• MODUL I - FINANSOWANIE ŚWIADCZEN OPIEKI ZDROWOTNEJ

• Istota polityki zdrowotnej.

• Struktura systemu organizacyjnego opieki zdrowotnej w Polsce.

• Rodzaje instytucji wpływających na politykę zdrowotną i ich rola.

• Prawo

• To zbiór uporządkowanych norm wydanych i usankcjonowanych przez państwo i zagwarantowanych przymusem państwowym

• Prawo nierozerwalnie kojarzone jest z państwem

• Norma prawna to wynikająca z przepisów reguła postępowania, wydana lub usankcjonowana przez państwo

• Publikowanie aktów prawnych

• Dziennik Ustaw

• Monitor Polski

• Ekonomika zdrowia

• Dyscyplina naukowa zajmująca się:

• Kosztami opieki zdrowotnej

• Wyjaśnianiem procesów związanych z wytwarzaniem i wymianą dóbr oraz usług medycznych

Polityka zdrowotna:

• Całokształt działań podejmowanych przez państwo i społeczeństwo w celu zapewnienia najlepszej ochrony zdrowia ludności i dostosowany do potrzeb opieki zdrowotnej

• Integralny element polityki społecznej ( socjalnej)

• Działania mające na celu niwelowanie nierówności społecznej w dziedzinie zdrowia i opieki zdrowotnej poprzez odpowiednie rozmieszczenie i wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej, lepszy dostęp oraz działań ukierunkowanych na poprawę jakości życia

Podmiotami odpowiedzialnymi za funkcjonowanie, zarządzanie ochroną zdrowia w Polsce są:

• Minister Zdrowia odpowiedzialny za ochronę zdrowia i opracowanie zasad organizacji opieki zdrowotnej;

• organy administracji rządowej na poziomie centralnym i wojewódzkim odpowiedzialne za kształt i realizację zadań w zakresie ochrony zdrowia;

• Narodowy Fundusz Zdrowia odpowiedzialny za zarządzanie środkami finansowymi pochodzącymi ze składek powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, a więc główny płatnik w systemie ochrony zdrowia;

• organy administracji samorządowej (wojewódzkiej, powiatowej i gminnej), pełniące funkcje właścicielskie wobec publicznych zakładów opieki zdrowotnej i realizujące zadania w zakresie zdrowia publicznego;

• Kierownicy podmiotów działalności leczniczej;

• Podmioty działalności leczniczej to;

• Przedsiębiorcy

• Spzoz

• Instytuty badawcze

• Fundacje i stowarzyszenia kościoły, kościelne osoby prawne, związki wyznaniowe - w zakresie w jakim wykonują działalność leczniczą

• Lekarze , pielęgniarki - praktyki indywidualne i grupowe w formie spółek [ cywilna, partnerska, jawna]

• Pośrednio odpowiedzialne są także organy samorządów zawodowych pracowników służby zdrowia, które z wymienionymi powyżej podmiotami powinny współpracować.

Uwarunkowania polityki zdrowotnej

1. Ekonomiczne

2. Polityczne

3. Ideologiczno- religijne

4. Psychospołeczne

5. Etyczno- moralne

6. Obyczajowe

7. Technologiczno - medyczne

8. Geograficzno-historyczne

Polityka zdrowotna

• Międzynarodowa

• Krajowa

• Regionalna

• Lokalna

Dokumenty krajowe

regulujące politykę zdrowotną

1. Narodowy Program Zdrowia -

• Pierwszy 1990 r.

• Nowelizacja - 1993r, 1996r, 1998 - monitoring

• Czwarta nowelizacja - 2005r, - 2015r, ( powstała po wdrożeniu wielu reform tj. administracyjnych, ochrony zdrowia, ubezpieczeń społecznych, systemu edukacji)

Ustawy:

• Ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych - Dz. U. 1998 Nr 137 poz. 887

• Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych- Dz. U. 2004 Nr 210 poz. 2135

• Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej - Dz. U. 2007 Nr 14 poz. 89

tekst ujednolicony ( Dz. U. 1991 Nr 91 poz. 408)

• Ustawa o państwowym ratownictwie medycznym - Dz. U. 2006 Nr 191 poz. 1410

• Prawo farmaceutyczne - Dz. U. 2001 Nr 126 poz. 1381

Międzynarodowa polityka zdrowotna

1. Planowanie polityki zdrowotnej

2. Międzynarodowe programy ochrony i promocji zdrowia

3. Koordynowanie działań i programów międzynarodowych

4. Pomoc krajom członkowskim

5. Reakcja w razie zagrożenia

6. Współpraca naukowa i wymiana doświadczeń - i inne

Międzynarodowe organizacje

1. Światowa Organizacja Zdrowia - WHO- uchwala zarządzenia obowiązujące wszystkie państwa członkowskie, określa standardy i normy, przyjmuje i bada raporty oraz sprawozdania

2. Organizacja Pomocy Dzieciom Narodów Zjednoczonych - UNICEF

3. Organizacja do Spraw Rolnictwa i Wyżywienia - FAO

4. Międzynarodowa Agencja Energii Atomowej - IEFA

5. Międzynarodowa Organizacja Pracy - ILO

6. Międzynarodowy Bank Rozwoju

NPZ = NARODOWY PROGRAM ZDROWIA

Podstawą polityki zdrowotnej jest promocja zdrowia:

Obszary:

• Budowanie zdrowotnej polityki publicznej

• Tworzenie środowisk życia i pracy ( nauki) sprzyjających zdrowiu

• Zachęcania całego społeczeństwa do działań na rzecz zdrowia

• Rozwijanie u ludzi umiejętności służących zdrowiu

• Reorientacja służby zdrowia

Obszary integralne z promocją:

• Edukacja zdrowotna

• Zapobieganie chorobom

• Lokalna polityka zdrowotna

TEMAT I- 2

System Opieki Zdrowotnej to:

• To zespół osób i instytucji mających za zadanie zapewnić opiekę zdrowotna ludności

• Kształtowany przez określone akta prawne

Funkcjonowanie systemu opiera się na zdefiniowanych:

• Celach

• Mechanizmach organizacyjnych

• Mechanizmach finansowych

• Priorytetach

Funkcje systemu zdrowotnego

Udzielanie świadczeń

Inwestycje ( pozyskiwanie zasobów )

Finansowanie

Właściwe zarządzanie

Ad.1.

• Organizacja procesu udzielania świadczeń

Stopień autonomii decyzyjnej świadczeniodawców w stosunku do swoich właścicieli i formalnych przełożonych w zakresie tworzenia reguł i praktyki własnego funkcjonowania

Zakres i forma odpowiedzialności za skutki samodzielnie podejmowanych decyzji

Zakres wrażliwości na sytuacje rynkową, takie jak efekty przegrywanej konkurencji

Zakres i forma samodzielności finansowej, tak w sensie ponoszenia odpowiedzialności za straty i deficyt, jak i w sensie możliwości korzystania z nadwyżek i zysków

Siła zobowiązania udzielania świadczeń nie przynoszących korzyści finansowych - niektóre świadczenia

Ad.2.

• Pozyskiwanie zasobów

• Społeczne ubezpieczenia [ w tym zdrowotne 9%]

• Ogólne podatki

• Dotacje

• Prywatne ubezpieczenia

• Bezpośrednie opłaty ponoszone w momencie korzystania

Ad.3

Finansowanie - cechy podsystemu

• Zakres finansowanie przed korzystaniem

• Sposób rozkładania ryzyka

• Zakres przymusu ubezpieczenia

Ad.4

• Zarządzanie

• Formułowanie polityki zdrowotnej

• Regulacja

• Informacja

Zakładami opieki zdrowotnej są:

• Instytucje powołane do prowadzenia badań naukowych i prac badawczo - rozwojowych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia

• Realizująca zadania dydaktyczne i badawcze w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia

• Szpitale

• Zakłady opiekuńczo - lecznicze

• Sanatoria

• Prewentoria

• Hospicja

• Przychodnie,

• Ośrodki zdrowia

• Poradnie

• Ambulatorium

• Pogotowie ratunkowe

• Medyczne laboratoria diagnostyczne

• Pracownie protetyki stomatologicznej i ortodoncji

• Zakład rehabilitacji leczniczej

• Izby chorych wojskowe, służby więziennej

• Sanepid

• Wojskowy ośrodek medycyny prewencyjnej

• Jednostka organizacyjna publicznej służby krwi

• inne

Organ założycielski - kto może utworzyć zoz?

spzoz

• Minister

• Organ administracji rządowej

• Wojewoda

• Jednostka samorządu terytorialnego

• Publiczna uczelnię medyczną

• Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

nzoz

• Kościół lub związek wyznaniowy

• Pracodawca

• Fundacja, związek zawodowy, samorząd zawodowy, stowarzyszenie

• Osoba fizyczna prawna z kraju lub z zagranicy

• Spółka nie mającą osobowości prawnej

T.3.

Instytucje wpływające na politykę zdrowotną w kraju

• Krajowe

• Sejm

• MZ

• NFZ

• Samorząd Terytorialny

• SANEPID

• ZOZ

• Samorządy zawodowe

• Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego -PZH

Lokalne

Centra Zdrowia Publicznego

Organizacje pozarządowe

Grupy wsparcia

Pracownicy medyczni

Sejm - Rząd

Kreowanie kierunków polityki zdrowotnej

Regulacje prawne

Regulacje systemowe

2. Ministerstwo Zdrowia

Określa i kształtuje politykę zdrowotną kraju

Koordynacja działań między resortami

Regulacja prawna

Nadzór i kontrola

Ocena realizacji NPZ

Finansowanie świadczeń wysokospecjalistycznych

3. NFZ art. 97

• Zarządza publicznymi środkami finansowymi

• Przeprowadza konkurs ofert, rokowań i zawiera umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych

• Prowadzi monitoring realizacji zawartych umów oraz ordynacji lekarskich

• Opracowuje i wdraża programy zdrowotne

• Realizacja zadań zleconych przez MZ

• Prowadzi Centralny Wykaz Ubezpieczonych

• Działalność wydawnicza i informacyjna

• Promocja zdrowia

• Finansowanie medycznych czynności ratunkowych

• Określa jakość i dostępność oraz prowadzi analizę kosztów

4. Samorząd Terytorialny -wojewoda

• Prowadzenie rejestru zakładów opieki zdrowotnej

• Prowadzenie wojewódzkiego rejestru usług medycznych

• Wydawanie opinii w zakresie dotyczącym likwidacji samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej

• Delegowanie swoich przedstawicieli do Rad Społecznych

• Zlecanie kontroli jednorazowej lub ciągłej

• Powoływanie konsultantów wojewódzkich spośród specjalistów danej dziedziny medycyny

• Nałożenie dodatkowych zadań na transport sanitarny w przypadku katastrof, epidemii, klęski żywiołowej

5. Samorząd województwa

1. Wynikające z pełnienia funkcji organu założycielskiego dla SPZOZ

2. Pozostałe zadania

Ad. A

Wynikające z funkcji organu założycielskiego

• Możliwość tworzenia, przekształcania i likwidacji SPZOZ

• Nadawanie statutu zoz

• Nawiązywanie z kierownictwem zoz stosunku pracy

• Delegowanie przedstawiciela do rady Społecznej

udzielanie dotacji na zadania

art. 55

• Realizacje zadań w zakresie zapobiegania chorobom, urazom lub innych programów zdrowotnych

• Pokrycie kosztów kształcenia i podnoszenia kwalifikacji osób wykonujących zawody medyczne

• Remonty, inwestycje lub zakup aparatury lub sprzętu medycznego

Ad.b.

Cele szczególne

Nadzór nad zakładami opieki zdrowotnej i jednostkami transportu sanitarnego

Tworzy i utrzymuje wojewódzkie ośrodki medycyny pracy

Finansuje działalność profilaktyczną i zwalczania chorób w zakresie medycyny pracy

Tworzy i prowadzi zakłady psychiatrycznej opieki zdrowotnej

Bierze udział w realizacji zadań z zakresu ochrony zdrowia psychicznego w szczególności dzieci i młodzieży

Realizuje zadania z zakresu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych ( wojewódzki program rozwiązywania problemów alkoholowych)

Bierze udział w realizacji zadań z zakresu ochrony przed następstwem używania tytoniu

6. Zadania gminy

- Możliwość tworzenia, przekształcania i likwidacji SPZOZ

• Nadawanie statutu zoz

• Nawiązywanie z kierownictwem zoz stosunku pracy

• Delegowanie przedstawiciela do rady Społecznej

• Nadzór nad zoz

Prowadzenie profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych tj:

Zwiększanie dostępności pomocy terapeutycznej i rehabilitacyjnej dla osób uzależnionych od alkoholu

Udzielanie rodzinom, w których występują problemy alkoholowe, pomocy psychospołecznej i prawnej szczególnie ochrony przed przemocą w rodzinie

• Ustalanie szczegółowych zasad wydawania i cofania zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych

• Wspomaganie działalności instytucji, stowarzyszeń i osób fizycznych służącej rozwiązywaniu problemów alkoholowych

7. SANEPID

funkcja kontrola stanu sanitarno epidemiologicznego

Higieny środowiska

Higieny pracy

Higieny radiacyjnej

Higieny procesów nauczania i wychowania

Zdrowotnymi żywności, żywienia

Higieniczno- sanitarnymi jakie powinien spełniać personel medyczny, sprzęt oraz pomieszczenia w których udzielane są świadczenia zdrowotne

8. Zoz

• Jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych

• Zarządzanie zasobami zakładów opieki zdrowotnej

• Stosowanie i wykorzystywanie technologii medycznych

T.4

Modele finansowania usług medycznych

Kryteria wg. OECD:

• Odpłatność za usługi

• Metody pozyskiwania środków

• Metody opłacania wytwórców usług medycznych

Cechy modelu ubezpieczeniowego

Powołanie ustawowych instytucji ubezpieczeniowych - NFZ/ZUS/KRUS

Utworzenie ze składek ubezpieczeniowych funduszy przeznaczonych na określone świadczenia przysługującym ubezpieczonym

Współpłacenie składek w określonej partycypacji przez pracodawcę i pracownika

Zarządzania funduszami przez niezależne od administracji rządowej zarządy kontrolowane przez przedstawicieli ubezpieczonych

Zawieranie kontraktów ze świadczeniodawcami ochrony zdrowia na realizację świadczeń dla ubezpieczonych

Możliwość wyboru ubezpieczyciela

Zwrot kosztów świadczeń zdrowotnych lub finansowanie zrealizowanych świadczeń na rzecz ubezpieczonych

Cechy modelu państwowego

Wydzielenie i ustawowe określenie wielkości środków finansowych budżetu państwa przeznaczonych na finansowanie opieki zdrowotnej

Państwowa organizacja udzielania świadczeń ( publiczne zoz )

Nadzór i kontrola administracji rządowej i samorządowej nad systemem ochrony zdrowia

Uprawnieni do świadczeń są wszyscy obywatele lub mieszkańcy kraju - wyłączenia lista negatywna

• Kontrakty ( oparte na zakupie przez państwo świadczeń zdrowotnych na rzecz obywateli ) z dysponentami środków publicznych

W modelach tych można wyróżnić dwa główne źródła finansowania

- podatki i ubezpieczenia

System płatności to - fee for service = za usługę lub kapitacja

11

---