ZESPÓŁ OPONOWY

ETIOLOGIA:

• podrażnienie opony twardej przez :

• procesy zapalne opon

• wynaczynioną do przestrzeni podpajęczynówkowej krew

• choroby nowotworowe opon i mózgu

• rozległe ogniska zawałowe mózgu stykające się z przestrzeniami płynowymi

PATOGENEZA:

• unerwienie opony twardej :

• r. meningeus n. maxillaris (V₂) - dół przedni czaszki i przednia część

dołu środkowego

• r. meningeus n. mandibularis (V₃) - dół środkowy czaszki

• r. tentorii n. ophtalmici (V₁) - namiot móżdżku

• r. meningeus n. X i IX - częściowo oponę dołu tylnego czaszki

• nn. rdzeniowe C₁ - C₃ - opona twarda wokół foramen magnum

• ukrwienie opony twardej :

• a meningea media (od. a. maxillaris)

• a. meningea anterior (od. a. ophtalmica)

• a. meningea posterior (od a. pharyngea ascendens)

• rr. meningei (od. a. occipitalis, a. vertebralis, a. lacrimalis)

OBRAZ KLINICZNY:

OBJAWY PODMIOTOWE :

• silny ból głowy

• nudności i wymioty

• światłowstręt (photophobia)

• nadwrażliwość na bodźce słuchowe

• przeczulica całego ciała (nadwrażliwość na bodźce dotykowe)

• zespołowi oponowemu towarzyszą zwykle objawy ogólne w postaci zab. przytomności, lub świadomości (świadczą o zajęciu CUN)

• rzadziej zaburzona dysfunkcja motoryczno - koordynacyjna i zaburzenia mowy

o typie afazji

OBJAWY PRZEDMIOTOWE (OBJAWY OPONOWE) :

• sztywność karku :

• badamy przyginając głowę biernie ku klatce piersiowej

• w warunkach prawidłowych można swobodnie dotknąć głową do mostka

• w przypadku sztywności karku broda nie dochodzi do mostka

• próby przygięcia napotykają opór i zwykle wywołują ból

• podajemy na ile palców broda nie dochodzi do kl. piersiowej

• w skrajnych przypadkach występuje odgięcie głowy ku tyłowi z przykurczem

długich mięśni kręgosłupa i wygięciem tułowia ku przodowi (opisthotonus)

• badania sztywności karku nie wykonuje się:

• w przypadku niestabilności kręgów szyjnych np. po urazie,

lub w przebiegu RZS

• w przypadku zagrożenia wgłobieniem (można przyspieszyć)

• objaw Kerninga :

• pacjent leży płasko na leżance

• kończynę wyprostowaną w stawie kolanowym unosimy zginając w

stawie biodrowym

• występuje opór, ból i odruchowe zgięcie w stawie kolanowym

• objaw Kerninga jest obustronny (w przeciwieństwie do Lasequa, który

jest jednostronny)

• uszkodzenie drogi korowo - rdzeniowej znosi objaw Kerninga

• objaw Brudzińskiego górny :

• podczas zginania głowy ku przodowi następuje zginanie kończyn dolnych

(w stawach biodrowych i kolanowych)

• objaw Brudzińskiego dolny :

• analogiczne zgięcie kończyn przy ucisku na spojenie łonowe

• objaw Flatau :

• rozszerzenie źrenic przy zgięciu głowy do przodu

ROZPOZNANIE:

• badanie płynu mózgowo rdzeniowego

RÓŻNICOWANIE:• sztywność karku może wystąpić w:

• znacznego stopnia zwyrodnieniu kręgosłupa szyjnego

• parkinsonizmie

• wgłobieniu migdałków móżdżku do for. magnum

• zapaleniu węzłów chłonnych szyi i karku

• ciężkim zapaleniu gardła

• w w.wym. przypadkach sztywności karku nie towarzyszą objawy Kerninga i Brudzińskiego

Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe u dorosłych

Infekcyjne zapalenia opon i mózgu

- wzrost ciśnienia płynu

- pleocytoza

- cukru

- białka

zapalenia bakteryjne	barwienie metodą Grama posiewy intratekalna synteza immunoglobulin oznaczanie specyficznych antygenów bakteryjnych (H.I., S.P., N.M.)
Kiła układu nerwowego	dodatni odczyn VDRL, FTA ABS
Gruźlica	badanie mikroskopowe posiewy (większa czułość)
Zapalenia grzybicze	badanie mikroskopowe hodowla antygeny kryptokokowe
Zapalenia wirusowe	hodowla narastanie miana przeciwciał swoiste przeciwciała (półpasiec, ospa wietrzna, SSPE, różyczkowe zapalenie mózgu, HIV)
Wągrzyca, toksoplazmoza, riketsjoza	pleocytoza kwasochłonna
Borelioza	intratekalna synteza IgM narastanie miana swoistych przeciwciał

Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe u dorosłych

Jałowe aseptyczne zapalenie opon:

- zmiany niespecyficzne:

pleocytoza,

wzrost poziomu białka

- zmiany specyficzne:

zapalenie opon Mollareta	duże komórki nabłonkowate
neurosarkoidoza	komórki nabłonkowate
chemiczne zapalenie opon - nadwrażliwość na lek	eozynofiliza wzrost gammaglobulin
pęknięcie torbieli skórzastej lun naskórkowej, craniopharyngioma	krople tłuszczu lub keratyna

Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe u dorosłych

Infekcje przyoponowe i ropnie

- zmiany nieswoiste:

(najlepiej poddają się diagnostyce obrazowej)

Krwawienie podopajęczynówkowe

Wskazania:

- gdy wynik CT nie pozwolił na ustalenie rozpoznania ( lub gdy badanie nie jest dostępne)

- przy podejrzeniu zapalenia opon

Polineuropatie zapalne

- wzrost białka - zmiany dotyczące korzeni

- immunoglobuliny - potwierdzenie tła immunologicznego

Przerzuty do opon mózgowych

- pleocytoza

- wzrost poziomu białka

- spadek poziomu glukozy

- markery guza

Uwaga:

badanie cytologiczne; wykrycie komórek nowotworowych

- I - 50%

- II - 85%

- III - 90%

Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe u dorosłych

Zespoły paraneoplazmatyczne

- niewielkie zmiany w płynie

- swoiste przeciwciała najlepiej oznaczać w surowicy, mogą być też obecne w płynie:

- anty-Hu (rak drobnokomorkowy płuc)

- antyYo ("nowotwory ginekologiczne")

- anty Ri ( rak drobnokomórkowy płuc)

Guzy mózgu

- niewielkie nieswoiste zmiany

- markery:

- gonadotropina kosmówkowa (k. trofoblastu, k. germinalne)

- alfa feto proteina - ( k. germinalne)

Rzekomy guz mózgu

- podwyższone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego

Wodogłowie normotensyjne

- pobierając 50 ml płynu można przewidzieć efekt leczenie odbarczającego

Septyczne zatory mózgowe

- wczesna pleocytoza

Liszaj rumieniowaty układowy

- obniżony poziom C4 dopełniacza

- przeciwciała antyneuronalne reagujące z kom. neuroblastoma (74%)

Encefalopatia wątrobowa

- wzrost stężenia glutaminy

Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe u dorosłych

Przeciwskazania do nakłucia lędźwiowego

- wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

- całkowity blok w obrębie rdzeniowej przestrzeni podpajęczynówkowej

- zaburzenia krzepnięcia

- ropny stan zapalny w mc. wkłucia i bakteriemie

Nakłucie lędźwiowe - powikłania

- wgłobienie

- popunkcyjny ból głowy (10-15% chorych)

- miejscowe krwawienie

- miejscowe infekcje

Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe u dorosłych

NL wykonywane w celach terapeutycznych

- wykluczenie alergii na lek

- umieszczenie igły ściśle w przestrzeni podpajęczynówkowej

- podanie waściwego preparatu w odpowiedniej dawce

- niektóre leki mogą wywołać tzw. chemiczne zapalenie opon

Wskazania do leczenie dokanałowego

Infekcje	bakteryjne zapalenie opon (jeśli posiewy są dodatnie po 72 godzinach leczenia lub występuje ventriculitis) kokcydioza (amfoterycyna) kryptokokoza oporna na leczenie (amfoterycyna)
Choroby nowotworowe	- białaczka oponowa i profilaktyka białaczki limfocytarnej (metotreksat, cytarabina) - chłoniak opon, profilaktyka chłoniaków złośliwych - rakowatość opon (szczególnie w przebiegu raka sutka)
Bóle pooperacyjne	- morfina

Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe u dorosłych

Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym w stwardnieniu rozsianym

Leukocyty	liczba prawidłowa u 66 % chorych wyjątkowo >50
Albuminy	norma: <= 34mg/dl u 77% wyjątkowo >65 mg/dl
białko	norma: <=54 mg/dl u 77% chorych wyjątkowo: >110
intratekalna synteza IgG	norma:<=3 mg dziennie podwyższenie u 92% chorych z SM
Prążki oligoklonalne	obecne u 97% chorych

Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe u dorosłych

Oznaczanie intratekalnej syntezy immunoglobulin u chorych w SM:

badanie jakościowe:

prążki oligoklonalne

analiza ilościowa:

index IgG

stężenie ( mg/dl)

produkcja dobowa (mg/dzień)

Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe u dorosłych

Nadmiar albumin w CSN

- marker uszkodzenia bariery krew-mózg dla molekuł średniej wielkości

( w warunkach prawidłowych albuminy mogą w niewielkiej ilości przechodzić do CSN w w pobliżu splotu naczyniówkowego)

- Ilość albumin przechodząca do CSN

{ ALB CSF - (ALB SUR / 230)} x5

norma: <75 mg/dzień

- Index albuminowy

Alb Index = ALB CSF/ ALB SUR

norma: <9

Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe u dorosłych

(IgA CSF/ IgASUR)

Index IgA = _______________

(ALB CSF/ALB SUR)

Nieprawidłowy:

- 18% chorych na SM

- niektóre zapalenia wirusowe opon (świnka)

- CSN Lupus

Przy podwyższeniu indexu alb>9 oznaczać IgA loc

(IgG CSF/ IgGSUR)

IgG Index = _______________

(ALB CSF/ALB SUR)

Nieprawidłowy:

- stwardnienie rozsiane

- choroby infekcyjnych

- choroby zapalne

- choroby nowotworowe

Przy podwyższeniu indexu alb>9 oznaczać IgG loc

Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe u dorosłych

(IgM CSF/ IgMSUR)

IgM Index = _______________

(ALB CSF/ALB SUR)

Nieprawidłowy:

- bakteryjne zapalenie opon i mózgu

- borelioza CSN

- SLE

- rzadko SM

Przy podwyższeniu indexu alb>9 oznaczać IgM loc

OBJAWY OPONOWE

Podmiotowe:

-bóle głowy

-nudności i wymioty

-światłowstręt

-nadwrażliwość na bodźce słuchowe

-przeczulica skóry

-ogólna bolesność

Przedmiotowe:

1. sztywność karku

2. objaw Kerniga:

- górny - bierne pochylenie tułowia ku przodowi powoduje odruchowe zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych.

- dolny - zginanie kończyny dolnej w stawie biodrowym i kolanowym i następnie jej prostowanie powoduje opór i ból.

3. objaw Brudzińskiego:

- karkowy - bierne przechylenie głowy ku przodowi powoduje odruchowe zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolan.

- policzkowy - ucisk na policzki poniżej kości jarzmowych powoduje uniesienie przedramion i ich zgięcie.

- łonowy - ucisk na spojenie łonowe powoduje jak w karkowym.

4. objaw Flatau:

- karkowo - midriatyczny - bierne zgięcie głowy ku przodowi powoduje rozszerzenie źrenicy.

- erekcyjny - kilkakrotne bierne pochylanie tułowia ku przodowi powoduje wzwód u małych chłopców.

5. objaw Weila-Edelmana - przy badaniu na objaw dolny Kerniga następuje zgięcie grzbietowe palucha.

6. objaw Amossa - dziecko siedzące na łóżku opiera się o wyprostowane kończyny górne rozstawione do boków i do tyłu.

7. objaw Bikelesa - uniesienie i wyprostowanie w stawia łokciowym kończyny górnej powoduje ból w stawie barkowo-obojczykowym i łopatce.

8. objaw karkowo-paluchowy Hermana - bierne zgięcie głowy ku przodowi powoduje zgięcie grzbietowe palucha.

9. objaw Bechterewa - opukiwanie kości jarzmowej powoduje ból głowy.

10. objaw Guillaina - ucisk mięśnia czworogłowe

Porównanie płynu mózgowo-rdzeniowego z osoczem

Cecha	Płyn mózgowo-rdzeniowy	Osocze
Barwa	Wodojasny	Żółtawy do bursztynowego
Ciężar	1,008 - 1,009	1,012
pH	7,35 - 7,60	7,35 - 7,45
Przejrzystość	Pełna	Pełna
Objętość	100 - 160 ml	45% krwi ~ 2 - 2,5 L
Liczba komórek	< 4/μL	---------------------
Rodzaj komórek	Limfocyty/monocyty 7:3	---------------------
Stężenie glukozy	2,2 - 3,9 mmol/L	3,9 - 6,2 mmol/L
Stężenie białka: ogólne albuminy IgG	0,2 - 0,4 g/L 56 - 78 % 0,01 - 0,04 g/L	66 - 87 g/L 53 - 68 % 7,2 - 15 g/L
Elektrolity: Na­^+ K^+ Cl^-	137 - 145 mmol/L 2,7 - 3,9 mmol/L 116 - 122 mmol/L	135 - 145 mmol/L 3,5 - 5,0 mmol/L 95 - 105 mmol/L

6

6

---