Wybrane zagadnienia z patologii narządu płciowego żeńskiego i sutka
SROM
Zmiany nienowotworowe
Torbiel gruczołu Bartholina
Kłykciny kończyste i płaskie
Choroby przenoszone drogą płciową, czynnikiem etiologicznym jest wirus HPV (typ 6 i 11)
Morfologia: liczne brodawkowate twory pokryte nabłonkiem wielowarstwowym płaskim; rdzeń łącznotkankowy zawiera naczynia
Rak sromu
Rzadko spotykany
Najczęściej: kobiety po 60 r.ż.
Bezpośrednio stanem przedrakowym
jest wewnątrznabłonkowa neoplazja
sromu VIN III
Najczęściej rozwija się bezobjawowo
90% to raki płaskonabłonkowe
Srom
Zachorowalność:
3.1/100000
Umieralność:
2.4/100000
Rak szyjki macicy
Zachorowalność:
15/100000
Umieralność :
7.2/100000
Rak szyjki macicy
Zajmuje 6 miejsce wśród zgonów spowodowanych
ch. nowotworowymi u kobiet
Zajmuje 3 miejsce wśród zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet
Szczyt zachorowań: V, VI dekada
Rak szyjki macicy
Czynnik onkogenny przenoszony drogą płciową
HPV główny czynnik onkogenny pełni role promotora
W ponad 90% przypadków raka płaskonabłonkowego szyjki macicy stwierdza się DNA wirusa (typ 16,18)
Czynniki ryzyka:
Wczesna inicjacja
Duża liczba partnerów
Partnerzy wysokiego ryzyka (poligamiczni, zakażeni HPV)
Zakażenie wirusem HPV
Zakażenie wirusem HIV
Palenie tytoniu
Niski status ekonomiczny
Liczne ciąże i porody
Dieta uboga w owoce i warzywa
Stany przednowotworowe
Ryzyko rozwinięcia się nowotworu jest wysokie
Zmiany dysplastyczne rozwijające się w obrębie nabłonka tarczy szyjki macicy - CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) o różnych stopniach nasilenia, w zależności od stopnia dysplazji
CIN
Wewnątrznabłonkowa neoplazja szyjkowa odnosi się do zmian z których potencjalnie może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny.
Najczęściej pojawia się w strefie transformacji ( miejsce w którym nabłonek cylindryczny łączy się z nabłonkiem wielowarstwowym płaskim) okolica ujścia zewnętrznego szyjki.
SIL
Zmiana śródpłaskonabłonkowa
Podział na dwa stopnie: mały LSIL i duży HSIL
Stopień mały obejmuje CIN I i zmiany wywołane infekcją HPV
Stopień duży obejmuje CIN II i CIN III
Cytodiagnostyka ginekologiczna
Twórcą jest Papanicolaou (1883-1962)
Metoda przesiewowa
Badanie cytologiczne jest proste, bezpieczne, nieinwazyjne
Powinno być wykonywane u wszystkich kobiet w ramach profilaktyki w wieku 25-65 lat co 1-3 lat
Zmiany w nabłonku
Powiększenie, hiperchromazja, polimorfizm (kształtu, wielkości, zabarwienia) jąder oraz nieregularne rozproszenie grud chromatyny
Obecność komórek dwu i wielojądrowych
Zaburzenia organizacji warstwy podstawnej i pozostałych warstw nabłonka
Zmiana liczby, umiejscowienia i typu figur podziałów mitotycznych
CIN I
Proliferacja komórek niedojrzałych ograniczona jest do 1/3 dolnej nabłonka
U podstawy nabłonka nieliczne mitozy
Niewielki polimorfizm jader w górnych warstwach nabłonka
CIN II
Niedojrzałe komórki zmienione cytologicznie dochodzą do środkowej 1/3 grubości nabłonka
Kom. warstw powierzchownych z cechami dojrzewania (warstwowość, wielkość i kształt zachowany),
Widoczny polimorfizm jąder
CIN III/HSIL
Komórki niedojrzałe w całym nabłonku, również w warstwach powierzchownych
Nabłonek pogrubiały o dużej komórkowości
Architektura nabłonka całkowicie zaburzona
Jądra komórek nowotworowych są okrągłe, owalne lub wrzecionowate
CIN III/ HSIL
Cytoplazma skąpa
Granice komórek niewidoczne
Liczne, patologiczne mitozy nawet w warstwach powierzchownych
Rak szyjki macicy
symptomatologia
Wczesne postacie bezobjawowe
Postacie zaawansowane:
krwawienia kontaktowe,
nieregularne krwawienia,
upławy surowiczo -krwiste,
bóle miednicy mniejszej
obrzęki kończyn dolnych
objawy dyzuryczne
FIGO
Skala Międzynarodowej Federacji Ginekologów i Położników
Ocena stadium zaawansowania kliniczno-patologicznego raka
0 -neoplazja śródnabłonkowa dużego stopnia CIN III
I- Rak ograniczony do szyjki
A1-głębokość nacieku do 3mm średnica zmiany do 7mm
A2-głębokość do 5mm, średnica do 7mm
B1-średnica do 4cm
B2-średnica pow. 4cm
IIA- nacieka proksymalny odcinek pochwy górne 2/3
IIB- nacieka przymacicza
IIIA- nacieka 1/3 dolną część pochwy
IIIB- nacieka ściany miednicy małej, wodonercze
IVA- nacieka pęcherz i/lub odbytnice
IVB- odległe przerzuty
FIGO I
Rak mikroinwazyjny-leczenie chirurgiczne oszczędzające (konizacja, amputacja szyjki)
W pozostałych przypadkach- radykalna histerektomia
Leczenie uzupełniające radioterapią
Brachyterapia przedoperacyjna
FIGO II- radykalna radiochemioterapia
FIGO III- radioterapia
FIGO IV- leczenie głównie objawowe
FIGO I …………………….55-95%
FIGO II…………………….40-85%
FIGO III……………………15-60%
FIGO IV…………………….0-19%
% przeżyć 5-letnich
Trzon macicy- zmiany chorobowe
Gruczolistość wewnętrzna (Adenomyosis)
Obecność ognisk złożonych z gruczołów endometrialnych i podścieliska wewnątrz błony mięśniowej trzonu macicy
Występuje u 15-20% kobiet
W większości przypadków nie daje dolegliwości
Endometrioza- gruczolistość zewnętrzna
Obecność poza macicą ognisk złożonych z gruczołów endometrialnych i podścieliska
Przede wszystkim w jajnikach -80%
Jajowody, jama Douglasa, otrzewna, srom, pochwa, szyjka macicy, węzły chłonne
Patogeneza nie jest do końca wyjaśniona
Endometrioza
Postać torbielowatych guzków otoczonych tkanką łączną włóknistą
Średnica kilka mm
Pozostają pod wpływem hormonów jajnika, w okresie menstruacji występują w nich krwawienia
Liczne ogniska prowadzą do powstania zrostów w jamie brzusznej
W jajniku mogą być przyczyna powstawania torbieli czekoladowych
Niepłodność u 1/3 pacjentek z endometriozą
Zaburzenia miesiączkowania
Rak endometrium
Zajmuje 4 miejsce wśród zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet
Zajmuje 7 miejsce wśród zgonów spowodowanych
ch. nowotworowymi
Szczyt zachorowań: 55-70 r.ż.
Czynniki ryzyka
Wczesna menarche
Późna menopauza
Niepłodność
Cukrzyca
Otyłość
Nadciśnienie
Dobre warunki socjoekonomiczne
Nadmierna stymulacja estrogenowa endometrium
Podawanie estrogenów niezrównoważonych gestagenami
Morfologiczne postacie raka
Gruczolakorak endometrioidalny-80% przypadków, rozwija się na podłożu nadmiernej stymulacji estrogenowej
Rak brodawkowaty surowiczy
Rak jasnokomórkowy
Rak trzonu
Zmiana przedrakowa w raku endometrium to rozrost atypowy
W każdym nieprawidłowym krwawieniu z dróg rodnych obowiązuje diagnostyka histologiczna endometrium tj.: badanie ginekologiczne, wyłyżeczkowanie jamy macicy i kanału szyjki macicy, usg ma ograniczone znaczenie, histeroskopia
Stadia zaawansowania kliniczno-patologicznego wg FIGO
Stadium I- rak ograniczony do trzonu
Stadium II- rak nacieka szyjkę macicy
Stadium III- rak nacieka tkanki miednicy
Stadium IV- rak szerzy się poza miednicę
Morfologia
Gruczolakorak endometrioidalny:
Komórki rakowe tworzą cewki
gruczołowe.
Stopnie zróżnicowania:
G1- rak dobrze zróżnicowany, zbudowany prawie wyłącznie z cewek, pola lite 5% utkania
G2- 50% cewki gruczołowe, reszta to pola lite
G3- dominuja pola lite, niewiele cewek
Morfologia
Rak brodawkowaty surowiczy:
Wysoce agresywna postać raka
Brodawkowaty typ rozrostu, komórki atypowe,
Rak jasnokomórkowy:
Duże komórki o jasnej cytoplazmie zawierające glikogen, skąpa cytoplazma, duże jądra,
Najczęściej u kobiet po menopauzie
Rokowanie
Stopień I ………………...90%
Stopień II………………..60%
Stopień III………………..40%
Stopień IV………………....5%
Przeżycia 5-letnie
Nowotwory błony mięśniowej
Mięśniak gładkokomórkowy
Nowotwór łagodny
Najczęstszy nowotwór u kobiet
Częstość występowania 4-11%, po 50 r.ż. 40%
Reagują na poziom estrogenów
Dobrze odgraniczone, okrągłe guzy, często mnogie
Rozrastają się gł. w trzonie macicy : podśluzówkowo, podsurowicówkowo, śródmięśniowo
Mięśniakomięsak gładkokomórkowy
Rzadko występujący nowotwór złośliwy
Średni wiek zachorowania 54 lata
Przed i po menopauzie
Pojedynczy, miękki guz rozrastający się śródściennie lub wpuklający się do światła jamy macicy
Średnica pow. 5cm
Na przekroju pola martwicy i wylewy krwawe, wyraźne naciekanie mięśnia macicy
Jajnik
Zmiany nienowotworowe:
Torbiel surowicza
Torbiel pęcherzykowa
Torbiel ciałka żółtego
Zespół wielotorbielowatych jajników (Steina-Leventhala)
Zespół wielotorbielowatych jajników (Steina-Leventhala)
Liczne małe podtorebkowe torbielki jajników
Wtórny brak miesiączki
Niepłodność
Obj. związane z nadmiernym wydzielaniem androgenów: otyłość, hirsutyzm
Nowotwory jajnika
Zachorowalność
12.2/100000
Umieralność
9.9/100000
6 miejsce co do częstości zachorowania na nowotwory złośliwe u kobiet
5 miejsce wśród przyczyn zgonów na ch. nowotworowe u kobiet
Szczyt zachorowań 40-70 r.ż.
Czynniki ryzyka
Mała liczba lub brak porodów
Wywiad rodzinny: występowanie rodzinne raka jajnika szacuje się 10-15% wszystkich raków
Dysgenezja gonad
Mutacje genów BRCA 1 i BRCA 2 zwiększają ryzyko wystąpienia raka jajnika
U nosicielek mutacji BRCA 1 ryzyko wynosi 30-60% do 70 r.ż.
Klasyfikacja guzów jajnika
Nowotwory z nabłonka powierzchniowego i podścieliska
Nowotwory ze sznurów płciowych i podścieliska
Nowotwory germinalne
Nowotwory mieszne
Nowotwory niesklasyfikowane
Nowotwory przerzutowe
Nowotwory niewystępujące typowo w jajniku
Klasyfikacja kliniczno-patologiczna FIGO
I - guz ograniczony do jajników
II - obejmuje jeden lub dwa jajniki i nacieka tkanki miednicy mniejszej
III - obejmuje jeden lub obydwa jajniki z przerzutami poza miednicą mniejszą potwierdzonymi makroskopowo i/lub przerzuty do węzłów chłonnych
IV - przerzuty odległe
Nowotwory nabłonkowe
Surowicze- 50% , głównie łagodne
Śluzowe- 15% głównie łagodne
Endometrioidalne- głównie raki
Jasnokomórkowe- rzadkie, głównie złośliwe
Nowotwory ze sznurów płciowych
Najczęstszym przedstawicielem jest Folliculoma- ziarniszczak
80% tych guzów wykazuje aktywność hormonalną- produkując estrogeny
Ma przebieg niezłośliwy
Występuje gł. po 40 roku życia, może też u dzieci
Objawy: przedwczesne dojrzewanie
Nowotwory z komórek rozrodczych
Dysgerminoma- 20-30r.ż.
złośliwy, promienioczuły
Nowotwór pęcherzyka żółtkowego- u dzieci i młodych kobiet
Rozrost szybki i agresywny
Potworniak dojrzały- guz łagodny, postać torbieli ( torbiel skórzasta)
Nowotwory z komórek rozrodczych
Potworniak niedojrzały- duża złośliwość
Nabłoniak kosmówkowy
(choriocarcinoma) nowotwór złośliwy, wcześnie daje przerzuty do płuc, wytwarza gonadotropinę łożyskową (hCG)
Objawy guza jajnika
Uciskowe:
Obj. dyzuryczne
Zaparcia
Wzdęcia
Uczucie pełności w brzuchu
Bóle w podbrzuszu
Wodobrzusze
Choroby sutka
Zapalenie sutka
Ostre (ropne) zapalenie sutka występuje we wczesnym okresie laktacji. Wywołane przez bakterie Staphylococcus aureus lub Streptococcus przeniesione z jamy nosowo-gardłowej noworodka.
Leczenie antybiotykami
Powikłanie: ropień
Zmiany włókniste i torbiele
Choroba włóknisto-torbielowata sutka
Pojawiają się u kobiet ok. 20r.ż.
Najczęściej występująca zmiana w sutku
Wpływ hormonów: nadmiar estrogenów
Wyczuwalne, nieregularne stwardnienia, czasem bolesne
Nie są związane ze zwiększonym ryzykiem raka sutka
Morfologia zmian
Na przekroju widoczne liczne torbielki wśród białawej tkanki włóknistej
Zawierają mętny płyn żółtawy lub brązowy
Otoczone gruba włóknistą ścianą
Część torbieli otoczona nabłonkiem z cechami metaplazji apokrynowej
Mogą pękać a ich zawartość powoduje przewlekłe zapalenie z włóknieniem
W mammografii widoczne zagęszczenia i mikro oraz makrozwapnienia
Zmiany proliferacyjne
Zmiany te związane są ze zwiększonym ryzykiem raka sutka
Gruczolistość włókniejąca- zwiększa ryzyko 1,5-2 X
Rozrosty nabłonka- zwiększają ryzyko 4-5X
Blizna gwiaździsta
Gruczolistość włókniejąca
Zmiana łagodna
Zwiększona liczba nieregularnych, wydłużonych elementów gruczołowych i rozrost podścieliska
Wyst. u kobiet przed menopauzą
Postać twardego guzka lub zmiany włóknistej nieostro odgraniczonej
Mikroskopowo widać zachowaną budowę zrazikową, ale zraziki powiększone i zniekształcone
Może być proliferacja przewodzików i pęcherzyków gruczołowych, są one nieregularne, wydłużone, uciśnięte w cz. środkowej, światło na obwodzie poszerzone
Gwiaździsta blizna
Wyst. między 40-60 r.ż.
Przypomina małe ognisko naciekającego raka , twarde, nieregularny obrys, odchodzą blade pasma tkankowe w kierunku tk. tłuszczowej
Powinny być usuwane w całości
Rozrost nabłonka
Dotyczy przewodów lub zrazików
Zwiększona liczba warstw nabłonka
Typy rozrostu:
przewodowy zwykły
przewodowy atypowy
zrazikowy atypowy
Nowotwory nabłonkowe
Rak sutka
Nowotwór złośliwy
Wywodzi się z nabłonka końcowej jednostki przewodowo-zrazikowej
W Polsce jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet
Etiologia i patogeneza
Czynniki genetyczne: mutacja genów BRCA1, BRCA2, TP53, ATM
Czynniki hormonalne:
brak równowagi hormonalnej z nadmiarem estrogenów
Wczesna miesiączka (przed 12r.ż)
Późna menopauza (po 55r.ż)
Późny pierwszy poród
Krótkie karmienie piersią
Długotrwała HTZ ( pow. 5-7 lat)
Otyłość
Alkohol
Rak piersi w wywiadzie
Rak piersi w rodzinie
Promieniowanie jonizujące
Epidemiologia:
Najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet w Polsce, USA i innych krajach
Rzadko przed 25 r.ż.
Częstość występowania rośnie z wiekiem
U mężczyzn bardzo rzadko
Typy histologiczne
Rak nieinwazyjny
- wewnątrzprzewodowy
- zrazikowy
Rak inwazyjny
- przewodowy
- zrazikowy
- śluzotwórczy
- wydzielniczy
- z metaplazja
- rdzeniasty
- cewkowy
- brodawkowy
Rak nieinwazyjny
Kom.nowotworowe rosną w nabłonku przewodów sutka lub wypełniają pęcherzyki gruczołowe i przewodziki końcowe zrazików, nie naciekają podścieliska
Rak śródprzewodowy: w nabł. wyścielającym przewody, nie naciekają błony podst. nie dają przerzutów
5 typów raka śródprzewodowego
Objawy: guz lub wyciek z brodawki
Rak inwazyjny
Nacieka podścielisko
Najczęściej rak przewodowy
Postać twardego wyczuwalnego guza, ściśle związane z tkankami otaczającymi
Rak przewodowy inwazyjny
Najczęstszy
Twardy guz, nieregularne obrysy
Na przekroju białawe ogniska: martwica, zwapnienia
Histologicznie: grupy kom.rakowych, pojedyncze kom. naciekające podścielisko, mogą tworzyć lite pola
Kom.rakowe mogą naciekać naczynia chłonne i krwionośne
Rak zrazikowy inwazyjny
Małe komórki, kom. sygnetowate, tworzą koncentryczne sznury dookoła prawidłowych przewodów, układają się w długie szeregi
W 90% towarzyszy rak zrazikowy nieinwazyjny
Posiada receptory estrogenowe lub/i progesteronowe
Częste przerzuty do otrzewnej, opon miękkich, płynu mózgowo-rdzeniowego, jajników, macicy
Rak rdzeniasty
Wyraźne odgraniczenie od otaczającej tkanki, miękka konsystencja
Naciek z limfocytów i kom. plazmatycznych
Syncycjalny typ wzrostu tzn. kom.rosną w szerokich, nieregularnych, litych pasmach
Liczne mitozy i duży stopień atypii jąder
Lepsze rokowanie niż raki przewodowe
Rzadziej przerzuty
Rak cewkowy
Nieregularny obrys zmiany
Różnicowanie z gwiaździstą blizną
Małe cewki gruczołowe, 1 warstwa kom. rakowych
Cewki nie są otoczone przez kom. mioepitelialne
Naciekają podścielisko nieregularnie
Posiada receptory estrogenowe
Dobre rokowanie przerzuty u 10% chorych
Rak śluzotwórczy, galaretowaty
Guz miękki
Dobrze odgraniczony
Pow. Przekroju śluzowata, śliska, połyskująca
Obecność jeziorek śluzu w którym pływaja kom.rakowe
U osób starszychdobre rokowanie
Rak brodawkowaty
Rzadko występuje <1%
Dobrze odgraniczony
Widoczne zmiany torbielowate i wylewy krwawe
Kom.rakowe tworzą struktury brodawkowate
Bardzo dobre rokowanie
Przerzuty i wznowy rzadkie
Rak wydzielniczy
Rak młodzieńczy- często u nastolatek i dzieci
Dobrze odgraniczony
W środku ognisko szkliwienia
Kom. tworzą struktury cewkowo-pęcherzykowe
Bardzo dobre rokowanie- 100% przeżyć 5-letnich
Rzadko przerzuty i wznowy
Rak z metaplazją
Rzadko występująca postać
Nabłonek rakowy wykazuje cechy gruczolakoraka- wywodzi się z nabłonka gruczołowego
Raki inwazyjne - cechy wspólne
Wyczuwalne pod postacią twardego bezbolesnego guza
Nieregularny obrys
Zrośnięte z tkanka otaczającą
Skóra nad guzem tworzy dołek
Może być pogrubiała
Objaw skórki pomarańczowej
Wciągnięcie brodawki
Przerzuty do węzłów chłonnych pachowych
Przerzuty odległe do płuc, kości (kręgi), wątroby, nadnerczy, mózgu, opłucnej
Ocena zaawansowania choroby
TNM
T- ocena średnicy guza
N- przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych
M- przerzuty odległe
Analizując te cechy wyróżnia się 5 stadiów.
Skala TNM
Znaczenie rokownicze
Podstawa wyboru leczenia:
leczenie chirurgiczne
chemioterapia: indukcyjna, neoadiuwantowa, adiuwantowa, paliatywna
radioterapia
hormonoterapia
leczenie skojarzone
Czynniki rokownicze
Typ histologiczny
Rozmiary guza -średnica<5mm 5-letnie przeżycie 96%
Stan węzłów chłonnych pachowych
Ocena histologiczna stopnia złośliwości- cechy mikroskopowe guza
Stopień proliferacji kom.rakowych
Ploidia jąder- zawartość DNA w jądrach kom.rakowych
Czynniki rokownicze
Wiek chorej pacjentki <35 r.ż. gorsze rokowanie
Receptor estrogenowy i progesteronu- lepsze rokowanie gdy są receptory
Liczba naczyń włosowatych- świadczy o wzroście inwazyjności guza
Biomarkery przerzutów wisceralnych- agresywność guza
Cząsteczki adhezyjne, receptory cz. Wzrostu, produkty białkowe genów supresorowych - utrata E-kadheryny -duża złośliwość
Rak Pageta
Szczególna postać raka przewodowego w którym kom. rakowe naciekają naskórek brodawki sutka
Przewlekły odczyn zapalny naskórka brodawki i jej otoczki
W zaawansowanych przypadkach odczyn na skórze - wyprysk z pęcherzykami i sączące się nadżerki
Wyst. u 1-2% kobiet z rakiem sutka
Ból, swędzenie
Często współistnieje guz sutka
W obrazie mikroskopowym kom.Pageta w naskórku brodawki i otoczce
Guz liściasty
Wywodzi się z podścieliska okołoprzewodowego
Postaci:
łagodna- przerzuty nie wyst, wznowa b.rzadko
złośliwa- duże ryzyko miejscowej wznowy, przerzuty odległe u ¼ przypadków
o ograniczonej złośliwości- często wznowy miejscowe, rzadko przerzuty
Guz liściasty
W każdym wieku, śr. w 45 r.ż.
Dobrze odgraniczony od tkanek otaczających
Nie posiada torebki
W guzach złośliwych ogniska martwicy
Rozmiary 4-5cm, guzy olbrzymie wypełniają cały sutek
Przerzuty nowotworowe do sutka
Z raka płuc, nerek, żołądka, tarczycy, jajnika
Czerniaki złośliwe
Czasami jest to pierwszy objaw nowotworu o innym punkcie wyjścia
Rzadko przerzuty tylko do sutka
Zmiana przerzutowa: pojedyncza w 85% przypadków, guzek nieduży, okrągły, dobrze odgraniczony, gładkie obrysy