POŁOŻNICTWO I GINEKOLOGIA

 

Antykoncepcja

 

•  rodzaje

•  1. metoda naturalna planowania rodziny

•  planowanie stosunków

•  metoda kalendarzowa (zakłada stałą długość cyklu oraz, że owulacja nastąpi 12- 16 dni przed spodziewanym terminem następnej miesiączki)

•  metoda termiczna

•  metoda termiczna rozszerzona

•  metoda Billingsa (obserwacja śluzu pochwowego)

•  metoda objawowo- termiczna

•  zawodność (jako procent kobiet stosujących tę metodę antykoncepcji zachodzących w ciążę w ciągu roku): 10- 15% (!!!)

•  podstawą zmiany poziomu estrogenów i progesteronu podczas przebiegu cyklu

•  wpływają na

•  temperaturę ciała

•  strukturę śluzu szyjkowego

•  etapy

•  I. od miesiączki do wzrostu pęcherzyka Graffa

•  zmiennej długości, zależnie od długości cyklu miesięcznego

•  II. od wzrostu pęcherzyka Graffa do momentu 48 godzin po owulacji

•  stałej długości, ok. 6 do 8 dni

•  jajo żyje ok. 24 godziny, plemniki żyją ok. 72 godziny, stąd stosunek płciowy odbyty na 3 dni przed owulacją może skutkować koncepcją

•  III. od momentu 48 godzin po owulacji do miesiączki

•  stałej długości, ok. 10 do 12 dni

•  temperatura

•  typowo

•  po miesiączce poniżej 37 C

•  gwałtownie spada tuż przed owulacją

•  po owulacji wzrost powyżej 37 C

Ważna jest różnica poziomów temperatury ok. 0,4 C pomiędzy tymi okresami, nie zaś ich bezwzględne wartości, które mogą się osobniczo różnić.

•  regularność fizjologicznych zmian płodności kobiety jest z łatwością zaburzana różnymi czynnikami

•  stres

•  zmiana klimatu (wyjazd na wakacje...)

•  stosunek z obcym, nieznanym, nowym partnerem (najczęściej wcześniejsze jajeczkowanie)

•  2. metody mechaniczne

•  prezerwatywy

•  zawodność: 5%

•  zależna

•  wiek (ilość stosunków na dobę, pod rząd bez zmiany prezerwatywy- zalecana po każdym)

•  stopień wykształcenia (odpowiednie założenie, naciągnięcie, pozostawienie vacuum na spermę)

•  nowoczesne lateksowe są nieprzenikalne dla mikroorganizmów, stąd hamują one rozprzestrzenianie się w populacji chorób przenoszonych drogą płciową

•  szeroko podnoszona swego czasu sprawa prewencji raka szyjki macicy, który miał wykazywać związek z zakażeniem HPV typ 16, 18 pozostającym w prostej zależności od zaniedbań higienicznych, rozwiązłego trybu życia, odbywania licznych stosunków płciowych z wieloma często zmienianymi partnerami seksualnymi, okazała się w świetle szerokich badań statystycznych nie do końca oczywista- prezerwatywa okazała się nieskuteczna w zapobieganiu rakowi szyjki macicy

•  nieszkodliwe dla zdrowia

•  gąbki

•  zawodność: 25%- 30%

•  działają do 24 godzin od założenia niezależnie od ilości odbytych w tym czasie stosunków

•  są nasączane środkami plemnikobójczymi

•  wchłaniają spermę

•  błony na szyjkę macicy (kapturki, pessaria)

•  wysoce zawodne (nawet w optymalnych warunkach do zakładania przez wystarczająco przeszkolone pary: 6- 10%, w warunkach „życiowych” grubo więcej) , zawsze stosowane w połączeniu z antykoncepcyjnymi dopochwowymi środkami chemicznymi (zawierają środki plemnikobójcze, np. nonoksynol)

•  tabletki

•  globulki

•  galaretki

•  kremy

•  pasty

•  żele

•  proszki

•  rodzaje

•  w kształcie naparstka nakładanego samodzielnie przez pacjentkę na część pochwową szyjki macicy (w indywidualnie dobranym rozmiarze)

•  w kształcie głowy rakiety tenisowej (sprężysta pętla z napiętą na niej błoną opierana między przednim a tylnym sklepieniem pochwy)

•  przeciwwskazane

•  zaburzenia statyki narządu rodnego

•  uczulenia na gumę

•  obecność przetok układu rodnego

•  uszkodzenia poporodowe narządu rodnego

•  wkładki domaciczne (spirale, IUD))

•  zawodność: praktycznie 0% (!!!)

•  zasada działania do końca nie znana, jednak wiadomo, że jeśli jakieś ciało obce znajduje się w jamie macicy, to zajście w ciążę jest utrudnione

•  już w starożytności Beduini wkładali w tym celu pestkę daktyla wielbłądzicom do macicy

•  w historii medycyny w charakterze ciała obcego stosowano zwitki włosów, nitki, przedmioty srebrne, złote itp.

•  hipotezy

•  teoria Mastrojaniego

•  obecność ciała obcego w macicy wywołuje szybszy ruch perystaltyczny jajowodów, co powoduje, że jajo normalnie wędrujące 3 dni od ujścia jajnikowego do macicznego jajowodu teraz pokonuje ten dystans szybciej nie dając czasu śluzówce macicy na przygotowanie się na przyjęcie zapłodnionego jaja i tym samym zmniejszając jego szanse na zagnieżdżenie

•  teoria zapalna

•  miedź na wkładce powoduje delikatny odczyn zapalny błony śluzowej macicy, który nie pozwala na zagnieżdżenie się zapłodnionego jaja, na tyle jednak słaby, by w miesiąc po usunięciu wkładki mogło bez problemów dojść do zagnieżdżenia

•  teoria progesteronowa

•  wkładki domaciczne najnowszej generacji „Mirena” zawierają progesteron uwalniany stopniowo do ich otoczenia

•  zmiany endometrium- zanik błony śluzowej macicy aż do zaniku miesiączek w ogóle

•  brak krwawień powoduje subiektywną utratę kontroli przez pacjentkę nad tym, czy jest w ciąży- z tego i innych powodów ten rodzaj wkładki domacicznej jest przeznaczony dla kobiet powyżej 35 r. ż.

•  zmiany śluzu szyjkowego- staje się on lepki, mętny, nieprzepuszczalny dla plemników

•  zalety

•  nie mają skutków metabolicznych, w przeciwieństwie do antykoncepcji hormonalnej

•  dla założenia wkładki konieczny jest jedynie jednorazowy zabieg (w zależności od rodzaju wkładki na 3 lub 5 lat)

•  nie wymagają współdziałania pacjentki nie są krępujące lub kłopotliwe w stosowaniu (eliminacja ewentualnych błędów w postępowaniu lub zaniedbań w stosowaniu), stąd prawie 100% skuteczność

•  wady i objawy uboczne

•  wydłużone krwawienia miesięczne (z powodu drażniącego działania na endometrium), bóle skurczowe macicy

•  możliwość perforacji ściany macicy w czasie zakładania wkładki (1:1000)

•  na wkładkach umieszcza się sole baru, które ułatwiają ich lokalizację w jamie brzusznej za pomocą RTG

•  wydalenie lub rotacja wkładek w macicy

•  podczas zakładania pozostawia się w ujściu pochwowym szyjki macicy nici służące kontroli położenia wkładki macicy (kobieta może sama sprawdzić, czy wkładka nie została przypadkiem wydalona lub czy nie zrotowała w jamie macicy- w obu przypadkach nie stwierdza obecności nitek)

•  stan zapalny przydatków, być może wskutek infekcji wstępującej po wystających przez szyjkę macicy nitkach

•  powodują poronienia i porody przedwczesne w razie zajścia w ciążę w czasie, gdy wkładka jest założona

•  ciąże ektopowe

•  generacje wkładek

•  I.: złożone z

•  części lokalizowanej w jamie macicy,

•  pręta łączącego ze srebra,

•  części lokalizowanej w części pochwowej macicy

•  II.: polietylenowe (pętla Lippesa)

•  III.: drut miedziany (Copper T, Copper 7, Nova T)

•  IV.: wydzielające przez długi czas miejscowo działające gestageny, muszą być wymieniane co 18 miesięcy (Biograviplan, Progestasert, Mirena)

•  istnieją kontrowersje, czy zakładać wkładki wewnątrzmaciczne u nieródek

•  zasadniczo nie jest to wskazane z uwagi na występowanie bardziej nasilonych, niż u kobiet po porodach, objawów ubocznych

•  dopuszczalne u kobiet inteligentnych i współpracujących z lekarzem, które w wypadku wystąpienia niepokojących objawów bez zwłoki się z nim skontaktują

•  przeciwwskazania

•  zapalenie jajowodów

•  ciąża

•  mięśniaki macicy

•  podejrzenie raka trzonu macicy

•  wady anatomiczne macicy

•  zapalenie endometrium

•  stan zapalny szyjki macicy

•  stany zapalne pochwy

•  uczulenie na miedź

•  doustne środki antykoncepcyjne (Hormonalna Terapia Zastępcza, HTZ)

•  zawodność: 0% (!!!) przy regularnym przyjmowaniu- trzeba na to uczulać pacjentki!!!

•  opracowane pierwotnie dla potrzeb antykoncepcji, dopiero później zastosowane w terapii (stąd utarta nazwa „środki” zamiast „leki”)

•  preparaty typu estrogen- progesteron (E-P) lub tylko progesteron (P)

•  typ E-P: dawniej zawierały duże dawki hormonów i wywierały silne działania uboczne, obecnie niższym dawkom progestagenów III. generacji zawdzięczają swą minimalną szkodliwość

•  typ P: stosowane ciągle, bez przerw (tzw. minipigułka: Micronovum)

•  działanie:

•  hamują owulację (przez osłabienie działania gonadotropin, których wydzielanie jest hamowane na zasadzie sprzężenia zwrotnego ujemnego przez wysokie stężenia hormonów płciowych dostarczonych z zewnątrz na obwodzie)

•  zmieniają charakterystykę śluzu szyjkowego w kierunku typu P (lepki, nie ciągnący, nieprzenikalny dla plemników)

•  płaskie, areaktywne endometrium niezdolne do przyjęcia jaja płodowego dzięki działaniu progestagenów

•  wpływ na jajniki, jajowody

•  wady:

•  krwawienia z odstawienia

•  nie są to miesiączki, gdyż krwawienia powodowane są nagłym spadkiem poziomu hormonów płciowych dostarczanych z zewnątrz w wyniku odstawienia tabletek, nie zaś działaniem sterującym osi podwzgórze- przysadka

•  niekonieczne dla skuteczności środka antykoncepcyjnego, bardziej dla komfortu psychicznego kobiet, które są przyzwyczajone do krwawień i ich nieobecność wprowadza czynnik niepewności co do zajścia w ciążę

•  w pierwszych 2- 3 miesiącach stosowania (jeśli po tym czasie poniższe objawy uboczne nie ustępują należy zmienić używany preparat na inny celem eksperymentalnego dobrania najlepiej tolerowanego przez daną kobietę):

•  krwawienia międzymiesiączkowe (plamienia)

•  przyrost masy ciała (powodowany pośrednio przez środki antykoncepcyjne, które nie mają takiego bezpośredniego działania)

•  estrogeny zatrzymują wodę w ustroju

•  progestageny zwiększają łaknienie

•  obrzmienie piersi

•  choroba zakrzepowa, choroba wieńcowa, zawały mięśnia serca

•  w wyniku wzrostu poziomu czynnika VII. układu krzepnięcia i spadku poziomu AT-3 (antytrombiny 3)

•  zwiększone ryzyko:

•  obecna choroba żylakowa

•  palenie przez kobietę powyżej 10 papierosów dziennie

•  wiek powyżej 35 lat

•  nadciśnienie tętnicze

•  promowane u młodych normotensyjnych kobiet

•  normalizowane u kobiet w wieku późniejszym znajdujących się w pierwszej fazie menopauzy

•  polekowy brak miesiączki

•  po jakimś okresie przyjmowania środków antykoncepcyjnych brak krwawień z odstawienia

•  predysponowane kobiety, u których wcześniej występowały zaburzenia miesiączkowania (zastosowanie preparatu antykoncepcyjnego najpierw powoduje regulację „krwawień miesięcznych” a następnie wystąpienie ich braku). Po odstawieniu „pigułki” zaburzenia miesiączkowania powracają.

•  nie lekceważyć- prawdopodobny gruczolak przysadki!!!

•  hormonalne środki antykoncepcyjne można stosować maksymalnie 5 lat (choć nie brak zwolenników ich permanentnego nieprzerwanego stosowania)

•  preparaty nowej generacji można stosować do 10 lat

•  dawniej- zwłaszcza u młodych kobiet- stosowano zasadę: po 1 roku stosowania antykoncepcji hormonalnej 1 miesiąc przerwy (tak, by wystąpiła naturalna miesiączka)

•  tabletki antykoncepcyjne należy odstawić przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi (niebezpieczeństwo wystąpienia zaburzeń krzepnięcia)

•  antykoncepcja hormonalna a nowotworzenie:

•  rak sutka- antykoncepcja korzystna (progestageny blokują stymulację tkanki sutka)

•  rak szyjki macicy- statystycznie brak wpływu antykoncepcji na częstość występowania

•  rak endometrium- antykoncepcja korzystna (jak w wypadku raka sutka)

•  rak jajników- antykoncepcja korzystna (progestageny blokują owulację i znoszą jej działanie drażniące na tkankę jajnika)

•  w Polsce na dzień dzisiejszy refunduje się jedynie zakup preparatów starszej generacji, nowe- bardziej bezpieczne w stosowaniu- dostępne są za 100% odpłatnością

•  zastrzyki medroksyprogesteronu

•  raz na 3 miesiące (preparat w formie depot)

•  skuteczność: 100% (blokuje miesiączkowanie)

•  niepopularne

•  analogi GnRH

•  skuteczność: bardzo wysoka

•  powodują objawy uboczne podobne do występujących w okresie menopauzy (uderzenia krwi do głowy, uderzenia gorąca, zaburzenia pamięci i sprawności umysłowej) wykluczające je z powszechnego stosowania

•  tabletka „morning after pill” (np. Postinor: etynyloestradiol i lewonogestrel)

•  skuteczność: wysoka

•  należy przyjąć najdalej 4 godziny po stosunku płciowym, jej działanie jest krótkie (w wypadku następnego kontaktu płciowego w przeciągu paru godzin konieczne jest przyjęcie następnej tabletki)

•  zalecana jest do sporadycznego stosowania jedynie jako „awaryjny” środek antykoncepcyjny !!!

•  działanie:

•  zawiera duże dawki steroidów (stąd silne działania niepożądane) działające na endometrium i uniemożliwiające implantację jaja płodowego

•  RU 496

•  substancja wiążąca receptory progesteronu + małe dawki prostaglandyn

•  działanie:

•  środek poronny (nie może być pojmowany jako antykoncepcyjny) do 2.- 3. tygodnia ciąży powodujący krwawienie na zasadzie poronienia (w późniejszej ciąży konieczne następowe łyżeczkowanie jamy macicy)

 

Poronienie

Spis treści

 

•  do 16. tyg. ciąży (lub do 120 gram masy płodu)

•  podział

•  samoistne

•  jedna z przyczyn niepłodności

•  przyczyny:

•  zmiany w jaju płodowym

•  puste jajo płodowe (pęcherzyk jest, płodu nie ma)- łyżeczkować

•  nieprawidłowości anatomiczne matki

•  tyłozgięcie macicy

•  guzy macicy

•  niewydolność szyjki macicy (szyjka zbyt szeroka, by móc utrzymać ciążę)

•  po porodowych uszkodzeniach w poprzedniej ciąży

•  po sztucznych poronieniach (w wyniku zbytniego rozszerzenia przez operatora szyjki macicy rozszerzadłami Hegara dla łatwiejszego opróżnienia jamy macicy)

•  schorzenia ogólne matki (układ krążenia, wydalniczy...)

•  czynniki hormonalne

•  zaburzenia immunologiczne

•  czynniki genetyczne ze strony ojca

•  mechanizm poronienia a mechanizm porodu

•  poronienie: ogólne (ze wszystkich stron równie silne) obkurczenie macicy miażdżące jajo płodowe i usuwające zawartość jamy macicy na zewnątrz

•  poród: rozciągnięcie dolnego odcinka macicy i wyciśnięcie płodu od góry ku dołowi

•  podział:

•  zaawansowanie:

•  poronienie zagrażające (abortus imminens)

•  bóle w okolicy krzyżowej

•  brak krwawienia

•  poronienie zaczynające się (abortus incipiens)

•  obecne krwawienie

•  poronienie trwające (abortus in tractu)

•  obecne skurcze macicy

•  poronienie zatrzymane (missed abortion)

•  wydalenie jaja płodowego:

•  całkowite (abortus completus)

•  zostaje wydalony cały płód

•  niecałkowite (abortus incompletus)

•  coś pozostaje w jamie macicy (resztki po poronieniu- residua post abortum)

•  konieczne łyżeczkowanie, bowiem pozostawienie jakiejś części, np. kosmków, zwiększa ryzyko wystąpienia zaśniadu groniastego, nabłoniaka kosmówkowego itd.)

•  sztuczne

•  ze wskazań społecznych (obecnie prawnie zakazane)

•  lekarskie (ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia matki)

•  prokuratorskie (ciąża wynikiem przestępstwa lub kazirodztwa)

•  kryminalne

•  samodzielne

•  nielegalne

•  ciąża obumarła (graviditas obsoleta)

•  jajo płodowe obumarłe w macicy

•  poronienie nawykowe (abortus habitualis)

•  wielokrotne poronienia

•  już 2.- 3. wskazaniem do głębszych badań !

•  histeroskopia

•  badania genetyczne partnerów

•  choroby odzwierzęce

•  histerosalpingografia

•  fizjologicznie około 40% ciąż nie kończy się porodem (lub nawet więcej- trudności w wychwyceniu poronień we wczesnych stadiach rozwoju ciąży)

 

Niepłodność (sterilitas)

Spis treści

 

•  problem dotyczy 10 do 17% par i małżeństw w Polsce

•  szansa posiadania przez parę potomstwa maleje z czasem- w czasie trwania małżeństwa przy normalnym współżyciu płciowym zdolnych jest do uzyskania zajścia w ciążę

•  30- 50 % par w pierwszym roku współżycia

•  20 % par w drugim roku współżycia

•  10 % par w trzecim roku współżycia

•  definicja: w czasie 2 lat regularnego współżycia płciowego nie zachodzi skuteczne zapłodnienie

•  pierwsza konsultacja lekarska tego problemu powinna mieć miejsce już po roku starań o potomstwo dla oceny możliwości anatomicznych jego posiadania przez kobietę

•  podział:

•  czas:

•  niepłodność całkowita (sterilitas absoluta)- brak w ogóle możliwości zajścia w ciążę (bezpłodność, infertilitas)

•  brak jajników, jajowodów, macicy

•  brak jąder u mężczyzny

•  niepłodność względna (sterilitas relativa)- istnieją przyczyny czasowo uniemożliwiające zajście w ciążę, możliwe jednak do usunięcia

•  pochodzenie:

•  niepłodność wrodzona (sterilitas congenita)

•  niepłodność nabyta (sterilitas acquisita)

•  niepłodność małżeńska (sterilitas conjugalis)- podstawą rozpoznania niepłodności jest badanie obojga małżonków!

•  niepłodność żeńska

•  niepłodność męska

•  charakter:

•  niepłodność pierwotna (sterilitas primaria)- brak w ogóle zajścia w ciążę mimo regularnych stosunków płciowych w okresie 2 lat

•  niepłodność wtórna (sterilitas secundaria)- ciąża lub ciąże wystąpiły, natomiast po nich nie dochodzi do zajścia w ciążę po raz następny mimo regularnych stosunków płciowych w okresie 2 lat

•  niepłodność okresowa (sterilitas temporalis)

•  podczas trwania jednej ciąży nie można zajść w drugą

•  w okresie karmienia hiperprolaktynemia uniemożliwia jajeczkowanie (od tej reguły są liczne wyjątki- często jajeczkowanie wraca bardzo wcześnie bez objawów zewnętrznych- cykle bezmiesiączkowe)

•  w II. fazie cyklu menstruacyjnego, 48 godzin po jajeczkowaniu (przy założeniu, że występuje jedno jajeczkowanie na cykl, co wcale nie jest regułą)

•  niepłodność dobrowolna- w wypadku powstrzymywania się od stosunków płciowych w okresach „płodnych”

•  przyczyny:

•  u 50 % małżeństw ze strony i kobiety i mężczyzny

•  u 45 % głównie ze strony kobiety

•  u 35 % głównie ze strony mężczyzny

•  u 10 % przyczyny bliżej nieokreślone- nie wiadomo, dlaczego do ciąży nie dochodzi

•  ze strony żeńskiej

•  statystycznie

•  16- 44 % brak jajeczkowania

•  16- 60 % niedrożność któregoś z etapów dróg płciowych

•  za resztę odpowiadają przyczyny

•  psychiczne

•  immunologiczne

•  biochemiczne

•  ze strony jajników

•  zaburzenia jajeczkowania

•  zaburzenia produkcji i wydzielania hormonów steroidowych

•  ze strony jajowodów

•  niedrożność mechaniczna

•  zaburzenia perystaltyki

•  brak przepychania w stronę macicy komórki jajowej, która sama pozbawiona jest możliwości poruszania się

•  ciąże pozamaciczne (jajowodowe)

•  zły stan nabłonka- najczęściej zmiany pozapalne

•  upośledzony ruch rzęsek

•  zaburzenia wydzielania nabłonkowego

•  ze strony macicy

•  zaburzenia kształtu i wielkości

•  zrosty wewnątrzmaciczne

•  stan mięśniówki i śluzówki macicy- blizny i stany zapalne przeszkodą w zagnieżdżeniu jaja płodowego

•  ze strony szyjki macicy

•  niedrożność

•  nieprawidłowy stan śluzu

•  chemiczny

•  biologiczny

•  immunologiczny

•  ze strony pochwy

•  zaburzenia kształtu i wielkości

•  zaburzenia składu flory bakteryjnej

•  czynniki biochemiczne- kwaśne środowisko

•  ze strony męskiej

•  ze strony jądra

•  zaburzenia produkcji i wydzielania hormonów steroidowych

•  zaburzenia produkcji i uwalniania plemników

•  ilościowe

•  jakościowe (najczęstsze)

•  zaburzenia drożności dróg wyprowadzających nasienie

•  zaburzenia powodujące niemożność zdeponowania nasienia w pochwie

•  anatomiczne

•  spodziectwo

•  wierzchniactwo

•  psychologiczne

•  przedwczesny wytrysk nasienia

•  brak wytrysku nasienia

•  niezdolność do spółkowania (impotentia coeuni)

•  anatomiczna

•  wewnątrzwydzielnicza

•  związana z zaburzeniami układu nerwowego

•  zmiany libido (popędu płciowego)

•  zaburzenia wzwodu prącia (impotentia erectionis)

•  zaburzenia wytrysku (impotentia ejaculationis)

•  niezdolność do zapłodnienia (impotentia fertilisationis)

•  zaburzenia czynności jąder

•  pierwotna niedomoga jądra

•  zespół Klinefeltera

•  zaburzenia genetyczne

•  nieprawidłowa determinacja, różnicowanie i rozwój gonad

•  uszkodzenie jąder w życiu płodowym przez infekcję wewnątrzmaciczną

•  uszkodzenie jąder w wyniku zaburzenia ich zstępowania

•  przegrzewanie jąder zmniejsza wartościowość nasienia (podobny mechanizm dotyka kierowców, którzy spędzają w pozycji siedzącej uniemożliwiającej chłodzenie „klejnotów” długie godziny i używają podgrzewanych foteli w samochodzie)

•  wtórna niedomoga jądra

•  zaburzenia na osi podwzgórze- przysadka

•  zaburzenia wydzielania hormonów tarczycy lub kory nadnerczy

•  męska hiperprolaktynemia

•  zaburzenia transportu nasienia

•  niedrożność dróg nasiennych

•  wrodzona

•  brak najądrzy, nasieniowodów

•  nabyta

•  pozapalna (rzeżączka)

•  pourazowa

•  immunologiczna

•  zaburzenia wytrysku nasienia

•  stosunki płciowe

•  zbyt częste-mało nasienia w wydzielinie

•  zbyt rzadkie- nasienie niepełnowartościowe wskutek długiego zalegania

•  żylaki powrózka nasiennego

•  wodniaki jąder

•  inne

•  cukrzyca

•  znaczne wyniszczenie organizmu

•  przewlekłe zatrucia i używki

•  zespół Otella

•  stres, nadmierna praca

•  postępowanie:

•  w podejrzeniu niepłodności męskiej (sterilitas masculina)

•  wywiad

•  choroby wieku dziecięcego

•  świnka (nagminne zapalenie przyusznic)

•  inne choroby wirusowe o ciężkim przebiegu

•  we wczesnym dzieciństwie chirurgiczne korekcje wnętrostwa, spodziectwa itp.

•  życie płciowe

•  częstotliwość spółkowania

•  obecność wzwodów prącia, wytrysków nasienia itp.

•  choroby ogólnoustrojowe

•  zaawansowanie

•  leczenie

•  narażenie na stres

•  warunki pracy

•  wysokie temperatury

•  promieniowanie radioaktywne

•  urazy mechaniczne

•  przebyte operacje

•  przepukliny

•  kamica nerkowa

•  przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego

•  badania

•  ogólne

•  typ budowy ciała

•  typ owłosienia

•  stan skóry, tkanki podskórnej

•  stan tarczycy

•  miejscowe

•  obecność stulejki

•  cechy stanu zapalnego

•  spodziectwo, wnętrostwo

•  jądra

•  symetria

•  wielkość

•  kształt

•  konsystencja

•  przepuklina pachwinowa

•  żylaki powrózka nasiennego

•  badanie semiologiczne

•  ocena nasienia

•  badanie mikrobiologiczne

•  antybiogram wydzieliny prostaty

•  badanie andrologiczne

•  stężenie hormonów płciowych męskich w osoczu

•  poziomy FSH, LH, testosteronu, DHEA-S (siarczan dehydroepiandrosteronu)

•  testy nasienia

•  pobranie do badania

•  do suchego naczynia szklanego (najlepiej płytka Petriego) po 4- 7 dniach abstynencji płciowej

•  powtórzyć kilkakrotnie dla sprawdzenia powtarzalności wyników

•  oglądać pod mikroskopem

•  pod immersją

•  w barwieniu H + E (hematoksylina + eozyna)

•  opis

•  nasienie prawidłowe (normospermia)

•  objętość: 2- 6 ml

•  czas upłynnienia spermy: 30 min.

•  pH: 7,9- 8,0 (zasadowe)

•  liczba plemników: 60 (lub 50) mln- 250 mln w 1 ml

•  prawidłowe plemniki: 85 %

•  właściwie ruchome

•  prawidłowo zbudowane anatomicznie

•  komórki plemnikotwórcze: 2 %

•  po upłynnieniu spermy ruchomych plemników: 75- 80 %

•  w polu widzenia pojedyncze nabłonki i leukocyty

•  stężenie fruktozy w wydzielinie powyżej 1200 gamma/ ml

•  patologie nasienia

•  objętości

•  hipospermia- mała objętość nasienia (1- 2 ml)

•  oligospermia- bardzo mała objętość nasienia (poniżej 1 ml)

•  aspermia- występuje wytrysk, lecz w treści brak plemników lub komórek plemnikotwórczych

•  asemia- brak wytrysku nasienia

•  polispermia- duża objętość nasienia (powyżej 6 ml)

•  liczby plemników

•  normozoospermia- prawidłowa liczba plemników (50- 250 mln/ ml)

•  hipozoospermia- (30- 50 mln/ ml)

•  oligozoospermia- (1-20 mln/ ml)

•  azoospermia- (brak plemników w ogóle, obecne elementy plemnikotwórcze)

•  polizoospermia- (powyżej 250 mln/ ml)

•  budowy (teratozoospermia)

•  brak witek

•  brak główek

•  nieprawidłowe wstawki

•  podwójne główki

•  ruchliwości

•  astenozoospermia- zmniejszenie ruchliwości plemników

•  żywotności

•  nekrozoospermia- wszystkie plemniki martwe

•  parametrów biochemicznych

•  cholesterol

•  aminotransferazy

•  inozytol

•  fruktoza

•  biopsja jądra

•  przy wątpliwościach, czy jądro w ogóle produkuje wartościowe plemniki

•  w aspermii

•  w azoospermii

•  w nekrozoospermii

•  w zaburzeniach chromosomalnych

•  określenie chromatyny płciowej, badania chromosomalne (określenie płci genetycznej)

•  oznaczenie poziomów hormonów we krwi (FSH, LH, prolaktyna, Gn-RH)

•  oznaczenie 17- ketosterydów, testosteronu w surowicy (wskaźnik czynności androgennej jądra)

•  test z octanem cyproteronu (klomifen)

•  ocena aktywności osi podwzgórze- przysadka

•  podaje się octan cyproteronu i nagle odstawia, co prawidłowo powoduje wysiew FSH i LH

•  test z HCG

•  HCG ma budowę analogiczną do LH, różni je jedynie inny układ przestrzenny podjednostek

•  badanie okulistyczne

•  diagnostyka w kierunku cukrzycy

•  badania genetyczne

•  badania na obecność przeciwciał przeciw antygenom plemników w spermie i surowicy

•  leczenie

•  zachowawcze (długie oczekiwanie na pierwsze efekty ze względu na długi cykl produkcji nasienia- min. 3 miesiące)

•  hormonalne

•  gonadotropinami

•  podawaniem androgenów (Mesteron)

•  leków obniżających poziom prolaktyny we krwi (bromokryptyna, Parlodel)

•  leki ogólnie wzmacniające

•  witaminy grupy B, E, A, B15, C

•  żelazo, wapń, fosfor

•  zmiana trybu życia

•  odchudzanie u osób otyłych

•  leczenie chorób układowych

•  cukrzyca

•  nadciśnienie tętnicze

•  choroby tarczycy

•  stany zapalne cewki moczowej, gruczołu krokowego

•  modyfikacja techniki współżycia płciowego

•  rozpoczęcie parę dni przed spodziewaną owulacją

•  operacyjne

•  niedrożności obturacyjnej dróg nasiennych

•  żylaki powrózka nasiennego

•  stulejka, spodziectwo

•  techniki wspomaganego rozrodu

•  w podejrzeniu niepłodności kobiecej (sterilitas feminina)

•  różnicowanie

•  niepłodność czynnościowa

•  36- 50 % przyczyn niepłodności żeńskiej

•  zależna od zaburzenia funkcji osi kora- podwzgórze- jajnik- komórka jajowa

•  zaburzenie jajeczkowania (najczęstsze)

•  przyczyny

•  wpływające na podwzgórze

•  psychiczne (bezpośredni wpływ kory na podwzgórze)

•  hormony androgenne z nadnercza (wpływ na podwzgórze)

•  zaburzenia enzymatyczne przemian katecholamin (złe przewodnictwo bodźców na drodze kora mózgu- podwzgórze zaburza wydzielanie GnRH) Normalnie GnRH jest wydzielane przez podwzgórze

•  stale (wydzielanie tonicznie)

•  zmiennie (wydzielanie cykliczne)

•  nadmiar prolaktyny (guzy czaszki)

•  wpływające na przysadkę

•  martwica poporodowa przysadki (zespół Shehana) po obfitym krwotoku

•  próba z progesteronem

•  próba z estrogenami i progesteronem

•  oznaczenie poziomu FSH w surowicy krwi

•  guzy przysadki i okolic (nowotworowe, nienowotworowe)

•  guzy hormonalnie czynne

•  podział niepłodności z braku owulacji wg WHO

•  grupa 1.- niewydolność podwzgórzowo- przysadkowa (hipogonadotropowa i hipoestrogenowa)

•  wtórny brak miesiączki (krwawienie miesięczne kiedyś było, ale ustało)

•  niskie stężenie gonadotropin w surowicy krwi

•  ujemny test z klomifenem

•  brak odpowiedzi na stymulację przysadki przez egzogenny GnRH

•  grupa 2.- zaburzenia czynności osi podwzgórze- przysadka (normogonadotropowa)

•  brak miesiączki, jednak krwawienie występuje po podaniu i odstawieniu progesteronu

•  klinika

•  oligomenorrhea (rzadkie miesiączkowanie)

•  niewydolność ciałka żółtego

•  cykle bezowulacyjne

•  grupa 3.- pierwotna niewydolność jajników (hipergonadotropowa)

•  brak miesiączki

•  brak krwawienia po podaniu i odstawieniu progesteronu

•  dodatnia próba estrogen- progesteron

•  podwyższony poziom gonadotropin przysadkowych

•  zaburzenia cielesno- płciowe

•  przedwczesne wygasanie czynności jajników (przed 40. r. ż.)

•  brak wrażliwości jajników na hormony

•  grupa 4.- wady lub nabyte uszkodzenia macicy

•  prawidłowy poziom estrogenów i gonadotropin w surowicy krwi

•  pierwotny brak miesiączki

•  wtórny brak miesiączki, jeżeli wada macicy nabyta

•  ujemna próba z progesteronem

•  ujemna próba estrogen- progesteron

•  grupa 5.- guzy okolicy podwzgórzowo- przysadkowej wydzielające prolaktynę

•  jest guz okolicy przysadki i hiperprolaktynemia

•  brak estrogenów w surowicy krwi

•  niski poziom gonadotropin w surowicy krwi

•  wysoki poziom prolaktyny (pow. 120 mikrogramów/ ml)

•  guz przysadki stwierdzony lub nie

•  grupa 6.- zaburzenia czynności osi podwzgórze- przysadka z hiperprolaktynemią

•  brak guza okolicy przysadki i hiperprolaktynemia

•  poziom estrogenów w normie lub obniżony

•  niskie poziomy FSH i LH (gonadotropin)

•  grupa 7.- guzy pourazowe lub pozapalne uszkadzające okolicę podwzgórzowo- przysadkową

•  stężenie prolaktyny nie jest ważne!

•  zespół pustego siodła tureckiego (zniekształcona przysadka)

•  poziomy hormonów jak w grupie 1., jednak jest guz

•  testy na nieprawidłowości czynności hormonalnej

•  próba progesteronowa (próba P)

•  podanie progesteronu przez 3- 5 dni w dawce 25- 50 mg/ dobę p.o. lub i.m. i nagłe odstawienie

•  wynik dodatni

•  w 3- 5 dni po odstawieniu progesteronu występuje krwawienie z jamy macicy

•  stężenie estrogenów jest prawidłowe (wystarcza do rozrostu endometrium), a zaburzenie dotyczy progesteronu (jego brak uniemożliwia krwawienie- po egzogennym podaniu krwawienie występuje)

•  wynik ujemny

•  jajnik produkuje zbyt mało estrogenów albo

•  stężenie estrogenów i progesteronu jest prawidłowe, ale występuje brak odpowiedzi na obwodzie (np. brak śluzówki macicy, czyli zespół Ashermanna, np. po zbyt brutalnym wyłyżeczkowaniu jamy macicy)

•  próba estrogenowo- progesteronowa (próba E- P)

•  przeprowadzać zawsze po próbie P, nigdy przed!

•  podanie estrogenów i progesteronu razem przez 20 dni p.o. lub i. m. i odstawić

•  wynik dodatni

•  po 5- 8 dniach od odstawienia hormonów występuje krwawienie z jamy macicy

•  występuje niewydolność hormonalna przysadki i/ lub jajnika, natomiast śluzówka macicy i sama macica są prawidłowe

•  wynik ujemny

•  występuje przyczyna zaburzeń miesiączkowania ze strony macicy (np. nieprawidłowości śluzówki macicy)

•  próba z klomifenem

•  podanie przez 5 dni 3- 5 tabletek dziennie i odstawienie

•  fałszywy estrogen blokuje receptory estrogenowe w przysadce, po ich zwolnieniu następuje wyrzut i nadprodukcja FSH i LH (część sprzężenia zwrotnego jajnik- przysadka)

•  niepłodność z przyczyn hormonalnych (zaburzenia owulacji)

•  przyczyny

•  cykle bezowulacyjne)

•  niewydolność ciałka żółtego

•  zespół luteinizacji nie pękniętego pęcherzyka Graffa (LUF, Luteinising of Unbroken Follicle)

•  oznaki jajeczkowania

•  pewne

•  zajście w ciążę

•  ocena za pomocą USG lub laparoskopii (stwierdzenie komórki jajowej, w zatoce Douglasa płyn, w jajniku ciałko żółte)

•  prawdopodobne

•  wzrost podstawowej temperatury ciała (BBT, Basal Body Temperature) o 0,5- 1 C (80 % skuteczności)

•  nieważny poziom temperatury, ważny jej skok

•  zależny od progesteronu

•  ból, plamienie w środku cyklu zgłaszane przez kobietę

•  zmiana charakteru krystalizacji śluzu szyjkowego

•  „liście paproci” przechodzą w rozmaz bezpostaciowy

•  oznaczanie poziomów endogennych hormonów w cyklu miesięcznym (80 % skuteczności)

•  FSH i LH (pik wydzielania)

•  estrogenów i progesteronu (w drugiej fazie cyklu)

•  biopsja endometrium przy histeroskopii (92 % skuteczności)

•  zmiany w obrazie cytohormonalnym (35 % skuteczności)

•  test Inslera

•  ocena czynności estrogenozależnych organizmu

•  oceniane w skali 0- 3

•  rozwarcie szyjki

•  ilość śluzu szyjkowego

•  ciągliwość śluzu szyjkowego

•  krystalizacja śluzu szyjkowego

•  wynik 10- 12 punktów oznacza pełną reakcję estrogenną organizmu

•  czynnik szyjkowy niepłodności

•  w przebiegu cyklu miesięcznego endocervix zmienne jak endometrium

•  ujście szyjki zmienne

•  kanał długości 2,5- 3 cm

•  filtr przepuszczający tylko żywe i silne plemniki

•  enzymatyczne uzdolnienie plemników do zapłodnienia (kapacytacja)

•  ochrona przed zakażeniem

•  testy śluzu

•  test Simmsa- Hoehnera (postkoitalny)

•  w fazie okołoowulacyjnej w 2- 10 godz. po odbyciu przez kobietę stosunku płciowego pobiera się na szkiełko śluz szyjkowy i obserwuje w powiększeniu 500 razy w celu stwierdzenia ilości i żywotności plemników na różnej głębokości (jeśli plemniki wnikają głęboko w śluz, to nie on jest przeszkodą)

•  test inwazyjności Kurtzrock- Mueller

•  test szkiełkowy

•  na szkiełku umieszcza się kroplę śluzu szyjkowego okołoowulacyjnego i kroplę nasienia partnera, doprowadza do ich zetknięcia i obserwuje stopień przenikania plemników do śluzu

•  test Krammera

•  test kapilarny

•  do śluzu szyjkowego w kapilarze wkrapla się plemniki i bada, jak daleko przenikną

•  pełny test inwazyjności

•  test szkiełkowy

•  dla wykrycia zespołu wrogości śluzu (z przyczyn immunologicznych) przygotowuje się i porównuje szkiełka zawierające

•  śluz badany i nasienie wzorcowe

•  śluz wzorcowy i nasienie badane

•  śluz badany i nasienie badane

•  niepłodność mechaniczna

•  czynniki

•  jajowodowy

•  maciczny

•  histeroskopia

•  z użyciem medium płynnego (sorbitol) lub gazowego (CO2) dla stwierdzenia, czy ujścia jajowodów się otwierają do jamy macicy

•  histerosalpingografia (HSG)

•  z użyciem aparatu Schultzego podanie kontrastu uropolinowego do szyjki macicy

•  po podaniu 3- 5 ml kontrast dociera do jamy macicy (1. zdjęcie)

•  ocena stanu jamy i śluzówki macicy

•  po podaniu 5- 15 ml kontast dociera do jajowodów i przelewa się do jamy otrzewnej (2. zdjęcie)

•  ocena stanu i drożności jajowodów

•  laparoskopia

•  oglądanie ujść brzusznych jajowodów

•  z użyciem aparatu Schultzego podanie błękitu metylenowego do jamy macicy dla sprawdzenia, czy przelewa się przez jajowody do jamy otrzewnej

•  persulfacja jajowodów (przedmuchiwanie)

•  persulfacja jajowodów z kimografią (ocena wykresu ciśnienia gazu w czasie zabiegu)

•  fluoroskopia (oglądanie w skopii RTG przebiegu HSG)

 

Sztuczna inseminacja (techniki wspomaganego rozrodu)

Spis treści

 

•  niepłodność

•  jest chorobą!

•  coraz częstsza wśród żyjących ze sobą par: obecnie dotyka 15 % z nich

•  niekorzystny typ prokreacji wpływa na płodność

•  wiek kobiety

•  wiek kobiet chcących zajść w ciążę podwyższa się (wykształcenie, kariera zawodowa)

•  szanse zajścia w ciążę przy regularnym współżyciu w przeliczeniu na jeden cykl płodności

•  przed 20. r. ż.- 1/ 10

•  przed 30. r. ż.- 1/ 100

•  w czasie każdego cyklu kilkadziesiąt tysięcy prakomórek jest wzbudzanych i degeneruje

•  w czasie menopauzy przeważają inhibitory czynności jajnika, co prowadzi do jego niewydolności

•  wiek mężczyzny

•  cykl produkcji plemnika trwa 90 dni i wszystkie czynniki toksyczne mają dużo czasu, by odbić na nim swe piętno

•  długi okres czekania na odpowiedź na zastosowane leczenie

•  niekorzystne czynniki środowiskowe powodują spadek jakości nasienia w populacji na przestrzeni lat

•  zbyt wysoka temperatura jąder

•  siedzący tryb życia (brak wentylacji)

•  podgrzewane fotele w samochodach

•  obcisła bielizna

•  ciągła zmiana norm WHO dotyczących prawidłowej liczby plemników w nasieniu

•  lata '70 - 120 mln/ ml

•  lata '90 - 90 mln/ ml

•  kiedy liczba plemników w 1 ml nasienia spadnie poniżej 60 mln zachowanie gatunku będzie zagrożone (lub będzie on skazany na obligatoryjne stosowanie technik wspomaganego rozrodu)

•  podstawą zapobiegania jest zdrowy tryb życia i wczesne planowanie potomstwa

•  im później, tym gorzej, bo pozostaje coraz mniej czasu na diagnostykę i leczenie niepłodności przed nieodwołalną utratą funkcji gonad

•  prawidłowe działanie osi podwzgórze- przysadka- jajnik skutkuje owulacją

•  równowaga i sprawność sprzężeń zwrotnych są ważne

•  częstym zaburzeniem jest zespół policystycznych jajników (zespół Steina- Leventhala, PCO, PCOs, PoliCystic Ovaries syndrome)

•  występuje aż u 20 % kobiet rasy białej!

•  zespół objawów

•  trądzik

•  hirsutyzm

•  zaburzenia miesiączki do jej braku włącznie

•  obraz policystycznych jajników w USG

•  kanon leczenia niepłodności

•  1. oznaczenie poziomu prolaktyny (PRL)

•  hiperprolaktynemie są łatwe w leczeniu

•  niekiedy identycznie działa niewydolność tarczycy (PRL i TSH mają podobne punkty uchwytu i przy wysokim stężeniu TSH działa jak PRL)

•  2. badanie mężczyzny

•  po 4- dniowej abstynencji płciowej pobiera się od niego nasienie do badania

•  najskuteczniejsze leczenie mężczyzny to leczenie przeciwzapalne

•  przyczyną małej wartościowości nasienia jest najczęściej subkliniczne zapalenie jądra

•  3. histerosalpingografia (HSG)

•  najczęstszą przyczyną niepłodności kobiety jest niedrożność mechaniczna dróg płciowych

•  następstwo zapaleń (dlatego każdy lekarz powinien bezwzględnie i niezwłocznie reagować na skargi kobiet dotyczące upławów, bólów podbrzusza itp.- leczyć!)

•  jajowody wykonują ruchy perystaltyczne transportujące pozbawione możliwości samodzielnego poruszania się jajo z jamy otrzewnej do macicy

•  w okresie okołoowulacyjnym jajowód ma zdolność zbliżania się do jajnika (w bliżej nieokreślony sposób), co umożliwia przechwycenie jaja a zrosty pozapalne blokują ruchomość jajowodu („jajowód uwięźnięty w zrostach”), co staje się częstym mechanizmem bezpłodności

•  4. monitorowanie owulacji

•  dwufazowy wykres podstawowej temperatury ciała kobiety na przestrzeni cyklu

•  pomiaru należy dokonywać przed wstaniem z łóżka po minimum 6 godz. snu

•  należy oznaczać temperaturę przez parę dni w okolicach spodziewanego terminu owulacji w ciągu paru miesięcy

•  I. faza cyklu ma długość zmienną

•  II. faza cyklu ma długość stałą (około 2 tyg.)

•  jeśli jest prawidłowy mamy 96 % pewności, że cykl jest owulacyjny

•  wykres prawidłowy

•  gwałtowny skok temperatury (pęknięcie pęcherzyka Graffa ma trwać nie dłużej, niż 24 godz.)

•  wykres patologiczny

•  powolne pięcie się temperatury w górę (typowe dla luteinizacji nie pękniętego pęcherzyka)

•  USG co 2 dni od 10.- 12. dnia cyklu

•  obserwacja jajnika (przyrost pęcherzyka Graffa ok. 2 mm na dobę)

•  w pewnym momencie brak pęcherzyka, płyn w zatoce Douglasa (pęcherzyk pękł, płyn się wylał)

•  100 % pewności, że cykle są owulacyjne, daje jedynie ciąża!

•  przyczyny braku owulacji

•  niewydolność jajników

•  nieprawidłowości genetyczne (!!!)

•  zespół dysgenezji gonad

•  przyczyny immunologiczne niepłodności

•  kontrowersyjne: immunoentuzjaści contra immunosceptycy

•  w najbardziej ostrożnych szacunkach: 2 % przypadków

•  zaburzenia śluzu szyjkowego

•  śluz szyjkowy jest wrażliwy na grę hormonalną

•  śluz E

•  ciągnący

•  płynny

•  „łezka śluzu na tarczy części pochwowej szyjki macicy”

•  śluz P

•  dobry do inkubacji plemników, lecz nieprzenikalny

•  jeden z efektów przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych

•  badania

•  testy postkoitalne

•  po odbytym stosunku badania aktywności plemników w śluzie szyjkowym

•  ocena poziomu przeciwciał kardiolipinowych, fosfolipidowych

•  postępy w diagnostyce nie owocują postępami leczenia, gdyż inseminacja jest skuteczna we wszystkich przyczynach niepłodnośći z tej grupy

•  podstawą technik wspomaganego rozrodu jest znajomość mechanizmów rządzących przebiegiem cyklu miesięcznego

•  cykl produkcyjny pęcherzyka Graffa trwa ok. 40 dni (czyli zaczyna się już w poprzedzającym „jego własny” cyklu miesięcznym)

•  komórki z rdzenia jajnika migrują do jego kory, gdzie w 4.- 5. dniu cyklu następuje wybór pęcherzyka dominującego

•  techniki oparte o ingerencję hormonalną zwiększają ilość ciąż mnogich

•  przegląd technik wspomaganego rozrodu

•  1. indukcja owulacji

•  z użyciem antyestrogenów

•  mechanizm

•  antyestrogeny znoszą hamujący wpływ estrogenów na produkcję FSH

•  zwiększa się ilość wydzielanego FSH

•  wymuszenie indukcji owulacji

•  preparaty

•  cytrynian klomifenu (Clostilbegyt)

•  cyklofenil

•  epinestrol (Stimoval)

•  tamoksyfen (Nolvadex)

•  z użyciem gonadotropin

•  uzyskiwane

•  z moczu źrebnych klaczy

•  z moczu kobiet klimakterycznych (duży poziom FSH z powodu braku zwrotnego hamowania przysadki przez niewydolny jajnik)

•  wskazane dla zespołów z nadczynnością LH

•  preparaty

•  gonadotropina menopauzalna (Humegon, Pregnanal)

•  stosunek FSH/ LH jak 1/ 1

•  czyste FSH (Metrodin)

•  HCG (Biogonadyl)

•  rutynowo dla wywoływania syntetycznego piku LH

•  z użyciem gonadoliberyn (analogów GnRH)

•  podawane, by wyłączyć podwzgórze i przysadkę (brak niebezpieczeństwa wystąpienia podczas kuracji niekontrolowanego piku LH prowadzącego do samoistnej luteinizacji uniemożliwiającej pobranie komórek jajowych- tylko przejęcie „ręcznego sterowania” cyklem za pomocą całkowicie egzogennego podawania hormonów prowadzi do pozytywnych rezultatów)

•  preparaty

•  krótkodziałające (Busrelin)

•  długodziałające (Decapeptyl)

•  z użyciem antagonistów GnRH

•  2. techniki właściwe

•  zapłodnienie in vivo

•  inseminacje domaciczne (homologiczne)

•  inseminacje domaciczne nasieniem dawcy z banku (heterologiczne)

•  inseminacje dootrzewnowe

•  GIFT (Gamet IntraFallopian Transfer)

•  laparoskopowe pobranie żeńskich komórek rozrodczych i umieszczenie ich wraz z męskimi w jajowodzie (dążenie do maksymalnego odtworzenia warunków naturalnych- tyczy się także sposobów opisanych poniżej)

•  TUFT (TransUterine Fallopian Transfer)

•  histeroskopowe umieszczenie męskich i żeńskich komórek rozrodczych w jajowodzie

•  POST (Peritoneal Oocyte- Sperm Transfer)

•  laparoskopowe umieszczenie męskich i żeńskich komórek rozrodczych w jamie otrzewnej

•  DOT (Direct Oocyte Transfer)

•  histeroskopowe umieszczenie żeńskiej komórki rozrodczej bezpośrednio w jamie macicy z pominięciem (niepełnowartościowych) jajowodów

•  zapłodnienie in vitro

•  ZIFT (Zygote IntraFallopian Transfer)

•  umieszczenie zapłodnionej komórki jajowej (zarodka) w jajowodzie

•  PROSTT (PROnuclear Stage tubal Transfer)

•  TEST (Tubal Embryo- Stage Transfer)

•  IVF (In Vitro Fertilization)

•  zapłodnienie poza organizmem kobiety („w probówce”)

•  nowe metody

•  MAF (MicroAssayed Fertilization)

•  zapłodnienie z zastosowaniem mikrotechnik

•  PZD (Pellucida Zona Drilling)

•  nawiercenie zona pellucida dla ułatwienia przeniknięcia przez nią plemnika

•  SUZI (SUbZonal sperm microInjection)

•  mikrowstrzyknięcie całego plemnika pod zona pellucida

•  DSM (Direct Sperm Microinjection)

•  ICSI (IntraCytoplasmal Sperm Injection)

•  PGA (Preimplantation Genetic Analysis)

•  genetyczne badania preimplantacyjne

•  pobiera się blastomer dla celów oceny genetycznej

•  zastosowanie technik wspomaganego rozrodu nie zwiększa ilości wad płodu, gdyż zachodzi naturalna selekcja i wadliwy zarodek nie podlega implantacji w macicy

•  protokoły stymulacji

•  leki mające wywołać owulację (w różnej postaci: tabletki + zastrzyki, zastrzyki itp.) podaje się w I. fazie cyklu (pierwszy dzień cyklu jest wyznaczany przez krwawienie miesiączkowe, leki podaje się w 5.- 10. dniu po jego początku, kiedy poziom estradiolu przyrasta o 14 pikog/ ml a pęcherzyk Graffa osiąga 2 mm średnicy) dla wymuszenia dojrzewania zainicjowanego już w poprzednim cyklu pęcherzyka

•  powikłania

•  zespoły hiperstymulacyjne

•  utrata kontroli nad stymulacją gonadotropinami

•  częste u pacjentek z PCO

•  „jajnik jak kula bilardowa”

•  w celu umożliwienia kobiecie zajścia w ciążę usuwa się otoczkę jajnika produkującą androgeny zaburzające owulację

•  powstaje wiele pseudocyst na jajnikach

•  zaawansowanie

•  I. stopień- jajnik osiąga średnicę 6 cm

•  II. stopień- jajnik osiąga średnicę 12 cm i występują objawy brzuszne

•  III. stopień- pojawiają się przesięki do jamy otrzewnej i DIC

•  patomechanizm podobny, jak w wypadku przesięków nowotworowych w epithelialnym raku jajnika (powstają przesięki do jamy otrzewnej, zaburzenia elektrolitowe i DIC)

•  zmiany te są całkowicie odwracalne

•  w miarę wygaszania burzy hormonalnej jajniki zmniejszą się same

•  mimo dramatycznego obrazu w USG (ogromne pęcherzowato- guzowate jajniki) nie należy ich operować!!!

•  należy przeczekać burzę wyrównując parametry życiowe

•  zagrożenie ciążą mnogą

•  statystyka

•  do tej pory jedynie 135/ 10.000 ciąż było wielopłodowych

•  IVF

•  prawdopodobieństwo w zależności od ilości wprowadzonych zarodków

•  1- bliźniaki 1,6 %

•  2- bliźniaki 15- 23 %, trojaczki 0,7- 1,4 %

•  3- bliźniaki 24- 28 %, trojaczki 3- 4%, czworaczki 0,3 %

•  wskutek postępowania w leczeniu niepłodności wśród wszystkich uzyskanych ciąż uzyskuje się (średnia długość trwania ciąży)

•  bliźniaki 33,6 % (35 tyg.)

•  trojaczki 17,7 % (31 tyg.)

•  czworaczki 6,7 % (30 tyg.)

•  powikłania

•  u matki

•  ciążowe nadciśnienie tętnicze

•  zakrzepica

•  niewydolność krążenia

•  zaburzenia czynności skurczowej macicy

•  poród odroczony (rodzi się kilka płodów, reszta pozostaje w macicy i ma szansę rozwijać się dalej)

•  u dziecka

•  wcześniactwo (pon. 37. tyg. ciąży)

•  poronienia (przed 22. tyg. ciąży)

•  RDS (Respiratory Distress Syndrome, zespół zaburzeń oddychania)

•  mózgowe porażenie dziecięce

•  ciąża pojedyncza 1,6/ 1000

•  ciąża bliźniacza 13/ 1000

•  ciąża trojacza 28/ 1000

•  niska masa urodzeniowa

•  ciąża pojedyncza 3500 g

•  ciąża bliźniacza 2500 g

•  ciąża trojacza 1650 g

•  ciąża czworacza 1400 g

•  wysoka śmiertelność okołoporodowa

•  ciąża pojedyncza 7,7/ 1000

•  ciąża bliźniacza 35/ 1000

•  ciąża trojacza 92/ 1000

•  dla społeczeństwa

•  koszt utrzymania noworodka przy życiu do wypisania ze szpitala

•  z ciąży pojedynczej 9 tys. USD

•  z ciąży bliźniaczej 19 tys. USD

•  z ciąży trojaczej 57 tys. USD

•  problem zwłaszcza u starych pierwiastek (bliźniaki jeszcze do przyjęcia, przy trojaczkach problem z utrzymaniem ciąży)

•  postępowanie

•  u młodych kobiet podaje się do macicy do 3 zarodków (ryzyko ciąży mnogiej)

•  u starych kobiet podaje się wszystkie dostępne zarodki (mimo ryzyka ciąży mnogiej, bo mała szansa zagnieżdżenia jakiegokolwiek)

•  embrioredukcja

•  w wypadku rozwoju nadmiernej ilości zarodków z macicy odsysa się kilka położonych najbliżej ujścia macicy

•  w Polsce procedura niestosowana z powodu niezgodności z ustawą o dopuszczalności przerywania ciąży

•  wydłużanie czasu hodowli zarodków do 7- 8 dni (stadium blastocysty)

•  zwiększa szansę przetrwania pojedynczego zarodka, zmniejsza konieczność implantacji do macicy większej ilości zarodków i zmniejsza tym samym prawdopodobieństwo ciąży mnogiej

•  w zaawansowanych procedurach IVF dąży się do przejęcia całkowitej kontroli farmakologicznej nad przebiegiem cyklu miesięcznego za pomocą analogów lub antagonistów GnRH, by uniknąć wystąpienia niekontrolowanego piku LH i samoistnej luteinizacji pęcherzyka Graffa uniemożliwiającej pobranie oocytów zdolnych do zapłodnienia

•  aktualnie oocyty pobiera się laparoskopowo

•  stosowane leki w terapii niepłodności

•  octan klomifenu

•  stosowany w

•  PCO

•  hipotalamicznej dysfunkcji jajników

•  hiperandrogenemii

•  bromokryptyna (Parlodel)

•  antagonista prolaktyny

•  z powodu prolaktynemii, np. w połogu, kobieta nie miesiączkuje (choć należy do tej reguły podchodzić z rezerwą, bo czas powrotu do cykli miesięcznych jest bardzo indywidualny)

•  stosowany w hiperprolaktynemii

•  progesteron

•  stosowany w dysfunkcji fazy lutealnej

•  metrotropiny (FSH, LH) z HCG

•  stosowane w

•  hipopituitaryzmie

•  hipotalamicznej dysfunkcji jajników

•  PCO

•  luteinised unrupted follicle syndrome

•  HCG

•  GnRH

•  agoniści GnRH

•  antagoniści GnRH

•  kryteria dopuszczające do zastosowania stymulacji jajników

•  jajnik można stymulować, dopóki nie utracił on możliwości pełnienia swych funkcji (np. wraz z wiekiem)

•  gdy FSH we krwi poniżej 40 IU/ l

•  jeśli FSH we krwi powyżej 40 IU/ l, to jajnik jest już w zaniku i nie jest zdolny do odpowiedzi na stymulację dla celów rozrodu

•  wyniki badań hormonalnych u kobiet hormonalnie czynnych są miarodajne i porównywalne, jeśli badania przeprowadza się w 6.- 8. dniu cyklu

•  przygotowanie nasienia partnera

•  oczyszczenie z martwych plemników

•  przebieg

•  zawieszenie nasienia w specjalnych mediach

•  wirowanie

•  otrzymuje się czyste, żywe plemniki bez patologicznego często ejakulatu

•  inseminacja

•  podanie do jamy macicy partnerki w czasie bliskim momentu pęknięcia pęcherzyka Graffa (przy założeniu drożności jajowodów potwierdzanej w HSG, histeroskopii lub endoskopii dojajowodowej)

•  ominięcie czynników szyjkowych niepłodności

•  10- 15 % skuteczności jednorazowego postępowania

•  wysoka skuteczność całkowita wiąże się z łatwością i powtarzalnością zabiegu

•  wykorzystanie nasienia anonimowego dawcy z banku nasienia

•  w przypadku zespołu Klinefeltera u partnera

•  w całkowitej aspermii

•  skuteczność leczenia niepłodności

•  zależna od wieku, zwłaszcza partnerki (zachęcać do wczesnego planowania potomstwa!)

•  30 % szans powodzenia ma kobieta młoda

•  5 % szans ma kobieta ok. 40 r. ż.

•  kryteria

•  20 % zachodzi w ciążę

•  stwierdzoną fizykalnie- USG

•  stwierdzoną biochemicznie- dodatni test ciążowy

•  10 % ciąż zakończonych porodem żywego dziecka

•  kluczem do rozwiązania problemu niepłodności nie jest doprowadzenie do zapłodnienia, lecz transfer i nidacja (zagnieżdżenie) zarodka, które dotąd są bardzo słabo zbadane

•  znamy dużo sposobów przygotowania macicy na implantację zarodka

•  natura daje na to 6 dni (tyle trwa wędrówka przez jajowód)

•  IVF zapewnia jedynie 24 godz.

 

Menopauza

Spis treści

 

•  definicja

•  ostatnie w życiu kobiety krwawienie miesięczne, po którym następuje mnimum półroczna przerwa

•  występuje średnio w wieku 50- 51 lat

•  wczesne wystąpienie menarche wiąże się najczęściej z późną menopauzą

•  okresy w życiu kobiety

•  1. po urodzeniu

•  1- 2 mln. oocytów w jajnikach

•  2. w okresie pokwitania

•  400 tys. oocytów w jajnikach

•  3. w okresie rozrodczym

•  gwałtowna redukcja liczby oocytów z każdym jajeczkowaniem

•  normalnie w czasie cyklu stosunek E1(estron) / E2 (estradiol) =1

•  4. w okresie premenopauzy

•  zmniejszona ilość cykli płodnych w związku ze zmianami hormonalnymi już ok. 8 lat przed menopauzą

•  35. r. ż. -50 % cykli owulacyjnych

•  45. r. ż. -5% cykli owulacyjnych

•  względna przewaga E (estrogenów) > P (progesteron)

•  pośród żeńskich hormonów płciowych spadek poziomu P zaznacza się pierwszy

•  mimo spadku produkcji estrogenów przez jajnik poziomy progestagenów spadają szybciej i działanie estrogenów jest względnie silniejsze

•  endometrium prowokowane przez E do rozrostu bez hamującego wpływu P

•  błędem jest podawanie w tym okresie preparatów estrogenowych!!!

•  5. w okresie postmenopauzalnym

•  ogólny spadek poziomu E i względna przewaga E1 > E2

•  E1 (estron)

•  efekt obwodowej konwersji estrogenów w tkance tłuszczowej

•  silne działanie karcynogenne („zły estrogen”)

•  E2 (estradiol)

•  wydzielany przez jajnik

•  „dobry estrogen”

•  niewydolność jajnika i spadek E powoduje wzrost poziomu FSH i LH

•  wykładnikiem stadium życia kobiety jest badanie E2 i FSH

•  6. w wieku starczym

•  objawy wypadowe

•  wegetatywne

•  psychiczne

•  silnie wyrażone objawy narządowe

•  klimakterium

•  1. zaburzenia krwawienia miesiączkowego

•  rodzaje

•  zatrzymanie krwawienia miesiączkowego

•  nieregularne krwawienia (nawet co 6 miesięcy)

•  obfite miesiączki (rzadziej skąpe, przedłużone, poprzedzone plamieniami)

•  przyczyny

•  ciąża

•  pierwszym pytaniem ginekologa powinno być, czy pacjentka czasem nie jest w ciąży

•  demonstracja schorzeń narządu rodnego (mięśniaki podśluzówkowe, nowotwory)

•  przebyte zapalenie przydatków

•  operacyjne usunięcie części jajnika w wywiadzie

•  postępowanie

•  wywiad

•  badanie ginekologiczne i cytologiczne śluzu szyjkowego

•  diagnostyka pogłębiona

•  USG

•  HSG

•  biopsja endometrium

•  ocena stanu hormonalnego (badanie poziomów E2 i FSH)

•  2. zmiany naczynioruchowe

•  wary (hot flush, uderzenia gorąca)

•  mechanizm

•  spadek poziomu estrogenów - spadek aktywności układu przywspółczulnego - przewaga układu współczulnego - wzrost poziomu endorfin - zaburzenia ośrodków termoregulacji w podwzgórzu

•  spadek poziomu estrogenów - wzrost poziomu GnRH - wzrost poziomu endorfin - zaburzenia ośrodków termoregulacji w podwzgórzu

•  objawy

•  zaczerwienienie skóry

•  zlewne poty

•  dreszcze w nocy

•  pojawiają się z częstością od co pół godziny do kilku razy na miesiąc

•  czas trwania od chwili do pół godziny

•  nasilane przez

•  zmiany pogody

•  pokarmy

•  używki

•  stres

•  czasem bez przyczyny

•  mniej wyraźne u osób otyłych (stosunkowo wysokie poziomy E1 efektem obwodowej konwersji w tkance tłuszczowej)

•  poprzedzane prodromami

•  niepokój

•  szum w uszach

•  mrowienia ciała

•  mogą wystąpić również

•  tachykardia

•  napady o obrazie dusznicy bolesnej bez występujących zmian organicznych

•  uczucie kłucia w okolicy serca

•  chwiejność ciśnienia tętniczego, niestabilne nadciśnienie

•  zawroty głowy

•  przyczyna

•  spadek poziomu hormonów płciowych na skutek niewydolności jajników skutkuje podniesieniem poziomu GnRH, który zwiększa poziom endogennych białek opiatowych, które podnoszą poziom białek alfa- adrenergicznych zaburzających działanie ośrodków termoregulacyjnych w mózgu

•  3. atrofia narządu płciowego

•  przyczyna

•  spadek poziomu E

•  zanik tkanek układu moczowo- płciowego

•  spadek wartościowości tkanki łącznej w wyniku degradacji wiązań kolagenu

•  objawy

•  atrofia skóry sromu

•  zmniejszenie grubości warstw skóry

•  zanik owłosienia łonowego

•  spadek elastyczności skóry

•  zmiany atroficzne błony śluzowej pochwy

•  zaburzenie środowiska pochwy (u młodych kobiet może być związane ze zbyt częstym stosowaniem irygacji dopochwowych)

•  wysychanie

•  sączące szczeliny

•  wzrost pH

•  wzrost podatności na stany zapalne pochwy i cewki moczowej

•  objawy dysuryczne

•  cystytis

•  problemy ze współżyciem płciowym

•  nietrzymanie moczu

•  dotyka 57 % kobiet po menopauzie!

•  rodzaje

•  wysiłkowe

•  przy kaszlu, śmiechu, podnoszeniu ciężkich przedmiotów

•  kobiety ok. 40.- 50. r. ż.

•  głównie pokolenie kobiet rodzących w warunkach pozaszpitalnch (porody w domu bez ochrony i nacięcia krocza)

•  obniżenie przedniej ściany pochwy (wysunięcie pęcherza i cewki moczowej), co jest równoznaczne z rozluźnieniem czynnościowego zwieracza pęcherza moczowego

•  bezwiedne (naglące)

•  kobiety nie w starości- w okresie okołomenopauzalnym

•  postępowanie

•  zależne od typu nietrzymania moczu i stanu hormonalnego

•  operacja wskazana dopiero po menopauzie, bo wyniki wcześniej przeprowadzonego zabiegu mogą nie być trwałe

•  zapobieganie

•  poród fizjologiczny kontrolowany z nacięciem krocza

•  obniżenie całego narządu rodnego

•  cystocoele (przednia ściana pochwy)

•  rectocoele (tylna ściana pochwy)

•  descensus uteri (obniżenie macicy)

•  prolapsus uteri (wypadanie macicy)

•  szyjka macicy przed wargami sromowymi

•  4. zmiany psychiki

•  przyczyna

•  wypadnięcie fizjologicznego działania hormonów płciowych

•  E- działanie antydepresyjne

•  udowodniono profilaktyczne działanie E w chorobie Alzheimera

•  P- działanie anestetyczne

•  zaburzenie osi podwzgórze- przysadka

•  spadek reaktywności receptorów opioidowych

•  spadek poziomu acetylocholinesterazy

•  spadek degradacji MAO wskutek niskich stężeń E

•  objawy

•  depresja

•  „panika zamkniętych drzwi”

•  drażliwość

•  brak koncentracji

•  nerwowość

•  hipochondria

•  utrata zaufania do otoczenia (patologiczna nieufność)

•  niepokój

•  chwiejność emocjonalna

•  zawężenie zainteresowań

•  niechęć do pracy

•  poczucie winy

•  zaburzenia snu

•  trudności w zasypianiu

•  częste budzenie się

•  wczesne budzenie się i niemożność zaśnięcia

•  wzmożona pobudliwość

•  krzykliwość

•  kłótliwość

•  5. zmiany ogólnoustrojowe

•  osteoporoza

•  pierwsze zmiany najdalej 5 - 10 lat po menopauzie

•  przyczyna

•  fizjologicznie E hamują czynność osteoklastów

•  osteoporoza jest efektem wzmożenia działania osteoklastów przy nie zmienionej aktywności osteoblastów

•  spadek E2 powoduje przewagę resorpcji kości nad jej tworzeniem, co daje obniżenie długości ciała i złamania patologiczne

•  złamania Th12, L1 („bóle krzyża”)

•  złamanie szyjki kości udowej

•  złamania żeber

•  układ sercowo- naczyniowy

•  przyczyna

•  spadek E daje

•  oddziaływanie na gospodarkę lipidową

•  wpływ na czynność wątroby

•  synteza czynników krzepnięcia

•  synteza substratów układu renina- angiotensyna- aldosteron

•  gwałtowny wzrost LDL przy dużo mniejszym wzroście HDL

•  skłonność do występowania zmian miażdżycowych

•  w 90 % kobiety po menopauzie mają bardziej lub mniej nasilony zespół polimetaboliczny (zespół X)

•  zaburzenia ukrwienia obwodowego („zimne palce”)

•  skala Kuppermana

•  skala intesywności objawów klimakterium i postępów leczenia

•  oceniane występowania

•  wary

•  pocenie

•  zaburzenia snu

•  nerwowość

•  depresja

•  zawroty głowy

•  bóle głowy

•  bóle stawowe

•  odczucie bicia i kołatania serca

•  parestezje

•  uczucie osłabienia

•  leczenie

•  zmiany skórne

•  preparaty hormonalne w postaci kremów

•  osteoporoza

•  E hamują osteoklasty pośrednio przez oddziaływanie na osteoblasty modyfikujące ich czynność przez wydzielane cytokiny sterujące

•  spadek poziomu estrogenów - wzrost poziomu PTH - wzrost kosztem resorpcji kości poziomu Ca i Mg we krwi i ich utrata - spadek poziomu PTH - spadek witaminy D3 - spadek zawartości ogólnoustrojowej Ca

•  pomiary w specyficznych jednostkach - wskaźnik gęstości kości

•  [% Young Adult]- masa kostna jako procent masy kostnej 20- latki

•  [% Age Matched]- masa kostna jako procent normy dla wieku, rasy i płci

•  [Osteoporotic Centile]

•  0- wynik bardzo dobry

•  60- 70 %- ryzyko złamania

•  jeszcze 100 lat temu problemu w ogóle nie było, bo czas przeżycia kobiet był krótszy, niż czas pojawienia się osteoporozy

•  potrójna zasada terapeutyczna

•  1. dieta (bogata w wapń)

•  fluorki

•  bisfosfoniany

•  kalcytonina

•  estrogeny egzogenne

•  2. ćwiczenia

•  3. HTZ (Hormonalna Terapia Zastępcza, HRT, Hormonal Replacement Therapy)

•  „sztuczny jajnik”

•  terapia przyczynowa zastąpiła dawną terapię objawową

•  interakcje

•  tuberkulostatyki

•  barbiturany

•  antydepresanty

•  insulina

•  ampicylina

•  przeciwwskazania

•  guzy hormonalnie czynne

•  nowotwory sutka, endometrium

•  zakrzepica żylna

•  zaburzenia układu krzepnięcia

•  krwawienia o nieznanej etiologii

•  ciężkie uszkodzenie wątroby

•  endometrioza

•  nadwrażliwość na preparat

•  okres ciąży i laktacji

•  niebezpieczeństwo chorób nowotworowych

•  rak sutka

•  mammografia + USG (różnicowanie cyst od zmian litych)

•  predyspozycje

•  wczesna menarche i późna menopauza (długa ekspozycja na E)

•  późno pierwszy poród i mała liczba przebytych ciąż

•  wzrost masy ciała (wzrost obwodowej produkcji E1)

•  występowanie raka w rodzinie

•  rak jednego z sutków- wyższe ryzyko wystąpienia raka drugiej piersi

•  rak endometrium

•  E pobudzają receptory estrogenowe, co daje działanie proliferacyjne

•  przyszłością są leki należące do grupy SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators, wybiórcze modulatory receptorów estrogenowych)

•  działanie agonistyczne w stosunku do E w kośćcu i układzie sercowo- naczyniowym

•  działanie antagonistyczne w stosunku do E w sutku i endometrium

•  postępowanie

•  1. kwalifikacja

•  2. dobór leku

•  3. dawka leku

•  E- musi być zrównoważona

•  więcej dla lepszej prewencji objawów (krążenie, kości, choroba Alzheimera)

•  mniej dla zmniejszenia ryzyka przemiany nowotworowej (sutek, endometrium)

•  estradiol (1- 2 mg/ dobę)

•  estrogeny skoniugowane (0,625 mg/ dobę)

•  etynyloestradiol (15- 25 mikrog/ dobę)

•  estrogeny w terapii TTS (50 mikrog/ dobę)- omijany efekt pierwszego przejścia przez wątrobę!

•  P- w cyklu jest niezbędny dla okresowego złuszczania endometrium (duża ilość cykli bezowulacyjnych prowadzi do hiperplazji endometrium i być może do przemiany nowotworowej- normalnie uszkodzone komórki są regularnie usuwane z każdym krwawieniem miesięcznym...

•  progesteron mikronizowany

•  medroksyprogesteron (5- 10 mg/ dobę)

•  norethisteron (5 mg/ dobę)

•  octan cyproteronu (Diane 35) (1 mg/ dobę)

•  levonogestrel (0,15 mg/ dobę)

•  4. wybór sposobu podania

•  estrogeny

•  doustne

•  przezskórne plastry (TTS)

•  przezskórne żele

•  w iniekcjach

•  donosowe

•  podjęzykowe

•  progestageny

•  doustne

•  przezskórne plastry (TTS)

•  przezskórne żele

•  w iniekcjach

•  dopochwowe

•  domaciczne (zabezpieczają przed rozrostem endometrium)

•  przezskórna droga jest preferowana

•  metabolizm (brak efektu pierwszego przejścia przez wątrobę, korzystny wpływ na pęcherzyk żółciowy, trzustkę, układ sercowo- naczyniowy)

•  lepsza kontrola dawki i działanie podanej substancji a nie jej pochodnych powstałych na drodze metabolizmu w wątrobie pozwala lepiej chronić sutek i endometrium

•  bezpośrednie działanie na kościec

•  5. czas kuracji

•  dopuszcza się maksymalnie od 5 do 10 lat

•  6. okresowe kontrole (przynajmniej co 6 miesięcy)

•  powtórzenie cyklu począwszy od kwalifikacji

•  w wypadku podejrzanych krwawień konieczne przeprowadzenie frakcjonowanego łyżeczkowania macicy

•  gwarancja małej ilości powikłań

•  „przepisanie recepty” na HTZ wymusza na pacjentkach częste zgłaszanie się do kontroli patologii narządu rodnego i wczesne ich wykrywanie

•  podejście

•  dawniej: menopauza i objawy jej towarzyszące są fizjologiczne i nie należy z nimi walczyć

•  dziś: 1/3 życia kobiety przypada na okres po menopauzie, dlatego należy uczynić je jak najlepszym

 

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ)

Spis treści

 

•  interakcje

•  tuberkulostatyki

•  barbiturany

•  leki przeciwpadaczkowe

•  antydepresanty

•  insulina

•  ampicylina

•  niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

•  postępowanie

•  1. kwalifikacja

•  receptory E (estrogenowe) znajdują się w endometrium i sutku, stąd przed zastosowaniem HTZ niezbędna jest diagnostyka w kierunku wykluczenia ewentualnych patologii tych struktur

•  USG macicy z użyciem sondy dopochwowej

•  dopuszczalna szerokość endometrium w I. fazie cyklu to 8- 10 mm (mierzy się ją poprzecznie między najbardziej od siebie oddalonymi punktami wewnętrznych granic mięśnia macicy)

•  jeśli szerokość endometrium jest większa konieczna jest jego biopsja

•  hiperplazja endometrium lub obecność polipów w jamie macicy grożą przemianą nowotworową pod wpływem E (estrogenów) zawartych w środkach HTZ

•  histeroskopia

•  mammografia

•  USG piersi

•  2. dobór leku

•  rodzaje HTZ (HTZ różni się od antykoncepcji hormonalnej jedynie dawką stosowanych leków)

•  E- P

•  sekwencyjna

•  z cyklicznym podawaniem E (dla kobiet w okresie okołomenopauzalnym- brak przerwy w występowaniu krwawień miesiączkowych)

•  przez 21 dni podawany E, z tego przez ostatnich 12 dni łącznie z P, potem 7 dni przerwy

•  krwawienia miesięczne występują

•  z ciągłym podawaniem E (dla kobiet, które po odstawieniu E na 7 dni odczuwają bardzo nasilony powrót objawów klimakterycznych)

•  codziennie bez przerw podawany E, co 30 dni przez 12 dni łącznie z P

•  brak krwawień miesięcznych

•  ciągła E + P (dla kobiet, które nie miesiączkują już od dłuższego czasu i nie chcą powrotu uciążliwości związanych z krwawieniami miesiączkowymi)

•  codziennie bez przerw podawane E i P

•  brak krwawień miesięcznych

•  E (obecnie nie stosowana, ponieważ udowodniono, że podawanie samych E bez udziału P wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przemiany nowotworowej sutka i endometrium)

•  receptory E występują

•  podwzgórze

•  przysadka

•  srom

•  pochwa

•  macica

•  endometrium

•  jajowód

•  cewka moczowa

•  gruczoły piersiowe

•  progestageny w HTZ

•  rodzaje

•  fizjologiczne

•  progesteron- w iniekcjach

•  progestogel

•  dydrogestron (Duphaston)

•  naturalny progesteron

•  doustny

•  wolno stosować w ciąży

•  pochodne 17- OH- progesteron

•  octan medroksyprogesteronu (Provera)

•  octan megestrolu

•  pochodne testosteronu

•  noretisteron

•  octan noretisteronu (NETA)

•  wchłania się przez skórę!!!

•  metabolity potęgują działanie estrogenowe

•  nawet małych dawek E (uwaga przy chorobach wątroby)

•  rola P w powstawaniu raka sutka niejednoznaczna

•  nie chronią w ramach HTZ przed wystąpieniem raka sutka

•  guzy łagodne sutka występują częściej i rozwijają się szybciej

•  w okresie pokwitania

•  w okresie przedmenopauzalnym

•  u kobiet z cyklami bezowulacyjnymi

•  rola P „ex iuvantibus”

•  przy stosowaniu miejscowym

•  mastodynia ustępuje w 92 % przypadków

•  mastopatia ustępuje w 50 % przypadków

•  przyszłością HTZ są SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators, wybiórcze modulatory receptorów estrogenowych)

•  agoniści E w sercu i układzie sercowo- naczyniowym

•  antagoniści E w sutku i macicy

•  w badaniach klinicznych jest Raloxifene

•  3. dawka leku

•  pośrodkować między korzystnym efektem terapeutycznym a ryzykiem i nasileniem działań niepożądanych związanych głownie z komponentą estrogenową

•  zaburzenia przemiany węglowodanowo - tłuszczowej

•  nadciśnienie tętnicze

•  wzrost mięśniaków macicy

•  krwawienia z macicy

•  dyskusyjny związek z nowotworami sutka i trzonu macicy

•  uczucie napięcia i bolesności sutków

•  migrena

•  4. droga podania

•  doustna

•  estrogeny skoniugowane (popularne głównie w USA)

•  naturalne (nie znaczy bezpieczne)- ekstrachowane z moczu ciężarnych klaczy

•  zawartość (nie wiadomo, co tak naprawdę działa!)

•  17- beta- estradiol

•  E1 (estriol)- potencjalnie rakotwórczy!

•  pochodne estrogenowe

•  zalety

•  dobry efekt

•  dobra tolerancja

•  duże doświadczenie lekarzy w stosowaniu

•  niska cena

•  wady

•  duża dawka E

•  efekt pierwszego przejścia (wpływ na metabolizm wątrobowy i pośrednio na metabolizm organizmu)

•  duża ilość E1 i ekwiliny

•  niekorzystny stosunek E1/ E2 (E1>>E2)

•  konieczność stosowania wstawki P dla prewencji przerostu endometrium

•  objawy dyspeptyczne u 60 % pacjentek

•  E2 walerianian (walerianian estradiolu)

•  E3 (estriol)

•  zalety

•  bezpieczny, ma działanie antykancerogenne (wysyca wszystkie receptory E nie pozostawiając miejsca wiązania dla kancerogennego E1 {estronu}), nie powoduje proliferacji endometrium

•  wady

•  konieczna duża dawka E

•  4- 8 tabl./ dzień przez 7 dni, potem dawkę powoli obniżać o 1- 2 tabl./ dzień

•  nadwrażliwość i bolesność piersi przy tak dużej dawce E

•  słaby efekt terapeutyczny

•  etynyloestradiol

•  syntetyczny

•  doskonały w antykoncepcji (minimalna dawka blokuje jajeczkowanie)

•  Tibodon (LIVAL)

•  syntetyczna pochodna steroidowa

•  kombinacja działania typowego dla E, P i androgenu daje dobrą tolerancję preparatu

•  przezskórna (umieszczać plastry wszędzie, byle nie w okolicach piersi!!!)

•  brak efektu I. fazy (I. przejścia przez wątrobę) w przeciwieństwie do form doustnych

•  dawka dobowa liczona w mikrog (dla form doustnych w mg!)

•  lepszy efekt i stosunek E1/ E2 (E1<<E2)

•  w okresie menopauzy 60 % kobiet cierpi na zespół polimetaboliczny

•  trzeba zwracać uwagę na drogę podania hormonów (podawać przez skórę i oszczędzać wątrobę omijając ją)

•  unikane następstwa I. przejścia przez wątrobę

•  zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych, zawału mięśnia serca

•  cholecystitis, cholelithiasis

•  problemem jest wchłanianie przezskórne progestagenów (estrogeny łatwo wchłaniane)

•  preparaty

•  Estracomb

•  2 tyg. Estraderm (17- beta- estradiol) + 2 tyg. Estragest (17- beta- estradiol + octan norepisteronu)

•  wskazania- współistniejące

•  nałogowe palenie tytoniu

•  migrena

•  wysokie poziomy triglicerydów we krwi

•  choroby wątroby i dróg żółciowych

•  nadciśnienie tętnicze

•  cukrzyca lub upośledzona tolerancja glukozy

•  w iniekcjach- same E !!! (nie wolno stosować E bez P u kobiet, które mają macicę!)

•  benzoesan estradiolu (1 iniekcja na 5 dni)

•  benzoesan estradiolu depot (Gynodian- 1 iniekcja na 4 tyg.)

•  w implantach

•  wszczepiane pod skórę co 6 miesięcy

•  nie można usunąć w międzyczasie

•  trudno ustalić dawkę

•  przy ponownym podaniu możliwa kumulacja dawki

•  miejscowo (w okolice narządu rodnego)

•  kremy

•  globulki

•  Ortho-Gynest (E + P)

•  zalety

•  działanie miejscowe

•  próba Meigsa- w atrofii nabłonka szyjki macicy u kobiet po menopauzie możliwe 2 sytuacje o jednakowym obrazie badania cytologicznego różnicowane diagnostycznym miejscowym podaniem E

•  dysplazja (odwracalna działaniem E)

•  atypia (nieodwracalna działaniem E)

•  wady

•  suchość sromu

•  świąd sromu

•  dysuria

•  stosowane po i przed operacjami pochwowymi

•  pessaria

•  5. czas kuracji

•  6. okresowe kontrole (przynajmniej co pół roku)

 

Mięśniaki macicy

Spis treści

 

•  skład: mięśnie i tkanka łączna (stąd podział histopatologiczny)

•  włókniaki

•  mięśniaki

•  włókniakomięśniaki

•  etiologia

•  nieznana

•  w 90 % przypadków stwierdza się towarzyszący hiperestrogenizm

•  mogą występować jako zmiany pojedyncze lub mnogie

•  95% guzów łagodnych macicy

•  objawy

•  nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych

•  nieregularność

•  zwiększona objętość

•  uczucie ucisku i parcia (ucisk mięśniaka na pęcherz moczowy, moczowody, odbytnicę, n. ischiadicus)

•  bóle skurczowe macicy (skręcenie szypuły mięśniaka, szybki wzrost)

•  ogólnoustrojowe (niedokrwistość)

•  różnicowanie

•  guzy jajników, przydatków, przymacicz

•  nowotwory miednicy małej

•  ciąża

•  rozwój:

•  początkowo umiejscowione w mięśniu macicy (mięśniaki śródścienne), na skutek rozrostu

•  obwodowego

•  powstają mięśniaki podsurowicówkowe pokryte otrzewną ścienną

•  mogą dawać powikłania i ewoluować:

•  twardniejąc w kierunku

•  zwyrodnienia

•  zeszkliwienie

•  zwłóknienie

•  zwapnienie

•  rozmiękając w kierunku

•  torbieli

•  martwicy rozpływnej (np. po skręcie szypuły mięśniaka)

•  zwyrodnienia śluzowego, tłuszczowego

•  zropienia

•  odsznurowania mięśniaka (wytworzenie szypuły, która staje się coraz cieńsza ograniczając wydolność biegnących nią naczyń odżywiających masę mięśniaka, w końcu powoduje odpadnięcie mięśniaka do jamy brzusznej, w której może zostać otoczony siecią i przemieszczony w najbardziej nietypowe miejsca, np. pod wątrobę)

•  zezłośliwienia (sporadyczne, jedynie w 0,5- 1 % przypadków, jednak nie ma żadnych wskazówek, u której kobiety, dlatego mięśniaki należy usuwać)

•  wywierać ucisk na otaczające tkanki

•  zaburzają płodność

•  poronienia

•  porody przedwczesne

•  w ciąży

•  przyspieszają swój wzrost

•  stanowią przeszkodę w czynności porodowej utrudniając skurcze macicy

•  w późnej ciąży uciskają otoczenie

•  pęcherz moczowy (parcie na mocz)

•  odbytnica (parcie na stolec, trudności w defekacji)

•  nerw kulszowy (ischialgia)

•  podczas trwania ciąży nie należy ich jednak usuwać, ponieważ pozostałe po wyłuszczeniu loże trudno się goją, stąd należy

•  rozwiązać ciążę przez cięcie cesarskie

•  zamknąć jamę brzuszną do czasu dokonania się inwolucji macicy (ok. 3 miesiące)

•  wykonać operację usunięcia mięśniaków w komfortowych warunkach

•  dośrodkowego

•  powstają mięśniaki podśluzówkowe pokryte endometrium

•  następuje ścieńczenie błony śluzowej macicy nad mięśniakiem

•  krwawienia międzymiesiączkowe

•  nadmiernie obfite i przedłużone krwawienia miesięczne z powodu utrudnienia obkurczania się macicy ograniczającego ich rozmiary

•  mięśniak mając charakter ciała obcego w macicy powoduje jej bolesne skurcze

•  „rodzące się mięśniaki”

•  uszypułowane przeważnie mięśniaki wypychane przez szyjkę macicy na zewnątrz

•  wolno zabiegowo „wykręcać” mięśniak dopiero po jego „urodzeniu się”, bo wcześniej grozi to perforacją macicy

•  histerosalpinogografia

•  ocena obecności i długości szypuły mięśniaka

•  histeroskopia

•  jeśli mięśniak jeszcze „się nie urodził”, można go zoperować (ale dopiero, gdy ponad 70 % jego objętości wystaje ze ściany do wnętrza jamy macicy)

•  zeskrobanie masy mięśniaka pętlą elektrokoagulacyjną

•  międzywięzadłowego (pomiędzy blaszkami ligamentum latum)

•  wewnątrz ściany macicy

•  powstają mięśniaki śródścienne

•  jeżeli są mnogie, towarzyszą ich występowaniu skurcze, krwawienia z narządu rodnego i trudności donoszenia ciąży (mnogie mięśniaki uniemożliwiają rozciągnięcie macicy w 3- 4 miesiącu ciąży co skutkuje poronieniem)

•  radykalną metodą leczenia jest operacja

•  przebieg

•  naciąć macicę (uważając, by nie sperforować jej do jamy otrzewnej)

•  wyłuszczyć mięśniak z pseudotorebki (tkanka włóknista budująca mięśniak jest zagęszczona na obwodzie)

•  ukręcić masę mięśniaka

•  zaszyć lożę w mięśniu macicy

•  wskazania

•  rozpieranie i ucisk przez mięśniak na narządy sąsiednie

•  wystąpienie objawów ogólnoustrojowych

•  szybki wzrost i bardzo duży rozmiar mięśniaka

•  rozmiękanie lub duża ruchomość mięśniaka

•  leczenie zachowawcze mięśniaków

•  postępowanie jedynie doraźne, na przeczekanie

•  jeśli są przeciwwskazania do operacji

•  progestageny mają jakoby zapobiegać rozrostowi mięśniaków

•  analogi GnRH

•  jedyny preparat skutecznie zmniejszający masę mięśniaków

•  stosowane jedynie w przypadku, gdy pacjentka chce w przyszłości posiadać potomstwo a mięśniak jest duży i w niekorzystnej lokalizacji do zabiegu chirurgicznego (zrośnięty z otoczeniem lub blisko struktur podatnych na uszkodzenie śródoperacyjne, jak ujście maciczne jajowodu lub arteria uterina), bowiem mniejszy mięśniak łatwiej usunąć operacyjnie

•  podawane w zastrzykach co 4 tygodnie przez 6 miesięcy

•  jeżeli operacja nie zostanie wykonana, po 4 miesiącach od zakończenia kuracji następuje odbudowa mięśniaków i nawrót dolegliwości (w żadnym wypadku nie jest to leczenie jedyne)

•  nie wiadomo, od czego jest zależny rozrost mięśniaków

•  w ciąży bardzo szybki (podobnie, jak rozrost endometrium, wzrost polipów)

•  prawdopodobna rola hiperestrogenizmu

•  mięśniaki a usunięcie macicy

•  dawniej:

•  kobiety nie planujące zajścia w przyszłości w ciążę operowano doszczętnie (brak nawrotów w przyszłości)

•  teraz:

•  usunięcie macicy jest zabiegiem obciążającym kobietę

•  psychologicznie

•  trudność w pogodzeniu się z utratą narządu symbolizującego kobiecość

•  psychogenne zmniejszenie jakości orgazmów

•  obiekcje męża

•  fizycznie

•  aparat zawieszający narząd płciowy odcięty od szyjki macicy

•  niebezpieczeństwo wypadania kikuta szyjki

•  należy odciąć macicę od szyjki, natomiast szyjkę wraz z aparatem zawieszającym zostawić

•  psychologicznie

•  brak poczucia całościowej, nieodwołalnej straty („wycięto mięśniaki i część macicy, która była zniszczona...”)

•  obowiązuje tajemnica lekarska przed rodziną (podwójna karta informacyjna: jedna na potrzeby pacjentki, druga dla otoczenia)

•  fizycznie

•  bez badania ginekologicznego trudno poznać, że w ogóle wykonano operację

•  wyższa amputacja (z zachowaniem części endometrium)

•  jeżeli z jakichś względów (otoczenie, czytelny sygnał klimakterium) chce się zachować szczątkowe krwawienia miesięczne

•  u kobiet w wieku rozrodczym należy oszczędzać, jak tylko można, macicę (nawet, jeżeli ujścia jajowodów są zniszczone, jest obecnie szansa na zajście w ciążę metodą IVF)

•  mięśniaki bezobjawowe

•  małe (wielkości wiśni, orzecha itp.) i nie degenerujące można pozostawić bez operacji

•  w okresie menopauzy mięśniaki cofają się, niekiedy bez śladów (spadek poziomu estrogenów)

 

Endometrioza (gruczolistość)

Spis treści

 

•  błona śluzowa macicy w innym miejscu, niż w jamie macicy

•  podział

•  wewnętrzna (endometrium w ścianie macicy)

•  zewnętrzna

•  pozagenitalna

•  etiopatogeneza

•  gruczolistość zewnętrzna- osłabienie immunologiczne ustroju ze zwiększoną zdolnością wszczepiania się komórek endometrium w obrębie jamy brzusznej

•  w czasie miesiączki krew miesiączkowa cofa się jajowodami do jamy otrzewnej (u każdej kobiety!) i jest

•  bezobjawowo resorbowana (stan fizjologiczny)

•  komórki endometrium zaszczepiają się w jamie otrzewnowej („desant endometrium”)

•  wskutek rozrostu (podlegającego tym samym prawom, co zmiany macicznego endometrium) następuje cykliczny wzrost, wydzielanie, złuszczanie i krwawienie do jamy otrzewnej, wskutek którego następuje kolejne rozprzestrzenienie uwolnionych komórek endometrium i zwiększenie liczby ognisk

•  lokalizacja

•  zatoka Douglasa

•  jajnik

•  rozpychany przez krew tworzy cystowaty jajnik z krwistą zawartością, która przekształca się w treść podobną do czekolady (cysta czekoladowa)

•  wyrostek robaczkowy

•  okolice przydatków

•  kiedy ogniska endometriozy są rozsiane i zadawnione operacje są bardzo trudne (trudne rozdzielenie od siebie struktur jamy brzusznej, śródoperacyjne perforacje jelit...)

•  objawy

•  bóle w jamie brzusznej nasilające się w czasie miesiączki (zrosty otrzewnowe rozciągane przez świerzą krew)

•  niepłodność (endometrioza okolicy jajników powoduje ich niedrożność i jajo nie trafia do macicy)

•  „zapalenie przydatków”

•  około 40 % leczonych stanów zapalnych przydatków to przypadki endometriozy (błędnie zdiagnozowane mimo braku podwyższonej temperatury ciała, wzrostu OB itd.)

•  nieuzasadniona antybiotykoterapia

•  gruczolistość wrodzona- endometrium w odpryskach zlokalizowane w innych, niż macica, narządach (szczególnie często w skórze- stygmatycy!!!)

•  głównie kobiety, krwawienia sprzężone z cyklem miesięcznym

•  leczenie ma za zadanie nie dopuścić do wzrostu komórek endometrium

•  farmakologiczne

•  progesteron- „okres ciąży rzekomej” powoduje stopniową atrofię

•  zajście w ciążę („wyleczenie” tylko na okres ciąży)

•  rozpoznanie

•  pewne jedynie po potwierdzeniu histopatologicznym!!!

•  każda kobieta z podejrzeniem endometriozy mająca się poddać leczeniu musi mieć zrobioną laparoskopię (widoczne sino- wiśniowe punkty, z których należy pobrać wycinki)

•  próbna farmakoterapia

•  miejscowa elektrokoagulacja tam, gdzie można to zrobić bezkarnie

•  histeroskopię należy wykonać, gdy endometrioza ulokowana w kanale lub na tarczy szyjki macicy

•  występują krwawienia nie tylko w czasie miesiączki, ale też w czasie stosunków płciowych (tkanka bardzo krucha podatna na uraz)

•  różnicować:

•  stan zapalny

•  endometriozę

•  nowotwór

•  antygen CA 125

•  marker nowotworowy charakterystyczny dla endometriozy

•  jedynie w 50 % wskazuje na endometriozę

•  dodatni w mięśniakach, stanach zapalnych a nawet w pewnych okresach cyklu miesięcznego u zdrowych kobiet (bez uchwytnej przyczyny)

•  dodatni w rakach jajnika (jednak dodatni wynik nie ma znaczenia prognostycznego, niekiedy rak występuje mimo wyniku ujemnego)

•  leczenie

•  zablokowanie jajeczkowania

•  kastracja (usunięcie jajników)- tylko, na Boga, nie u młodej kobiety!

•  farmakoterapia (blokada działania estrogenów- „kastracja farmakologiczna”)

•  gestageny

•  Danazol (pochodna testosteronu)

•  analogi GnRH (preparaty dające pseudomenopauzę)

•  operacyjne usunięcie ognisk endometriozy (często fizycznie nie da się wszystkiego usunąć)

•  najpierw wstępna farmakoterapia dla zmniejszenia objawów guza

•  potem operacja

 

Profilaktyka schorzeń narządu płciowego

Spis treści

 

•  10 tysięcy kobiet rocznie umiera w Polsce na raka narządów płciowych

•  niedostatki profilaktyki (badań przesiewowych)

•  styl życia (alkohol, brak ruchu, nieprawidłowe odżywianie)

•  rak sutka

•  statystyka

•  rocznie 30 przypadków na 100 tys. kobiet (8 tys. nowych zachorowań na rok)

•  wykrywanych jako wczesne

•  w Polsce 20 %

•  w Europie Zachodniej 80 %

•  5- letnie przeżycie

•  w Polsce 40 %

•  w Europie Zachodniej 75 %

•  wywiad

•  uwarunkowania rodzinne i genetyczne

•  ryzyko 1- 3 %, jeśli chorowała matka, siostra lub babcia

•  ryzyko 4- 6 %, jeśli w rodzinie choruje kilka kobiet w jednym pokoleniu

•  grupa ryzyka: nosicielki zmutowanych wersji genów BRCA 1, BRCA 2

•  badanie

•  kontrola sutków przez lekarza

•  w Polsce domena ginekologów i chirurgów

•  w Europie Zachodniej- ginekologów i onkologów

•  samokontrola (83- 95 % wykrytych zmian!)

•  należy ufać pacjentkom, nawet, jeżeli sami nie wyczuwamy zmiany

•  należy uczyć badania sutków gdzie się da i kogo się da!

•  mammografia (RTG)

•  wykrywane zmiany o średnicy poniżej 1 cm

•  czułość 80- 90 %, swoistość 45 % (większa w starszym wieku)

•  trudna ocena sutka o gęstej budowie gruczołowej

•  bez sensu stosowanie mammografii przed 30. r. ż. (nawet przed 40. r. ż.)

•  wykrywane zmiany lite (nie cystowate!)

•  sonomammografia (USG)

•  różnicuje zmiany lite i torbielowate

•  możliwa punkcja zmiany pod kontrolą USG (cytologia eksploratywna)

•  w 30 % przypadków wyniki fałszywie ujemne (jak w każdym badaniu cytologicznym!)

•  błąd w pobraniu materiału

•  błąd cytologa

•  szpatułka, szczoteczka czy wacik

•  utrwalanie

•  błąd interpretacyjny

•  wszystko to sprawia, że ponad 40 % szkiełek poddawanych badaniu mikroskopowemu jest bezwartościowe!!!

•  nie należy nigdy poprzestawać na jednym ujemnym wyniku badania cytologicznego, jeśli kontekst kliniczny budzi cień podejrzenia

•  weryfikacja badania palpacyjnego

•  ocena charakteru zmiany

•  profilaktyka

•  dieta

•  mało tłuszczów nasyconych

•  mało wina

•  mało mięsa

•  zwalczanie otyłości

•  laktacja (karmienie piersią)

•  czynnikiem ryzyka tryb życia związany z wysokim statusem socjoekonomicznym

•  obfite i wyszukane jedzenie

•  późne macierzyństwo

•  niewielka liczba dzieci

•  rak szyjki macicy

•  badanie cytologiczne wymazu z szyjki macicy ma jedynie 50 % czułości

•  w 80 % jest jednak podstawą rozpoznania

•  klasyfikacja wg Papanicolau jest najlepsza dla celów praktycznych, bo opiera się na prostych i czytelnych kryteriach

•  wykrywanie zakażeń HPV (Human Papilloma Virus)

•  jedynie niektóre typy są onkogenne

•  częsta koincydencja z rakiem szyjki macicy

•  dziś infekcja HPV:

•  u młodych kobiet- wykładnik intensywności życia seksualnego

•  u starszych kobiet- wykładnik zwiększonego zagrożenia procesem nowotworowym

•  cerwikografia

•  zasada działania łączy intensywne źródło światła, aparat fotograficzny i mocne soczewki powiększające (nowa generacja kolposkopu) służące do oceny tarczy szyjki macicy (bez kanału szyjki, gdzie przecież także może kryć się zmiana nowotworowa)

 

Profilaktyka nowotworów narządów rodnych

Spis treści

 

•  rak jajnika

•  trudności z wczesną diagnostyką

•  75 % pacjentek przedstawia obraz zmian zaawansowanych w momencie rozpoznania

•  dobre rokowanie jedynie w stopniu I. („rozpoznawalna faza utajona”)

•  lekkie powiększenie jajnika może być wynikiem wielu procesów, nie zawsze o podłożu nowotworowym

•  jakiekolwiek podejrzenia w kierunku raka jajnika wzbudzone wynikiem badania ginekologicznego (powiększenie, bolesność jajnika) wymaga zawsze werfikacji chirurgicznej!!!

•  lepiej otworzyć brzuch dziesięć razy niepotrzebnie, niż raz za późno...

•  rozpoznanie typu „zespół badalnych jajników” po menopauzie jest niedopuszczalne!

•  jeżeli jajniki po menopauzie są w ogóle badalne palpacyjnie, to znaczy, że na pewno dzieje się coś złego (po menopauzie jajniki mają być w zaniku!)

•  jajnik wcale nie musi być powiększony a na obwodzie już mogą być przerzuty jego nowotworu

•  markery nowotworowe

•  CA 125

•  wyniki

•  w 50 % dodatni w I. stopniu zaawansowania raka jajnika

•  w 90 % dodatni w II. stopniu

•  może być podwyższony także

•  mięśniaki

•  endometrioza

•  stany zapalne

•  nowotwory narządów innych niż jajnik

•  osobniczo podwyższenie tego markera może występować u całkowicie zdrowych kobiet zależnie od okresu cyklu miesiączkowego!

•  OVX 1

•  monoklonalne przeciwciała pochodzące z immunizacji trzema różnymi liniami komórkowymi raka jajnika

•  najlepsze wyniki daje połączenie obu badań

•  USG przezpochwowe typu color Doppler

•  naczynia nowotworu mają inną strukturę ściany (brak mięśni gładkich)

•  mniejszy opór dla płynącej krwi (zmiana wskażnika pulsacji)

•  TK, MRI- dobre, ale drogie...

•  by były skuteczne w prewencji raka jajnika badania kontrolne powinny być powtarzane minimum raz w roku a żadne powiększenie jajnika nie może być zlekceważone!

•  rak błony śluzowej trzonu macicy (rak endometrium)

•  epidemiologia

•  najwięcej zachorowań ok. 60. r. ż.

•  czynniki ryzyka są odwrotne do czynników ryzyka raka szyjki macicy

•  otyłość powyżej 20 kg ponad normę populacyjną dla płci, wieku i typu budowy ciała

•  niepłodność

•  późna menopauza

•  cukrzyca

•  nadciśnienie (otyłość, cukrzyca i nadciśnienie najczęściej występują razem)

•  stosowanie estrogenów bez progesteronu (stare schematy terapii hormonalnej, dziś niedopuszczalne!)

•  leczona hiperplazja błony śluzowej macicy w wywiadzie

•  prewencja

•  każde krwawienie w okresie menopauzy poprzedzone 6 miesięczną przerwą w krwawieniach musi być diagnozowane!

•  obowiązkowe łyżeczkowanie jamy macicy!!!

•  USG

•  grubość endometrium

•  5 mm to wartość graniczna

•  nie ma możliwości różnicowania między rozrostem a zmianą nowotworową

•  MRI i USG dopochwowe mają porównywalną skuteczność

•  HSC (histeroskopia)

•  najlepsze badanie

•  obejrzeć wszystko, z miejsc podejrzanych trzeba pobrać wycinki do badania histopatologicznego

•  dotąd podejrzane krwawienie z macicy wymagało wyłyżeczkowania całej jamy macicy bez możliwości wybiórczego potraktowania miejsc podejrzanych (nie było jak ich zobaczyć tak przed, jak w czasie zabiegu) a procedura postępowania z materiałem do badań histopatologicznych uzyskanych obojętnie jaką drogą wymusza jego straty (tylko niewielka losowo wybrana część jest badana), dlatego nawet wielokrotne powtarzanie badań nie daje gwarancji wykrycia zmiany istniejącej a nawet wielokrotne wyniki negatywne nie gwarantują, że zmiany nie ma (w obliczu zmian stanu klinicznego należy zachować nieufność do negatywnych wyników badań hist-pat)

•  lekarz wykonujący zabieg wybiera 4 fragmenty tkanek z wyskrobin i je konserwuje

•  w laboratorium histopatologicznym wybiera się z owych 4 fragmentów 2 i zatapia w bloczki parafinowe

•  z każdego z 2 bloczków uzyskuje się 8 skrawków ocenianych pod mikroskopem

•  markery nowotworowe

•  brak skuteczności

•  rak szyjki macicy

•  stany przedrakowe

•  stan, na podłożu którego częściej, niż na podłożu niezmienionym występuje przemiana nowotworowa

•  „nadżerka”

•  stan, kiedy umiejscowiony w kanale szyjki nabłonek cylindryczny wypiera z obszaru jej ujścia pochwowego prawidłowy tam nabłonek płaski nierogowaciejący, stąd czerwone zabarwienie zmiany

•  kiedy towarzyszą częste nawracające zmiany zapalne należy przywracać stosunki fizjologiczne przez „wypalenie” zmiany i prowokację regeneracji i napełzania nabłonki płaskiego nierogowaciejącego

•  polipy

•  zastarzałe pęknięcia szyjki

•  kłykciny kończyste

•  ich etiologia wirusowa bywa poddawana w wątpliwość

•  pojawiają się i znikają bez wyraźnych powodów

•  niekiedy same znikają po chirurgicznym usunięciu jedynie części zmiany (wycięcie zupełne nie jest konieczne)

•  HSV-2 (Herpes Simplex Virus,)

•  HPV (Human Papilloma Virus)

•  palenie tytoniu

•  tryb życia partnera seksualnego

•  bogactwo życia seksualnego (kobiety lub jej partnera)

•  higiena osobista

•  smegma ma być czynnikiem rakotwórczym (obrzezanie ma je zmniejszać)

•  badania przesiewowe

•  badanie cytologiczne

•  skuteczność zależna od wielu czynników

•  sposób pobrania materiału

•  szpatułka

•  patyczek z wacikiem

•  sposób barwienia preparatu

•  doświadczenie oceniającego preparat pod mikroskopem

•  oceniane jedynie komórki z części pochwowej i ujścia kanału szyjki macicy (osobno)

•  brak możliwości oceny, co dzieje się w kanale

•  ocena w skali Papanicolau

•  stopień I.- komórki prawidłowe

•  stopień II.- nieznaczna metaplazja płaskonabłonkowa, zmiany zapalne, pojedyncze leukocyty

•  stopień III.- ewidentna dysplazja (obraz identyczny z obrazem zapalenia)

•  stopień IV.- komórki nowotworowe (ocena jądra, cytoplazmy)

•  stopień V.- zmiany jak w stopniu IV., lecz bardziej nasilone

•  każda kobieta powinna mieć zrobione badanie cytologiczne przynajmniej raz w roku (częściej w zależności od potrzeb)

•  stopień I.- wyjątek, trzeba się cieszyć

•  stopień II.- norma

•  stopień III.

•  u kobiet w wieku rozrodczym trzeba leczyć stan zapalny

•  jeżeli po leczeniu obraz cofa się do stopnia II.- norma

•  jeżeli brak wycofania zmian po leczeniu przeciwzapalnym- konieczna „wypalanka” (zniszczenie ognisk metaplazji z nadzieją, że narośnie nabłonek prawidłowy)

•  elektrokoagulacja

•  rana oparzeniowa długo się goi

•  kriokoagulacja

•  bezbolesna

•  bezkrwawa (zimno zamyka naczynia krwionośne)

•  trzeba operować ruchami ciągłymi, nie trzymać zbyt długo końcówki w jednym miejscu

•  wypalanie promieniem lasera

•  u kobiet w okresie menopauzy norma!!!

•  próba Meigsa (podaje się przez 3 dni estrogeny w zastrzykach i jeśli obraz cofnie się do stopnia II.- norma)

•  to nie jest żadne leczenie !!! (po zakończeniu podawania estrogenów obraz znów będzie odpowiadał stopniowi III. i to jest prawidłowe)

•  cytologia pobierana kolposkopem

•  „lornetka do pochwy”

•  oglądanie tarczy części pochwowej szyjki macicy i pobranie materiału z miejsc wyglądających podejrzanie

•  biopsja

•  w wypadku nieprawidłowego wyniku badania cytologicznego

•  materiał należy pobrać nie tylko z tarczy części pochwowej, ale także z kanału szyjki macicy (jeśli na zewnątrz jaskini jest niebezpiecznie, to co może czaić się w środku?...)

•  postępowanie

•  rak przedinwazyjny

•  zmiany już o charakterze raka (złośliwe!), ale jeszcze nie przekraczające błony podstawnej

•  jeśli tak brzmi wynik badania histopatologicznego, to trzeba być podejrzliwym

•  wycinek obejmuje jedynie pewien ograniczony obszar i nie ma pewności, że właśnie ten, gdzie zmiany są najbardziej nasilone!

•  w innym miejscu zmiana może przekraczać błonę podstawną i nie ma metody, by to z pewnością wykluczyć!

•  mądry histopatolog pisze „ca. probabiliter praeinvasivum” (rak prawdopodobnie przedinwazyjny)...

•  zmiana początkowa (stadium 0 - Carcinoma In Situ, CIS)

•  u kobiet, które w przyszłości planują jeszcze posiadanie potomstwa

•  tylko szerokie wycięcie zmiany

•  konizacja

•  wycięcie klina ze zmianą z części pochwowej szyjki

•  techniką chirurgiczną- tylko naczynia po wycięciu koagulowane elektrycznie!

•  dla histopatologa granica wycięcia zwęglona jest nie do oceny a właśnie tam ocenia się, czy usunięto zmianę chorobową w granicach chorej tkanki!

•  wymaga kontroli, najpierw częstej, później coraz rzadszej, lecz możliwe jest zajście w ciążę

•  nie daje gwarancji powodzenia zabiegów- 2 % istniejących raków nie zostaje usuniętych doszczętnie!

•  u kobiet starszych lub nie planujących posiadania potomstwa

•  usunięcie całej macicy z pozostawieniem jajników

•  zmiana zaawansowana

•  ocena zaawansowania

•  stopień I.- zmiana ograniczona do szyjki macicy (85% przeżyć 5 - letnich)

•  stopień II.- zmiana przechodzi na pochwę (70% przeżyć 5 - letnich)

•  stopień III.- zmiana zajmuje otrzewną (45% przeżyć 5 - letnich)

•  stopień IV.- zmiana nacieka narządy sąsiednie, np. kości itp. (10% przeżyć 5 -letnich)

•  dawniej dla celów statystycznych nie wolno było zmieniać pierwotnie postawionego rozpoznania, w tym pierwotnej oceny stopnia zaawansowania zmiany, teraz się je koryguje w zależności od nowych danych

•  leczenie

•  radioterapia

•  objawy uboczne ze strony pęcherza moczowego i odbytnicy

•  chirurgiczne

•  mniej uciążliwe dla pacjentki

•  skojarzone

•  skuteczność leczenia

•  I. stopień (wycięcie proste: z przydatkami, bez przymacicz)

•  85 % przeżyć 5- letnich

•  radio- i chemioterapia jednakowo skuteczne

•  II. stopień (wycięcie radykalne: z przydatkami i przymaciczami)

•  70 % przeżyć 5- letnich

•  operacje Meigsa, Heimanna (usunięcie narządu płciowego, przydatków i węzłów chłonnych, nacieku i tkanek z foramen obturatorium)

•  są to duże operacje, konieczne są wycięcia z dużym marginesem zdrowych tkanek, stąd duże skutki uboczne niezależne od klasy operatora

•  obrzęki kończyn dolnych (usunięcie węzłów chłonnych i przerwanie dróg chłonnych uniemożliwia odpływ chłonki)

•  rwa kulszowa (blizny po usunięciu tkanek w okolicy kości krzyżowej uciskają na nerw kulszowy)

•  powikłania ze strony moczowodów (przy ich wypreparowywaniu z masy węzłów chłonnych możliwe przecięcie moczowodu lub uszkodzenie jego ukrwienia skutkujące powstaniem przewężenia)

•  III. stopień (radioterapia)

•  45 % przeżyć 5- letnich

•  terapia paliatywna (leczenie objawowe, chemioterapia zależnie od rozległości zmiany i wieku pacjentki)

•  IV. stopień (radioterapia)

•  10 % przeżyć 5- letnich

•  terapia jak w stopniu III.

•  rak trzonu macicy (rak endometrium)

•  hyperplazja endometrium (stan przedrakowy)

•  często poprzedza przemianę nowotworową, lecz niekoniecznie do niej prowadzi

•  w okresie menopauzalnym efekt względnego nadmiaru estrogenów (spadek metabolizmu wątrobowego)

•  rodzaje

•  h. simplex (pogrubienie gruczołów i podścieliska)

•  h. glandularis cystica (pogrubienie gruczołów większe niż podścielisko)

•  h. atypica (pogrubienie gruczołów i atypia)

•  h. adenomatosa (atypia)

•  leczenie oszczędzające

•  gestageny (Depo- Provera 2 razy na tydizeń i.m. kilkanaście razy)

•  Tamoxifen

•  androgeny (aminoglutetydmid)

•  elektroresekcja endometrium

•  objawy

•  nieregularność krwawień

•  typy

•  przedłużone miesiączki

•  krwawienia międzymiesiączkowe

•  krwawienia ze skrzepami

•  postępowanie

•  histeroskopia i pobranie wycinków z miejsc podejrzanych

•  łyżeczkowanie całej jamy macicy i badanie histopatologiczne wyskrobin

•  upławy

•  bóle

•  spadek macy ciała

•  niedokrwistość

•  leczenie

•  tylko operacyjne!

•  radioterapia nieskuteczna

•  najczęściej występujący w trzonie macicy ca. adenocarcinosum nie jest promienioczuły

•  stosować tylko, gdy wystąpi promieniowrażliwy ca. planoepitheliale, jak w raku szyjki macicy (rzadki efekt metaplazji płaskonabłonkowej)

•  ewentualnie przed- lub pooperacynie brachy- lub teleterapia

•  w leczeniu paliatywnym

•  radykalne z dostępu brzusznego wycięcie całej macicy z przydatkami

•  możliwe wycięcie doszczętne, bo rak trzonu macicy bardzo wolno rośnie i późno przerzutuje

•  profilaktyka rozsiewu śródoperacyjnego metaplastycznych komórek endometrium

•  nie wyduszać komórek nowotworowych z jamy macicy podczas operacji!

•  zaszyć szyjkę macicy przed otwarciem jamy brzusznej

•  zacisnąć jajowody zaraz po otwarciu jamy brzusznej

•  przed operacją podać progestageny w zastrzykach (np. Depo- Provera)

•  rak trzonu macicy wrażliwy na progesteron („uspokojenie raka”)

•  uzupełniające

•  hormonalne (jeśli są obecne receptory progesteronowe)

•  chemioterapia

•  skuteczność leczenia

•  bardzo duży odsetek 5- letnich przeżyć (średnio 65%!)

•  najkorzystniejszy ze wszystkich nowotworów narządu płciowego

•  5 - letnie przeżycia

•  stopień I. - 73%

•  stopień II. - 56%

•  stopień III. - 31%

•  stopień IV. - 10%

 

Rak jajnika

Spis treści

 

•  epidemiologia

•  częstość zachorowań w świecie wzrasta rocznie o 1,7 %

•  najmniejsza w Chile i Japonii

•  największa w Europie Zachodniej i USA (wysoki status socjoekonomiczny)

•  w Polsce zachorowalność wynosi 11/100.000 mieszkańców

•  5,5 % wszystkich nowotworów

•  18 % nowotworów narządów rozrodczych

•  w USA zachorowalność wynosi 15/100.000 mieszkańców

•  występuje w każdym wieku

•  maksimum zachorowań pomiędzy 40 a 70 r. ż.

•  60 % chorych ma więcej niż 50 lat

•  30 % chorych jest w wieku rozrodczym

•  10 % chorych należy do młodzieży lub dzieci

•  czynniki ryzyka

•  niska płodność (pierwiastki, nieródki)

•  im więcej ciąż, tym ryzyko zachorowania mniejsze

•  wczesna menarche

•  późna menopauza

•  endometrioza jajników

•  przebycie nagminnego zapalenia przyusznic (świnki)

•  narażenie na energię promienistą

•  grupa krwi A (ma ją ponad połowa chorych)

•  stan wolny

•  wyższe wykształcenie (niska płodność, późne ciąże)

•  dobre warunki socjoekonomiczne

•  dieta bogata w produkty mleczne i tłuszcze zwierzęce

•  używanie talku (zarówno do higieny zewnętrznej, jak i podczas operacji)

•  czynniki dziedziczne (odgrywają rolę w 3- 15 % przypadków)

•  zespół wrodzonego występowania raka jajnika (HOC, Hereditary Ovarian Cancer)

•  dziedziczony autosomalnie dominująco

•  zespół wrodzonego występowania raka sutka i jajnika (HBOC, Hereditary Breast Ovarian Cancer)

•  jeśli wystąpi rak sutka, to w połowie przypadków wystąpi także nowotwór jajnika i odwrotnie

•  geny:

•  BRCA 1

•  na chromosomie 17

•  supresor nowotworzenia w obrębie sutka i jajnika

•  mutacja daje 30- 60 % ryzyko wystąpienia nowotworu

•  BRCA 2

•  na chromosomie 13

•  zmutowaną wersję wykrywa się u połowy pacjentek z HBOC

•  zespół Lynch II (HNPCC II, Hereditary NonPolyposis Colon Cancer II)

•  niepolipowaty rak jelita grubego skojarzony z rakiem endometrium i jajnika

•  czynniki ochronne

•  doustne środki antykoncepcyjne (hamowanie czynności jajnika)

•  działanie widoczne już po 6 miesiącach terapii

•  po 5 latach stosowania ryzyko zachorowania spada o połowę

•  każdy zabieg ginekologiczny (resekcja klinowa jajowodu, ovariectomia, adnexectomia)

•  dieta bogata w warzywa

•  charakterystyka

•  skryty, długo bezobjawowy przebieg

•  lokalizacja utrudniająca diagnostykę i obserwację

•  wielka różnorodność histologiczna i biologiczna

•  nowotwory graniczne, nowotwory o niskim potencjale złośliwości (casus limitans, tumor of low malignant potential, tumor of low malignancy)

•  w porównaniu z innymi nowotworami jajnika

•  mniej dynamiczny przebieg

•  wyjątkowo rzadkie przerzutowanie i nawroty po leczeniu

•  korzystniejszy przebieg kliniczny i lepsze rokowanie co do przeżycia

•  bardzo rzadkie wszczepy do otrzewnej

•  wyróżniane ze względu na znaczenie prognostyczne i lecznicze (możliwość mniej okaleczającego leczenia)

•  cechy histologiczne

•  epithelial budding (proliferacja komórek nabłonka w postaci brodawek i złuszczanie komórek do wnętrza guza)

•  wielowarstwowość nabłonka (komórki pokrywające brodawki występują w minimum 4 warstwach)

•  zwiększona aktywność mitotyczna

•  atypia jąder komórkowych

•  większe jądra w stosunku do ilości cytoplazmy

•  więcej chromatyny jądrowej (polichromatosis)

•  nieprawidłowe jąderka (kształt, wielkość, liczba)

•  typy zróżnicowania histologicznego (dojrzałości)

•  G1- wysoko zróżnicowane (komórek niezróżnicowanych mniej niż 5 %)

•  G2- średnio zróżnicowane (komórek niezróżnicowanych do 50 %)

•  G3- nisko zróżnicowane (komórek niezróżnicowanych ponad 50%)

•  występuje w każdym wieku

•  niekiedy nowotwory hormonalnie czynne

•  HCG

•  testosteron

•  T3, T4

•  estrogeny

•  ACTH

•  serotonina

•  niekorzystne rokowanie co do 5- letniego przeżycia (jedynie 35 %)

•  drogi szerzenia się

•  wszczepy do otrzewnej (!!!) i powierzchni narządów jamy brzusznej

•  przez ciągłość

•  drogami chłonnymi

•  węzły chłonne miednicy mniejszej

•  węzły chłonne rozmieszczone wzdłuż żyły głównej dolnej i aorty

•  węzły chłonne pachwinowe

•  węzły chłonne śródpiersia

•  węzły chłonne nadobojczykowe lewe (przerzut Virchoffa)

•  drogą krwiopochodną bardzo rzadko a jeżeli już

•  w 30 % do płuc

•  w 30 % do wątroby

•  w 15 % do kości

•  objawy

•  brak wczesnych objawów!!!

•  wodobrzusze

•  zaburzenia krążenia płynu przez zajęcie węzłów chłonnych lub lokalizację w pobliżu przepony uciskającą drogi przepływu chłonki w górę (przy prawidłowej produkcji mniejsze wchłanianie daje retencję płynu)

•  w reakcji na wszczepy do otrzewnej pojawia się wysięk (zawiera dużo białka, co wykrywa w płynie popunkcyjnym test Rivolty)

•  wysięk w jamie opłucnej

•  zespół Meigsa

•  wodobrzusze

•  wysięk w jamie opłucnej

•  lity guz jajnika (najczęściej niezłośliwy- fibroma, thecoma, guz Brennera)

•  morfologia nowotworów jajników wg. FIGO i WHO

•  1. nabłonkowe (50 % pierwotnych nowotworów jajnika) (ektoderma)

•  mogą mieć charakter

•  torbielowaty

•  lity

•  torbielowato- lity

•  podział

•  guzy surowicze (60- 80 %) (jak w jajowodzie)

•  niezłośliwe

•  cystadenoma (torbielakogruczolak)

•  cystadenofibroma (torbielakowłókniak)

•  adenofibroma

•  papilloma (brodawczak)

•  granicznej złośliwości (postacie przerostowe poprzedniej grupy)

•  cystadenoma

•  adenofibroma

•  cystadenofibroma

•  guz brodawkowaty

•  złośliwe (postacie złośliwe poprzedniej grupy)

•  adenocarcinoma

•  adencarcinoma papillare

•  adenocarcinofibroma

•  cystadenocarcinofibroma

•  guzy śluzowe (5- 15 %) (rodzaje histologiczne patrz: guzy surowicze) (jak w szyjce macicy)

•  niezłośliwe

•  granicznej złośliwości

•  złośliwe

•  guzy endometrioidalne (10- 25 %) (rodzaje histologiczne patrz: guzy surowicze) (jak w endometrium)

•  niezłośliwe

•  granicznej złośliwości

•  złośliwe

•  adenosarcoma

•  tumor mesodermalis mixtus

•  sarcoma stromale

•  carcinosarcoma

•  guzy jasnokomórkowe (mezonefroidalne) (5 %)

•  niezłośliwe

•  granicznej złośliwości

•  złośliwe !!!

•  guzy z komórek przejściowych (1 %) (jak w nabłonku pęcherza moczowego)

•  guz Brennera (niezłośliwy)

•  guz Brennera casus limitans

•  guz Brennera złośliwy

•  carcinoma transitionale (typus non- Brenner)

•  nowotwory płaskonabłonkowe

•  nowotwory nabłonkowe mieszane (z nabłonka płaskiego lub walcowatego)

•  rak niezróżnicowany

•  nieklasyfikowalne

•  carcinoma hepatoides

•  oncocytoma

•  2. swoiste dla gonad (mezenchyma)

•  zawierają elementy sznurów płciowych, mezenchymy jajnika lub jądra oraz ich prekursory z okresu zarodkowego

•  różnicują w kierunku

•  elementów gonady żeńskiej

•  folliculoma (granulosa cell tumor, ziarniszczak)

•  złośliwy

•  może wydzielać estrogeny lub androgeny

•  thecoma (otoczkowiak)

•  niezłośliwy

•  może wydzielać adndrogeny

•  fibroma (włókniak)

•  niezłośliwy

•  elementów gonady męskiej

•  androblastoma (arrhenoblastoma Sertolli- Leydig cell)

•  w 25 % złośliwy

•  może wydzielać estrogeny lub androgeny

•  elementów gonad obu rodzajów

•  gynandroblastoma

•  zawiera elementy błony ziarnistej pęcherzyka jajnika, komórek Sertollego i komórek Leydiga

•  może wydzielać estrogeny lub androgeny

•  3. pochodzące z pierwotnej komórki rozrodczej (germinalne)

•  występują u młodych kobiet i dzieci

•  bardzo złośliwe, złe rokowanie

•  podział

•  dysgerminoma (rozrodczak)

•  carcinoma embryonale (rak zarodkowy)

•  mesoblastoma vitellinum (Yolk sac tumor, guz z endotelium pęcherzyka żółtkowego)

•  chorioncarcinoma (chorionepithelioma, rak kosmówki)

•  może wydzielać HCG

•  spotykany w macicy w wyniku zaśniadu groniastego

•  teratoma (potworniak, guz dermoidalny)

•  złożony z 3 listków zarodkowych

•  podział

•  teratoma adultum cysticum

•  teratoma adultum solidum

•  struma ovarii (wole jajnika)

•  może wydzielać T3, T4 (powoduje objawy nadczynności tarczycy)

•  carcinoid (rakowiak)

•  może wydzielać serotoninę

•  teratoma embryonale (potworniak zarodkowy)

•  w USG obraz torbieli wypełnionej w części elementami litymi, w części cieczą

•  po nacięciu (poza polem operacyjnym!) często znajdowane elementy skóry i jej wytwory (stąd: „guz dermoidalny”)

•  polyembryoma

•  4. swoiste dla gonad i pierwotnej komórki rozrodczej

•  gonadoblastoma (warunkowo złośliwy)

•  5. pochodzące z podścieliska jajnika

•  6. przerzutowe

•  7. inne

•  objawy kliniczne

•  długo brak jakichkolwiek objawów

•  wskazana regularna profilaktyka przez badania ginekologiczne, choć i one zawodzą

•  powiększenie obwodu brzucha, uczucie pełności w podbrzuszu

•  już obecne wodobrzusze (zespół Meigsa)

•  guz o średnicy ponad 15 cm

•  ból i ucisk w podbrzuszu (tylko, gdy masa guza spada do zatoki Douglasa)

•  parcie na pęcherz, stolec

•  trudności w oddaniu moczu, kału

•  skręt guza jajnika na krezce lub pęknięcie torbieli nowotworowej

•  ból

•  wstrząs

•  krwawienie do otrzewnej

•  objawy „ostrego brzucha”

•  zakażenie guza

•  wstrząs septyczny

•  krwawienia z narządu rodnego

•  przy naciekaniu trzonu lub szyjki macicy

•  na skutek wydzielania hormonów (estrogeny powodują przerost endometrium, co w końcu spowoduje jej złuszczenie)

•  sylwetka i twarz jajnikowa (facies ovarica)

•  wychudzenie a przy tym wzdęty brzuch

•  ostre rysy twarzy

•  oczy zapadnięte głęboko w oczodołach

•  żylaki i obrzęki kończyn dolnych

•  ucisk guza na naczynia w miednicy małej

•  nacieczenie dróg odpływu chłonki

•  obojętnie, czy jedno- czy obustronny guz, w palpacji powłok i badaniu wewnętrznym zwłaszcza u osób otyłych często nie stwierdza się nic !!!

•  w razie jakichkolwiek podejrzeń należy wykonać badanie USG, najlepiej sondą dopochwową, i nie należy od niego w żadnym wypadku odstępować!

•  podział kliniczny zaawansowania nowotworów jajnika wg FIGO

•  I. stopień- guz ograniczony do jajnika

•  II. stopień- guz jajnika z zajęciem narządów miednicy mniejszej (naciek macicy, jajowodów, innych tkanek miednicy)

•  III. stopień- guz jajnika z przerzutami wewnątrzotrzewnowymi poza miednicę mniejszą i/ lub przerzutami do węzłów chłonnych pozaotrzewnowych, pachowych, powierzchniowe wszczepy do wątroby

•  IV. stopień- guz jajnika i przerzuty odległe (płuca, miąższ wątroby)

•  rozpoznanie

•  wywiad (także rodzinny)

•  oglądanie (wzdęcie brzucha, chudnięcie, żylaki)

•  badanie fizykalne (palpacja brzucha, osłuchiwanie i opukiwanie klatki piersiowej)

•  badanie ginekologiczne (jedynie u 40 % chorych daje wynik pozytywny!!!)

•  USG (jedynie u 90 % chorych daje wynik pozytywny- 10 % pozostaje nie wykrytych mimo innych klinicznych oznak choroby!!!)

•  uwaga na potworniaki (łatwo o pomyłkę z obrazem pętli jelitowych!)

•  badanie metodą Dopplera ujawnia anormalny przepływ krwi w naczyniach guza (unaczynienie guza tworzą tętnice wiotkie z powodu braku w ich ścianie błony mięśniowej, co daje niski opór naczyniowy i zmiany w indeksie pulsacji PI oraz indeksie oporu RI)

•  TK, NMR

•  markery nowotworowe (krew, płyn puchlinowy)

•  CA 125

•  wykrywa nowotwory nabłonkowe nieśluzowe

•  czułość ok. 80 %, swoistość 85 %

•  poziom

•  u zdrowych do 35 U/ ml

•  rośnie wraz z zaawansowaniem zmiany

•  I. stopień- średnio 133 U/ ml

•  II. stopień- średnio 386 U/ ml

•  użyteczny w wykrywaniu nowotworu, monitorowaniu leczenia i wykrywaniu wznowy (z wyprzedzeniem o 4- 7 miesięcy w stosunku do objawów klinicznych)

•  GCA 19-9 (Gastrointestinal Cancer Antigen)

•  wykrywa głównie nowotwory przewodu pokarmowego i trzustki, użyteczny także w raku jajnika śluzowym

•  poziom u zdrowych 37 U/ ml

•  CEA (CarcinoEmbryonal Antigen)

•  wykrywa raka śluzowego

•  OVX- 1

•  wykrywa nowotwory nabłonkowe

•  metoda wykorzystuje przeciwciała RP 2

•  poziom

•  u zdrowych 5 U/ ml

•  w raku jajnika

•  I. stopnia- średnio 36 U/ ml

•  III. stopnia- średnio 55 U/ ml

•  katepsyna L (proteaza lizosomalna)

•  poziom u zdrowych 1,1 U/ ml

•  CASA (Cancer Associated Serum Antigen)

•  tetranektyna (SE-TN)

•  wykrywa nowotwory śluzowe

•  AFP, beta-HCG

•  oznaczenia hormonalne (podejrzanie wysokie poziomy hormonów nasuwają podejrzenie wystąpienia nowotworu hormonalnie czynnego)

•  punkcja jamy otrzewnej

•  płyn do odwirowania

•  próba Rivolty na poziom białka

•  cytologia w kierunku występowania komórek nowotworowych

•  punkcja guza nowotworowego jajnika

•  tylko w przypadkach nieoperacyjnych!!!

•  niebezpieczeństwo rozsiewu

•  dla oznaczenia rodzaju histologicznego na potrzeby chemioterapii paliatywnej lub indukcyjnej zmniejszającej masę guza przed zabiegiem chirurgicznym

•  badanie cytologiczne

•  płyn z jamy brzusznej

•  wymazy z otrzewnej

•  RTG

•  klatki piersiowej

•  kontrastowe na pasaż jelitowy

•  kontrastowe jelita grubego

•  urografia

•  endoskopia

•  poszukiwanie źródła przerzutów w przewodzie pokarmowym (guz Krukenberga- z żołądka)

•  laparotomia

•  poszukiwanie źródła przerzutów (rak trzonu macicy, rak jelita grubego, rak sutka)

•  rozpoznanie różnicowe

•  ciąża ektopowa

•  ciąża w macicy (wybitnie nasilony objaw Piskaczka)

•  mięśniaki macicy, zwłaszcza uszypułowane (myoma pendulum)

•  zapalenie przydatków

•  nerka wędrująca

•  guz dolnego bieguna nerki

•  guz jelita

•  guzy narządów sąsiednich

•  pęcherz moczowy

•  odbytnica

•  przestrzeń zaotrzewnowa

•  leczenie nowotworów jajnika

•  chirurgiczne

•  główna metoda

•  operować należy zawsze, jeżeli tylko pacjentka ma szansę przeżyć zabieg

•  dla podjęcia decyzji o operacji

•  nie jest ważny stopień zaawansowania procesu

•  nie jest ważne, czy operacja będzie radykalna, czy nie

•  pierwotna operacja

•  rodzaje

•  próbne otwarcie jamy brzusznej

•  usunięcie guza

•  usunięcie przydatków

•  usunięcie macicy wraz z przydatkami (jednoczasowo należy ponadto usunąć sieć większą i wyrostek robaczkowy z uwagi na duże prawdopodobieństwo występowania tam mikrowszczepów komórek nowotworowych)

•  zasady

•  operować wyłącznie, jeżeli jest możliwość wykonania śródoperacyjnego badania histopatologicznego (pozwala ograniczyć zakres zabiegu, zwłaszcza u kobiet młodych)

•  jeśli doraźne badanie histopatologiczne ujawni nowotwór należy przeprowadzić zabieg maksymalnie doszczętny

•  jeśli otwiera się jamę brzuszną z podejrzeniem nowotworu należy to robić cięciem podłużnym

•  w wypadku dużego guza jest możliwość poszerzenia cięcia w górę z lewostronnym ominięciem pępka dla wytoczenia zmiany w całości na zewnątrz jamy brzusznej, zaciśnięcia naczyń i odcięcia zmiany z jak najmniejszym prawdopodobieństwem rozsiewu nowotworu

•  jakiekolwiek uszkodzenie zmiany śródoperacyjnie skraca czas przeżycia pacjentki!

•  wykonać wymazy i popłuczyny z jamy otrzewnej dla celów badania cytologicznego

•  zatoka Douglasa

•  prawy i lewy dół biodrowy

•  okolice podprzeponowe

•  wykonać gruntowną inspekcję narządów jamy brzusznej i rzetelnie opisać zastany stan dla optymalizacji dalszego postępowania

•  jeśli usunięcie całej zmiany jest niemożliwe należy wykonać cytoredukcję guza dla zmniejszenia jego masy

•  zmian nowotworowych nie operuj laparoskopowo (jakiekolwiek komplikacje w czasie zabiegu stwarzają ryzyko rozsiewu nowotworu- to nie tylko kwestia konieczności awaryjnej laparotomii!)

•  wtórna operacja (second look)

•  po operacji pierwotnej radykalnej i następowej chemioterapii względnie radioterapii dla inspekcji miejsca zabiegu, pobrania wymazów z otrzewnej, wycinków z miejsc podejrzanych itd.

•  po zabiegu niedoszczętnym i następowej chemioterapii- być może tym razem zabieg radykalny będzie możliwy

•  chemioterapia

•  leczenie uzupełniające lub paliatywne

•  po zabiegu chirurgicznym radykalnym

•  po laparoskopii zwiadowczej i nie radykalnym zabiegu chirurgicznym

•  przy przerzutach odległych

•  przy nawrotach po leczeniu

•  6- 9 cykli pod kontrolą skuteczności leczenia za pomocą USG, TK, markerów nowotworowych

•  dożylnie, doustnie lub dootrzewnowo w różnych kombinacjach

•  cisplatyna

•  adriamycyna

•  cyklofosfamid

•  karboplatylna

•  paklitaksel (Taxol)

•  radioterapia

•  metoda uzupełniająca

•  różna promienioczułość różnych nowotworów na napromienianie ze źródeł odległych (Co 60)

•  wysoka- nowotwory niedojrzałe

•  średnia- nowotwory endometrioidalne

•  niska- carcinoma serosum

•  przeciwciała monoklonalne z izotopami promieniotwórczymi

•  wyniki leczenia nowotworów jajnika jako procent 5- letnich przeżyć

•  I. stopnia- 65

•  II. stopnia- 40

•  III. stopnia- 10

•  IV. stopnia- 2

 

Rak sutka

Spis treści

 

•  nowoczesne podejście do terapii raka sutka dalekie jest od heroizmu i bezwzględności pierwszych metod walki z tym nowotworem

•  domena zainteresowania

•  w Polsce- chirurgów

•  brak było miejsca dla chorych nowotworowych na oddziałach ginekologicznych

•  zabiegi ciężkie i obciążające pacjentkę ( w związku z dużym zaawansowaniem zgłaszanych zmian)

•  mastektomia wg Pateya (z usunięciem węzłów chłonnych pachowych)

•  mastektomia wg Halstedta (z usunięciem mięśnia piersiowego większego)

•  w Europie Zachodniej- ginekologów

•  mastektomia stanowi ciężkie kalectwo dla kobiety

•  próby Breast Conserving Therapy (BCT, leczenie oszczędzające sutek)

•  wycięcie zmiany w granicach zdrowej tkanki

•  usunięcie pachowych węzłów chłonnych

•  radioterapia pooperacyjna

•  na sutek po wyłuszczeniu guza z maksymalną dawką na lożę po guzie

•  walka ze wznową miejscową (w niszy po guzie)

•  powikłania

•  obrzęk limfatyczny ramienia

•  obrzęk limfatyczny sutka

•  zwłóknienie sutka

•  bliznowacenie skóry

•  ruina uzyskanego efektu kosmetycznego

•  kwalifikacja

•  wielkość guza

•  nie kwalifikują się guzy o średnicy powyżej 2 cm (niektóre źródła mówią o 5 cm...)

•  przeciwwskazania

•  uprzednie napromienianie (np. wystąpienie wznowy miejscowej w sutku już raz napromienianym)

•  trudno rozpoznać granice zmiany w miejscu uprzednio napromienianym po leczeniu oszczędzającym

•  mammografia

•  badanie palpacyjne

•  USG

•  cytologia

•  rak zapalny

•  rozsiane zwapnienia w mammografii

•  obecność 2 osobnych guzów (nie przerzuty) po danej stronie

•  niemożność wycięcia guza w granicach zdrowych tkanek z jakichkolwiek przyczyn

•  centralne położenie guza (okolica brodawki sutkowej)

•  przerzuty w węzłach chłonnych pachowych

•  śródoperacyjna ocena histopatologiczna

•  podstawa do leczenia systemowego (chemioterapia, hormonoterapia)

•  spadek ryzyka przerzutów

•  wzrost długości okresu do wystąpienia objawów wznowy

•  wzrost długości 5- letniego przeżycia

•  skuteczność

•  w I. i II. stopniu zaawansowania raka sutka wyniki leczenia konwencjonalnego i oszczędzającego są podobne

•  profilaktyka

•  badania przesiewowe w celu wcześniejszego wykrywania zmian

•  80 % kobiet zgłasza się w III. lub IV. stopniu zaawansowania

•  rak sutka jest coraz częstszy wśród młodych kobiet (już 35- 40 r. ż.)

•  postępowanie

•  wywiad

•  obciążenia rodzinne (3 razy większe ryzyko niż ogólnie w populacji)

•  rak u matki, siostry, babki ze strony matki

•  jeśli u kilku z nich, to ryzyko 6 razy większe

•  rak trzonu macicy lub jajnika w przeszłości

•  badanie sutka

•  obowiązkowe przy każdym badaniu lekarskim (zwłaszcza przy okazji badania ginekologicznego)

•  od okresu pokwitania do późnej starości

•  najlepszy okres to czas po miesiączce

•  najrzadziej raz na 3 miesiące

•  nauczanie kobiet samobadania piersi

•  90 % wszystkich wykrytych zmian

•  po miesiączce, co 30 dni

•  mammografia

•  przesiewowe

•  zmiany pow. 1 cm średnicy wykrywalne

•  obecność zwapnień rokuje źle

•  wysoka czułość i swoistość

•  brak możliwości zróżnicowania zmian litych od torbielowatych

•  skuteczniejsze u kobiet starszych (powyżej 35 r. ż.), wtedy jest też sens je zlecać (optymalnie raz w roku)

•  nie robić

•  u młodych kobiet sutek złożony głównie z tkanki gruczołowej z małym udziałem tkanki tłuszczowej i włóknistej

•  promienie RTG nie wyróżniają na takim tle tkanki patologicznej

•  w okresach ciąży i laktacji

•  częstość

•  1/ rok

•  pomiędzy 35. a 40. r. ż.

•  po 50. r. ż.

•  2/ rok pomiędzy 40. a 50. r. ż. (najwyższa statystycznie biorąc częstość zachorowań)

•  USG

•  badanie komplementarne do mammografii

•  ważna jest jakość sprzętu, z którego korzysta badający, jak i jego doświadczenie w ocenie sutka

•  różnicuje zmiany lite od torbielowatych

•  można wykonywać

•  w okresie ciąży i laktacji

•  u osób młodych

•  możliwa biopsja aspiracyjna pod kontrolą USG

•  czułość 90 % (bliska mammografii)

•  badanie cytologiczne

•  zawsze zwracać uwagę na wyciek z brodawki sutkowej poza okresem ciąży (siara) lub laktacji

•  jednostronny czy obustronny, zawsze powinien sugerować możliwość raka sutka lub brodawczaka wewnątrzprzewodowego (papilloma intraductale- nowotwór łagodny)

•  czynniki ryzyka

•  wzrasta z wiekiem powyżej 50. r. ż.

•  dieta

•  ciężkie czerwone wino

•  duży udział mięsa w diecie

•  otyłość

•  dostatni model życia

•  „świadome wejście w ciążę” („po ułożeniu sobie życia”- czyli zwykle dobrze po 30. r. ż....)

•  późny pierwszy poród

•  nieliczne potomstwo

•  wczesne menarche

•  późna menopauza

•  rak drugiego sutka

•  rak u krewnych

•  łagodne zmiany sutka

•  90 % wykrywanych zmian!

•  70 % kobiet ma jakieś zmiany sutka

•  mastopatia (zwyrodnienie torbielowato- włókniste)

•  początek około 35. r. ż. („zmora ginekologów”)

•  w rozsianych zmianach torbielowato- włóknistych może zawsze kryć się rak sutka

•  samo USG nie rozstrzyga (trudno pośród mnogich zmian torbielowatych wykryć zmianę litą)

•  ryzyko zezłośliwienia zmian mastopatycznych praktycznie nie do oceny (średnio przyjmuje się 1,5 %, ryzyko raka sutka wzrasta 2- 5 razy w porównaniu z ogólną populacją)

•  leczenie

•  małe zmiany

•  postępowanie jak w cyklicznej mastalgii i mastodynii

•  w braku skuteczności podaje się progestageny w II. fazie cyklu miesięcznego

•  preparaty

•  Orgametril, Ergometril

•  Provera

•  uzyskuje się osłabienie objawów i dolegliwości

•  działanie antymitotyczne na gruczoły wyprowadzające sutka (choć niektóre dane przemawiają za działaniem akurat odwrotnym...)

•  bromokryptyna (Parlodel)

•  antagonista prolaktyny

•  u niektórych pacjentek może powodować zaburzenia krążenia (zasłabnięcia)

•  danazol

•  hamuje wydzielanie gonadotropin („sztuczna menopauza”)

•  analogi GnRH

•  wygaszają czynność jajników („kastracja farmakologiczna”)

•  antyestrogeny (Tamoxifen)

•  doustne środki antykoncepcyjne

•  blokują owulację i zmniejszają ryzyko wystąpienia raka jajnika

•  duże zmiany

•  leczenie chirurgiczne

•  zabiegi pomniejszające sutek

•  cykliczna mastalgia

•  w II. fazie cyklu przed miesiączką pojawia się bolesność piersi

•  leczenie

•  dieta bez coca- coli, czekolady

•  leczenie przeciwobrzękowe

•  przeparaty ziołowe (Mastodynon)

•  cykliczna guzkowatość piersi

•  w II. fazie cyklu przed miesiączką pojawiają się w piersi drobne macalne guzki

•  nowotwory łagodne

•  tłuszczaki

•  włókniaki

•  nie wolno podjąć leczenia w jakikolwiek sposób (zwłaszcza hormonalnego!) przed wykluczeniem raka sutka

•  ostateczny głos ma wynik badania histopatologicznego

•  zawsze należy uspokajać pacjentki nie bagatelizując jednocześnie ważności problemu

 

Endoskopia ginekologiczna

Spis treści

 

•  na endoskopię ginekologiczną składają się

•  1. laparoskopia

•  wskazania do diagnostyki

•  planowe

•  niepłodność

•  próba wykrycia przyczyny

•  ocena

•  jajników

•  wielkość

•  jajeczkowanie (obecność stigm)

•  wykrywanie PCOs (zespół policystycznych jajników)

•  obecności stanów zapalnych przydatków

•  niedrożności jajowodów

•  obecności endometriozy

•  może być przyczyną niepłodności

•  zarośnięcie ujść jajnikowych jajowodów

•  zarośnięcie jajowodów

•  utrudnienie implantacji gamet

•  obraz: ciemnobrunatne ogniska w obrębie jajnika

•  amenorrhea ovariogenes

•  zespół bólowy miednicy mniejszej

•  płyn w jamie brzusznej

•  podejrzenie endometriozy, gruźlicy narządowej, ciąży ektopowej

•  podejrzenie przewlekłych stanów zapalnych miednicy mniejszej, guzów

•  podejrzenie wad anatomicznych macicy, dysgenezji gonad

•  kwalifikacja do zabiegu rekonstrukcji jajowodów

•  ostre

•  ostry ból w jamie brzusznej

•  skręt torbieli jajnika

•  wskazania do operacji laparoskopowej

•  planowe

•  wady macicy

•  operacje jajników

•  usunięcie cyst nienowotworowych jajnika

•  usunięcie jajnika

•  ciąża ektopowa

•  operacje jajowodów

•  usunięcie zrostów

•  ubezpładnianie

•  techniki wspomaganego rozrodu

•  GIFT (Gamet IntraFallopian Transfer)

•  umieszczenie gamet w jajowodzie

•  ZIFT (Zygote IntraFallopian Transfer)

•  umieszczenie zapłodnionej komórki jajowej w jajowodzie

•  usunięcie ognisk endometriozy

•  ostre

•  pęknięta ciąża pozamaciczna

•  minilaparoskopia

•  optyka o średnicy 3 mm

•  wskazania

•  diagnostyka i operacje u dziewczynek i młodych kobiet

•  przeciwwskazania

•  bezwzględne

•  mechaniczna lub spastyczna niedrożność jelit

•  otyłość

•  niemożność wytworzenia odmy jamy brzusznej przy użyciu bezpiecznych objętości gazu

•  stan wstrząsu

•  niewydolność krążeniowo- oddechowa

•  laparoskopię wykonuje się w pozycji Trendelenburga

•  rozległa przepuklina brzuszna, pępkowa lub przeponowa

•  względne

•  ciąża pow. 16. tyg.

•  powikłania

•  zator gazowy

•  krwawienia, krwiaki

•  perforacje narządów rurowych, uszkodzenia narządów miąższowych

•  zaburzenia krążenia i oddychania

•  przepukliny

•  peritonitis

•  infekcje jatrogenne

•  histeroskopia

•  w warunkach normalnych nie ma jamy macicy (endometrium ścian przeciwległych ściśle przylega do siebie)

•  jama macicy jako przestrzeń powstaje dopiero wtedy, kiedy coś się pomiędzy ścianami endometrium znajdzie

•  ciąża

•  medium do badań obrazowych

•  problemy

•  źródło światła

•  kiedyś: świeca, lampa naftowa

•  teraz: zimne źródła światła (światłowody, źródła luminescencyjne)

•  rozdzielenie ścian macicy

•  medium płynne (sól fizjologiczna, roztwory glukozy- przy elektrokoagulacji cukier się krystalizuje)

•  medium gazowe (CO2- problemy z uszczelnieniem układu, ale doskonała jakość obrazu)

•  systemy optyczne

•  kiedyś: rurki z przednim światłem

•  teraz: giętkie światłowody

•  kanał roboczy (dla wprowadzenia narzędzi)

•  podział

•  histeroskopia konwencjonalna

•  histeroskop sztywny

•  rutynowo stosowany w diagnostyce niepłodności z przyczyn macicznozależnych u młodych kobiet

•  histeroskop giętki (fiberoskop)

•  mikrohisteroskopia

•  diagnostyka endometrium

•  zasada budowy

•  prowadnica

•  uszczelniacz

•  traumatyzuje szyjkę macicy

•  przy badaniu niepłodności wypełnia się jamę macicy medium gazowym lub barwionym medium płynnym pod ciśnieniem by zobaczyć, czy ujście brzuszne jajowodu jest drożne

•  dozownik medium

•  gazowego- histeroflator

•  ciśnienie w jamie macicy do 200 mmHg

•  płynnego- histeromat

•  pompuje sól fizjologiczną, roztwór glukozy, dekstranu itp.

•  narzędzia operacyjne

•  resektor histeroskopowy (do usuwania endometrium pod narkozą)

•  wskazania

•  diagnostyczne

•  krwawinia z układu rodnego

•  sterilitas, infertilitas

•  ciała obce w układzie rodnym

•  ocena stanu endometrium

•  kontrola blizn po operacjach

•  podejrzenia perforacji ściany macicy (np. przez wkładki domaciczne)

•  terapeutyczne

•  celowana biopsja zmian endometrium

•  usunięcie ciał obcych z jamy macicy (zabłąkane wkładki domaciczne)

•  usunięcie małych mięśniaków, polipów endometrium

•  ubezpładnianie (koagulacja jajowodów)

•  ocena drożności jajowodów, mechaniczne udrażnianie

•  inseminacja

•  przeciwwskazania

•  czynny proces zapalny w obrębie narządów płciowych

•  powikłania

•  uszkodzenie ściany macicy

•  uszkodzenia narządów sąsiadujących z macicą

•  krwawienia

•  diagnostyka wnętrza macicy

•  HSG (histerosalpingografia)

•  podanie środka kontrastującego do jamy macicy i zdjęcia RTG

•  USG

•  kształt macicy

•  obecnie podaje się płyn do jamy macicy i dopiero wtedy przeprowadza badanie (uwidocznienie patologii jamy macicy)

•  HSC (histerosalpingoskopia) diagnostyczna

•  wykonywane w I. fazie cyklu miesięcznego (wtedy pewność, że kobieta nie jest w ciąży)

•  wskazania

•  niewyjaśnione krwawienie z jamy macicy

•  infertilitas (niemożność donoszenia ciąży)

•  sterilitas (niemożność zajścia w ciążę)

•  zmiana położenia wkładki wewnątrzmacicznej (IUD)

•  odszukać i usunąć

•  może być wrośnięta w ścianę macicy

•  różnicowanie patologii stwierdzanych w USG i/ lub HSG

•  ocena stanu macicy po zabiegach operacyjnych

•  przebieg

•  uwidocznienie ruchów perystaltycznych jajowodów

•  pompuje się gaz do jamy macicy do osiągnięcia ciśnienia 200 mmHg dla uwidocznienia rozwarcia się ich ujść

•  stwierdzenie ew. zarośnięcia ujść

•  ocena wielkości macicy i kształtu jamy macicy

•  stwierdzenie ew. obecności polipów

•  przeciwwskazania

•  stan zapalny narządu rodnego

•  niewydolność krążeniowo- oddechowa

•  kwasica metaboliczna

•  zwłaszcza użycie roztworów wielocukrów jako mediów płynnych

•  ciąża

•  aktualne krwawienie z macicy

•  rak szyjki macicy

•  zwężenia kanału szyjki macicy, zwłaszcza w okresie postmenopauzalnym

•  niskie kwalifikacje wykonującego badanie

•  powikłania

•  częstość: 0,012 %

•  ze strony medium

•  zator płuc

•  możliwy przy ilości podanego gazu większej niż 400 ml

•  równoważne długości trwania badania pow. 4 min. (podaje się 100 ml CO2/ min)

•  niemożność wykonania badania: 2 %

•  niemożliwe przejście kanału szyjki macicy

•  duża ilość wydzieliny mimo odsysania

•  HSC operacyjna

•  wskazania

•  celowana biopsja endometrium

•  polipy endometrialne

•  mięśniaki podśluzówkowe i śródścienne

•  usunięcie na drodze HSC możliwe, kiedy co najmniej 50 % masy guza wystaje do wnętrza jamy macicy

•  zrosty endometrium

•  przegroda jamy macicy

•  ciała obce w jamie macicy

•  przemieszczone wkładki wewnątrzmaciczne

•  przerost endometrium

•  zabiegi na ujściach macicznych jajowodów

•  udrożnienia

•  wprowadza się specjalny cewnik do światła jajowodu i rozrywa zrosty

•  zamknięcia

•  w Polsce nielegalny, bo prowadzi do ubezpłodnienia

•  profilaktyka powikłań

•  odpowiednia kwalifikacja pacjentek

•  dobór medium

•  ciśnienie medium

•  płynnego pon. 80 mmHg

•  gazowego pon. 200 mmHg przy przepływie pon. 100 ml/ min.

•  maksymalne skracanie czasu trwania zabiegu

•  dbałość o hemostazę

•  wykonywać każdy ruch pod kontrolą wzroku!

•  termoablacja

•  zabieg konkurencyjny do resekcji histeroskopowej endometrium

•  do jamy macicy wprowadza się balonik i wypełnia go płynem o temperaturze do 150 C, co prowadzi do zniszczenia endometrium

•  wskazania:

•  przerost endometrium w okresie po menopauzie

•  poprzedzić zawsze badaniem wycinków hist-pat w kierunku zmiany nowotworowej!

 

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Spis treści

 

•  eumenorrhea

•  krwawienia prawidłowe

•  regularne

•  co 24- 30 dni (każde krwawienie musi pojawiać się w jednakowym odstępie od poprzedniego z dopuszczalnym odchyleniem 2 dni)

•  w cyklach dwufazowych

•  średniego nasilenia

•  20- 100 ml krwi

•  praktycznie ocenia się nasilenie krwawień miesięcznych ilością zużytych wkładek/ dzień

•  do 2- skąpe

•  3- 4- prawidłowe

•  5- 6- nasilone

•  pow. 6- krwotoczne

•  o prawidłowym czasie trwania

•  amenorrhea

•  brak miesiączki

•  najczęstsze z zaburzeń cyklu miesięcznego obok oligomenorrhea

•  pierwotny brak miesiączki (amenorrhea primaria)

•  po przekroczeniu odpowiedniego wieku brak miesiączki- konieczna diagnostyka przyczyn!!!

•  miesiączka nie pojawia się w ogóle do 18. r. ż. (wg innych źródeł do 16. r. ż.)

•  brak cech pokwitania do 14. r. ż.(!!!)

•  przyczyny

•  anatomiczne (na wszystkich wysokościach układu rodnego)

•  wady rozwojowe jajnika, macicy lub pochwy

•  zmiany funkcjonowania gruczołów wydzielania wewnętrznego

•  zaburzenia osi podwzgórze- przysadka

•  anomalie chromosomalne

•  dyzgenezja gonad- zespół Turnera (45X0)

•  obraz

•  szczątkowe gonady

•  jajniki niedokształcone bez pęcherzyków (brak produkcji estrogenów daje w wyniku braku zwrotnego hamowania hipersekrecję FSH i LH)

•  mała macica

•  jajowody prawidłowe

•  wąska pochwa

•  zewnętrzne narządy płciowe niewykształcone

•  współwystępujące inne wady wrodzone

•  postępowanie

•  substytucja estrogenowa od 12. r. ż.

•  w późniejszym wieku podawanie preparatów dwufazowych

•  zmiany genetyczne

•  zespół feminizujących jąder- zespół Morrisa

•  obraz

•  fenotypowo kobieta (zewnętrzne narządy płciowe, budowa ciała, głos, psychika)

•  brak owłosienia pachowego i łonowego („kobieta bez włosów”)

•  pochwa krótka, ślepo zakończona

•  pierwotny brak miesiączki

•  częściowa lub całkowita obwodowa oporność na androgeny (wada receptorów)

•  genotypowo i gonadalnie mężczyzna

•  obojnactwo rzekome męskie (pseudohermafroditismus masculinus)

•  obraz

•  ciało mocno umięśnione

•  jądra ukryte w jamie brzusznej, pachwinach itp.

•  obojnactwo prawdziwe

•  obraz

•  obecne gonady obu płci (jajnik i jądro- w różnych kombinacjach ilościowych i przestrzennych)

•  zepół Swyera (46XY)

•  obraz

•  w miejscu jajników pasma łącznotkankowe

•  należy usunąć chirurgicznie, bo niebezpieczeństwo rozwoju gonadalnych zmian nowotworowych

•  obwodowy brak miesiączki

•  przyczyny pochwowe

•  zespół Rokitansky'ego

•  obraz

•  brak pochwy

•  szczątkowa macica ze słabo rozwiniętymi jajowodami, jajniki prawidłowe

•  postępowanie

•  chirurgiczne odtworzenie pochwy

•  gynatresia (zarośnięcie)

•  błony dziewiczej

•  ujścia pochwowego jamy macicy

•  przyczyny maciczne

•  brak macicy wskutek wad rozwojowych

•  prawidłowo wydzielające jajniki przy braku trzonu macicy nie wymagają substytucji hormonalnej!!!

•  przyczyny jajnikowe

•  niedorozwój jajników (hypoplasia ovariorum)

•  hipogonadyzm hipergonadotropowy (brak odpowiedzi z obwodu nasila wydzielanie FSH i LH, których poziomy są podwyższone), np. w zespole Turnera

•  laparoskopia i biopsja jajnika potwierdza rozpoznanie, gdy stwierdza brak pęcherzyków jajnikowych lub ich znaczną atrofię

•  PCOs

•  postępowanie

•  wywiad

•  badanie ginekologiczne

•  wykluczenie występowania wad rozwojowych

•  oznaczenie poziomu hormonów

•  LH, FSH

•  wzrost poziomu FSH wskazuje na pierwotne zaburzenia jajnikowe

•  FSH w normie każe szukać innych przyczyn

•  zmiany funkcji osi podwzgórze- przysadka

•  PRL (w 15- 20 % przypadków braku miesiączki hiperprolaktynemia jest przyczną tej przypadłości)

•  przyczyny

•  czynnościowa hiperprolaktynemia

•  prolactinoma przysadki

•  skutek uboczny działania leków

•  neuroleptyki

•  antydepresanty

•  antyhistaminiki

•  metoklopramid

•  rezerpina

•  niedoczynność tarczycy (TSH i PRL mają podobną budowę i mogą krzyżowo pobudzać swoje receptory)

•  leczenie- bromokryptyna (Parlodel)

•  działanie uboczne (hipotonia, bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty) można zmniejszyć podając lek w trakcie lub po posiłku

•  dawkowanie

•  przy poziomie PRL we krwi na granicy normy (20 ng/ ml): 0,5 - 1,0 tabl./ dzień

•  przy poz. PRL 20 - 40 ng/ ml: 1 tabl./ dzień

•  przy poz. PRL 50 - 100 ng/ ml: 3- 3 tabl./ dzień

•  androgeny (w 40- 60 % zaburzeń miesiączkowania przyczyną jest nadmiar androgenów)

•  nadwaga

•  hirsutyzm

•  PCOs

•  fT3, fT4, TSH (10 % cierpiących na zaburzenia miesiączkowania zawdzięcza to zaburzeniom funkcji tarczycy)

•  psychogenne zaburzenia hormonalne

•  szeroko pojęty stres

•  neurotyzm

•  wysiłek fizyczny (sport wyczynowy)

•  patologie przysadki dające jej niewydolność

•  pourazowe uszkodzenie lejka przysadki (wynik złamań podstawy czaszki)

•  poporodowa niewydolność przysadki (zespół Shehana)

•  guzy przysadki

•  eozynofilne powodują akromegalię

•  bazofilne powodują chorobę Cushinga

•  guz okolicy przysadki (craniopharyngioma)

•  zespół Kallmana (brak przysadki)

•  pochodne chorób ogólnoustrojowych (choroby nadnerczy, nerek, wątroby, tarczycy)

•  oznaczenie BMI (Body Mass Index, współczynnika masy ciała)

•  uwaga na gwałtowne odchudzanie

•  nieprawidłowe odżywianie

•  zarówno nadwaga, jak i niedowaga mogą skutkować brakiem miesiączki

•  anorexia nervosa

•  nadużywanie środków dietetycznych, niezrównoważony jadłospis, niedożywienie jakościowe

•  bulimia

•  USG

•  jajnika

•  PCOs

•  zespół luteinizacji niepękniętego pęcherzyka Graffa (LUF, Luteinizing of Unbroken Follicle)

•  endometrium

•  pomiar grubości przekroju

•  ocena obrysu

•  PCOs (PolyCystic Ovaries syndrome, zespół policystycznych jajników)

•  dawniej: zespół Steina- Leventhala (jedynie zespół objawów bez wyjaśnienia patogenezy i związków przyczynowo- skutkowych)

•  brak owulacji

•  niepłodność

•  otyłość

•  hirsutyzm

•  zespół wieloczynnikowy skutkujący nadmiarem androgenów

•  wynik końcowy różnych zmian patologicznych (nie zespół pierwotny jajników)

•  wynik zaburzeń na osi podwzgórze- przysadka (zmiany jajników po stabilizacji tej osi cofają się i dobrze rokują co do płodności)

•  wszystkie przewlekłe hiperandrogenizmy (androgeny egzogenne, otyłość skutkująca obwodową konwersją estronu do testosteronu) lub długi brak owulacji mogą końcowo dawać PCOs

•  błędne koło: zwiększony poziom androstendionu zwiększa wydzielanie LH z przysadki, LH zwiększa produkcję androgenów w komórkach tekalnych jajnika, androgeny znów pobudzają przysadkę do wydzielania LH itd.

•  nadmiar androgenów daje

•  zmiany na obwodzie

•  otyłość

•  nadmierne owłosienie

•  trądzik

•  łojotok

•  zaburzenia w cyklu miesiączkowym (do amenorrhea włącznie)

•  jajniki w endoskopii („kule bilardowe”)

•  duże, popielate

•  gruba perłowa osłonka biaława, pod nią gęsto ułożone pęcherzyki jajnikowe („sznur pereł”)

•  zwiększone unaczynienie

•  rozpoznanie

•  badanie palpacyjne: duże jajniki

•  USG:

•  6- 8 drobnych pęcherzyków ułożonych obwodowo pod torebką jajnika w kształcie „sznura pereł”

•  brak obrazu owulacji (przyczyna niepłodności)

•  oznaczenia hormonalne

•  wysokie poziomy testosteronu, androstendionu

•  androgeny niekoniecznie pochodzenia jajnikowego („jajniki nadnerczowe”)

•  wzrost stosunku LH: FSH do 3:1

•  patognomoniczny

•  efekt wzrostu poziomu LH (w wyniku stymulacji przysadki androgenami) przy zachowanym w normie poziomie FSH

•  norma: 1:1 względnie 2:1

•  leczenie

•  zależne od zamiarów kobiety co do posiadania w danej chwili potomstwa

•  1. leczenie bez zamiaru uzyskania zajścia w ciążę

•  przyczyną objawów jest hiperandrogenizm i wysokie poziomy LH, więc należy tłumić ich działanie

•  glikosteroidy

•  analogi GnRH

•  Androcur

•  Diane 35

•  etynyloestradiol + octan cyproteronu dają słabe działanie antykoncepcyjne i silne działanie antyandrogenne m.in. wyciszające zmiany trądzikowe skóry

•  podaje się od 5. do 25. dnia cyklu, później przerwa

•  2. leczenie w celu uzyskania zajścia w ciążę

•  ważne obniżenie objętości jajników

•  obustronne klinowe wycięcie jajników

•  elektrokauteryzacja laparoskopowa

•  wypala się otwory w otoczce białawej, które pozwalają na dojrzewanie pęcherzyków Graffa i luteinizację, a więc i zajście w ciążę

•  daje niestety tylko efekt przejściowy utrzymujący się jedynie od 6 miesięcy do 5 lat po zabiegu

•  małe dawki glikokortykosteroidów

•  stymulacja owulacji typowymi preparatami

•  u 80 % podanie Clomifenu daje cykle owulacyjne

•  u pozostałych 20 % należy podać gonadotropiny (FSH i HCG)

•  pseudopierwotny brak miesiączki (amenorrhea paraprimaria)

•  miesiączka nie pojawiła się w ogóle do 18. r. ż.

•  wymuszono kilka krwawień z odstawienia podaniem egzogennych hormonów

•  po odstawieniu terapii hormonalnej dalszy brak cyklicznych krwawień

•  wtórny brak miesiączki (amenorrhea secundaria)

•  brak miesiączki przez co najmniej 4 miesiące poprzedzony okresem jej występowania (lub odstępy pomiędzy kolejnymi krwawieniami pow. 3 miesięcy)

•  podział

•  fizjologiczny

•  ciąża

•  laktacja

•  stan po menopauzie

•  patologiczny

•  prawdziwy

•  zaburzenia endokrynologiczne

•  jajników

•  osi podwzgórze- przysadka

•  innych gruczołów wydzielania wewnętrznego

•  rzekomy

•  po zabiegach ginekologicznych (wycięcie macicy)

•  oligomenorrhea

•  rzadkie miesiączkowanie

•  krwawienia występujące co 30- 40 dni (odstępy między kolejnymi krwawieniami mogą się wahać od 5 tyg. do 3 mies.)

•  cykle

•  jednofazowe (brak jajeczkowania?)

•  w okresie pokwitania

•  w okresie premenopauzy

•  w przypadku PCOs (zespół policystycznych jajników)

•  dwufazowe

•  w okresie dojrzałości płciowej

•  polimenorrhea

•  częste miesiączkowanie - leczyć niedokrwistość!

•  krótkie cykle (nawet pon. 20-24 dni)

•  cykle

•  jednofazowe

•  podać od 5. do 24. dnia preparat estrogenowo- progesteronowy

•  dwufazowe ze skróceniem

•  fazy folikularnej (I. fazy cyklu- najczęściej)

•  w 3.- 6. dniu cyklu podać estrogeny

•  fazy lutealnej (II. fazy cyklu- rzadko, bo jej długość przeważnie jest stała)

•  od 17. dnia cyklu podawać progestageny (np. Duphaston przez 8 dni)

•  hypomenorrhea

•  skąpe miesiączki

•  mała ilość krwi

•  przyczyna

•  zmiany organiczne

•  zapalenie endometrium

•  wielokrotne zabiegi łyżeczkowania macicy w wywiadzie (wydarta śluzówka bez możliwości regeneracji)

•  czynnościowa niewydolność jajników (leczyć, gdy kobieta pragnie zajść w ciążę)

•  otyłość

•  anoreksja

•  hypermenorrhea

•  obfite miesiączki (ale o prawidłowej długości krwawienia do 7 dni)

•  duża utrata krwi w krótkim czasie

•  przyczyna

•  zmiany organiczne

•  polipy błony śluzowej macicy

•  gruczolistość

•  mięśniaki podśluzówkowe macicy

•  zaburzenia krzepnięcia krwi

•  niedorozwój macicy (przyczyna nieprawidłowego złuszczania endometrium)

•  tyłozgięcie macicy

•  czynnościowa

•  zaburzenia hormonalne

•  krwawienia dodatkowe

•  menorrhagia

•  krwawienie o czasie, ale długie (ponad 7 dni) i obfite

•  przyczyna

•  stan zapalny śluzówki macicy

•  metrorrhagia

•  krwawienie acykliczne (nie związane z cyklem miesięcznym, obojętne, w której jego fazie)

•  przyczyny

•  organiczne

•  rak trzonu macicy

•  rak szyjki macicy

•  przerost błony śluzowej macicy

•  hypertrofia endometrii simplex

•  hypertrofia endometrii cystica

•  hypertrofia endometrii adenomatosa

•  polipy szyjki macicy

•  czynnościowe

•  u młodocianych

•  przewlekające się, nieregularne krwawienia

•  przyczyna- nieustabilizowane cykle miesięczne

•  przetrwałe pęcherzyki jajnikowe

•  cykle bezowulacyjne (brak ciałka żółtego)

•  względny niedobór estrogenów

•  patogeneza i leczenie jak w krwawieniach okołomenopauzalnych

•  okołomenopauzalne

•  cykle bezowulacyjne

•  występuje obfitość estrogenów na stałym poziomie przy braku progestagenów i brak owulacji

•  stały poziom estrogenów w pewnym momencie już nie wystarcza, by utrzymać przerośnięte endometrium i następuje jego gwałtowne złuszczanie się (krwawienie przełomowe- mogą być cykliczne!)- leczenie:

•  ostre

•  podać estrogeny (zwiększone stężenie estrogenów będzie wystarczające dla podtrzymania danego stopnia przerostu endometrium i przestanie się ono gwałtownie złuszczać, więc krwawienie ustanie)

•  niekonieczne łyżeczkowanie jamy macicy!!! (nie każde krwawienie z jamy macicy wymaga jej zabiegowego opróżnienia)

•  planowe

•  przewlekłe podawanie estrogenów i progesteronu dla odtworzenia cyklu miesięcznego

•  krwawienie okołoowulacyjne

•  ok. 14. dnia cyklu w okolicach momentu owulacji następuje gwałtowny spadek poziomu estrogenów

•  estrogenów i progestagenów jest dostateczna ilość, by utrzymać endometrium na danym etapie cyklu, po czym następuje gwałtowny spadek ich poziomu i w związku z ich relatywnym niedoborem następuje złuszczenie endometrium (krwawienie z odstawienia)

•  podobny mechanizm występuje w krwawieniach po odstawieniu egzogennych preparatów hormonalnych

•  leczenie

•  podać preparaty estrogenowo- progesteronowe od 12. do 17. dnia cyklu

•  krwawienie przedmiesiączkowe

•  plamienia do dziesięciu dni przed terminem miesiączki

•  przyczyny

•  przedwczesny spadek poziomu progesteronu (niewydolność hormonalna ciałka żółtego)

•  gruczolistość (endometrioza)

•  krwawienie pomiesiączkowe

•  przyczyny

•  stan zapalny błony śluzowej macicy,

•  opóźniony zanik ciałka żółtego - opóźniony spadek estrogenów i progestagenów - zaburzenia złuszczania błony śluzowej macicy

•  jatrogenne (preparaty estrogenowo- progesteronowe: krwawienia z odstawienia)

•  nowotwory

•  polipy jamy macicy

•  przyczyny nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych

•  czynnościowe

•  cykle bezowulacyjne

•  brak cyklicznych zmian hormonalnych

•  przyczyna 90 % wszystkich nieprawidłowych krwawień

•  cykle owulacyjne

•  plamienie w środku cyklu (spadek okołoowulacyjny poziomu estrogenów)

•  częste miesiączki (skrócona faza folikularna)

•  krwawienia przedmiesiączkowe (niedomoga lutealna)

•  krwawienia przełomowe (acykliczne krwawienia czynnościowe powodowane brakiem prawidłowego spadku poziomu estrogenów, które są zbyt długo produkowane przez przetrwały pęcherzyk Graffa)

•  organiczne

•  zapalenie błony śluzowej macicy

•  polipy narządu rodnego

•  mięśniaki podśluzówkowe macicy

•  ciąża i zagrażające poronienie

•  ciąża ektopowa

•  zaśniad groniasty (wykrywać w USG- obraz zamieci śnieżnej)

•  przerost błony śluzowej macicy (hypertrofia endometrii)

•  simplex

•  cystica

•  glandularis

•  adenomatosa

•  rak szyjki macicy

•  rak endometrium

•  ciała obce w jamie macicy (uwaga na małe dziewczynki)

•  wkładki wewnątrzmaciczne (IUD)

•  zaburzenia endokrynologiczne

•  tarczyca

•  niedoczynność

•  nadczynność

•  gruczolaki przysadki (prolactinoma)

•  choroby ogólnoustrojowe

•  choroba von Willebrandta

•  małopłytkowości

•  choroby wątroby (marskość)

•  diagnostyka nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych

•  należy przede wszystkim różnicować krwawienia organiczne i czynnościowe

•  łyżeczkowanie macicy

•  leukocytoza (wykrywanie stanu zapalnego)

•  liczba płytek krwi

•  rozmaz krwi (białaczki, czerwienice)

•  pełny układ krzepnięcia

•  badania biochemiczne krwi

•  hormony w surowicy

•  FSH, LH

•  PRL

•  E2

•  testosteron

•  progesteron (w II. fazie cyklu!!)

•  fT3, fT4, TSH

•  DHEA-S (siarczan dehydroepiandrosteronu)

•  androstendion

•  beta- HCG

•  złożony z podjednostek alfa i beta

•  cała cząsteczka HCG jest podobna do cząsteczki LH, różnica dotyczy tylko struktury przestrzennej podjednostki beta

•  z moczu oznacza się ilość całych cząsteczek o budowie HCG (niemożliwe różnicowanie ich pochodzenia)

•  w surowicy oznaczyć można osobno podjednostkę beta HCG i zróżnicować, ile z badanych cząsteczek ma strukturę typową dla pochodzącego z trofoblastu HCG (odsiewając pochodzące z podwzgórza cząsteczki LH)

•  USG

•  pomiar i ocena śluzówki macicy

•  sonohisterografia (SHG)

•  badanie USG z wykorzystaniem jako kontrastu podanej do jamy macicy soli fizjologicznej lub EchoVisit (Shering- Plough)

•  histeroskopia (HSC)

•  histerografia (HG)

•  histerosalpingografia (HSG)

•  biopsja endometrium

•  RTG i MRI czaszki (siodło tureckie- ocena przysadki mózgowej)

•  dodatkowo ocena pola widzenia przez okulistę

•  czynnościowe testy endokrynologiczne

•  estrogenowy

•  progesteronowy

•  z klomifenem

•  z FSH

•  z TRH

•  pomiary podstawowej temperatury ciała (BBT, Basal Body Temprature) w przebiegu cyklu

•  nagły wzrost o 0,5- 1,0 C w połowie cyklu wykładnikiem dostatecznego wydzielania LH

•  rozmaz cytohormonalny

•  z szyjki macicy

•  z pochwy

•  indeksy cytologiczne

•  MI (Maturity Index)

•  zapis: ilość komórek przypodstawnych: ilość komórek warstwy środkowej: ilość komórek warstwy powierzchniowej

•  prawidłowo w okresie dojrzałości płciowej

•  w I. fazie cyklu: 0: 30: 70

•  w II. fazie cyklu: 0: 80: 20 (zmiana proporcji w czasie cyklu dowodzi prawidłowej czynności lutealnej)

 

Wady narządu rodnego

Spis treści

 

•  w okresie od 7. do 12 tyg. życia płodowego płeć jest zdeterminowana jedynie genetycznie, morfologicznie jeszcze nie- obecne jedynie zawiązki narządów płciowych

•  śródnercze

•  przewody kołośródnerczowe

•  z nich wykształca się narząd rodny

•  jajniki z wielu listków zarodkowych

•  jajowody i macica z 1/3 proksymalną pochwy z jednego listka zarodkowego (mezenchymy), miejsce zejścia się przewodów kołośródnerczowych tworzy macicę

•  zanik ich ścianek wewnętrznych daje macicę prawidłową

•  niepełny zanik ścianek wewnętrznych przewodów kołośródnerczowych daje

•  macicę dwurożną (łukowatą)

•  podstawa nazwy

•  patrząc od strony jamy macicy posiada ona dwa rogi

•  patrząc od strony jamy brzusznej ma łukowate dno

•  miesiączki są zwykle prawidłowe

•  1. stopień- jedynie wydłużone rogi macicy

•  ciąża przebiega normalnie

•  diagnozowane podczas cięcia cesarskiego

•  jeśli dochodzi do porodu fizjologicznego występuje prawidłowa akcja porodowa, lecz najczęściej przedwczesna

•  2. stopień- jama macicy rozdzielona do połowy jej podłużnego wymiaru

•  diagnozowana podczas badań w kierunku ustalenia niepłodności lub niemożności donoszenia ciąży (poronień nawykowych w 9.- 12. tyg. ciąży)

•  obowiązkowe wdrożenie diagnostyki przyczyn już po 2. poronieniu !

•  histerografia (daje obraz obrysu jamy macicy i kontrastowanie jajowodów i ich ujść brzusznych)

•  histeroskopia (uwidocznienie jamy macicy i odcinków macicznych jajowodów z perystaltyką)

•  leczenie dawniej: operacja Strassmanna

•  dojście od strony jamy brzusznej- standardowa laparotomia

•  macicę od strony dna nacina się skalpelem i nożyczkami wycina przegrodę, po czym zszywa szwem poprzecznym

•  nie trzeba wkładać niczego do jamy macicy, by uniknąć zarośnięcia jej światła

•  efekt: odzyskanie płodności, jednak poród prowadzi się cięciem cesarskim (zaburzona została struktura warstw mięśnia macicy i brak pewności co do jego wytrzymałości na obciążenia w trakcie akcji porodowej)

•  leczenie nowoczesne: histeroskopia zabiegowa metodą Versa- Point

•  dojście od strony światła jamy macicy- histeroskopowo

•  za pomocą elektrody bipolarnej (łuk elektryczny nie zwęgla, lecz odparowuje tkankę) wycina się przegrodę macicy pod kontrolą obrazu z laparoskopu wprowadzonego do jamy brzusznej (by nie sperforować mięśnia macicy)

•  macicę podwójną z ujściem

•  jednoszyjkowym

•  dwuszyjkowym

•  srom i 2/3 obwodowe pochwy z ektodermy (jak powłoki skórne, srom, łechtaczka itd. z zatoki moczowo- płciowej)

•  zarośnięcie błony dziewiczej

•  typowo: podatny różnie rozciągliwy fartuszek na granicy przedsionka pochwy i pochwy

•  nieprawidłowości

•  genetyczne

•  egzogenne

•  czynniki działające w 10.- 12. tyg. ciąży

•  podawane matce preparaty hormonalne

•  objawy

•  przed pokwitaniem brak

•  w okresie menarche

•  brak krwawień

•  cykliczne bóle brzucha

•  krew miesiączkowa nie mogąc odpłynąć tworzy krwiak- rodzaje

•  haematokolpos (krwiak w pochwie)

•  haematometra (krwiak w jamie macicy)

•  haematosalpinx (krwiak w jajowodach)

•  leczenie

•  przecięcie błony dziewiczej i odprowadzenie zalegającej krwi

•  brak pochwy przy obecnej macicy

•  uszkodzony listek ektodermalny

•  haematometra bez haematokolpos (brak pochwy)

•  USG

•  rozszerzona jama macicy

•  widoczna przestrzeń płynowa rozpychająca jamę macicy

•  leczenie

•  wytworzenie sztucznej pochwy

•  przeszczepy skórne

•  przemieszczony fragment jelita

•  pozostawienie wytworzonego kanału do samowyziarninowania

•  najlepsze wyjście

•  w wytworzonej ranie, by kanał się nie zamknął, umieszcza się protezy szklane lub z tworzywa sztucznego o sukcesywnie zmienianych rozmiarach

•  powstający nabłonek jest wystarczająco odporny mechanicznie, by możliwe było współżycie płciowe

•  brak gruczołów nawilżających naturalnie obecnych w ścianach pochwy

•  możliwe posiadanie potomstwa (preferowany jednak poród drogą cięcia cesarskiego)

•  zespół Rokitansky'ego- Kuestnera- Muellera

•  uszkodzony listek mezenchymalny

•  objawy

•  do czasu rozpoczęcia współżycia płciowego najczęściej nie wykrywany

•  pomimo odpowiedniego wieku brak menarche

•  zewnętrznie w pełni prawidłowo zbudowana kobieta bez pochwy

•  obecne prawidłowe owłosienie płciowe, szczątkowa błona dziewicza i przedsionek pochwy

•  brak pochwy, macicy, obecne szczątkowe jajowody i prawidłowe jajniki czynne hormonalnie

•  brak możliwości zajścia w ciążę

•  diagnostyka

•  laparoskopia- ważne, czy jest zawiązek macicy

•  w postaci pasma łącznotkankowego

•  w postaci macicy szczątkowej (wielkości kciuka)

•  brak możliwości zajścia w ciążę, ale przy wymuszeniu rozrostu macicy stymulacją hormonalną i odtworzeniu ciągłości kanału rodnego możliwe wymuszenie cyklicznych krwawień naśladujących krwawienia miesięczne

•  leczenie

•  wytworzenie sztucznej pochwy dla potrzeb współżycia płciowego

•  przegrody pochwy

•  pochwa jest obecna, lecz nie zanika miejsce połączenia przewodów kołośródnerczowych

•  wada występuje w różnym nasileniu, najczęściej wykrywana dopiero w czasie ciąży

•  nie przeszkadza we współżyciu płciowym

•  w powierzchownym badaniu ginekologicznym trudna do zauważenia

•  możliwy obok głównego łączącego się z macicą drugi, ślepy kanał pochwy (jeśli kobieta nauczy się korzystać selektywnie z każdego z nich możliwa jest naturalna antykoncepcja na tej drodze ;-) )

•  zaburzenia rozwoju różnych listków zarodkowych mogą skutkować krańcowo

•  ślepą pochwą i brakiem macicy (mezenchyma)

•  zarośnięciem ujścia pochwy z prawidłowymi wewnętrznymi narządami rozrodczymi (ektoderma)

 

Zaburzenia statyki narządu rodnego

Spis treści

 

•  w badaniu macicy należy uwzględnić

•  wielkość macicy

•  ruchomość macicy

•  konsystencję macicy

•  położenie macicy (zgięcie, pochylenie)

•  parametry położenia macicy

•  umiejscowienie (positio)

•  lokalizacja w miednicy mniejszej części pochwowej macicy, która powinna być umiejscowiona na wysokości linii międzykolcowej

•  warianty

•  ante- lub retropositio (przesunięcie do przodu lub do tyłu)

•  dextro- lub sinistropositio (przesunięcie na prawo lub na lewo)

•  elevatio lub descensus uteri (przesunięcie kranialne lub kaudalne)

•  pochylenie (versio)

•  stosunek osi szyjki macicy do osi ciała

•  anteversio (przodopochylenie)

•  retroversio (tyłopochylenie)

•  zmienne nawet w przebiegu doby (przy nadmiernej ruchomości aparatu więzadłowego- nie stanowi problemu w wypadku ciąży)

•  wypełnienie pęcherza moczowego

•  pozycja ciała

•  zgięcie (flexio)

•  stosunek osi szyjki macicy do osi trzonu macicy

•  warianty

•  anteflexio (przodozgięcie, kąt 135 stopni- fizjologia)

•  hyperanteflexio (kąt mniejszy niż 135 stopni)

•  przyczyna niewyjaśnionych dolegliwości bólowych w okresie okołomiesiączkowym

•  utrudnienie odpływu krwi miesiączkowej

•  utrudnienie zajścia w ciążę (niekiedy możliwe jedynie przy odbywaniu stosunku jedynie w określonej pozycji)

•  ejakulat zostaje tak zdeponowany w pochwie, że istnieje znikoma szansa dotarcia plemników do światła jamy macicy

•  leczenie

•  zachowawcze

•  estrogeny (wzrost sprężystości więzadeł)

•  sztuczna inseminacja i zabiegi ułatwiające zajście w ciążę

•  wyprostowanie (kąt ok. 180 stopni, oś szyjki macicy pokrywa się z osią trzonu macicy)

•  retroflexio (kąt większy od 180 stopni, macica w zachyłku maciczno- odbytniczym jamy otrzewnej)

•  rodzaje

•  wolne (retroflexio mobile)

•  w badaniu ginekologicznym macica daje się wyprowadzić z miednicy mniejszej

•  ufiksowane (retroflexio fixata)

•  macica nie daje się przemieścić w trakcie badania ginekologicznego

•  bardzo częste dolegliwości bólowe w okresie okołomiesiączkowym

•  utrudnienie zajścia w ciążę i jej donoszenia

•  przy takiej lokalizacji utrudnione jest wyjście macicy z miednicy mniejszej w 10.- 12. tyg. ciąży, stąd w tym okresie częste bóle brzucha i pleców (ucisk na korzenie nerwowe), jak i wysokie ryzyko poronienia

•  leczenie

•  często wymuszane przez uporczywe dolegliwości bólowe w okolicy miesiączki

•  ucisk na nerw kulszowy, sromowy i sąsiadujące z macicą narządy

•  zabiegi prostujące

•  operacja Webster- Baldi- Franca

•  laparotomia

•  uniesienie macicy z pozycji tyłozgięcia, zarzucenie nadmiernie długich więzadeł obłych macicy na jej tylną ścianę i ufiksowanie tam

•  możliwe zajście w ciążę i posiadanie dzieci

•  zabieg Kochera

•  uniesienie macicy z pozycji tyłozgięcia i fiksacja jej przedniej ściany do otrzewnej ściennej powłok brzusznych

•  jedynie po zakończeniu okresu płodnego życia kobiety (w rozwoju ciąży nastąpiłoby rozerwanie powłok brzusznych!)

•  zabieg Becka

•  skręt (torsio)

•  warianty

•  dextrotorsio

•  sinistrotorsio

•  zabiegi podnoszące narząd rodny

•  zaburzenia menopauzalne (zwłaszcza spadek poziomu estrogenów) powoduje rozluźnienie aparatu łącznotkankowego utrzymującego w prawidłowym położeniu narząd rodny (więzadła obłe macicy, przepona mięśniowo- płciowa, tkanka łączna otaczająca pochwę)

•  descensus uteri (obniżenie macicy)

•  obawy

•  uczucie ucisku, parcie w dole brzucha

•  niekiedy bóle w okolicy krzyżowej lub pachwinowej

•  zaburzenia mikcji i/ lub defekacji

•  nawracające stany zapalne dróg moczowych

•  nawracające stany zapalne pochwy (upławy)

•  krwawienia, krwiste upławy (zastój wydzieliny)

•  niekiedy odleżynowe zmiany uciśniętych tkanek narządów rodnych

•  rozpoznanie

•  oglądanie

•  badanie ginekologiczne

•  ocena dna miednicy mniejszej

•  kolpotonometria (określenie wydolności mięśni dna miednicy)

•  ocena nietrzymania moczu

•  leczenie

•  zachowawcze

•  fizykoterapia u młodych kobiet

•  ćwiczenia wzmacniające mięśnie krocza i przepony moczowo- płciowej

•  kulki dopochwowe (Kolpexin)

•  odpowiedni rozmiar dobrany przez ginekologa

•  zakładanie na 20 min. dziennie i chodzenie przynosi poprawę już po roku

•  profilaktyka nietrzymania moczu

•  pessaria (wkładki dopochwowe)

•  paliatywnie, w starszym wieku

•  chirurgiczne- dwuetapowe

•  wycięcie macicy lub nie

•  plastyka pochwy, pęcherza krocza

•  profilaktyka

•  unikanie uszkodzeń porodowych

•  poród fizjologiczny z ochroną krocza (nacięcie)

•  unikanie przeciążeń połogowych

•  praca, dźwiganie ciężarów w okresie połogu powodują, że tkanka łączna zostanie rozciągnięta i prawidłowe stosunki anatomiczne nie zostaną przywrócone nawet po powrocie cyklu miesięcznego i z tym związanym wzroście poziomu estrogenów

•  unikanie parcia tłoczni brzusznej

•  unikanie podnoszenia czegokolwiek przy wyprostowanych nogach

•  prolapsus uteri (wypadanie macicy)

•  szyjka macicy za linią sromu

•  etiologia

•  niewydolność dna miednicy

•  uszkodzenie m. levator ani (głównie w czasie porodu)

•  rozciągnięcie mięśni dna miednicy mniejszej

•  osłabienie aparatu zawieszającego

•  zaburzone unerwienie mięśni

•  tarń dwudzielna (noworódki, nieródki)

•  wzrost ciśnienia śródbrzusznego

•  tłocznia brzuszna

•  otyłość

•  połączone z wypadaniem pochwy (leczyć zawsze!)

•  częściowe

•  całkowite (wynicowanie pochwy)

•  leczenie- zawsze!

•  chirurgiczne- dwuetapowe

•  wycięcie macicy i pochwy

•  plastyka pęcherza i krocza

•  cystocoele (obniżenie tylnej ściany pochwy)

•  rectocoele (obniżenie przedniej ściany pochwy)

•  nietrzymanie moczu

•  70 % kobiet w okresie okołomenopauzalnym jest dotkniętych wysiłkowym nietrzymaniem moczu! (przy podniesieniu ciężaru, konieczności podbiegnięcia, kucnięcia itp.)

•  50 % kobiet młodych nie wie (!), czy ma, czy nie ma nietrzymania moczu („parę kropel- rzecz naturalna”)

•  przyczyną rozluźnienie i skrócenie cewki moczowej z normalnych 4 cm do 2 i mniej (cewka skraca się względnie wchodząc w głąb pęcherza moczowego) i utrzymującego ją „hamaka łącznotkankowego”, co daje obniżenie przedniej ściany pochwy

•  diagnostyka wysiłkowego nietrzymania moczu (należy różnicować z niestabilnością wypieracza (napadowe nietrzymanie moczu), gdzie zabieg taśmowy nie przyniesie efektów)

•  próba kaszlowa

•  wyciek moczu przy próbie kaszlu przy wypełnionym pęcherzu moczowym (ewentualnie można zakontrastować mocz błękitem metylowym)

•  próba Stanley'a

•  leżącej pacjentce wprowadza się zgłębnik do cewki moczowej i mierzy kąt, który tworzy on z poziomem

•  kąt do 15 stopni od linii poziomej w górę- wynik prawidłowy

•  kąt większy- wynik dodatni

•  próba Bunney'a

•  ocena, czy zabieg taśmowy przyniesie efekty (kwalifikacja)

•  przy wypełnionym pęcherzu moczowym badający podkłada 2 palce pod spojenie łonowe i poleca badanej kaszleć

•  zabieg będzie efektywny, gdy podczas, gdy badający podtrzymuje cewkę, brak jest wycieku moczu, który pojawia się po zwolnieniu przez badającego nacisku

•  zabieg nie przyniesie efektu, gdy podtrzymywanie cewki moczowej nie zapobiega wyciekowi moczu

•  badania urodynamiczne

•  leczenie

•  zabieg Mashalla- Krantza

•  od strony brzusznej nie otwierając otrzewnej podszywa się pochwę do spojenia łonowego

•  zabieg taśmowy

•  używa się specjalnych (bardzo drogich: 500 USD sztuka...) elastycznych, ale beznapięciowych taśm, które przekłada się pod obniżoną cewką moczową tworząc hamak zatrzymujący mocz i ustalający jej położenie

•  zabieg w znieczuleniu miejscowym przy zachowanym kontakcie z pacjentką

•  odsuwa się cewkę moczową poza pole operacyjne

•  od strony pochwy przeprowadza się za spojeniem łonowym prowadnicę z taśmą aż na powłoki brzuszne najpierw z jednej, potem z drugiej strony cewki moczowej podwieszając ją na taśmie

•  podciąga się taśmę tak silnie, by podczas kaszlu pacjentki wypływała jedynie kropla moczu (nie można zaciągnąć zbyt silnie, bo jakoś przecież pacjentka musi mocz oddawać...

•  pętlę fiksuje się do powłok brzucha

•  substytucja estrogenowa (polepszenie unaczynienia okolicy okołocewkowej)

•  trening mięśni dna miednicy mniejszej

•  leczenie napadowego nietrzymania moczu

•  cholinolityki

•  leki przeciwbólowe

•  leki uspokajające

•  psychoterapia

•  leki hormonalne

•  ewentualnie blokada nerwów krzyżowych

 

 

 

 

42

---