Temat 8/26.

Krew i leki krwiozastępcze (albuminy, aminokwasy), płyny krwiozastępcze. Znaczenie służby krwi i samej krwi w leczeniu stanów zagrożenia życia.

Krew i środki krwiopochodne znalazły szerokie zastosowanie w wielu dziedzi­nach medycyny, a zwłaszcza w chirurgii. Rozwój he­matologii i nauki o przetaczaniu krwi oraz rozpowszechnienie leczenia krwią, jakie nastąpiło po II wojnie światowej, umożliwiły skuteczną walkę ze wstrzą­sem urazowym, krwotocznym i stworzyły możliwości rozwoju chirurgii serca i naczyń oraz chirurgicznych zabiegów w skazach krwotocznych, wreszcie zwiększyły bez­pieczeństwo podczas dużych zabiegów operacyjnych. Krew stała się jednym z najskuteczniejszych środków leczni­czych w chirurgii. To rozpowszechnie­nie leczenia krwią i środkami krwio­pochodnymi, różnorodność wskazań do ich użycia oraz niebezpieczeństwo po­ważnych powikłań po ich przetoczeniu wymagają dokładnego poznania fizjo­logicznych i klinicznych podstaw ich stosowania.

KLINICZNE PODSTAWY PRZETACZANIA KRWI I ŚRODKÓW KRWIOPOCHODNYCH

Według Grove-Rasmussena istnieje pięć zasadniczych wskazań do przetaczania krwi i środków krwiopo­chodnych:

l) utrzymanie objętości krwi krążącej i zapobieganie wstrząsowi lub jego leczenie,

2) utrzymanie zdolności przenoszenia tlenu, zapobieganie ostre­mu niedotlenieniu lub leczenie go,

3) zwiększenie lub utrzymanie prawidło­wej krzepliwości krwi,

4) przetoczenia wymienne u noworodków z konfliktami serologicznymi,

5) stosowanie krwi w krążeniu pozaustrojowym.

1. Zmniejszenie objętości krwi krążą­cej (oligowolemia) poniżej możliwości przystosowania się ustroju prowadzi do objawów wstrząsu. Trudno jest przewi­dzieć, jak znaczne zmniejszenie objętoś­ci krwi krążącej spowodować może objawy wstrząsu, zależy to bowiem od osobniczych zdolności adaptacyjnych. W praktyce jednak na­wet metody izotopowe nie dają dokład­nej odpowiedzi, jakie ilości krwi czy osocza należy uzupełnić, ponieważ zdol­ności adaptacyjne ustroju są zmienne. W tej sytuacji w czasie zabiegów ope­racyjnych przy ustaleniu koniecznej do przetoczenia ilości krwi opieramy się do dziś głównie na spostrzeżeniach klinicz­nych i oznaczaniu częstości tętna, wy­sokości ciśnienia tętniczego krwi oraz pojawianiu się objawów wstrząsu. Na­leży podkreślić, że profilaktyczne przetaczanie pewnych określonych tabelami ilości krwi w zależności od rodzaju za­biegu operacyjnego nie może choremu zapewnić pełnego bezpieczeństwa śródoperacyjnego. Nie zawsze uzupeł­nienie utraconej w czasie zabiegu obję­tości krwi jest w stanie zapobiec wy­stąpieniu wstrząsu. Wiemy z doświadczenia, że pobranie 500 ml krwi od zdrowego daw­cy nie powoduje ujemnych następstw, gdy tymczasem u człowieka chorego utrata takiej samej ilości krwi może do­prowadzić do wystąpienia objawów wstrząsu. Podkreślam to ze względu na fakt, że przetoczenie krwi jest zabie­giem posiadającym niebezpieczeń­stwa, a zasadniczym przeciwwskazaniem do przetaczania krwi jest brak bez­względnych wskazań do jej stosowania.

Przetaczanie pełnej krwi ma uzasad­nienie w: zwalczaniu wstrząsu krwotocz­nego, w którym równolegle do utraty objętości krwi następuje utrata elemen­tów komórkowych, a w szczególności krwinek czerwonych. Natomiast w tych postaciach wstrząsu, w których zmiany objętości krwi krążącej są następstwem przemieszczania się z łożyska naczynio­wego przede wszystkim płynnych ele­mentów krwi (np. wstrząs oparzeniowy), stosujemy przetwory osocza.

Odrębne zagadnienie w przetaczaniu krwi celem uzupełnienia powstałego niedoboru objętości krwi krążącej sta­nowią przetaczania masywne, w któ­rych ilość przetaczanej krwi w ciągu krótkiego czasu przekracza 3000 ml. W czasie masywnego przeta­czania krwi konserwowanej wprowa­dza się niejednokrotnie do układu na­czyniowego biorcy nadmierne ilości so­du i potasu, których zawartość we krwi konserwowanej zależy od czasu jej przechowywania. Również cytrynian sodu używany w konserwacji krwi mo­że w masywnych przetoczeniach prowa­dzić do ciężkich powikłań polegających na zaburzeniach gospodarki mineralnej. Wreszcie masywne przetoczenia krwi konserwowanej mogą powodować zabu­rzenia w układzie krzepnięcia i prowa­dzić do wystąpienia ciężkich krwawień poprzetoczeniowych. Przy masywnych transfuzjach konserwowanej krwi wska­zane jest na każde 3000 ml przetoczonej krwi przetoczenie 400 ml osocza świe­żo mrożonego, a w razie jego braku 800 ml krwi konserwowanej świeżej l—2-dniowej.

W przypadkach krwotoków powstaje jeszcze zagadnienie szybkości, z jaką krew należy i można przetaczać. W wy­jątkowych stanach celem szybkiego wy­pełnienia łożyska naczyniowego stosu­jemy przetaczanie pod ciśnieniem oraz wlewanie krwi z kilku wkłuć jednocześ­nie, przekraczając stosowaną zwykle szybkość przetaczania, tzn. 30—60 kro­pel (1,5—3 ml) na minutę. Niekiedy ilość przetaczanej krwi potrzebnej do uratowania chorego prze­wyższa objętość jego własnej krwi. Za­gadnienie ilości i szybkości przetacza­nia jest szczególnie istotne w przypad­kach, gdy powstaje niebezpieczeństwo wystąpienia ostrej niewydolności krąże­nia w następstwie przetaczania dużych ilości krwi.

Właściwym i jedynym wskazaniem do przedoperacyjnego stosowania krwi są stany niedokrwistości przebiegające ze zmniejszeniem objętości krwi krążącej. U chorych ze zmniejszoną objętością krwi krążącej nieduża na­wet utrata krwi w czasie operacji wy­zwolić może wystąpienie trudnego do opanowania wstrząsu.

2. W ostatnich latach wprowadzono me­todę uzupełniania śródoperacyjnego utraty krwi na drodze autotransfuzji. W okresie przedoperacyjnym u chorego z dobrymi wartościami morfologiczny­mi krwi pobiera się i konserwuje jego własną krew, którą następnie przetacza się w czasie operacji. Metoda autotransfuzji znajduje szczególne zastosowanie, gdy u chorego stwierdza się izoprzeciwciała i są trudności ze znalezieniem zgodnej krwi. Innym pomysłem jest hemodilucja polegająca na operowaniu pacjentów w rozwodnieniu krwi. To jest bezpośrednio przed zabiegiem pobranie 500 - 1000 ml krwi i uzupełnienie jej niedoboru przetoczeniem płynów. Po zabiegu przetacza się krew własną chorego.

3. Wstrząsowi spowodowanemu ostrą utratą krwi w czasie krwotoku towarzy­szy stan ostrego niedoboru tlenowego na skutek ubytku krwinek czerwonych. Zawarte we krwi konserwowanej krwin­ki czerwone zachowują najdłużej ze wszystkich upostaciowanych elementów krwi swoją biologiczną czynność. Ze względu na zachowaną zdolność prze­noszenia tlenu krwinek czerwonych krwi konserwowanej stany niedotlenie­nia wywołane niedoborem hemoglobi­ny leczyć można przetoczeniem krwi.

Wskazania do przetaczania krwi w przypadkach ostrej niedokrwistości za­leżą od wieku i stanu ogólnego chorych. Niedotlenienie związa­ne z utratą krwi w czasie krwotoku usposabia osoby z miażdżycą naczyń wieńcowych do zmian zawałowych

Należy podkreślić, że jakkolwiek przetoczenia małych ilości krwi zazwy­czaj są niepotrzebne i wykonywane z błędnych wskazań, to jednak przetocze­nie 500 ml krwi w odpowiednim momen­cie u chorego operowanego, który stra­cił 1000—1500 ml krwi, może uratować go od niebezpieczeństwa niedotlenienia i wystąpienia objawów wstrząsu.

W przypadkach, w których zmniej­szenie liczby krwinek czerwonych i związane z tym niedotlenienie nie idzie w parze ze zmniejszeniem się objętości krwi krążącej (jak to się niejednokrot­nie zdarza w przebiegu przewlekłych krwawień z przewodu pokarmowego), na pierwszy plan wysuwa się konieczność uzupełnienia niedoboru krwinkowego. W tych stanach środkiem z wyboru jest masa czerwonokrwinkowa.

4. Dalszym wskazaniem do przetacza­nia krwi i środków krwiopochodnych są zaburzenia w układzie krzepnięcia. Istnieją pewne możliwości uzupełniania niedoborów czynników krzepnięcia przez podawanie odpowiednich przetwo­rów krwi. Niektóre z tych czynników, jak czynnik V, VIII czy płytki krwi, są bardzo nietrwałe — ulegają łatwo zni­szczeniu przy użyciu normalnych me­tod pobierania i konserwacji. Zabu­rzenia krzepnięcia stanowią przede wszystkim problem hematologiczny in­teresujący chirurga w dwóch wypad­kach: l) gdy zmuszony jest do interwen­cji w skazach krwotocznych lub 2) gdy do zaburzeń w układzie krzepnięcia do­chodzi w następstwie urazu opera­cyjnego. W przypadkach skaz krwotocz­nych znajdują zastosowanie krew świe­ża, możliwie bezpośrednio po pobraniu do silikonowanych butelek z użyciem plastykowych zestawów, oraz osocze mrożone (temp. —20 do —30°C) odpo­wiednio przygotowane. W przypadkach ostrego uczynnienia fibrynolizy, hemofilii czy małopłytkowości stosuje się odpowiednio zagęszczone preparaty, jak fibrynogen, masa płytkowa, krioprecypitat, koncentraty czynników zespołu protrombiny lub/oraz środki farmakolo­giczne, np. trasylol, kwas epsilon-aminokapronowy.

5. Przetoczenia krwi wymienne u no­worodków z konfliktami serologicznymi stanowią odrębne zagadnienie, odbiega­jące od tematu.

6. Następnym wskazaniem do zasto­sowania krwi w chirurgii jest krążenie pozaustrojowe. Wprowadzenie do kli­nicznego stosowania aparatów typu płuco-serce, umożliwiających operacje na otwartym sercu, oraz aparatów do dializy zewnątrzustrojowej wymagało roz­wiązania szeregu problemów serologicz­nych, biochemicznych i organizacyj­nych. Są to uwielokrotnione problemy każdego przetaczania krwi czy środków krwiopochodnych.

Ilość krwi potrzebna do zabiegów operacyjnych z użyciem krążenia poza ustrojowego jest bardzo duża i może przekraczać 10 l. Krew służy do wypeł­nienia aparatu i wyrównania ubytków krwi w czasie operacji oraz do zabezpie­czenia okresu pooperacyjnego. Z tych względów do zabiegów operacyjnych przygotowuje się zarówno krew heparynizowaną, służącą do wypełnienia apa­ratu i utrzymania krążenia, jak i świe­żą krew konserwowaną płynem ACD, służącą jako rezerwa

W czasie krążenia pozaustrojowego część krwinek czerwonych ulega hemolizie na skutek mechanicznego uszko­dzenia. Użycie pły­nów takich jak roztwór 5% dekstrozy w miejsce krwi zmniejsza wyraźnie trudności uprzednio stosowanych me­tod.

KREW I ŚRODKI KRWIOPOCHODNE

Zachowanie wartości poszczególnych składników krwi wymaga odpowied­nich metod jej pobierania, przetwarza­nia, konserwowania oraz przechowy­wania.

Krew konserwowana pełna - jest to świeżo pobrana krew od dawcy na ACD, zawierająca wszystkie składniki krwi i płynne osocze. Opakowania po 50, 100, 250 i 500 ml. Przechowywana w temperaturze +4 - +8 ⁰C. Można stosować do 21 dni od daty pobrania.

Krew konserwowana zagęszczona - uzyskuje się przez odciągnięcie części osocza. Pozostałe dane jak wyżej.

Krew konserwowana w naczyniach silikonowych - opakowania po 250 ml. Ze względu na czas przeżycia płytek czas przetaczania wynosi kilkanaście godzin.

Krew heparynizowana - jest to krew pełna którego stabilizatorem jest heparyna. Podaje się ją w ciągu kilku godzin od pobrania.

Krew bezleukocytarna i beztrombocytarna - jest to krew pozbawiona krwinek białych i płytek krwi. Powinna być przetoczona w 24 godziny od sporządzenia.

Masa erytrocytarna - jest to krew pozbawiona większości elementów i osocza. Temp +4. czas stosowania 14 dni.

Masa erytrocytarna płukana - jak wyżej lecz dokładnie płukana roztworem soli fizjologiczne lub 5% glukozy. Podanie w ciągu 3 godzin od wyprodukowania.

Masa płytkowa - wytwarzana z 4 - 8 litrów krwi świeżej. Stężenie końcowe płytek w preparacie wynosi 1 000 000 w mm³. Wymaga przetoczenia w 3 -4 godzin.

Masa leukocytarna - jest to izolowany preparat białych krwinek krwi o bardzo krótkim czasie trwałości. Należy przetaczać natychmiast po wyprodukowaniu.

Osocze płynne - mieszane lub grupowe uzależnione jest od poziomu przeciwciał układu AB0. objętość preparatu wynosi 300 ml. Należy przetaczać w ciągu 3 godzin od chwili wydania przez stację krwiodawstwa.

Osocze suche - jest to liofilizowane osocze produkowane z krwi pełnej. W temperaturze pokojowej okres przydatności do użycia wynosi 4 lata.

Osocze mrożone - wydawane w trzech postaciach:

1. Osocze mrożone antyhemofilowe - zawiera większość czynników krzepnięcia. Zawiera przeciwciała grupowe układu AB0. Przechowywane w temp. - 25 ⁰C do -30 ⁰C. Czas przydatności 2 - 4 miesiące.

2. Osocze mrożone AHG bez czynnika VIII - stosowane w skazach

3. Osocze mrożone zwykłe - jest półproduktem do wytwarzania osocza suchego.

Albumina ludzka - 5% i 20% roztwór w 100 i 500 ml op.

Fibrynogen - produkowany drogą frakcjonowania białka

Krioprecypitat - jest frakcją antyhemofilową stosowaną w leczeniu hemofili A.

Preparat PPSB - koncentrat stosowany w leczeniu hemofili B.

Dekstran - 40 i 70 tysięcy

Inne - jak preparaty celulozy, żelatyny, gumy arabskiej mają mniejsze znaczenie.

Powikłania poprzetoczeniowe: dzielą się na wczesne i późne.

Powikłania wczesne to: gorączkowe i alergiczne; hemolityczne; bakteryjne; zaburzenia cytrynianowo - potasowe; zator powietrzny, zapalenie żył; przeciążenie krążenia.

Powikłania późne to: przeniesienie chorób zakaźnych; hemosyderoza poprzetoczeniowa.

Zadanie domowe przypomnieć sobie układ grupowy krwi AB0 oraz czynnika Rh.

---