, dnia

(imię i nazwisko)

(adres)

(telefon)

Urząd Miejski w

WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew

Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie/przesadzenie*

sztuk drzew

o obwodach na wysokości 130 cm

lub krzewów z powierzchni

m^2 usytuowanych

na działce nr

położonej w

(nazwa miejscowości)

z powodu

(podać przyczynę usunięcia drzew lub krzewów)

Przewidywany termin usunięcia / przesadzenia* drzew (krzewów)

(podać datę)

Planowane miejsce** przesadzenia drzew (krzewów): działka nr

położona w

(nazwa miejscowości)

Proszę o wskazanie miejsca przesadzenia drzew (krzewów)***.

podpis wnioskującego

* niepotrzebne skreślić

** do wypełnienia tylko w przypadku złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na przesadzenie drzew (krzewów)

*** zaznaczyć w przypadku braku miejsca przeznaczonego na przesadzenie drzew (krzewów)

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że jestem/nie jestem* przedsiębiorcą, w myśl ustawy - Prawo działalności gospodarczej (Dz.U. z 1999r. Nr 101, poz. 1178 z późn. zm.)
„Art.2 1.Działalnością gospodarczą w rozumieniu ustawy jest zarobkowa działalność wytwórcza, handlowa, budowlana, usługowa oraz poszukiwanie, rozpoznawanie i eksploatacja zasobów naturalnych, wykonywana w sposób zorganizowany i ciągły. 2. Przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy jest osoba fizyczna, osoba prawna oraz niemająca osobowości prawnej spółka prawa handlowego, która zawodowo, we własnym imieniu podejmuje i wykonuje działalność gospodarczą, o której mowa w ust. 1. 3. Za przedsiębiorców uznaje się także wspólników spółki cywilnej w zakresie wykonywanej przez nich działalności gospodarczej, o której mowa w ust. 1.”
* niepotrzebne skreślić
	podpis wnioskującego
Opłata skarbowa:
5,00 zł od podania - z chwilą wniesienia podania
76,00 zł od zezwolenia - z chwilą wydania decyzji

---