SEMINARIUM 9

ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE

Zakażenie oportunistyczne: zakażenie występujące u pacjentów z obniżona odpornością (niesprawny układ odpornościowy) , spowodowane przez drobnoustroje oportunistyczne, tzn. takie, które nie wywołują zakażeń u pacjentów z prawidłową odpornością.

Choroba oportunistyczna: choroba zakaźna wywołana przez drobnoustroje oportunistyczne.

Do zakażeń oportunistycznych usposabiają:

• Białaczki, ziarnica złośliwa, mięsaki wywodzące się z układu chłonnego

• Agranulocytoza

• AIDS

Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi zakażeń oportunistycznych są:

• Zabiegi chirurgiczne i przeszczepy narządów

• Leczenie kortykosteroidami, cytostatykami, antybiotykami (immunosupresja)

• Chemio i radioterapia

• Podeszły wiek

• Chorzy leczeni nowotworowo

!!! Najczęściej zakażenia oportunistyczne występują w zakażeniu HIV, okresie C choroby i wywołują tu choroby oportunistyczne.

Wykaz chorób wskazujących na AIDS :

Zakażenia oportunistyczne:

1. Zakażenia bakteryjne, liczne lub nawracające, u dziecka poniżej 13 roku życia

2. Kandydoza oskrzeli, tchawicy i płuc

3. Kandydoza przełyku - najczęściej

4. Rozsiana lub pozapłucna kokcoidomykoza

5. Pozapłucna kryptokokoza - źle rokuje

6. Kryptosporydioza jelitowa z biegunką trwającą dłużej niż miesiąc

7. Choroba wywołana CMV (poza dotyczącą wątroby, śledziony, węzłów chłonnych) u pacjenta powyżej 1 miesiąca życia np. układ nerwowy - mózg

8. Zapalenie siatkówki CMV (z upośledzeniem widzenia)

9. HSV przewlekłe owrzodzenie utrzymujące się dłużej niż miesiąc, bądź zapalenie oskrzeli, płuc lub przełyku powyżej 1 miesiąca życia

10. Rozsiana lub pozapłucna histoplazmoza

11. Izosporydioza jelitowa z biegunką trwającą dłużej niż miesiąc

12. Mycobacterium tuberculosis, zmiany w obrębie płuc u osoby dorosłej lub dorastającej (ponad 13 lat)

13. Mycobacterium avium complex lub Mycobacterium kansasi, zmiany rozsiane lub pozapłucne

14. Mycobacterium tuberculosis zmiany pozapłucne

15. Mycobacterium gatunków innych niż wymienione powyżej lub nieokreślone gatunki, zmiany rozsiane lub pozapłucne

16. Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii

17. Nawracające zapalenia płuc

18. Postępująca wieloogniskowa leukencefalopatia

19. Nawracająca posocznica wywołana przez bakterie z rodzaju Salmonella (poza wywołującymi dur brzuszny i dury rzekome)

20. Toxoplazmoza mózgu u pacjenta w wieku powyżej 1 miesiąca życia

Zakażenia grzybicze to : 2,3,5,16

Zakażenia pierwotniakowe to : 6, 20

Zakażenia wirusowe to : 7,8,9

Inne pozaoportunistyczne

21. inwazyjny rak szyjki macicy

22. zespół wyniszczenia w AIDS

23. chłoniaki pierwotne mózgu

24. chłoniaki immunoblastyczne

25. chłoniak Burkitta

26. encefalopatia związana z HIV

27. mięsak Kaposiego

28. śródmiąższowe limfopochodne zap. płuc < 13 lat

PNEUMOCYSTOZA ( PNEUMOCYSTOZOWE ZAPALENIE PŁUC = PCP)

• objawy kliniczne:

• męczący suchy kaszel

• duszność najpierw wysiłkowa, potem spoczynkowa ( można sprawdzić gazometrię po wysiłku)

• gorączka na początku mierna

• w RTG i osłuchowo często brak zmian, potem zmiany śródmiąższowe, skrajnie „mleczna szyba”

• rozpoznanie PCP, kryteria ACTG:

1. występowanie w ciągu ostatnich 3 miesięcy duszności wysiłkowej lub suchego kaszlu, gorączki bądź stanów podgoraczkowych

2. obustronne, rozlane zmiany śródmiąższowe w RTG ( patrz wyżej ) oraz obraz obustronnych rozlanych zmian w płucach w scyntygrafii galenowej - rzadko się wykonuje

3. odpowiedź na leczenie TMP-SMX (trymetoprim - sulfametoksazol) lub pentamidyną lub innym p/pneumocystozowym lekiem

4. potwierdzenie histologiczne P. carnii z popłuczyn w BAL lub w plwocinie (zła wartość diagnostyczna)

• leczenie:

• trymetoprim- sulfametoksazol = 1:5 (Biseptol)

• 15 - 20 mg TMP i 75 - 100 mg SMX na kg mc / dobę w 4 dawkach podzielonych

• p.o. lub i.v. we wlewie kroplowym

• przez 21 dni

• uwagi:

• zalecane jest stosowanie leku p.o. w postaci mało zaawansowanej

• przy leczeniu i.v. często występuje hiponatremia

• w ciągu pierwszych 3 - 4 dni często obserwuje się pogorszenie stanu klinicznego pacjenta, jak również nasilenie zmian w RTG

• istotną poprawę stanu klinicznego obserwuje się po 7 - 10 dobach leczenia

• objawy uboczne

• wysypka 50-60 % chorych

• leukopenia , trombocytopenia !!!! - monitorować , w przypadku pojawienia się jest to wskazanie do odstawienia leku

• nudności, wymioty

• gorączka

• wzrost transaminaz

• objawy uboczne pojawiają się na początku 2 tyg. Leczenia

• częściej występują objawy uboczne u chorych AIDS

• pentamidyna i.v.

• lek alternatywny w stosunku do biseptolu

• dawka: 4 mg/ kg mc/ dobę , 1x dziennie, i.v. we wlewie, przez 21 dni

• objawy uboczne po pentamidynie: wzrost/spadek glc, neutropenia, azotemia

• należy ją stosować jeśli:

1. wystąpi nietolerancja na biseptol

2. wystąpią objawy uboczne po biseptolu

3. nie ma poprawy stanu zdrowia pacjenta

Oba schematy leczenia dają dobre efekty u 80 - 90% z pierwszym epizodem PCP oraz 60% z kolejnym epizodem.

• dapsone

• klindamycyna

• profilaktyka PCP

• 960mg biseptolu / dzień lub 960 mg 3 × w tygodniu

• można odstawić gdy CD4 będą powyżej 200 / mm³ przez 3 - 6 miesięcy

• profilaktykę pierwotną jw. włączamy u pacjenta z CD poniżej 200 / mm³ który nie chorował i odstawiamy gdy CD4 będą powyżej 200 / mm³ przez 3 - 6 miesięcy

• można podawać tez pentamidynę 1 x na 2 tyg. W dawce 4 mg/ kg mc i.v.

• profilaktyka wtórna u osoby, która przechorowała; gdy CD4 powyżej 200/mm3 przez 3 - 6 miesięcy; TMP - SMX 1 tabl 960 mg 1xdziennie

KANDYDIAZA

• za większość zakażeń jest odpowiedzialny szczep C. albicans (80 - 90%)

• inne: C. galabrata, kruri, tropicalis, incospicua, sake, valida, rugosa

• CD₄ 200 - 500 / mm³

• Postać rzekomobłoniasta - małe (1 - 2 mm ) do wielkich , białych nalotów na błonach śluzowych, usuwane pozostawiają rumieniowatą, krwawą podstawę

• Postać rumieniowa - niewielkie czerwone plamki na podniebieniu miękkim, języczku

• Zajady

• Postać hiperkeratotyczna - podobna do leukoplakii włochatej

KANDYDOZA PRZEŁYKU

1. ból i trudności w połykaniu

2. ból i pieczenie w okolicy zamostkowej

3. w ok. 40% przypadkach przebieg choroby bezobjawowy

Rozpoznanie kandydozy przełyku wg kryteriów ACTG

• Pewne - mikroskopowe badanie materiału pobranego bezpośrednio ze zmian w przełyku (nie z posiewu)

• Prawdopodobne (wszystkie 3 muszą być spełnione):

• Niedawne występowanie bólu zamostkowego lub przy przełykaniu

• Kandydioza jamy ustnej - masywne białe naloty na podstawie rumieniowej lub stwierdzenie w badaniu mikroskopowym grzyba z pobranej zmiany

• Poprawa po leczeniu p/grzybiczym

• + obraz endoskopowy grzybicy przełyku → nalot, plamki

KANDYDOZA POCHWY

1. silne pieczenie i swędzenie sromu i pochwy

2. zaczerwienienie i pękanie sromu

3. bolesne oddawanie moczu

4. obecność grubych, białych, przylegających tarczek na sromie, w pochwie i na nabłonku szyjki macicy

5. wydzielina z pochwy gęsta, biała, złożona z grudek

grzybica oskrzeli, płuc - rzadko

nawracająca grzybica jamy ustnej, pochwy - kwalifikuje do kategorii B

nie ma standardów w przypadku profilaktyki grzybicy

KRYPTOKOKOZA

KRYPTOKOKOZA OUN

• gorączka, bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia świadomości, w 25% objawy oponowe, w 10% objawy ogniskowe - w zależności od zaawansowania choroby

• często razem: posiew płynu m-r i krwi

• ciężka choroba o złym rokowaniu; nie zaczyna się w sposób nagły

Rozpoznanie:

• objawy kliniczne zapalenia opon m-r lub innych

• preparat bezpośredni, dodatkowo hodowla z krwi, płynu m-r

• stwierdzenie obecności ag kryptokokowego w płynie m-r, krwi lub bioptacie chorej tkanki

Zmiany w płynie m-r:

• w 35% wzrost białka

• w 25% cytoza powyżej 20 komórek

• w 20% obniżony cukier

Leczenie:

• miejscowe: pochodne enolowe

• ketokonazol

• flukonazol

• itrakonazol

pochodne polienowe

• amfoterycyna B

5-fluorocytozyna

• flucytozyna

Rekomendacje leczenia kryptokokozy - leczenie etiologiczne:

• leczenie wdrażamy po ustaleniu rozpoznania

• Leczenie indukcyjne - ciężkich przypadków z zaburzeniami świadomości (przez 2 tyg.)

• amfoterycyna B + flucytozyna

• amfoterycyna B: i.v. 0,7 mg/ kg / dobę

• flucytozyna: p.o. 100-150 mg/ kg/ dobę

• leczenie indukcyjne- lekkich przypadków / zła tolerancja amfoterycyny B ( min. 10 tyg.)

• flukonazol 400 mg/ dzień i.v. / p.o.

• itrakonazol 400 mg / dzień p.o

• profilaktyka wtórna

• flukonazol p.o. lub i.v. 400 mg / dzień do eliminacji C. Neoformans a następnie:

• flukonazol 200 mg / d przez 8 - 10 tyg., gdy CD4 >100 ( dożywotnio gdy CD 4< 100)

• profilaktyka pierwotna u chorych z CD4 < 200 W mm³

• ketokonazol 100 - 200mg/dz 3 x w tyg

• flukonazol p.o. 100 - 200mg/dz 3 x w tyg

TOXOPLAZMOZA

Rozpoznanie toxoplazmowego zapalenia mózgu wg kryteriów ACTG:

• W badaniu neurologicznym: nowostwierdzone zmiany ogniskowe lub zaburzenia świadomości

• W obrazie CT lub MRI: zmiany ogniskowe z efektem masy lub wzmacniające lub po podaniu kontrastu

• Obecność w surowicy przeciwciał p/toksoplazmozie lub odpowiedź na leki p/ toksoplazmozowe

• Potwierdzenie histologiczne w materiale pobranym z mózgu lub organu wewnętrznego innego niż wątroba, śledziona, węzłach chłonnych

Profilaktyka toksoplazmozowego zapalenia mózgu - zakażenie CDC:

Prewnecja ekspozycji:

1. po zdiagnozowaniu infekcji HIV powinno się wykonać test na obecność IgG p/ T. Gondii

2. osoby HIV (+) szczególnie te, u których brak p/ ciał p/ T. Gondii powinny:

• Unikać surowego, niedogotowanego mięsa - wieprzowina, jagnięcia, dziczyzna

• Myć ręce po kontakcie z surowym mięsem, po kontakcie z ziemią

• Nie kontaktować się z kotami

• Nie powinny brać na ręce ani adoptować kotów bezdomnych

• Nie powinny karmić kota niedogotowanym lub surowym mięsem

Profilaktyka pierwotna:

• biseptol, gdy CD4 poniżej 100

• dawki takie jak przy P. carini (960mg biseptolu / dzień lub 960 mg 3 × w tygodniu)

• można podawac też dapson, ale nie pentamidynę

Terapia podtrzymująca - profilaktyka wtórna toksoplazmozy

• pirymetamina 50 mg p.o.

• kwas folinowy 10 mg p.o.

• sulfadiazyna 1000 mg co 6 h p.o.

• powinna trwać do czasu, gdy liczba CD 4 wzrośnie powyżej 200 przez okres 6 miesięcy

Leczenie:

• 6 tygodni - ostra infekcja

• pirymetamina 100 - 200 mg p.o. w dawce początkowej, następnie 50 - 100 mg p.o.

• kwas folinowy 10 - 20 mg p.o. (blokują syntezę kwasu folinowego)

• sulfadiazyna (1000 i 1500 mg co 6h p.o.)

• alternatywnie: pirymentamina - j.w., kwas folinowy - j.w., klindamycyna - 600 mg co 6 godz. P.o. lub i.v. lub azytromycyna 1000-1500 mg p.o. lub dapson 100 mg p.o., klarytromycyna 1000 mg co 12 godz. P.o.

KRYPTOSPORYDIOZA

• do zakażenia dochodzi po spożyciu zakażonej wody lub zakażonych pokarmów, na drodze fekalno-oralnej

• u osób z obniżoną odpornością może być przyczyną przewlekłych, zagrażających życiu biegunek

• występuje najczęściej przy CD4 150 - 200 kom/ mm³

• C. Parvum - pierwotnie wew. kom. W nabłonku przewodu pokarmowego i dróg oddechowych

• Nie ma leczenie przyczynowego; leczenie antyretrowirusowe.

INFEKCJE BAKTERYJNE NIESWOISTE

BAKTERYJNE ZAP. PŁUC ATYPOWE

POSOCZNICA SALMONELLOWA

• uogólniona postać

• nietypowe lokalizacje

• posocznica 2 × u HIV jest to kryterium rozpoznania

• uwaga na zmiany kostne

• (+) posiew krwi, uszkodzenie wielonarzadowe

• posocznica może być poprzedzona biegunką lub nie

INFEKCJE BAKTERYJNE SWOISTE

GRUŹLICA

• objawy kliniczne:

• poty nocne

• gorączka

• spadek wagi

• zmęczenie

• kaszel, odksztuszanie

• krwioplucie

• duszność

• bóle

• objawy ze strony narządów w przypadku pozapłucnej gruźlicy (HIV - wch)

• diagnostyka

• gruźlica płuc

• plwocina indukowana przez 3 kolejne dni

• popłuczyny żołądkowe

• popłuczyny oskrzelowe + wydzielina oskrzelowa z bronchoskopii

• popłuczyny pęcherzykowo- oskrzelikowe BAL

• gruźlica pozapłucna

• płyn m-r

• szpik

• krew (u chorych na AIDS)

• mocz

• płyny

• wydzielina ropna z zatok

• metody diagnostyczne

• metoda Ziehl-Nielsena

• hodowla

• identyfikacja gatunków

• test wrażliwości na leki

• metoda radiometryczna BACTEC

• test niacynowy (+ M.tuberculosis, - prątki atypowe)

• kryteria rozpoznania:

• gruźlica płucna

• pewne - potwierdzenie bakteriologioczne, preparat bezpośredni +, hodowla+, potwierdzenie RTG

• wysoce prawdopodobne - + odczyn tuberkulinowy, niepewny RTG klatki piersiowej

ZAKAŻENIE PRĄTKAMI ATYPOWYMI = MYKOBAKTERIOZA

• gdy CD4 spada poniżej 50 / mm³

• Mycobacterium avium complex 95%

• M. intracellulare

• M. avium

• Mycobacterium kansasi 2,5%

• Pozostałe 2,5%

Objawy kliniczne MAC :

• Gorączka

• Poty nocne

• Zmęczenie

• Utrata wagi

• Bóle brzucha

• Biegunka

• Powiększenie węzłów chłonnych

• Powiększenie wątroby i śledziony

• Anemia !!!

• Wzrost FALK !!! - związany z naciekami w wątrobie

Zespół rekonstrukcji immunologicznej - niekorzystny, leczenie retrowirusowe może zaostrzyć przebieg gruźlicy, zakażenia CMV lub MAC, dlatego nie wdrażamy go przed podleczeniem choroby jw

Kryteria rozpoznania:

• Wyhodowanie MAC z krwi

• Stwierdzenie colitis, który musi być potwierdzony rektoskopowo przez uzyskanie MAC z jelita

• Stwierdzenie mycobakteriozy płucnej, potwierdzonej przez hodowlę, ale warunkiem jest nie wyhodowanie innych patogenów) i cech choroby wieloukładowej

• Wyhodowanie MAC z innych niż płuca, węzły chłonne, skóra

Leczenie mycobakteriozy:

• Klarytromycyna (500 mg p.o. 2x dziennie) i etambutol ( 15-25 mg/ kg p.o. oraz 1 lub 2 z poniżej:

+/- ryfabutyna 300 mg p.o.

+/- cyprofloksacyna 750 mg 2x dziennie

+/- amikacyna 10 mg /kg i.v.

Profilaktyka (CD4 poniżej 50 kom./ mm³ ) z HIV (+)

• Klarytromycyna 500 mg 2x dziennie

• Summamed

• Do CD4 powyżej 100 - 150 przez 6 miesięcy

WIRUSY HERPES

• Owrzodzenie powyżej 1 miesiąca - narządów płciowych, śluzówek jamy ustnej

• CMV CD poniżej 50 - zapalenie siatkówki, spadek ostrości wzroku. Początek zapalenia siatkówki charakteryzuje się ubytkami w polu widzenia, osłabieniem ostrości wzroku. Zapalenie oraz wylewy krwawe dają obraz „pizzy z keczupem” . Przy zakażeniu CMV nie ma profilaktycznego leczenia , wskazane jest natomiast badanie dna oka co pół roku.

Copyright : Anetka, Gatka

1

---