SEMINARIUM 9
ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE
Zakażenie oportunistyczne: zakażenie występujące u pacjentów z obniżona odpornością (niesprawny układ odpornościowy) , spowodowane przez drobnoustroje oportunistyczne, tzn. takie, które nie wywołują zakażeń u pacjentów z prawidłową odpornością.
Choroba oportunistyczna: choroba zakaźna wywołana przez drobnoustroje oportunistyczne.
Do zakażeń oportunistycznych usposabiają:
Białaczki, ziarnica złośliwa, mięsaki wywodzące się z układu chłonnego
Agranulocytoza
AIDS
Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi zakażeń oportunistycznych są:
Zabiegi chirurgiczne i przeszczepy narządów
Leczenie kortykosteroidami, cytostatykami, antybiotykami (immunosupresja)
Chemio i radioterapia
Podeszły wiek
Chorzy leczeni nowotworowo
!!! Najczęściej zakażenia oportunistyczne występują w zakażeniu HIV, okresie C choroby i wywołują tu choroby oportunistyczne.
Wykaz chorób wskazujących na AIDS :
Zakażenia oportunistyczne:
Zakażenia bakteryjne, liczne lub nawracające, u dziecka poniżej 13 roku życia
Kandydoza oskrzeli, tchawicy i płuc
Kandydoza przełyku - najczęściej
Rozsiana lub pozapłucna kokcoidomykoza
Pozapłucna kryptokokoza - źle rokuje
Kryptosporydioza jelitowa z biegunką trwającą dłużej niż miesiąc
Choroba wywołana CMV (poza dotyczącą wątroby, śledziony, węzłów chłonnych) u pacjenta powyżej 1 miesiąca życia np. układ nerwowy - mózg
Zapalenie siatkówki CMV (z upośledzeniem widzenia)
HSV przewlekłe owrzodzenie utrzymujące się dłużej niż miesiąc, bądź zapalenie oskrzeli, płuc lub przełyku powyżej 1 miesiąca życia
Rozsiana lub pozapłucna histoplazmoza
Izosporydioza jelitowa z biegunką trwającą dłużej niż miesiąc
Mycobacterium tuberculosis, zmiany w obrębie płuc u osoby dorosłej lub dorastającej (ponad 13 lat)
Mycobacterium avium complex lub Mycobacterium kansasi, zmiany rozsiane lub pozapłucne
Mycobacterium tuberculosis zmiany pozapłucne
Mycobacterium gatunków innych niż wymienione powyżej lub nieokreślone gatunki, zmiany rozsiane lub pozapłucne
Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii
Nawracające zapalenia płuc
Postępująca wieloogniskowa leukencefalopatia
Nawracająca posocznica wywołana przez bakterie z rodzaju Salmonella (poza wywołującymi dur brzuszny i dury rzekome)
Toxoplazmoza mózgu u pacjenta w wieku powyżej 1 miesiąca życia
Zakażenia grzybicze to : 2,3,5,16
Zakażenia pierwotniakowe to : 6, 20
Zakażenia wirusowe to : 7,8,9
Inne pozaoportunistyczne
inwazyjny rak szyjki macicy
zespół wyniszczenia w AIDS
chłoniaki pierwotne mózgu
chłoniaki immunoblastyczne
chłoniak Burkitta
encefalopatia związana z HIV
mięsak Kaposiego
śródmiąższowe limfopochodne zap. płuc < 13 lat
PNEUMOCYSTOZA ( PNEUMOCYSTOZOWE ZAPALENIE PŁUC = PCP)
objawy kliniczne:
męczący suchy kaszel
duszność najpierw wysiłkowa, potem spoczynkowa ( można sprawdzić gazometrię po wysiłku)
gorączka na początku mierna
w RTG i osłuchowo często brak zmian, potem zmiany śródmiąższowe, skrajnie „mleczna szyba”
rozpoznanie PCP, kryteria ACTG:
występowanie w ciągu ostatnich 3 miesięcy duszności wysiłkowej lub suchego kaszlu, gorączki bądź stanów podgoraczkowych
obustronne, rozlane zmiany śródmiąższowe w RTG ( patrz wyżej ) oraz obraz obustronnych rozlanych zmian w płucach w scyntygrafii galenowej - rzadko się wykonuje
odpowiedź na leczenie TMP-SMX (trymetoprim - sulfametoksazol) lub pentamidyną lub innym p/pneumocystozowym lekiem
potwierdzenie histologiczne P. carnii z popłuczyn w BAL lub w plwocinie (zła wartość diagnostyczna)
leczenie:
trymetoprim- sulfametoksazol = 1:5 (Biseptol)
15 - 20 mg TMP i 75 - 100 mg SMX na kg mc / dobę w 4 dawkach podzielonych
p.o. lub i.v. we wlewie kroplowym
przez 21 dni
uwagi:
zalecane jest stosowanie leku p.o. w postaci mało zaawansowanej
przy leczeniu i.v. często występuje hiponatremia
w ciągu pierwszych 3 - 4 dni często obserwuje się pogorszenie stanu klinicznego pacjenta, jak również nasilenie zmian w RTG
istotną poprawę stanu klinicznego obserwuje się po 7 - 10 dobach leczenia
objawy uboczne
wysypka 50-60 % chorych
leukopenia , trombocytopenia !!!! - monitorować , w przypadku pojawienia się jest to wskazanie do odstawienia leku
nudności, wymioty
gorączka
wzrost transaminaz
objawy uboczne pojawiają się na początku 2 tyg. Leczenia
częściej występują objawy uboczne u chorych AIDS
pentamidyna i.v.
lek alternatywny w stosunku do biseptolu
dawka: 4 mg/ kg mc/ dobę , 1x dziennie, i.v. we wlewie, przez 21 dni
objawy uboczne po pentamidynie: wzrost/spadek glc, neutropenia, azotemia
należy ją stosować jeśli:
wystąpi nietolerancja na biseptol
wystąpią objawy uboczne po biseptolu
nie ma poprawy stanu zdrowia pacjenta
Oba schematy leczenia dają dobre efekty u 80 - 90% z pierwszym epizodem PCP oraz 60% z kolejnym epizodem.
dapsone
klindamycyna
profilaktyka PCP
960mg biseptolu / dzień lub 960 mg 3 × w tygodniu
można odstawić gdy CD4 będą powyżej 200 / mm3 przez 3 - 6 miesięcy
profilaktykę pierwotną jw. włączamy u pacjenta z CD poniżej 200 / mm3 który nie chorował i odstawiamy gdy CD4 będą powyżej 200 / mm3 przez 3 - 6 miesięcy
można podawać tez pentamidynę 1 x na 2 tyg. W dawce 4 mg/ kg mc i.v.
profilaktyka wtórna u osoby, która przechorowała; gdy CD4 powyżej 200/mm3 przez 3 - 6 miesięcy; TMP - SMX 1 tabl 960 mg 1xdziennie
KANDYDIAZA
za większość zakażeń jest odpowiedzialny szczep C. albicans (80 - 90%)
inne: C. galabrata, kruri, tropicalis, incospicua, sake, valida, rugosa
CD4 200 - 500 / mm3
Postać rzekomobłoniasta - małe (1 - 2 mm ) do wielkich , białych nalotów na błonach śluzowych, usuwane pozostawiają rumieniowatą, krwawą podstawę
Postać rumieniowa - niewielkie czerwone plamki na podniebieniu miękkim, języczku
Zajady
Postać hiperkeratotyczna - podobna do leukoplakii włochatej
KANDYDOZA PRZEŁYKU
ból i trudności w połykaniu
ból i pieczenie w okolicy zamostkowej
w ok. 40% przypadkach przebieg choroby bezobjawowy
Rozpoznanie kandydozy przełyku wg kryteriów ACTG
Pewne - mikroskopowe badanie materiału pobranego bezpośrednio ze zmian w przełyku (nie z posiewu)
Prawdopodobne (wszystkie 3 muszą być spełnione):
Niedawne występowanie bólu zamostkowego lub przy przełykaniu
Kandydioza jamy ustnej - masywne białe naloty na podstawie rumieniowej lub stwierdzenie w badaniu mikroskopowym grzyba z pobranej zmiany
Poprawa po leczeniu p/grzybiczym
+ obraz endoskopowy grzybicy przełyku → nalot, plamki
KANDYDOZA POCHWY
silne pieczenie i swędzenie sromu i pochwy
zaczerwienienie i pękanie sromu
bolesne oddawanie moczu
obecność grubych, białych, przylegających tarczek na sromie, w pochwie i na nabłonku szyjki macicy
wydzielina z pochwy gęsta, biała, złożona z grudek
grzybica oskrzeli, płuc - rzadko
nawracająca grzybica jamy ustnej, pochwy - kwalifikuje do kategorii B
nie ma standardów w przypadku profilaktyki grzybicy
KRYPTOKOKOZA
KRYPTOKOKOZA OUN
gorączka, bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia świadomości, w 25% objawy oponowe, w 10% objawy ogniskowe - w zależności od zaawansowania choroby
często razem: posiew płynu m-r i krwi
ciężka choroba o złym rokowaniu; nie zaczyna się w sposób nagły
Rozpoznanie:
objawy kliniczne zapalenia opon m-r lub innych
preparat bezpośredni, dodatkowo hodowla z krwi, płynu m-r
stwierdzenie obecności ag kryptokokowego w płynie m-r, krwi lub bioptacie chorej tkanki
Zmiany w płynie m-r:
w 35% wzrost białka
w 25% cytoza powyżej 20 komórek
w 20% obniżony cukier
Leczenie:
miejscowe: pochodne enolowe
ketokonazol
flukonazol
itrakonazol
pochodne polienowe
amfoterycyna B
5-fluorocytozyna
flucytozyna
Rekomendacje leczenia kryptokokozy - leczenie etiologiczne:
leczenie wdrażamy po ustaleniu rozpoznania
Leczenie indukcyjne - ciężkich przypadków z zaburzeniami świadomości (przez 2 tyg.)
amfoterycyna B + flucytozyna
amfoterycyna B: i.v. 0,7 mg/ kg / dobę
flucytozyna: p.o. 100-150 mg/ kg/ dobę
leczenie indukcyjne- lekkich przypadków / zła tolerancja amfoterycyny B ( min. 10 tyg.)
flukonazol 400 mg/ dzień i.v. / p.o.
itrakonazol 400 mg / dzień p.o
profilaktyka wtórna
flukonazol p.o. lub i.v. 400 mg / dzień do eliminacji C. Neoformans a następnie:
flukonazol 200 mg / d przez 8 - 10 tyg., gdy CD4 >100 ( dożywotnio gdy CD 4< 100)
profilaktyka pierwotna u chorych z CD4 < 200 W mm3
ketokonazol 100 - 200mg/dz 3 x w tyg
flukonazol p.o. 100 - 200mg/dz 3 x w tyg
TOXOPLAZMOZA
Rozpoznanie toxoplazmowego zapalenia mózgu wg kryteriów ACTG:
W badaniu neurologicznym: nowostwierdzone zmiany ogniskowe lub zaburzenia świadomości
W obrazie CT lub MRI: zmiany ogniskowe z efektem masy lub wzmacniające lub po podaniu kontrastu
Obecność w surowicy przeciwciał p/toksoplazmozie lub odpowiedź na leki p/ toksoplazmozowe
Potwierdzenie histologiczne w materiale pobranym z mózgu lub organu wewnętrznego innego niż wątroba, śledziona, węzłach chłonnych
Profilaktyka toksoplazmozowego zapalenia mózgu - zakażenie CDC:
Prewnecja ekspozycji:
po zdiagnozowaniu infekcji HIV powinno się wykonać test na obecność IgG p/ T. Gondii
osoby HIV (+) szczególnie te, u których brak p/ ciał p/ T. Gondii powinny:
Unikać surowego, niedogotowanego mięsa - wieprzowina, jagnięcia, dziczyzna
Myć ręce po kontakcie z surowym mięsem, po kontakcie z ziemią
Nie kontaktować się z kotami
Nie powinny brać na ręce ani adoptować kotów bezdomnych
Nie powinny karmić kota niedogotowanym lub surowym mięsem
Profilaktyka pierwotna:
biseptol, gdy CD4 poniżej 100
dawki takie jak przy P. carini (960mg biseptolu / dzień lub 960 mg 3 × w tygodniu)
można podawac też dapson, ale nie pentamidynę
Terapia podtrzymująca - profilaktyka wtórna toksoplazmozy
pirymetamina 50 mg p.o.
kwas folinowy 10 mg p.o.
sulfadiazyna 1000 mg co 6 h p.o.
powinna trwać do czasu, gdy liczba CD 4 wzrośnie powyżej 200 przez okres 6 miesięcy
Leczenie:
6 tygodni - ostra infekcja
pirymetamina 100 - 200 mg p.o. w dawce początkowej, następnie 50 - 100 mg p.o.
kwas folinowy 10 - 20 mg p.o. (blokują syntezę kwasu folinowego)
sulfadiazyna (1000 i 1500 mg co 6h p.o.)
alternatywnie: pirymentamina - j.w., kwas folinowy - j.w., klindamycyna - 600 mg co 6 godz. P.o. lub i.v. lub azytromycyna 1000-1500 mg p.o. lub dapson 100 mg p.o., klarytromycyna 1000 mg co 12 godz. P.o.
KRYPTOSPORYDIOZA
do zakażenia dochodzi po spożyciu zakażonej wody lub zakażonych pokarmów, na drodze fekalno-oralnej
u osób z obniżoną odpornością może być przyczyną przewlekłych, zagrażających życiu biegunek
występuje najczęściej przy CD4 150 - 200 kom/ mm3
C. Parvum - pierwotnie wew. kom. W nabłonku przewodu pokarmowego i dróg oddechowych
Nie ma leczenie przyczynowego; leczenie antyretrowirusowe.
INFEKCJE BAKTERYJNE NIESWOISTE
BAKTERYJNE ZAP. PŁUC ATYPOWE
POSOCZNICA SALMONELLOWA
uogólniona postać
nietypowe lokalizacje
posocznica 2 × u HIV jest to kryterium rozpoznania
uwaga na zmiany kostne
(+) posiew krwi, uszkodzenie wielonarzadowe
posocznica może być poprzedzona biegunką lub nie
INFEKCJE BAKTERYJNE SWOISTE
GRUŹLICA
objawy kliniczne:
poty nocne
gorączka
spadek wagi
zmęczenie
kaszel, odksztuszanie
krwioplucie
duszność
bóle
objawy ze strony narządów w przypadku pozapłucnej gruźlicy (HIV - wch)
diagnostyka
gruźlica płuc
plwocina indukowana przez 3 kolejne dni
popłuczyny żołądkowe
popłuczyny oskrzelowe + wydzielina oskrzelowa z bronchoskopii
popłuczyny pęcherzykowo- oskrzelikowe BAL
gruźlica pozapłucna
płyn m-r
szpik
krew (u chorych na AIDS)
mocz
płyny
wydzielina ropna z zatok
metody diagnostyczne
metoda Ziehl-Nielsena
hodowla
identyfikacja gatunków
test wrażliwości na leki
metoda radiometryczna BACTEC
test niacynowy (+ M.tuberculosis, - prątki atypowe)
kryteria rozpoznania:
gruźlica płucna
pewne - potwierdzenie bakteriologioczne, preparat bezpośredni +, hodowla+, potwierdzenie RTG
wysoce prawdopodobne - + odczyn tuberkulinowy, niepewny RTG klatki piersiowej
ZAKAŻENIE PRĄTKAMI ATYPOWYMI = MYKOBAKTERIOZA
gdy CD4 spada poniżej 50 / mm3
Mycobacterium avium complex 95%
M. intracellulare
M. avium
Mycobacterium kansasi 2,5%
Pozostałe 2,5%
Objawy kliniczne MAC :
Gorączka
Poty nocne
Zmęczenie
Utrata wagi
Bóle brzucha
Biegunka
Powiększenie węzłów chłonnych
Powiększenie wątroby i śledziony
Anemia !!!
Wzrost FALK !!! - związany z naciekami w wątrobie
Zespół rekonstrukcji immunologicznej - niekorzystny, leczenie retrowirusowe może zaostrzyć przebieg gruźlicy, zakażenia CMV lub MAC, dlatego nie wdrażamy go przed podleczeniem choroby jw
Kryteria rozpoznania:
Wyhodowanie MAC z krwi
Stwierdzenie colitis, który musi być potwierdzony rektoskopowo przez uzyskanie MAC z jelita
Stwierdzenie mycobakteriozy płucnej, potwierdzonej przez hodowlę, ale warunkiem jest nie wyhodowanie innych patogenów) i cech choroby wieloukładowej
Wyhodowanie MAC z innych niż płuca, węzły chłonne, skóra
Leczenie mycobakteriozy:
Klarytromycyna (500 mg p.o. 2x dziennie) i etambutol ( 15-25 mg/ kg p.o. oraz 1 lub 2 z poniżej:
+/- ryfabutyna 300 mg p.o.
+/- cyprofloksacyna 750 mg 2x dziennie
+/- amikacyna 10 mg /kg i.v.
Profilaktyka (CD4 poniżej 50 kom./ mm3 ) z HIV (+)
Klarytromycyna 500 mg 2x dziennie
Summamed
Do CD4 powyżej 100 - 150 przez 6 miesięcy
WIRUSY HERPES
Owrzodzenie powyżej 1 miesiąca - narządów płciowych, śluzówek jamy ustnej
CMV CD poniżej 50 - zapalenie siatkówki, spadek ostrości wzroku. Początek zapalenia siatkówki charakteryzuje się ubytkami w polu widzenia, osłabieniem ostrości wzroku. Zapalenie oraz wylewy krwawe dają obraz „pizzy z keczupem” . Przy zakażeniu CMV nie ma profilaktycznego leczenia , wskazane jest natomiast badanie dna oka co pół roku.
Copyright : Anetka, Gatka
1