściej zlokalizowane w: uchu środkowym, zatokach obocznych nosa, na skórze, tkance podskórnej, płucach, wsierdziu

• pourazowe

• jatrogenne - po zabiegach neurochirurgicznych, laryngologicznych

Patogeneza pierwotnego RZOM:

• zakażenie najczęściej drogą kropelkową (N. meningitidis, H. influenzae)

• stan zapalny we wrotach zakażenia - okres jeszcze bezobjawowy

• bakteriemia

• RZOM

Patogeneza wtórnego RZOM:

może się szerzyć: droga krwionośną , naczyniami chłonnymi, poprzez ciągłość sąsiadujących struktur

poprzez szczeliny kostne (zapalenia pourazowe, wrodzone)

Etiologia.

Noworodki < 2 mż	Dzieci od 2 m do 15 rż	Dorośli powyżej 15 rż
Bakterie Gram (-) 55-60%	H. influenzae 35-45%	Streptococcus pneumoniae 30-50%
paciorkowce grupy B 10-25%	N. meningitidis 30-40%	N. meningitidis 10-30%
L. monocytogenes 2-10%	Streptococcus pneumoniae 10-20%	S. aureus, S. epidermidis 5-15%
S. aureus, S. epidermidis 5%		L. monocytogenes 5%

W celu ustalenia etiologii RZOM (i włączenia optymalnego leczenia) należy wykonać:

• punkcja lędźwiowa i posiew

• bezpośrednie badanie bakterioskopowe - po wybarwieniu preparatu metodą Grama

• posiew krwi, wymaz z gardła, posiew z innych zmian ropnych

• oznaczenie antygenów bakteryjnych (np. metodą lateksową)

• antybiogram

Przeciwwskazania do wykonania punkcji lędźwiowej:

• kliniczne objawy Ⴍ ciśnienia śródczaszkowego (obniżyć farmakologicznie ciśnienie i dopiero wykonać wkłucie)

• ciężka niewydolność krążeniowo - oddechowa

• zmiany ropne w okolicy wkłucia (żeby nie było zakażenia jatrogennego)

• zaburzenia krzepnięcia: Ⴏpłytek poniżej 50tyś./ml

Powikłania:

• wgłobienie pnia mózgu i migdałków móżdżku do otworu wielkiego - najczęściej zejście śmiertelne

• zespół popunkcyjny - utrzymuje się od kilku godzin do 7-8 dni

• objawy: bóle głowy, sztywność karku, wymioty

• przyczyna: Ⴏ ciśnienia PMR w następstwie jego pobrania oraz wycieku do przestrzeni nad/podtwardówkowej przez nieobkurczający się otwór po nakłuciu opony

• leczenie: leżenie przez kilka pierwszych godzin na brzuchu, płasko, bez poduszki, podanie dużej ilości płynów i.v., leki p/bólowe

Symptomatologia RZOM.

1. niemowlęta i dzieci małe

• gorączka 38-40ႰC z dreszczami, nieustępującą po typowych lekach p/gorączkowych

• niepokój i długotrwały płacz bez żadnej uzasadnionej przyczyny

• nudności i wymioty niezależnie od przyjmowania posiłków

• zaburzenia świadomości

• zamroczenie, brak reakcji na obecność matki

• całkowita utrata przytomności

• pobudzenie psychoruchowe z przeczulicą - krzyk na wysokich tonach przy gwałtownych bodźcach zewnętrznych świetlnych, dotykowych, słuchowych (są odbierane jako bodźce bólowe)

• szybko narastające cechy wstrząsu septycznego

• sinica, duszność, zlanie zimnym potem, Ⴏ RR

• drgawki kloniczno-toniczne - częsty objaw u dzieci, rzadki u dorosłych (spowodowane mogą być: wysoką gorączka - 40ႰC, obrzękiem mózgu, stanem zapalnym tkanki mózgowej)

• badanie przedmiotowe

• u niemowląt, które mają dostępne ciemię przednie nie badamy objawów oponowych - uwypuklone, tętniące ciemienie przednie

objaw sztywności karku - może być + lub - (ujemny nie wyklucza RZOM)

• u dzieci kilkuletnich - + zespół objawów oponowych

• dzieci starsze i ludzie dorośli

• gorączka 38-40ႰC z dreszczami, nieustępująca po typowych lekach p/gorączkowych

• silne rozlane bóle głowy nieustępujące po lekach p/bólowych

• nudności i wymioty niezależnie od przyjmowania posiłków

• zaburzenia świadomości

• zamroczenie

• całkowita utrata przytomności

• pobudzenie psychoruchowe z przeczulicą

• szybko narastające cechy wstrząsu septycznego

• badanie przedmiotowe: - dodatni zespół objawów oponowych - ułożenie odgięciowe

Efekt leczenia zależy od:

• wieku pacjenta - najgorzej rokują najmłodsi oraz najstarsi

• czynnika etiologicznego - N. meningitidis leczy się lepiej niż S. aureus

• czasu jaki upływa od rozpoznania choroby do włączenia leczenia - rokowanie lepsze jeżeli jest włączone w ciągu 72h od rozpoczęcia choroby

Schemat leczenia RZOM.

1. leki p/zapalne - steroidy, NLPZ

2. antybiotyki - muszą być bakteriobójcze, szerokowidmowe, przenikające przez barierę krew/PMR. Najczęściej jest to antybiotykoterapia skojarzona.

3. leki p/obrzękowe

4. leki p/drgawkowe - najczęściej w profilaktyce drgawek u dzieci, u dorosłych nie

5. immunoterapia

6. leki p/bólowe i p/gorączkowe

7. w przypadku wystąpienia DIC dodatkowo podajemy:

• heparynę

• osocze antyhemofilowe zgodne grupowo

8. nakłucie lędźwiowe w 1, 3, 5, 7 dniu hospitalizacji połączone z dokanałowym podaniem leków (m. in. steroidy, ocena skuteczności leczenia)

Zasady leczenia u dzieci do 15 rż.

Nie podajemy jako pierwszego leku antybiotyku, ponieważ powoduje uszkodzenie komórek bakteryjnych i gwałtowne uwalnianie toksyn bakteryjnych Ⴎ nasilenie wtórne objawów wstrząsu septycznego. Dlatego przed podaniem pierwszej dawki antybiotyku (0,5h przed podaniem) należy podać steroidy, bo zapobiegają objawom wstrząsu septycznego.

1. antybiotykoterapia - a) i b) do 15rż podajemy zawsze łącznie jako leki I rzutu (aminoglikozydy są antybiotykami II-go rzutu)

1. cefalosporyny III generacji

• ceftriaxon (Rocephin) 80mg/kg mc/24h w 1-2 dawkach

• ceftazidim (Fortum) 100mg/kg mc/24h w 3 dawkach

1. penicyliny pósyntetyczne o szerokim spektrum działania

• carbenicylina, azlocylina, piperacylina 200-300mg/kg mc/24h

1. aminoglikozyd - dodajemy do cefalosporyny i penicyliny przy braku skuteczności leczenia lub zamieniamy jedno z nich na aminoglikozyd

• amikacyna 15mg/kg mc/24h w 2-3 dawkach

• netreomycyna 5-7mg/kg mc/24h w 2 dawkach

2. leki p/zapalne i p/obrzękowe - a) i b) zawsze (dodatkowo c))

1. 20% mannitol 10ml/kg mc/24h w 2-3 dawkach

2. deksametazon 0,6-1,0mg/kg mc/24h w 4 dawkach

3. furosemid 1mg/kg mc/24h w 2-3 dawkach

3. leczenie p/drgawkowe (profilaktycznie u wszystkich „małych” pacjentów)

1. relanium 1mg/kg mc/24h im/iv

2. luminal 6-10mg/kg mc/24h

3. clonazepam 0,05mg/kg mc/24h

4. immunoterapia - terapia dodatkowa

1. intraglobina 3ml/kg mc/24h 1,3,5 doba

2. sandoglobulina

5. gdy współistnieje DIC podajemy

1. heparyna 100-200 j./h (2400j./24h) w ciągłym wlewie kroplowym

2. osocze antyhemofilowe odpowiedniej grupy

6. w czasie nakłucia lędźwiowego podajemy dokanałowo steroidy

1. ultracorten H

Zasady leczenia powyżej 15 rż

Zasady antybiotykoterapii powyżej 15rż.

Grupa I

Pacjenci, u których RZOM wystąpiło po raz pierwszy, w wywiadzie nie ma innych obciążających czynników (np. uraz głowy), hospitalizacja nastąpiła szybko - w ciągu 1-2 doby trwania objawów chorobowych. Rokują najlepiej.

Stosujemy (1 i 2 łącznie):

1. penicylina krystaliczna 6mln 4Ⴔ/24h

2. cefalosporyny III generacji

a) ceftriaxon (Rocephin) 1-2g/24h w 1 dawce

lub

1. penicyliny półsyntetyczne o szerokim spektrum działania

a) carbenicylina, azlocylina, piperacylina 4-5g/dawkę w 4 dawkach/24h

2. cefalosporyny III generacji

a) ceftriaxon (Rocephin) 1-2g/24h w 1 dawce

3.aminoglikozyd - dodajemy do cefalosporyny i penicyliny przy braku skuteczności leczenia lub zamieniamy jedno z nich na aminoglikozyd

a) amikacyna 15mg/kg mc/24h w 2-3 dawkach

b) netreomycyna 5-7mg/kg mc/24h w 2 dawkach

Grupa II

Pacjenci, u których mamy:

• doczynienia z nawrotowym RZOM lub

• był w wywiadzie uraz głowy (podejrzenie zropiałego krwiaka)

• zaburzenia odporności (np. zakażenie HIV)

• współistniejący DIC

Stosujemy:

1. cefalosporyny III generacji

a) ceftriaxon (Rocephin) 1-2g/24h w 1 dawce

2. aminoglikozydy

a) amikacyna 15mg/kg mc/24h w 2-3 dawkach

b) netreomycyna 5-7mg/kg mc/24h w 2 dawkach

Grupa III

Pacjenci, u których mamy objawy ogniskowego uszkodzenia OUN z porażeniami, głuchotą, głęboką śpiączką od początku trwania choroby, zaburzenia oddechowe i drgawki. Rokowanie najgorsze.

Stosujemy jednoczasowo 3 antybiotyki:

1. cefalosporyny III generacji

a) ceftriaxon (Rocephin) 1-2g/24h w 1 dawce

2. aminoglikozydy

a) amikacyna, biodacyna 15mg/kg mc/24h w 2-3 dawkach

3. metronidazol 5 ampułek w 3 dawkach

Leczenie p/zapalne i p/obrzękowe > 15rż:

• 20% mannitol 200ml w 2-3 dawkach

• deksametazon pierwsza dawka to 16mg, następnie 8mg/dawkę w 4-6 dawkach

• furosemid 1-2 ampułki w 3-4 dawkach

Następstwa:

1. zaburzenia neuroradiologiczne

• wodogłowie wewnętrzne

• zarostowe zapalenie pajęczynówki

• poszerzenie przestrzeni płynowych zewnątrzmózgowych

• wodniaki podoponowe

• wodogłowie zewnętrzne

• ogniskowe uszkodzenie tkanki mózgowej

• ogniska krwotoczne i niedokrwienne

• ropnie mózgu

• blizny oponowo-mózgowe

• zaniki korowe i/lub korowo-podkorowe

2. zaburzenia neurologiczne

• uszkodzenia nerwów czaszkowych

• zaburzenia słuchu

• padaczka

• zmiany psychopatologiczne

• zaburzenia koncentracji uwagi

• zaburzenia emocjonalne

• trudności w nauce

• niemożność wykonywania precyzyjnych czynności

• obniżenie IQ

• zgon

---