Wykład 13 Splot lędźwiowo-krzyżowy
Charakterystyka ogólna splotu lędźwiowo-krzyżowego.
Gałęzie krótkie splotu lędźwiowo-krzyżowego.
Gałęzie długie splotu lędźwiowo-krzyżowego.
Zestawienie unerwienia ruchowego i czuciowego kończyny dolnej.
Uwagi kliniczne.
1. Charakterystyka ogólna splotu lędźwiowo-krzyżowego.
Splot lędźwiowo-krzyżowy (plexus lumbosacralis) jest największym splotem somatycznym ustroju. Budują go 2 sploty: lędźwiowy i krzyżowy sprzężone nerwem widełkowym. Jest to gałąź brzuszna L4, która jest jedynym połączeniem obu tych splotów. Splot lędźwiowy powstaje z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych Th12 - L4, a splot krzyżowy również z gałęzi brzusznych neuromerów L4 - Co1. Oba sploty wykazują wiele podobieństw:
leżą na miękkiej podściółce mięśniowej: splot lędźwiowy w mięśniu lędźwiowym większym, a splot krzyżowy nz mięśniu gruszkowatym (m. piriformis),
oba sploty leżą zewnątrzotrzewnowo: lędźwiowy w jamie brzusznej, a krzyżowy w miednicy,
oba sploty oddają bezimienne gałęzie krótkie do okolicznych mięśni,
w obu splotach wyróżnia się po 6 nerwów długich; zarówno gałęzie krótkie jak i długie odchodzą bez-pośrednio od gałęzi brzusznych Th12 - Co1, bez pośrednictwa jakichkolwiek pni czy pęczków.
Zasadniczą różnicą obu tych splotów jest sposób ich wyjścia z miednicy. Wszystkie nerwy splotu krzyżowego opuszczają miednicę z tyłu, przez otwór kulszowy większy (foramen ischiadicum majus), są zatem nerwami za-miednicznymi (nervi retropelvici). Z kolei nerwy splotu lędźwiowego opuszczają miednicę z przodu, są to zatem głównie nerwy przedmiedniczne, a tylko jeden z nich, tj. nerw zasłonowy (n. obturatorius) jest nerwem śród-miednicznym. Oba sploty, lędźwiowy i krzyżowy, zaopatrują kończynę dolną, podczas gdy kończynę górną zao-patruje w całości splot ramienny.
2. Gałęzie krótkie splotu lędźwiowo-krzyżowego.
Gałęzie krótkie splotu lędźwiowego i krzyżowego są bezimienne i zaopatrują przyległe mięśnie krótkie, np.: mm. Międzypoprzeczne (muscul intertransversarii), m. gruszkowaty (m. piriformis).
3. Gałęzie długie splotu lędźwiowo-krzyżowego.
Gałęzie długie splotu lędźwiowego występują w postaci 6 nerwów:
nerw biodrowo-podbrzuszny (n. iliohypogastricus)
nerw biodrowo-pachwinowy (n. ilioinguinalis)
nerw płciowo-udowy (n. genitofemoralis)
nerw skórny boczny uda (n. cutaneus femoris lateralis)
nerw udowy (n. femoralis)
nerw zasłonowy (n. obturatorius)
Nerwy te różnorako wychodzą z m. lędźwiowego większego: n. zasłonowy - przyśrodkowo, n. płciowo-udowy - przebija mięsień i ukazuje się z przodu, a wszystkie pozostałe nerwy - dobocznie. Nerwy położone najwyżej , tj. nerw biodrowo-podbrzuszny i n. biodrowo-pachwinowy naśladują swoim przebiegiem nerwy międzyżebrowe dolne. Wyróżnia się w nich część lędźwiową i część międzymięśniową. Zaopatrują one mięśnie boczne brzucha. Nerw płciowo-udowy ma część wewnątrzmięśniową i część namięśniową, po czym rozdwaja się na przyśrodko-wą gałąź płciową i boczną gałąź udową. Gałąź płciowa przebiega przez kanał pachwinowy i zaopatruje mięsień dźwigacz jądra oraz błonę kurczliwą. Gałąź udowa przebiega przez rozstęp naczyń i zaopatruje skórę górnej części trójkąta udowego. Nerw skórny boczny uda i nerw udowy mają 4 części przebiegu: ~ część lędźwiową i część biodrową w miednicy oraz część pachwinową i część udową na udzie. Nerw skórny boczny uda przecho-dzi pod lub przez więzadło pachwinowe (przy kolcu biodrowym przednim górnym) i zaopatruje okolicę boczną uda. Nerw udowy, który jest najważniejszym nerwem splotu lędźwiowego, przebiega przez rozstęp mięśni i tuż pod więzadłem pachwinowym oddaje gałęzie mięśniowe i czuciowe. Najdłuższą gałęzią nerwu udowego jest czuciowy nerw udowo-goleniowy (n. saphenus), który zstępje aż do palucha. Nerw udowy zaopatruje ruchowo mięsień biodrowo-lędźwiowy, wszystkie prostowniki uda, tj. czworogłowy i krawiecki oraz współdziała w uner-wieniu jednego z przywodzcieli, tj. m. grzebieniowego (m. pectineus). Czuciowo nerw udowy zaopatruje okolicę przednią uda, stronę przyśrodkową goleni i stopy. Nerw zasłonowy przebiega w trzech odcinkach: lędźwiowym, miednicznym i przezkanałowym (w kanale zasłonowym), po czym rozdwaja się na gałęzie: przednia i tylną, sie-dząc w ten sposób okrakiem na przywodzicielu krótkim. Nerw zasłonowy zaopatruje ruchowo m. zasłaniacz
Zewnętrzny (m. obturatorius externus) oraz wszystkie przywodziciele uda. Czuciowo zaopatruje skórę strony przyśrodkowej uda.
Nerwy długie splotu krzyżowego
Występują one w postaci 6 nerwów:
nerw pośladkowy górny (n. gluteus superior)
nerw pośladkowy dolny (n. gluteus inferior)
nerw skórny tylny uda (n. cutaneus femoris posterior)
nerw kulszowy (n. ischiadicus)
nerw sromowy (n. pudendus)
nerw guziczny (n. coccygeus)
Nerwy pośladkowe przebiegają tylko na pośladku i są wyłącznie nerwami ruchowymi, tzn. bez prawa unerwie-nia skóry. Nerw pośladkowy górny zaopatruje tylko 3 mięśnie: pośladkowy średni (m. gluteus medius), poślad-kowy mały (m. gluteus minimus) oraz mięsień naprężacz powięzi szerokiej (m. tensor fasciae latae). Nerw po-śladkowy dolny zaopatruje wprawdzie tylko jeden mięsień - pośladkowy wielki (m. gluteus maximus) - ale o dużej masie mięśniowej.
Skórę pośladka nie zaopatrują ani nerwy pośladkowe, ani nawet splot lędźwiowo-krzyżowy. Skórę części gór-nej i środkowej pośladka, która leży przygrzbietowo, zaopatrują gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych z od-cinka lędźwiowego, jako tzw. nerwy górne pośladków (nervi clunium superiores)i z odcinka krzyżowego, jako tzw. nerwy środkowe pośladków (nervi clunium medii). Niewielki tylko fragment skóry części dolnej pośladka jest zaopatrywany przez nerw skórny tylny uda (ze splotu krzyżowego), jako tzw. nerwy dolne pośladków (nervi clunium inferiores).
Nerw skórny tylny uda i nerw kulszowy mają po dwie części przebiegu: pośladkową i udo-wą. Nerw skórny tylny uda przebiega podpowięziowo wzdłuż przyśrodkowego obwodu nerwu kulszowego i wysyła perforujące powięź gałęzie dla skóry strony tylnej uda.
Nerw kulszowy jest największym nerwem splotu krzyżowego i całe-go ustroju. Przebiega on na stronie tylnej uda, w bruździe pomiędzy mięśniem dwugłowym uda (m. biceps femo-ris) a mięśniem półścięgnistym (m. semi-tendinosus) i rozdwaja się w kącie górnym dołu podkolanowego (fossa poplitea) na nerw piszczelowy (n. tibia-lis) i nerw strzałkowy wspólny (n. fibularis communis). Nerw kulszowy zaopatruje wszystkie zginacze uda w ilości 3, tj. mięsień półbłoniasty (m. semimembranosus) i m. półścięgnisty (m. semitendinosus) oraz mięsień dwugłowy uda (m. biceps femoris), a ponadto zasłaniacz wewnętrzny (m. obturatorius internus), m. czworo-boczny uda (m. quadratus femoris), dwa mięśnie bliźniacze: górny i dolny (musculus gemellus superior et infer-ior) oraz przeważnie mięsień gruszkowaty (m. piriformis). Nerw kulszowy zaopatruje wraz z nerwem zasłono-wym m. przywodziciel wielki (m. adductor magnus) - jego część, która przyczepia się do guzka przywodzicieli. Podział nerwu kulszowego w dole podkolanowym to tzw. podział zewnętrzny, czyli miejsce, w którym rozbiega-ją się 2 nerwy potomne.W istocie oba te nerwy przebiegają oddzielnie na całej długości nerwu kulszowego, złą-czone tylko wspólnym nanerwiem - jest to podział wewnętrzny. Gałęzie potomne nerwu kulszowego zaopatrują w całości mięśnie goleni i stopy oraz skórę na tym obszarze, z wyjątkiem strony przyśrodkowej goleni i stopy unerwionej przez nerw udowy ze splotu lędźwiowego.
Nerw piszczelowy przebiega w dole podkolanowym , od kąta górnego do dolnego, a następnie w komorze zgi-naczy goleni, pomiędzy warstwą powierzchowną a głęboką. Przez kanał kostki przyśrdkowej przechodzi na po-deszwę, gdzie rozdwaja się na dwa nerwy podeszwowe: przyśrodkowy i boczny (nervus plantaris medialis et la-teralis). Nerw piszczelowy zaopatruje ruchowo wszystkie zginacze goleni, a jego gałęzie, tj. nerwy podeszwowe wszystkie mięśnie podeszwy. Nerw podeszwowy przyśrodkowy zaopatruje odwodziciel palucha (m. abductor hallucis) i głowę przyśrodkową zginacza krótkiego palucha (m. flexor hallucis brevis) - z wyniosłości przyśrod-kowej, a z wyniosłości pośredniej podeszwy zginacz krótki palców, I, II i III mięsień glistowaty. Nerw podesz-wowy boczny ma większy zakres unerwienia, gdyż zaopatruje mięśnie wszystkich 3 wyniosłości podeszwy: przyśrodkowej - przywodziciel palucha (m. adductor hallucis) i głowę boczną zginacza krótkiego palucha, z wyniosłości pośredniej - m. czworoboczny podeszwy (m. quadratus plantae), IV mięsień glistowaty i wszystkie mięśnie międzykostne: 4 grzbietowe i 3 podeszwowe oraz wszystkie 3 mięśnie wyniosłości bocznej, tj. zginacz krótki, odwodziciel (m. adductor digiti minimi) i przeciwstawiacz palca małego (m. opponens digiti minimi).
Porównujac rękę ze stopą widać, że nerw pośrodkowy na reku zaopatruje to, co nerw podeszwowy przyśrod-kowy, na podeszwie, a nerw łokciowy to, co nerw podeszwowy boczny. Również unerwienie czuciowe podesz-wy przypomina unerwienie czuciowe dłoni : nerw podeszwowy przyśrodkowy zaopatruje bowiem 2/3 przyśrod-kowe podeszwy z osią na 4 palcu, reszte nerw podeszwowy boczny.
Nerw strzałkowy wspólny przebiega w dole podkolanowym, od kąta górnego do kąta bocznego, owija się wo-kół szyjki strzałki i rozdwaja na nerw strzałkowy powierzchowny (n. fibularis superficialis) i nerw strzałkowy głęboki (n. fibularis profundus). Nerw strzałkowy powierzchowny zaopatruje ruchowo mięsnie boczne goleni, tj. strzałkowy długi i krótki (m. fibularis / peroneus lingus et brevis), a czuciowo ¼ dolną goleni z przodu i prawie cały grzbiet stopy z wyjątkiem strony przyśrodkowej i bocznej oraz klina pomiędzy paluchem a palcem długim. Czyni to za posrednictwem 2 nerwów skórnych grzbietowych stopy: przyśrodkowego i pośredniego (nervus cu-taneus dorsalis medialis et intermedius). Nerw strzałkowy głęboki przebiega w kanale prostoników goleni i
Przechodzi na grzbiet stopy. Ruchowo zaopatruje wszystkie prostowniki goleni w ilości 3: m. piszczelowy przedni (m. tibialis anterior), m. prostownik długi palucha (m. extensor hallucis longus) i prostownik długi pal-ców (m. extensor digitorum longus) oraz wszystkie mięśnie grzbietu stopy w ilości 2: prostownik krótki palucha (m. extensor hallucis brevis) i prostownik krótki palców (m. extensor digitorum brevis). Ponadto zaopatruje skó-rę o charakterze klina między paluchem a palcem długim.
Nerw sromowy przebiega w 4 odcinkach: miednicznym, okołokolcowym, kulszowo-odbytniczym i moczowo-płciowym. Z przestrzeni nadprzeponowej miednicy wędruje do przestrzeni podprzeponowej, a w końcu do mo-czowo-płciowej. Jako jedeny z nerwów wiedzie włókna przywspółczulne, które potem oddzielają się jako nerwy trzewne miedniczne, by zasilić parasympatycznie splot podbrzuszny dolny. Ruchowo nerw sromowy zaopatruje przeponę miednicy i przeponę moczowo-płciową, a czuciowo część tylną moszny i warg sromowych większych.
Nerw guziczny pomaga nerwowi sromowemu w unerwieniu mięśnia guzicznego (m. coccygeus), który współ-tworzy przeponęmiednicy.
4. Zestawienie unerwienia ruchowego i czuciowego kończyny dolnej.
Udo zaopatruja ruchowo 3 nerwy: n. udowy- wszystkie prostowniki i m. grzebieniowy, n. kulszowy wszystkie zginacze uda i m. przywodziciel wielki, a n. zasłonowy wszystkie przywodziciele.
Wszystkie mięśnie goleni są zaopatrywane przez gałęzie potomne nerwu kulszowego w ilości 3. Nerw piszcze-lowy - zginacze goleni, n. strzałkowy powierzchowny - grupę boczną, a n. strzałkowy głęboki - prostowniki go-leni.
Mięśnie stopy zaopatrują również 3 nerwy: n. strzałkowy głęboki - prostowniki grzbietu, 2 nerwy podeszwo-we - mięśnie podeszwy.
Skórę uda zaopatruje 5 nerwów: gałąź udowa nerwu płciowo-udowego, gałęzie skórne przednie nerwu udowe-go, gałąź skórna nerwu zasłonowego, nerw skórny boczny uda i nerw skórny tylny uda. Skórę goleni zaopatrują 4 nerwy: gałęzie skórne przyśrodkowe nerwu udowo-goleniowego (n. saphenus), nerw skórny boczny łydki (n. cutaneus surae lateralis) od nerwu strzałkowego wspólnego, nerw skórny przyśrodkowy łydki (n. cutaneus su-rae medialis) od nerwu piszczelowego i nerw strzałkowy powierzchowny. Skórę grzbietu stopy zaopatrują 4 ner-wy: n. strzałkowy powierzchowny, n. strzałkowy głęboki, n. udowo-goleniowy i n. łydkowy. Skórę podeszwy zaopatrują tylko 2 nerwy: podeszwowe- prz yśrodkowy i boczny.
5. Uwagi kliniczne.
porażenie n. klszowego - całkowity niedowład goleni i stopy,
porażenie n. strzałkowego wspólnego powoduje tzw. chód koguci,
porażenie n. piszczelowego wywołuje tzw. stopę piętową.