Gliwice, dnia ............................. 

OŚWIADCZENIE

Ja,niżej podpisany ........................., zamieszkały w..........................

ul. .............................. legitymujący się dowodem osobistym nr. ................................

oświadczam, że dnia..............................r. o godzinie............. kierując

samochodem marki..........................o numerze rejestracyjnym..........................

będącym własnością moją (lub .................................) na ulicy (drodze nr)

............................. przy skrzyżowaniu z ulicą (drogą nr) ..............................

spowodowałem kolizję z samochodem marki.................................. o numerze

rejestracyjnym .................................................

Dokolizji doszło ze względu

na..................................................................................................................................

W samochodzie ............................................. zostały

uszkodzone:..........................................................................

W moim samochodzie zostały

uszkodzone...............................................................................................................

Mój pojazd jest ubezpieczony w ramach

..........................w firmie............................................... nr polisy ...............

Wyrażam zgodę na wypłacenie odszkodowania właścicielowi uszkodzonego

pojazdu.

                                                                                                                                        ....................................

(podpis sprawcy)

---