Medycyna w praktyce
Terapia tlenowo-ozonowa
Ozonoterapia to najprościej rzecz ujmując nowoczesna metoda leczenia mieszaniną tlenowo-ozonową. Wykorzystując naturalne właściwości ozonu leczymy pacjentów borykających się z problemami:
trudno gojących się ran
infekcji bakteryjnych
infekcji grzybiczych
odleżyn
Należy również wspomnieć o tym, że terapia ozonowa, w porównaniu z farmakoterapią jest terapią skuteczniejszą, pozostając ekonomiczną (po prostu tańszą), skracającą czas leczenia.
Właściwości ozonu
Ozon - trzyatomowa cząsteczka tlenu. Jest silnym utleniaczem, nietrwałym i szybko ulegającyn rozkładowi, zwłaszcza pod wpływem temperatury lub substancji katalitycznych. Do zastosowań medycznych wytwarzany jest czystego tlenu w wyniku wyładowań elektrycznych.
Wykorzystując naturalne cechy ozonu, który:
ma bardzo silne własności bakteriobójcze i grzybobójcze
ma wysoką aktywność chemiczną
ma wybitne własności utleniające
jest bronią, na którą mikroorganizmy wykazują brak odporności
coraz szerzej wykorzystuje się go w medycynie, szczególnie w leczeniu pacjentów, u których stwierdza się całkowitą odporność bakterii na różnego rodzaju antybiotyki i sulfonamidy.
Jego silne własności bakteriobójcze i grzybobójcze, głównie na beztlenowce, wynikają z bardzo wysokiego potencjału redukcyjnego - oksydacyjnego, niszczącego większość struktur enzymatycznych mikroorganizmów. Mechanizm działania ozonu na wirusy polega nie na destrukcji, jak przy bakteriach, lecz na ich dezaktywacji. Odbywa się to na zasadzie oksydacji powodującej dezaktywację receptorów wirtualnych, niezbędnych do tworzenia wiązania ze ścianką komórki, do której ma wniknąć. W ten sposób zostaje zablokowany mechanizm reprodukcji wirusów na poziomie pierwszej fazy inwazji komórkowej.
Innym, równie ważnym działaniem ozonu jest poprawa metabolizmu komórkowego przez zwiększenie dostarczania tlenu do tkanek, co przy braku możliwości magazynowania tlenu przez ustrój jest działaniem bardzo istotnym.
LASEROTERAPIA
VIP LIGHT WIDZIALNE POLICHROMATYCZNE SWIATLO SPOLARYZOWANE
8. MAGNETRONIK - terapia polem magnetycznym wysokiej rozdzielczości - fala sinusoidalna jednokierunkowa Stosowany w patologiach układu szkieletowego, do leczenia urazów, w chorobach reumatycznych, w chorobach naczyniowych żył i tętnic, w łuszczycy, w okresie remisji, opóźnionym zroście kostnym, osteoporozie itp.
7. LASER - biostymulacyjny o długości fali 830 nm, mocy 200 - 400 mW (podczerwień), VIS-670 nm (czerwień) Stosowany przy skręceniach, złamaniach, zespołach bólowych stawów, mięśni, ścięgien, zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa, newralgiach, rwach kulszowych, lumbago, zespołach usidleń nerwów obwodowych, zespole cieśni nadgarstka, ropnych zapaleniach skóry, owrzodzeniach podudzi, odleżynach, półpaścu, zespole pozakrzepowym, obrzęku limfatycznym,
6. SOLLUX - zabieg ciepło-leczniczy wykorzystujący promieniowanie IR o długości fali 800-1600 mm Stosowany przy przewlekłych i podostrych stanach zapalnych nerwów obwodowych, mięśniobólach, zapaleniach nerwów czaszkowych, półpaścu, odmrożeniach, oparzeniach, przykurczach, trudno gojących się ranach, trądziku różowatym, młodzieńczym itp.
Czas trwania zabiegu: 15 do 20 min
5. JONOFOREZA - wprowadzanie leku w miejsce bólu przy pomocy prądu
Działanie: przeciwbólowe, przeciwzapalne, rozmiękczające blizny, ułatwiające gojenie ran.
Czas trwania zabiegu: 20 min.
SONOTERAPIA
ultradźwięki
fonoforeza (własny lek)
Terapia ultradźwiękowa pomocna jest w:
leczeniu RZS, ostrych zapaleniach stawów, ściągien, kaletek i pochewek stawowych, leczeniu blizn, krwiaków, obrzęków, odleżyn, skręceń oraz stłuczeń.
PILEROTERAPIA
/ naświetlanie światłem spolaryzowanym /
Naświetlanie światlem spolaryzowanym:
działa przeciwbólowo, przeciwzapalnie i wirusobójczo
poprzez poprawę mikrokrążenia jest pomocne w leczeniu ran pourazowych, pooperacyjnych, oparzeń, odleżyn, owrzodzeń i krwiaków
w dermatologii wpomaga leczenie alergii, trądziku, opryszczki, atopowego zapalenia skóry
w laryngologii z sukcesem stosowane przy leczeniu zatok, zapaleniu ucha środkowego i górnych dróg oddechowych
przynosi ulgę w zaburzeniach snu, nerwicach, stanach stresu i zmęczenia
Odleżyny to bolesne owrzodzenia troficzne. Stanowią potencjalne niebezpieczeństwo dla chorych przykutych do łóżka lub wózka inwalidzkiego i osób z zaburzeniami czucia. Nie do końca są wynikiem zaniedbań w opiece nad chorymi. Niekiedy proces tworzenia się odleżyn jest tak szybki, że nie sposób, pomimo wykwalifikowanej opieki, uchronić przed nimi chorego.
Odleżyny to rany martwicze tkanek zlokalizowanych w różnych częściach ciała, w miejscach, gdzie dochodzi do ucisku tkanek miękkich w kontakcie z układem kostnym. Powstają na skutek niedokrwienia tychże tkanek. Ponieważ naczynia krwionośne nie zaopatrują komórek tkanek miękkich w tlen oraz w składniki odżywcze - komórki te obumierają. Licząc głębokość tkanek objętych martwicą, możemy mieć do czynienia z pięcioma stopniami głębokości odleżyn.
I - blednące pod uciskiem zaczerwienienie,
II - zaczerwienienie, które nie traci koloru,
III - powierzchowna rana, nie obejmująca jednak tkanek podskórnych,
IV - owrzodzenie penetrujące w głąb skóry i tkanek podskórnych,
V - głębokość rany sięgająca powięzi, mięśni, stawów i kości.
Ryzyko powstania odleżyn zwiększa się wraz z wiekiem i uzależnione jest od stanu zdrowia pacjenta, jego wagi, czasu trwania choroby, sposobu odżywiania się i wrażliwości skóry.
LECZENIE
Jeżeli jednak, pomimo działań profilaktycznych, nie uda nam się zapobiec powstaniu odleżyn, konieczne jest szybkie wdrożenie działań leczniczych.
Pierwszymi czzynnościami powinny być próby usunięcia wszystkich czynników zewnętrznych i wewnętrznych opóźniających proces gojenia.
Wybór sposobu leczenia uzależniony jest od:
- Stanu ogólnego chorego: choroby podstawowej, chorób współistniejących, wieku.
- Prognozy dotyczącej pacjenta: czy celem jest całkowite wyleczenie odleżyny, czy tylko poprawa komfortu życia i złagodzenie dolegliwości.
- Stopnia zaawansowania rozwoju odleżyny i etapu gojenia.
Wyróżniamy kilka faz gojenia odleżyn.
Jednym ze stosowanych podziałów jest podział zwany „kolorowym”:
1. Martwica sucha - tzw. odleżyna „czarna”.
Rana jest twarda, sucha, czarno-brązowa, z małą ilością wysięku.
2. Martwica rozpływna - tzw. odleżyna „żółta”.
Charakteryzuje się obfitym lub umiarkowanym wysiękiem barwy żółtawej, zawierającym liczne, martwe komórki.
3. Ziarninowanie - tzw. odleżyna „czerwona”.
Jest to etap, w którym dominują procesy naprawcze, polegające na tworzeniu nowych naczyń krwionośnych oraz produkcji kolagenu przez fibroblasty.
4. Naskórkowanie - tzw. odleżyna „różowa”.
Polega na wędrówce komórek nabłonkowych z brzegów rany i mieszków włosowych, napełzaniu na ziarninę i tworzeniu naskórka.
W zależności od stanu odleżyny postępowanie lecznicze obejmuje:
A. Oczyszczanie rany.
B. Wspomaganie gojenia.
C. Walkę z infekcją.
D. Poprawę stanu ogólnego.
A. Oczyszczanie rany
Martwe tkanki w ranie hamują powstawanie ziarniny, proces naskórkowania, są pożywką dla bakterii, a więc potencjalnym źródłem infekcji, dlatego warunkiem prawidłowego gojenia odleżyny jest jej oczyszczenie.
Stosujemy tu różne metody:
1. Metoda enzymatyczna polega na stosowaniu środków rozpuszczających tkanki martwicze. Możemy stosować je pod martwicę, nasączać nimi kompresy, sznury algininowe. Należą tu np. preparaty Fibrolan, Iruxol Mono. Zawierają enzymy, takie jak: proteazy, DNAzy, plazminę, działające litycznie na martwicę, a nieuszkadzające tkanek zdrowych. Metoda ta jest atraumatyczna i może być stosowana w warunkach domowych.
2. Metoda chemiczna opiera się na oczyszczającym działaniu roztworów nadtlenku wodoru (woda utleniona), jodu (Povidone iodine), podchlorynów (Eusol), chlorhexydyny (Bactigras), które działają skutecznie i są tanie, ale niszczą tkanki zdrowe i drażnią okoliczną skórę, która musi być chroniona warstwą kremu, a także ulegają szybkiej inaktywacji.
3. Nowoczesne opatrunki, takie jak hydrożele i hydrokoloidy, które wspomagają naturalnie zachodzące w ranie procesy autolizy martwych tkanek przez enzymy uwolnione z rozpadłych komórek.
4. Metoda chirurgiczna jest szybka i efektywna, ale stanowi stres dla chorego, zwykle wymaga znieczulenia oraz grozi krwotokiem. Musi być poprzedzona postępowaniem zachowawczym (26). Polega ono na:
- Poprawie stanu ogólnego pacjenta, czyli:
- Uzupełnieniu istniejących niedoborów.
- Zlikwidowaniu ewentualnych ognisk zakaźnych.
- Usprawnieniu ruchowym.
- Przygotowaniu miejsca operowanego przez:
- Zwalczenie istniejącego zakażenia przy pomocy antybiotyków podawanych według antybiogramu.
- Zmniejszenie stanu zapalnego.
- Rozmiękczenie strupów przy użyciu przymoczek z soli fizjologicznej, kąpieli, opatrunków okluzyjnych.
Dopiero wtedy można przystąpić do właściwego zabiegu operacyjnego oczyszczenia rany polegającego na szerokim wycięciu martwych tkanek. Następnie, w zależności od sytuacji, pozostawiamy ją do gojenia przez ziarninowanie, dokonujemy zbliżenia i zszycia jej brzegów lub najczęściej pokrywamy przeszczepem tkankowym. Metoda ta jest najlepsza, gdyż proces gojenia odleżyn jest bardzo powolny i prowadzi do powstania rozległych blizn niewystarczających do wydolnego pokrycia obciążanych miejsc. Pokrycie takie zapewnia wypełnienie ubytków innymi tkankami. Aby jednak efekt zabiegu był pozytywny muszą one spełniać kilka warunków (7):
- wystarczająco odporne na ucisk,
- dobrze ukrwione,
- pobrane w taki sposób aby nie wpłynęło to na pogłębienie istniejących już deficytów czynnościowych.
Warunki takie najlepiej spełnia metoda transpozycji płatów mięśniowych, skórno-mięśniowych i skórno-mięśniowo-powięziowych mobilizowanych z pobliża odleżyny (7).
Postępowanie pooperacyjne polega na ochronie gojącej się rany, zapobieganiu zakażeniu, ocenie prawidłowości gojenia, zmianie opatrunków, monitorowaniu stanu ogólnego i stopniowym uruchamianiu pacjenta.
B. Wspomaganie gojenia
Kolejnym etapem w procesie leczenia odleżyny jest wspomaganie gojenia. Osiągamy je metodami tradycyjnymi lub przez stosowanie nowoczesnych opatrunków.
1. Metody tradycyjne opierają się na wykorzystaniu środków działających miejscowo, takich jak np.: Solcoseryl, Metanabol, przymoczki.
- Solcoseryl jest to dializat krwi cielęcej, poprawiający utylizację tlenu i ułatwiający transport substancji odżywczych do komórek i w ten sposób wpływający korzystnie na procesy naprawcze. Stosujemy go początkowo w formie żelu aż do uzyskania czystej ziarniny, a w fazie naskórkowania w postaci maści.
- Metanabol - hormon o działaniu anabolicznym stosowany w postaci 0,5% kremu.
- Przymoczki o działaniu drażniącym z 0,9% lub 10% roztworu soli fizjologicznej lub witaminy C.
2. Ponieważ udowodniono, że sucha powierzchnia rany hamuje reepitelizację, obowiązuje obecnie koncepcja gojenia ran w środowisku wilgotnym (2). Osiągamy to przez stosowanie odpowiednich opatrunków.
Idealny opatrunek powinien spełniać następujące warunki sformułowane przez Turnera w 1979 roku (25):
- Utrzymywać wysoką wilgotność między raną a opatrunkiem.
- Usuwać nadmiar wysięku i toksycznych cząstek.
- Być nieprzepuszczalnym dla bakterii i innych mikroorganizmów.
- Pozwalać na prawidłową wymianę gazową z otoczeniem.
- Utrzymywać odpowiednią temperaturę.
- Być nietoksycznym i niealergizującym.
- Stanowić ochronę nowo powstałych tkanek i być łatwym do usunięcia bez spowodowania urazu.
Rodzaj opatrunku dobieramy w zależności od stopnia zaawansowania odleżyny. I tak:
I° - blednące zaczerwienienie.
II° - nieblednące zaczerwienienie.
III° - uszkodzenie pełnej grubości skóry.
IV° - uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną.
V° - martwica obejmująca powięzie, mięśnie, kości i stawy.
Wśród nowoczesnych opatrunków wyróżniamy 6 grup:
1. Błony półprzepuszczalne - są to cienkie, elastyczne, przezroczyste błony poliuretanowe. Mają właściwości adhezyjne, więc dobrze przylegają do rany, nie przepuszczają wody i bakterii z zewnątrz, ale umożliwiają parowanie, pozwalają na obserwację stanu odleżyny.
Stosowane są w leczeniu odleżyn I i II°, profilaktycznie w miejscach narażonych na ucisk oraz do pokrywania innych opatrunków. Mogą pozostawać na ranie nawet do 14 dni. Do tej grupy należą: Opsite, Tegaderm, Bioclusive.
2. Hydrokoloidy zbudowane z hydrofilowych cząstek karboksymetylocelulozy zawartych w hydrofobowym polimerze lub elastomerze. W kontakcie z wydzieliną zwiększają objętość tworząc miękki żel, mający aktywność fibrynolityczną, naczyniotwórczą i oczyszczającą. Lekko kwaśny odczyn wytworzony pod opatrunkiem powoduje napływ granulocytów obojętnochłonnych, hamujących wzrost patogennych bakterii, ułatwia działanie własnych enzymów proteolitycznych, a także wraz z obniżoną prężnością tlenu nasila angiogenezę. Opatrunki te izolują także termicznie ranę oraz łagodzą ból.
Działanie przeciwbólowe opiera się na dwóch mechanizmach:
- przy zmniejszonej prężności tlenu zmniejsza się produkcja prostaglandyny PgE2, czyli czynnika uwrażliwiającego zakończenia bólowe na bodźce,
- w wilgotnym środowisku komórki nerwowe ulegają mniejszej stymulacji niż gdy są odwodnione.
Występują w postaci płytek stosowanych do opatrywania płaskich odleżyn II, III i IV° o dużej lub średniej ilości wysięku, czystych lub zawierających martwicę oraz past do wypełniania jam V°. Opatrunek zmieniamy po 1-7 dniach w zależności od ilości wysięku. Przedstawicielami tej grupy są: Granuflex, Granuflex Extra Thin, Granuflex Bordered, Granuflex Pasta, Comfeel.
3. Hydrożele zbudowane są z trójwymiarowej sieci hydrofilnych polimerów. W kontakcie z wodą pęcznieją zatrzymując dużą jej ilość. Galaretowata masa hydrożelu ma zdolność pochłaniania wysięku, utrzymuje wysoką wilgotność rany, pozwala na rozrost i migrację komórek. Hydrożele mają też bardzo dobre właściwości oczyszczające, powodując uwodnienie tkanki martwiczej ułatwiają procesy naturalnej autolizy. Występują w postaci płytek stosowanych w leczeniu średnio lub obficie wydzielających odleżyn II, III i IV°, oraz żelu - odleżyn V°. Można je stosować w przypadku istnienia martwicy.
Pokrywamy je błonami półprzepuszczalnymi lub opatrunkiem poliuretanowym. Do tej grupy zaliczamy: Aqua - gel, Intra Site - Gel.
4. Dekstranomery zbudowane są z ziarenek polisacharydów, które w zetknięciu z wysiękiem formują żel. Mają bardzo duże właściwości pochłaniające. Duże cząsteczki np. bakterie usuwane są z rany między ziarnami opatrunku. Występują w postaci past i proszku stosowanych w przypadkach głębokich, mocno wydzielających, zawierających martwicę odleżyn IV i V°. Zmiany dokonujemy co 24-48 godzin. Są to, np.: Debrisan, Acudex, Iodosorb 0,9%.
5. Opatrunki poliuretanowe mają postać płytek oraz okrągłych lub owalnych gąbek o strukturze elastycznej pianki. Mają wysokie właściwości pochłaniające, są przepuszczalne dla powietrza. Stosowane są w leczeniu wysoko wydzielających odleżyn II, III, IV i V°. Na ranie utrzymujemy je od 1-5 dni. Przeciwwskazaniem do stosowania są rany z suchym strupem lub czarną martwicą.
Preparatami z tej grupy są: Allevyn, Allevyn Cavity, Lyofoam A, C, Silastic Foam.
6.Opatrunki algininowe zbudowane są z naturalnych polisacharydów otrzymywanych z glonów morskich. Pochłaniają wysięk oraz pobudzają do wzrostu fibroblasty, zwiększają odpowiedź komórkową, przyspieszają procesy krzepnięcia. Pozostające w ranie resztki żelu ulegają biodegradacji do cząsteczek glukozy nie wywołujących objawów alergicznych. Występują w postaci płytek używanych przy płaskich odleżynach II, III i IV° oraz sznurów przy jamach V°.
Mają zastosowanie w przypadku ran czystych, niezainfekowanych, wydzielających. Zaliczamy tu, np.: Kaltostat, Tegagel.
C. Walka z infekcją
Każda odleżyna narażona jest na wtargnięcie drobnoustrojów, lecz w wilgotnym i kwaśnym środowisku pod opatrunkiem większość z nich ginie. Gdy jednak odleżyna lub jej otoczenie jest zaczerwienione, silniej ocieplone, bolesne, wydzielające szary lub zielonkawy wysięk, które to objawy świadczą o istniejącym zakażeniu, zmuszeni jesteśmy do zastosowania antybiotyków lub antyseptyków. Ich użycie powinno być ograniczone do przypadków koniecznych, gdyż powodują uszkodzenie nowo powstałych tkanek, opóźniają proces gojenia i prowadzą do powstania wielokierunkowej oporności. Antybiotyki możemy stosować miejscowo lub ogólnie po wykonaniu posiewu z rany z oznaczeniem antybiotykowrażliwości. Do częściej stosowanych antybiotyków i antyseptyków należą: neomycyna, erytromycyna, chloramfenikol, srebrzan sulfatiazyny, Viosept, chlorheksydyna (6).
Na etapie badań znajdują się alternatywne metody leczenia odleżyn.
Jedną z nich jest stymulacja elektryczna. Wiadomo, że w zdrowych tkankach występuje prąd stały. Gdy dochodzi do ich zniszczenia pojawia się prąd uszkodzenia. Stwierdzono, że prąd elektryczny wpływa na migrację, proliferację i czynność fibroblastów oraz hamuje wzrost bakterii. Stąd próby zastosowania sztucznej stymulacji, np. aparatem Dermapulse.
Opierając się na korzystnym wpływie wzrostu wysycenia tkanek tlenem na proces gojenia, pod postacią zwiększenia produkcji kolagenu i replikacji fibroblastów, wykorzystano w leczeniu odleżyn komory hiperbaryczne.
Inną możliwością jest autologiczne i allogeniczne przeszczepianie keratynocytów, szeroko stosowane w leczeniu oparzeń, przewlekłych owrzodzeń podudzi, pęcherzowego oddzielania się naskórka, bielactwa nabytego i in. Z powodu dużej wrażliwości keratynocytów z hodowli nie można wykorzystywać ich w leczeniu odleżyn III i IV stopnia (14).
Stosowano także przeszczepy złożone z elementów skóry właściwej i naskórka, np. żele kolagenowe z zawieszonymi w nich fibroblastami pokryte warstwą keratynocytów (Alpigraf), dwuwarstwową sztuczną skórę (Intergra), fibroblasty hodowane na bioabsorpcyjnej sieci i inne środki komórkowo-biopolimerowe (4). Jednak nie przeprowadzono dotąd kontrolowanych badań klinicznych nad ich zastosowaniem w leczeniu odleżyn.
Prowadzone były też badania metodą placebo i podwójnej ślepej próby nad zastosowaniem egzogennych czynników wzrostu (18) takich jak: czynnik wzrostu fibroblastów, płytkowy czynnik wzrostu (PDGF), jednak badane grupy osób były małe, a wyniki niejednoznaczne (10, 19). W leczeniu długotrwałych ran stosowano również płytki autologiczne oraz autologiczne produkty krwiopochodne (aktywowane komórki jednojądrowe, heparynizowana krew).
W literaturze opisuje się metody leczenia ultradźwiękami, światłem, miejscowym stosowaniem cukru, miodu, witamin, cynku, magnezu, złota, aluminium, fenytoiny, żelu z aloesu, ekstraktu z drożdży, insuliny.
Są to jednak metody eksperymentalne i ocena ich skuteczności wymaga dalszych badań klinicznych.
