Pytania ogólne:

1. Definicje

Patologia - nauka zajmująca się ogółem zagadnień związanych z chorobami organizmów żywych. Zajmuje się badaniami przyczyn, mechanizmów (patogeneza) i skutków chorób. Odrębnym działem patologii jest patologia zwierząt. W miarę rozwoju tych badań powstały bardziej szczegółowe działy zajmujące się węższym zakresem zagadnień. Należą do nich:

• patologia społeczna

• patofizjologia

• histopatologia

• immunopatologia

• logopatologia

• neuropatologia

• osteopatologia

• psychopatologia

• patologia w seksuologii

• patomorfologia

• patologia zwierząt

• anatomia patologiczna zwierząt

• histopatologia zwierząt

• patofizjologia zwierząt

• patomorfologia zwierząt

Choroba - Choroba jest takim stanem organizmu, kiedy to czujemy się źle, a owego złego samopoczucia nie można jednak powiązać z krótkotrwałym, przejściowym uwarunkowaniem psychologicznym lub bytowym, lecz z dolegliwościami wywołanymi przez zmiany strukturalne lub zmienioną czynność organizmu. Przez dolegliwości rozumiemy przy tym doznania, które są przejawem nieprawidłowych zmian struktury organizmu lub zaburzeń regulacji funkcji narządów. (najnowsza zaproponowana przez WHO)

Cierpienie - to negatywny stan psychiczny, bądź fizyczny i emocjonalny doświadczany często jako ból (fizyczny), nieprzyjemne doznanie ciała.

Cierpienie psychiczne wiąże się z doświadczaniem negatywnych emocji takich jak lęk, poczucie krzywdy, smutek, czy żal. Uważa się, że naturalne właściwości istot żywych powodują, że dążą one do przyjemności, a unikają cierpienia (bólu fizycznego).

Bywa, że doświadczanie cierpienia daje czasem wtórne korzyści, więc organizm (mózg) niekiedy dąży do pewnych jego form i prowokuje pojawienie się bodźców bólowych. Jest to związane ze skomplikowaną budową mózgu, interakcjami z otoczeniem i siatką związków przyczynowo-skutkowych jaka tworzy specyficzne oprogramowanie sterujące doświadczeniem.

Patogeneza - mechanizm powstawania choroby. Wyjaśnia działanie czynnika chorobotwórczego na organizm i reagowanie organizmu na działanie czynnika chorobotwórczego o warunku, których dany czynnik etiologiczny wywoła daną chorobę.

Etiologia (z łac. aetiologia - stwierdzenie przyczyny, z gr. αἰτιολογία - badanie przyczyn, od aitía - przyczyna i lógos - słowo, nauka) - nauka badająca przyczyny zjawisk, procesów i faktów.

Etiologia:

• w medycynie - zespół przyczyn składających się na powstanie choroby.

2. Podstawa prawna do wykonywania sekcji naukowo - lekarskich

Podstawą prawną zarządzenia naukowo-lekarskiej sekcji zwłok jest ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.; dalej jako: u.z.o.z.) a szczególnie jej art. 24. Zarządzana jest przez kierownika zakładu opieki zdrowotnej, a jeżeli kierownik ZOZ-u nie jest lekarzem, to zarządzenie o przeprowadzeniu sekcji zwłok wydaje upoważniony przez niego lekarz, na wniosek właściwego ordynatora lub w razie potrzeby po zasięgnięciu jego opinii. Artykuł 24 u.z.o.z. przewiduje trzy sytuacje:

- gdy dokonanie sekcji zwłok ma charakter fakultatywny;

- gdy wykonanie sekcji zwłok jest wyłączone;

-gdy dokonanie sekcji jest obligatoryjne.

3. Współpraca klinicysty i patomorfologa - podaj przykłady.

Współpraca klinicystów z patomorfologami w procesie diagnozowania czerniaka złośliwego skóry jest konieczna i powinna się zaczynać na etapie planowania sposobu i miejsca pobrania materiału tkankowego. Za właściwe pobranie wycinka, jego utrwalenie oraz za transport pobranego materiału do zakładu patomorfologii odpowiada klinicysta. Klinicyści powinni mieć świadomość, że właściwe wypełnienie tych procedur warunkuje powodzenie całego badania patomorfologicznego. Uniwersalnym utrwalaczem jest 10-proc. roztwór zbuforowanej formaliny. Objętość tego utrwalacza powinna 10-krotnie przekraczać objętość materiału utrwalanego. Do badań metodami biologii molekularnej wymagane jest natychmiastowe zamrożenie pobranego materiału. Natomiast do badania z użyciem mikroskopu elektronowego utrwalanie przeprowadza się przy pomocy glutaraldehydu, przy czym musi to być świeży materiał tkankowy o wymiarach ok. 1 mm3. Jednym z istotniejszych wymogów stawianych klinicystom jest właściwe skompletowanie danych klinicznych. Patomorfolog w swoim rozpoznaniu musi przedstawić wszystkie dane, uzyskane w czasie badania histopatologicznego, pozwalające na ustalenie stopnia zaawansowania czerniaka złośliwego, a także ustalenie wskaźników rokowniczych i predykcyjnych.

Współpraca klinicysty z patomorfologiem w procesie dia­gnostycznym powinna się zaczynać już na etapie wyboru techniki i miejsca pobrania oraz ilości i rodzaju materiału biopsyjnego koniecznego dla ustalenia pełnej diagnozy patomorfologicznej.

Klinicysta powinien mieć pełną świadomość znaczenia właściwego pobrania materiału, jego prawidłowego utrwa­lenia oraz podania pełnej informacji klinicznej dla ustale­nia pełnego rozpoznania patomorfologicznego.

O sposobie pobrania materiału do badania powinny de­cydować przede wszystkim aktualne możliwości technicz­ne i umiejętności specjalistyczne współpracujących ze sobą gastroenterologa i patomorfologa.

4. Różnice pomiedzy sekcją naukowo-lekarską i sekcją sądową.

Sekcja naukowo-lekarska: wykonywana jest w zakładach anatomii patologicznej (zakładzie medycyny sądowej) lub w prosektoriach klinik i szpitali na zwłokach osób zmarłych w zakładach lecznictwa zamkniętego. Celem jej jest poznanie lub potwierdzenie morfologicznego tła choroby zasadniczej i schorzeń ubocznych, ustalenie przyczyny śmierci, a także doszkalanie lekarzy i kształcenie studentów;

Sekcja sądowa: (składają się na nią oględziny i otwarcie zwłok), wykonywana jest w zakładach medycyny sądowej lub w prosektoriach szpitalnych. Wykonywana jest przez lekarzy, którzy zostali powołani do pełnienia czynności biegłych z zakresu medycyny sądowej. Celem tej sekcji jest stwierdzenie przyczyny śmierci, mechanizmu śmierci oraz ustalenie czy śmierć osoby jest wynikiem działania lub zaniechania osób trzecich.

5. Badanie śródoperacyjne - omów cel i sposoby wykonywania.

Jest to metoda pobierania materiału tkankowego do badań w trakcie zabiegu operacyjnego. Zwykle z pobranych tkanek wykonuje się preparaty mrożone. Dzięki temu jeszcze w czasie zabiegu można szybko uzyskać ocenę histopatologiczną badanych fragmentów tkanki, co może istotnie wpłynąć na dalsze postępowanie chirurgiczne.

Celem tego badania jest skrócenie czasu między usunięciem guza a wykonaniem radykalnego zabiegu. Dwuetapowa operacja zwiększa możliwość rozsiewu przerzutów. Wskazaniem do wykonania badania śródoperacyjnego najczęściej jest konieczność uzyskania rozpoznania histopatologicznego, zwłaszcza w przypadkach budzących wątpliwość, kiedy należy potwierdzić rozpoznanie uzyskane wcześniej drogą biopsji igłowej lub biopsji otwartej. Ponadto, biopsję śródoperacyjną wykonuje się dla oceny czystości onkologicznej wyciętych marginesów tkankowych i oceny zaawansowania choroby nowotworowej (chirurg musi być pewien, że w linii cięcia podczas usuwania guza nie ma komórek nowotworowych). Pomaga to w planowaniu lub określaniu rozległości leczenia w trakcie zabiegu operacyjnego. Biopsję śródoperacyjną wykonuje się również celem pozyskania materiału do innych badań.

Kilka rodzajów nowotworów takich jak: chłoniaki, mięsaki i czerniaki są trudne do oceny w trakcie badania śródoperacyjnego, czyli z mrożonych fragmentów tkanki (skrawków). W dodatku z mrożonych skrawków trudno jest odróżnić bardzo nisko zróżnicowany nowotwór od guza łagodnego.

Materiał do badania pobiera się - zależnie od potrzeb - z masy guza, linii cięcia chirurgicznego lub innych wybranych miejsc. Następnie, pobrany materiał tkankowy jest szybko mrożony w tzw. kriostacie lub w dwutlenku węgla (suchym lodzie) i cięty mikrotomem na cieniutkie plasterki (skrawki). Jedynie w ten sposób przygotowany, nie zabarwiony preparat, jest oglądany pod mikroskopem. Niekiedy, z powodu złej jakości preparatu histologicznego uzyskanego szybką techniką zamrażania, trudno jest postawić precyzyjną diagnozę. Dotyczy to np. odróżnienia bardzo nisko zróżnicowanych nowotworów złośliwych od guzów łagodnych. W każdym wątpliwym przypadku wynik badania odracza się o kilka dni do czasu uzyskania wybarwionych preparatów.

Inne źródło: nieutrwalony materiał tkankowy jest zamrażany, krojony na mikrotomie i barwiony H+E; czas oczekiwania na wynik 15-20 min., w celu ustalenia dalszegoprzebiegu operacji; gorsza w porównaniu z techniką parafinową jakość obrazu mikroskopowego nie zawsze pozwala ustalić szczegółowe rozpoznanie.

6. Znaczenie badania cytologicznego w diagnostyce chorób.

Jest to metoda histopatologiczna opierająca się na fizjologicznych właściwościach złuszczania komórek nabłonkowych. Materiał do badania pobiera się tępymi lub tępo-ostrymi narzędziami z powierzchni ciała, otworów naturalnych, jam ciała. Bada się zeskrobiny, wydzieliny, popłuczyny lub materiał uzyskany w wyniku bezpośredniego przytknięcia (odciśnięcia) szkiełka podstawowego do powierzchni np. owrzodziałych guzów (otrzymuje się tzw. preparaty przytykowe).

Badanie cytologiczne, zależnie od miejsca pobrania może spełniać dwa zasadnicze cele: służyć ocenie cytoonkologicznej i cytohormonalnej tj. wykazać nowotwory, bądź też zaburzenia hormonalne na podstawie wyglądu badanych komórek. Cytodiagnostyka stosowana jest najczęściej w diagnostyce zmian chorobowych szyjki macicy, układu oddechowego, płynu z jam ciała (jamy otrzewnowej, jamy opłucnowej). Metoda ta jest szczególnie pomocna w wykrywaniu wczesnego raka szyjki macicy i umożliwia rozpoznanie przedklinicznych etapów powstawania nowotworu (karcinogenezy). W raku trzonu macicy badanie to ma mniejszą wartość. W rozpoznawaniu raka przewodu pokarmowego, sutka, nerek i gruczołu krokowego badanie cytologiczne wydzielin, zeskrobin lub popłuczyn ma wartość ograniczoną lub wątpliwą.

Materiał komórkowy złuszcza się za pomocą szpatułek, tupferów oraz szczotek cytologicznych (używanych podczas badań endoskopowych) albo odbija się na szkiełkach podstawowych z powierzchni owrzodziałych guzów.

Ryc.11-4 Techniki uzyskiwania materiału cytologicznego - pobranie aspiratu z jamy macicy

Ryc.11-5 Techniki uzyskiwania materiału cytologicznego - pobranie wymazu z szyjki macicy

7. Rola badań ultrastrukturalnych w diagnostyce chorób.

Mikroskopia elektronowa przyczyniła się do poznania szczegółowej budowy komórki, a w patomorfologii pozwoliła na wyjaśnienie histogenezy wielu nowotworów. Dotyczyło to głównie nowotworów wrzecionowatokomórkowych tkanek miękkich lub układu nerwowego, nowotworów układu dokrewnego, jak też niektórych guzów anaplastycznych drobnokomórkowych. Czasochłonność i kosztowność badań ultrastrukturalnych spowodowały, że są one obecnie stosowane rzadziej w rutynowej pracy patomorfologa. Tyle znalazłem.

8. Rola badań immunopatologicznych w diagnostyce chorób.

Z wprowadzeniem immunopatologii wiązano nadzieje nie tylko na łatwe, szybkie i w pełni wiarygodne określenie histogenezy guza, ale również na znalezienie przeciwciała lub panelu przeciwciał, który pozwoliłby na różnicowanie nowotworów łagodnych i złośliwych. O ile to ostatnie oczekiwanie nie zostało spełnione, to wprowadzenie metod immunopatologii do rutynowej pracy patomorfologa w istotny sposób przyczyniło się do szybkiego i taniego określania histogenezy nowotworu, a często dodatkowo - do oceny jego właściwości biologicznych (czynniki prognostyczne). Wprowadzenie technik immunologicznych przyczyniło się także do znacznego postępu w diagnostyce i klasyfikacji niektórych nowotworów. Dotyczy to w pierwszej kolejności nowotworów układu limfatycznego. We współczesnej diagnostyce tych nowotworów muszą być uwzględnione wyniki badań immunopatologicznych z zastosowaniem przeciwciał. Badania te pozwalają na określenie typu komórki nowotworowej i stopnia jej zróżnicowania. Immunopatologia jest również niezbędna w szczegółowej diagnostyce nowotworów tkanek miękkich i różnicowaniu nowotworów anaplastycznych drobnokomórkowych.

Na szczególne podkreślenie zasługuje połączenie metod immunopatologii z cytomerią przepływową. Ta ostatnia metoda, od lat stosowana w badaniach biologii komórek, dzięki możliwości znakowania komórek z wykorzystaniem przeciwciał, stała się niezbędną metodą w hematologii i diagnostyce nowotworów układu chłonnego.

9. Wymień sposoby zabezpieczania tkanek do badania:

1. Histopatologicznego: fragment tkanki przeznaczony do zbadania jest umieszczany w utrwalaczu (najczęściej formalinie). Następnie tkanka poddawana jest obróbce histologicznej, umożliwiającej jej zbadanie pod mikroskopem. Polega ona na umieszczaniu tkanki w stężonym roztworze etanolu (by odwodnić próbkę), w toluenie albo ksylenie i ostatecznie w płynnej parafinie. Po kilkunastu godzinach utrwalania fragment przeznaczony do badania jest odwodniony i utwardzony. Po ukończeniu tego etapu przygotowań, tkanka jest umieszczana w odpowiedniej formie i zalewana parafiną tak, by otrzymać parafinowy bloczek, łatwy do pocięcia mikrotomem w bardzo cienkie, kilkumikrometrowej grubości skrawki.

2. Cytologicznego: Materiał cytologiczny zwykle pobierany jest bezpośrednio na szkiełka mikroskopowe i natychmiast utrwalany. Proces utrwalania umożliwia zachowanie obrazu komórkowego po natychmiastowym przerwaniu wszystkich życiowych funkcji komórki. Aby ten cel osiągnąć należy bezpośrednio po pobraniu rozmazu, utrwalić go za pomocą utrwalacza. Przedłużenie czasu jaki upłynął od pobrania materiału do jego utrwalenia powoduje wysychanie materiału, jego obkurczanie się bądź procesy rozpadu uniemożliwiające prawidłowe zabarwienie się i interpretację uzyskanych obrazów. Dlatego też osoby pobierające cytologię są odpowiednio przeszkolone aby niepotrzebnie nie narażać kobiet na konieczność powtórnego badania. Jako utrwalacz w diagnostyce cytologicznej stosowano początkowo 96% alkohol, a obecnie częściej aerozolowe preparaty do utrwalania rozmazów biologicznych. Przed ich późniejszą oceną wykonuje się barwienie przygotowanych preparatów. W wyniku tej dość skomplikowanej procedury komórki warstw powierzchniownych barwią się na kolor różowo-czerwony, a komórki warstw pośrednich zielono-niebiesko. Jądra komórkowe barwią się hematoksyliną na kolor fioletowo-niebieski. Erytrocyty są czerwone, leukocyty mają ciemno barwiące się hematoksyliną jądra i zielonkawą cytoplazmę. O komórkach barwiących się czerwono mówimy, że są eozynochłonne, a o przyjmujących barwę zielono-niebieską cyjanochłonne. Barwienie umożliwia rozpoznanie komórek nieprawidłowych.

3. Ultrastrukturalnego: Różnorodność utrwalaczy używanych w mikroskopii elektronowej jest znacznie mniejsza niż w przypadku mikroskopii świetlnej. Najpowszechniej stosowanym utrwalaczem jest aldehyd glutarowy w stężeniach od 0,5% do 6%. Niektóre specjalne techniki przygotowania materiału wymagają określonych utrwalaczy złożonych, np. mieszaniny aldehydu glutarowego i formaldehydu (niektóre metody cytoenzymatyczne) czy aldehydu glutarowego i kwasu taninowego (wykrywanie mikrotubul). W badaniach ultrastrukturalnych pH utrwalacza powinno być zbliżone do fizjologicznego dla danej tkanki (7,2 7,4 dla tkanek ssaków). W tym celu utrwalacz rozpuszcza się zawsze w buforze, a następnie precyzyjnie dostosowuje się pH roztworu do pożądanej wartości pod kontrolą pH-metru. Najczęściej stosowanym buforem jest bufor kakodylowy (kakodylan sodu/kwas solny), czasami używa się również buforu fosforanowego, Tris/HCl, PIPES/HCl lub HEPES/HCl. Osmolarność utrwalacza dla większości tkanek ssaków powinna się zawierać w granicach 200 500 mOs. Zbyt niskie ciśnienie osmotyczne utrwalacza powoduje pęcznienie organelli komórkowych i całych komórek, natomiast zbyt wysokie do ich obkurczenie. W obu wypadkach struktura komórki jest znacznie zniekształcona w porównaniu do struktury naturalnej. Materiał można wprawdzie utrwalać w temperaturze pokojowej, często jednak zalecane jest utrwalanie w stosunkowo niskich temperaturach (1 4°C). Do wypłukiwania utrwalacza używa się przeważnie buforu, w którym utrwalacz był rozpuszczony. Roztwór płuczący powinien mieć identyczne jak utrwalacz pH i ciśnienie osmotyczne.

4. Immunofluorescencyjnego: Pierwszym etapem barwienia immunohistofluorescyjnego komórek jest ich utrwalenie oraz/lub permeabilizacja błony komórkowej. Etapy te mają na celu umożliwienie przeciwciałom łatwą penetrację zarówno poszczególnych komórek jak i białek wewnątrzkomórkowych. Używane podczas procedury bufory, odczynniki do utrwalania i permeabilizacji komórek mogą znacząco wpłynąć na zachowanie komórek, a niektóre przeciwciała wiążą antygen tylko w szczególnych warunkach utrwalania. Istnieje kilka sposobów na utrwalanie i/lub permeabilizację komórek np.

• PFA

• -20ºC metanol

• -20ºC aceton

• 1:1 (-20ºC) metanol/aceton.

Wybór metody zależy od wrażliwości zarówno epitopów jak i przeciwciał, i przeważnie wymaga optymalizacji. Przed przystąpieniem do immunobarwienia komórek należy doświadczalnie ustalić który sposób zarówno utrwalenia komórek jak i permabilizacji błon będzie najlepszy dla konkretnych przeciwciał. Dla przeciwciał o nieustalonych doświadczalnie warunków utrwalania komórek najlepiej zacząć od utrwalania, które zachowuje natywną strukturę białek (np. PFA) oraz warunki utrwalania, które denaturują białka (metanol, aceton). Często stosowanym sposobem jest utrwalanie i permeabilizacja jednocześnie. Generalnie permeabilizajcęe należny wykonywać w przypadku barwienia białek wewnątrzkomórkowych, aby umożliwić przeciwciałom penetracje poprzez błonę komórkową wewnętrznych przedziałów komórkowych oraz białek przezbłonowych jeśli ich epitopy znajdują się w części cytoplazmatycznej. W przypadku barwienia białek błonowych prmabilizacja może je uszkadzać i nie jest zalecana.

10. Do czego służą barwienia dodatkowe w diagnostyce histopatologicznej?

Wykrywanie śluzu (mukopoilisacharydy): metoda Weigerta, błękit alcjański - śluz kwaśny, na niebiesko, mucykarmin na śluz obojętny, na czerwono-różowo, tło bladoróżowe (raki p.pok.).

Wykrywanie amyloidu: czerwień Kongo, na zielono z podwójnym załamaniem w świetle spolaryzowanym, fiolet krystaliczny lub metylowy (związki tiazynowe) - metachromazja, tioflawina T i S - fluorescencja w UV, czerwień Saturna - na czerwono, hematoksylina-eozyna - słabo eozynochłonnie, PAS - słabo (+).

Wykrywwanie tłuszczów: Sudan, kolor łososiowy, czerwony, pomarańczowo - żółty, tło jasnobrązowe.

Wykrywanie zrębu łącznotkankowego: Van Gieson - na różowo - czerwono, reszta żółtozielone, elastyna - rezorcynofuksyna na fioletowo, orecina na brunatny, kolagen - na niebiesko, Gieson na czerwono.

11. Omów zasady wypełniania skierowań do badania patomorfologicznego.

Skierowanie materiały tkankowego lub cytologicznego do badania musi być uzupełnione maksymalnie pełną informacją o pacjencie, dotychczasowych wynikach innych badań, hipotezach diagnostycznych, w wielu wypadkach stosowanym leczeniu (zwłaszcza: chemioterapii, hormonoterapii, redioterapii, antybiotykoterapii, leczeni p/padaczkowym). W przypadku badań tkanki chrzęstnokostnej niezbędne jest dostarczenie radiogramów. Do skierowania należy dołączyć także krótki opis makroskopowy zmiany i/lub obrazu śródoperacyjnego.

12. Omów dodatkowe dane kliniczne, które powinny być podane w skierowaniu do badania patomorfologiczneg, jeżeli badanie dotryczy:

1. Materiału ginekologicznego: Datę ostatniej miesiączki i czas trwania cykli miesiączkowych (najdłuższy i najkrótszy). Aktualnie przyjmowane leki - zwłaszcza hormonalne. Objawy występujące w trakcie pobierania materiału.

2. Kości: nic nie mogę znaleźć

3. Węzłów chłonnych: wielkość, czy w pakietach, bolesność, przesuwalność, zmiany skórne nad węzłami, dokładna lokalizacja, ilość podobnych węzłów itp. Sam wymyśliłem także ostrożnie z tym pytaniem ;)

4. Gruczołów dokrewnych: poziom stężenia hormonów, wielkość, spoistość i co jeszcze wymyślicie sami

13. Zasady pobierania materiały tkankowego podczas biopsji:

1. Błony śluzowej żołądka: na pewno z każdej zmianu jest pobierany wycinek, w trakcie gastroskopii

2. Błony śluzowej jelit: Badanie polega na wprowadzeniu przez usta pacjenta specjalnie skonstruowanej kapsułki - zwanej od nazwiska konstruktora kapsułką Crosby'ego - i pobraniu przy jej użyciu wycinka tkanki ze ściany jelita cienkiego. Kapsułka jest połączona długim (ponad 1,5 m długości) i cienkim (około 3 mm szerokości) zgłębnikiem, którego jeden koniec pozostaje na zewnątrz ciała pacjenta, podczas gdy drugi (z kapsułką) spoczywa w przewodzie pokarmowym. Gdy kapsułka znajdzie się w jelicie cienkim, wówczas za pomocą strzykawki podłączonej do wolnego końca zgłębnika wytwarza się w niej podciśnienie. W ten sposób przez otwór w kapsułce do jej wnętrza przedostaje się śluzówka jelita i zostaje uruchomiony mechanizm tnący. Tak uzyskany materiał biopsyjny zostanie później poddany badaniu morfologicznemu. Problemem jest dość długi czas potrzebny na przedostanie się kapsułki do jelita cienkiego, użycie promieni rentgenowskich do kontroli położenia kapsułki oraz trudności, jakie można napotkać, gdy kapsułka nie przekracza odźwiernika. Przeszkody te można ominąć, gdy kapsułkę Crosby`ego wprowadzi się przy pomocy fiberoskopu. Wspomniany wyżej zgłębnik wprowadza się do kanału biopsyjnego fiberoskopu przez dystalny (dalszy) jego koniec, tak aby kapsułka znalazła się kilka milimetrów przed ujściem tego kanału. Tak przygotowany fiberoskop wprowadza się maksymalnie daleko do przewodu pokarmowego. Następnie, popychając zgłębnik, przesuwa się kapsułkę jeszcze dalej wzdłuż jelita. Wszystkie inne czynności związane z wytworzeniem podciśnienia i uzyskaniem materiału biopsyjnego wyglądają jak w opisie powyżej.

3. Nerki: Pacjent do badania układa się w pozycji na brzuchu. Dodatkowo, dla zapobieżenia nadmiernej ruchomości nerek w czasie badania, pod brzuch podkłada się worek wypełniony piaskiem. Pole wokół miejsca do biopsji okrywane jest jałową serwetą z otworem o średnicy około 10 cm. W centrum tego otworu powinien znajdować się wyznaczony punkt. Miejsce to nakłuwane jest kilkakrotnie w celu wprowadzenia środka do znieczulenia miejscowego (np. lignokaina). Następnie przy pomocy sondy (długa igła do iniekcji z przesuwalnym ogranicznikiem) określana jest głębokość położenia nerki. O obecności sondy w nerce świadczy opór przy przechodzeniu przez torebkę nerki do jej miąższu oraz obecność ruchów sondy zależna od ruchomości oddechowej nerki. Po wyznaczeniu w ten sposób stosownej głębokości wkłucia przystępuje się do wprowadzenia właściwej igły biopsyjnej do nerki (tzw. igła Vim Silvermana w modyfikacji Franklina). Po upewnieniu się o obecności igły w miąższu nerki (opór i ruchy oddechowe), pobiera się przy pomocy szybkiego ruchu wycinek z nerki. Najczęściej wycinek ma kształt walcowaty o wymiarach 0,5 - 1 cm. Miejsce biopsji uciska się poprzez jałowe gaziki, a następnie zakłada opatrunek, plaster i obandażowuje się brzuch pacjenta. Następnie na obandażowany brzuch przykłada się worek z piaskiem dla uciśnięcia nerki. Należy zaznaczyć, że w szeregu ośrodków medycznych wykonuje się biopsję nerki przy pomocy bezpośredniej oceny położenia nerki w gabinecie ultrasonograficznym. Do przeprowadzenia biopsji używa się też coraz częściej urządzeń wstrzeliwujących igłę biopsyjną do nerki na określoną głębokość. W niektórych ośrodkach dla uzyskania większej ilości materiału pobiera się kolejne dwa, a niekiedy trzy wycinki. U dzieci, szczególnie małych, biopsję nerki wykonuje się tzw. metodą otwartą. Oznacza to, że w warunkach sali operacyjnej, podczas krótkotrwałego znieczulenia ogólnego, nacina się kolejne warstwy tkanek (skórę, tkankę podskórną, mięśnie) celem "odsłonięcia" nerki. Pod kontrolą wzroku pobiera się z nerki wycinek do badania histopatologicznego, a następnie w linii cięcia zakłada się szwy w poszczególnych warstwach tkanek. Pobrany w czasie badania wycinek wkłada się do naczynia z solą fizjologiczną i po odpowiednim opisaniu odsyła do pracowni histopatologicznej. Tam wycinek jest dzielony na część przypadającą do badania w mikroskopie świetlnym (utrwala się ją w formalinie) oraz skrawek, który będzie podlegał ocenie w mikroskopie immunofluorescencyjnym. Jak wspomiano powyżej, niekiedy oddziela się także część do badania w mikroskopie elektronowym. Przed oceną histopatologiczną pobranych wycinków, czynności związane z uzyskaniem preparatów w oparciu o różne techniki histochemiczne trwają do kilkunastu dni

4. Wątroby: Podczas badania pacjent leży na plecach. Badający opukuje palcami tzw. stłumienie bezwzględne wątroby - na powierzchni ciała pacjenta, w okolicy prawego łuku żebrowego - celem ustalenia położenia wątroby. Okolicę planowanego punktu nakłucia ( między IX a X żebrem) dezynfekuje np. spirytusem i jodyną. Następnie znieczula skórę, tkankę podskórną i warstwę mięśni przez nakłucie cienką igłą oraz podanie środka znieczulającego. Po odczekaniu 5 - 10 minut (czas potrzebny do wywołania znieczulenia) cienkim skalpelem lekarz przebija skórę i tkankę podskórną. Gdy te czynności zostaną wykonane, wówczas w miejscu tego małego (kilkumilimetrowego) nacięcia lekarz wprowadza specjalną igłę biopsyjną osadzoną na strzykawce, którą - po wytworzeniu w niej podciśnienia - wprowadza w miąższ wątroby pacjenta. W tym krótkim momencie - trwającym ułamek sekundy - pacjent zatrzymuje oddech na szczycie wdechu. Po zabiegu badający zakłada pacjentowi - w miejscu wkłucia igły biopsyjnej - jałowy opatrunek uciskowy.

14. Ocena cytologiczna wg Papanicolau i wg Bethesda. Omów zasady wypełniania skierowań do tych badań.

Wg Papanicolau:

• I grupa (Io) - obraz prawidłowy;

• II grupa (IIo) - zmiany łagodne, nie stwierdza się komórek z cechami dysplazji;

• III grupa (IIIo) - zmiany nasuwające podejrzenie raka, stwierdza się komórki z cechami dysplazji niewielkiego, średniego i znacznego stopnia;

• IV grupa (IVo) - rak przedinwazyjny (niektóre laboratoria zaliczają raka przedinwazyjnego do III lub IV grupy przy posługiwaniu się klasyfikacją czterostopniową);

• V grupa (Vo) - zmiany bezwzględnie złośliwe.

Wg Bethesda:

Wzór protokołu oceny cytologicznej rozmazu według wytycznych Bethesda 2001

A	Typ preparatu cytologicznego	Konwencjonalny rozmaz cytologiczny albo preparat wykonany inną techniką (np. ThinPrep)
B	Jakość rozmazu
	BI	Rozmaz nadaje się do oceny cytologicznej (obecność lub brak komórek kanałowych szyjki macicy, obecność komórek zapalnych, obecność erytrocytów, inne)
	BII	Rozmaz nie nadaje się do oceny cytologicznej (nie wykonano procedury technicznej albo preparat opracowany technicznie i oceniony, ale: ubogokomórkowy, zbyt podsuszony, źle utrwalony, nieczytelny z powodu licznych komórek zapalnych, erytrocytów, z innych powodów)
C	Ogólna charakterystyka rozmazu
	CI	Nie stwierdza się cech śródnabłonkowej neoplazji (CIN) ani raka
	CII	Obraz cytologiczny jest nieprawidłowy (zobacz interpretacja/ wynik)
	CIII	Inne cechy (np. komórki endometrialne u kobiet ≥ 40 roku życia; zobacz interpretacja/ wynik)
D	Ocena za pomocą urządzeń automatycznych
E	Badania dodatkowe
F	Interpretacja/ wynik
	FI	Nie stwierdza się cech śródnabłonkowej neoplazji ani raka a) czynniki infekcyjne Trichomonas vaginalis grzyby, morfologicznie odpowiadające Candida zmiany flory bakteryjnej bakterie morfologicznie odpowiadające Actinomyces zmiany cytologiczne odpowiadające Chlamydia zmiany cytologiczne odpowiadające HSV b) inne zmiany nienowotworowe zmiany odczynowe związane z zapaleniem zmiany odczynowe związane z radioterapią IUD (antykoncepcyjna wkładka śródmaciczna) c) komórki gruczołowe po histerektomii d) atrofia
	FII	Inne zmiany Obecność komórek endometrialnych w rozmazie u kobiet ≥ 40 roku życia
	FIII	Nieprawidłowe komórki nabłonkowe a) komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego o nieokreślonym znaczeniu (ASC-US) nie można wykluczyć HSIL (ASC-H) zmiana środpłaskonabłonkowa małego stopnia (LSIL) (w tym: HPV/CIN I) zmiana śródpłaskonabłonkowa dużego stopnia (HSIL) (w tym: CIS/ CIN II/ CIN III) z cechami budzącymi podejrzenie inwazji rak płaskonabłonkowy b) komórki gruczołowe nieprawidłowe (atypowe) komórki endocerwikalne komórki endometrialne komórki gruczołowe nieprawidłowe (atypowe) komórki endocerwikalne prawdopodobnie nowotworowe komórki gruczołowe prawdopodobnie nowotworowe gruczolakorak endocerwikalny in situ gruczolakorak endocerwikalny endometrialny pozamaciczny bliżej nieokreślony (NOS, not otherwise specified)
	FIV	Inne nowotwory złośliwe
G	Wyjaśnienia i sugestie

2

Harnaś - wszelkie poprawki mile widziane. Źródło: google.pl

---