CIĄŻA

Życie wewnątrzmaciczne rozpoczyna się od momentu zapłodnienia komórki jajowej matki przez plemnik ojca.

W ciągu 24 godzin od chwili zapłodnienia zygota ludzka staje się dwukomórkowym zarodkiem.

Cytoplazma komórki rozrodczej zawiera jądro, w którym znajdują się 23 pary chromosomów. W nich zlokalizowane są geny będące nośnikami cech dziedzicznych.

W okresie 8-10 dni zarodek wszczepia się w śluzówkę macicy, co wymaga udziału zarodka i śluzówki

Okres rozwoju wewnątrzmacicznego człowieka trwa przeciętnie 10 miesięcy księżycowych (40 tygodni, czyli280 dni), licząc od ostatniej menstruacji przed ciążą. Owulacyjna długość ciąży wynosi przeciętnie 38 tygodni (266 dni) z różnicami indywidualnymi kilku tygodni

Okres wewnątrzmacicznego rozwoju dzieli się na następujące podokresy:
podokres jaja płodowego - od powstania zygoty do implantacji jej w ścianie macicy, co trwa około 8 dni. Zygota podlega bruzdkowaniu, tworzy się morula, w której pojawia się jamka przekształcająca ją w blastocystę.

Wraz z implantacją rozpoczyna się następny podokres;
podokres zarodkowy (embrionalny) - trwający do około 8 tygodnia od zapłodnienia. Zarodek cechuje się dużą wrażliwością na wpływy czynników zewnętrznych.

Najpierw ma miejsce różnicowanie się ektodermy, mezodermy i endodermy.

Z ektodermy położonej najbardziej zewnętrznie powstaje naskórek, włosy, paznokcie, tkanka nerwowa, szkliwo zębów.

Z położonej środkowo warstwy mezodermalnej powstają: skóra, mięśnie, kościec, układ krążenia, gruczoły płciowe.

Z wewnętrznej warstwy endodermy powstaje układ oddechowy, przewód pokarmowy.

W tej fazie rozwojowej od około 5 tygodnia dokonują się istotne zmiany w wyglądzie zarodka. Traci on częściowo wygięcie grzbietowe kręgosłupa, przez co uzyskuje bardziej wyprostowane położenie. Rozwija się twarz, zarysy oka, nosa i uszu, w kończynach rozwijają się palce, zanika związek ogona, różnicują się narządy płciowe.

Zstępowanie serca powoduje uwydatnienie szyi. Podokres zarodkowy kończy się w momencie pojawienia się szpiku w kości ramiennej (8 tydzień).

Między 10-12 tyg.c. można w USG wysłuchać serce płodu.

Różnice krążenia płodowego:

1. serce większe, masa większa 2- krotnie do masy ciała

2. otwór owalny w przegrodzie międzyprzedsionkowej

3. obecność przewody tętniczego łączącego tętnicę płucną z aortą

4. przewód żylny między żyłą pępkową a żyłą główną dolną tętno płodu 140 u/min

Rozpoczyna się następny podokres rozwoju wewnątrzmacicznego;
podokres płodowy (fetalny) - trwający od 9 tygodnia do urodzenia w około 40 tygodniu

W podokresie tym ma miejsce ma miejsce redukcja przepukliny pępkowej, małżowiny uszne wzrastają do poziomu oczu, powieka górna i dolna ulegają zetknięciu. W licznych kościach pojawiają się punkty kostnienia, a na palcach rozwijają się paznokcie.

Do 4 miesiąca skóra jest gładka, szklista, pozbawiona podściółki tłuszczowej z przeświecającymi naczyniami krwionośnymi. W fazie tej ujawnia się większość wad rozwojowych oraz występują powikłania ciąży w postaci poronień w częstości około jedna na pięć ciąży

Faza wczesnopłodowa - trwająca od 75 do 180 dnia

Faza późnopłodowa - trwająca od 180 dnia do urodzenia.

W tym okresie uformowane w fazie zarodka narządy rozwijają się i wzrastają, a niektóre wewnętrzne podejmują swoją funkcję ( ruchy robaczkowe przewodu pokarmowego, wydalanie nerek itp.).

U 14-tygodniowego płodu wykształcone są już kończyny - stopy i ręce z paznokciami, widoczne są zewnętrzne narządy płciowe.

W 18 tygodniu ciało pokrywa lanugo, widoczne są brwi i rzęsy.

Ruchy płodu pojawiają się już ok. 8-9 tygodnia, najpierw w okolicy ustno-szyjnej, następnie zauważa się ruchy palców i odruch ssania - 11 - 12 tydzień.

Od 14 tygodnia widoczne są skurcze mięśni twarzy, a do 16 tygodnia kształtują się ruchowe reakcje na bodźce.

Łożysko (łac. placenta) — przejściowy narząd płodowy, który tworzy się dzięki kosmkom kosmówki zagłębiających się w ścianie macicy, łączących się z błoną ściany tego narządu. Za pomocą łożyska zarodek otrzymuje z krwi matki pokarm i tlen, a oddaje dwutlenek węgla oraz zbędne produkty przemiany materii

W tworzeniu łożyska bierze udział m.in. kosmówka (zewnętrzna błona płodowa). U człowieka łożysko powstaje w 12 tyg. ciąży z tkanki łącznej błony śluzowej macicy (część matczyna) oraz z zewnętrznej warstwy komórek otaczających zarodek.

Od strony matczynej łożysko składa się z wielu zrazików, od strony płodowej jest gładkie.

Krew matki i płodu nie miesza się, ale do krwi płodu mogą się przedostać dzięki łożysku (za pomocą splotu naczyń krwionośnych - pępowiny) składniki odżywcze, witaminy, przeciwciała, wirusy, składniki antybiotyków

W łożysku następuje wymiana gazowa, usuwanie mocznika z płodu, dostarczanie substancji energetycznych oraz budulcowych dla płodu. Reakcje te zachodzą na drodze osmozy. Łożysko jest nie tylko osłoną mechaniczną płodu (zarodka), lecz także biologiczną. Po porodzie jest wydalane

Łożysko jest również gruczołem wewnętrznego wydzielania. Wytwarza gonadotropinę kosmówkową, laktogen łożyskowy, progesteron i estrogeny: estron ( E1), estradiol (E2), estrilOkoło 22 - 25 tygodnia obserwuje się ruchy klatki piersiowej, a od 26 tygodnia mają miejsce charakterystyczne ruchy płodu zwane kopaniem.

Ruchy płodu są czynnikiem pobudzającym rozwój układu kostnego, mięśniowego i nerwowego.
Wzrost i rozwój w okresie płodowym jest uporządkowany i szybki.

Odmienność układu oddechowego:

1. pęcherzyki płucne i naczynia włosowate od 24- 28 tyg.c.

2. spontaniczne ruchy oddechowe od 3 m.c.

3. specyficzny płyn płucny o niskim napięciu i małej lepkości

Od 24 tyg.c. produkcja surfaktantu

W ciągu 270 dni trwania ciąży ciężar zarodka zwiększa się 30 milionów razy, a po urodzeniu około 20 razy.

Najszybciej rozwija się głowa, następnie tułów, koniczyny górne a najwolniej koniczyny dolne. Kierunek rozwoju następuje od głowy do stóp i od osi głównej ciała do części dystalnych.

Największa dynamika rozwoju przypada na 4 pierwsze miesiące rozwoju, a zmniejsza się ona między 36-40 tygodniem.

Niektórzy przyjmują, że po 6 miesiącu życia płodowego nie występują już podziały mitotyczne komórek mięśniowych i nerwowych ( poza neuroglejowymi ) i ich liczba jest już stała.

Po urodzeniu z wiekiem zmniejsza się intensywność podziałów komórek innych tkanek, na przykład rozwój liczby komórek tłuszczowych przebiega intensywnie od około 34 tygodnia życia płodowego i trwa do około 9 miesiąca po urodzeniu.

W fazie płodowej skóra pierwotnie jest ciemnoczerwona.

Około 8 - 10 miesiąca barwa skóry staje się różowa, wzrasta jej napięcie. W okresie ostatnich 4 miesięcy pojawia się na jej powierzchni maź płodowa (vernix caseosa). Maź ta stanowi wydzielinę nabłonka owodni i zabezpiecza skórę przed maceracją. Maź warunkuje też prawidłowy rozwój płodu, pobudza hormonalnie ( estrogeny ) czynność łożyska i ułatwia poród.

W 38 - 40 tygodniu ciąży dziecko jest już gotowe do przyjścia na świat. Jego płuca są już dojrzałe i gotowe do podjęcia swojej funkcji. Dziecko rośnie już niewiele. Pod koniec dziewiątego miesiąca dziecko waży w granicach od 2800 do 4000 g i ma średnio od 48 do 52 cm wzrostu.

ZMIANY ZACHODZĄCE W ORGANIŹMIE KOBIETY W CIĄŻY

ZMIANY CIĄŻOWE W MACICY 
-         zmienia   się   wielkość,    kształt i   masa 
-         pod   koniec ciąży  długość   30 cm, szerokość dna 25 cm 
-         masa zwiększa się 20-krotnie i wynosi 1 kg 
-         zwiększa się pojemność macicy (do kilkunastu litrów) 
-         cieśń i górna część szyjki przekształca  się  w  przebiegu 
         ciąży w dolny odcinek 
-         brak łączności między szyjką i trzonem (objaw I Hegara) 

Zmiany ciążowe w szyjce 
-         szyjka przed ciążą stanowi 1/3 masy i długości macicy 
-         pod koniec ciąży  długość szyjki wynosi 2 cm 
-         spełnia ważną rolę aparatu zamykającego dolną część  
          jamy macicy 
-         rolę filtra dla flory bakteryjnej pochwy.   
          Szyjka spełnia dzięki znacznemu jej ukrwieniu  
           i bakteriostatycznej roli śluzu szyjkowego 

Zmiany ciążowe w jajowodzie 
 -         zwiększona objętość 
 -         rozrost komórek wnękowych 
 -         obecność ciałka żółtego (corpus luteum) 
 -         na początku ciąży rozrost ciałka żółtego jest   nieraz bardzo znaczny 

Zmiany ciążowe w pochwie i na sromie 
 -         przekrwienie 
 -         obrzęk 
 -         zasinienie 
 -         kwaśność treści pochwy pH 4.0 
 -         obecność globulin odpornościowych:  
           IgG, IgA, IgM 

Zmiany ogólnoustrojowe w przebiegu ciąży 
 Objętość i skład krwi: 
 - zwiększenie objętości osocza  
   (maksymalnie w 32 tygodniu ciąży) 
 - względna niedokrwistość w powyższym okresie 
 - zwiększenie liczby krwinek białych 
 - nieznaczne zwiększenie liczby płytek  
 - zmniejszenie poziomu białka w surowicy krwi        (głównie poziom albumin)

Układ krążenia 
- zwiększenie objętości wyrzutowej serca z 4,5 do 6,0   litrów/  
  minutę i jest najwyższa w 30 tygodniu ciąży 
- przyspieszenie czynności serca o około 20 uderzeń/minutę 
- serce uniesione przez przeponę, zwiększa się też jego pojemność 
- ciśnienie tętnicze krwi: skurczowe obniża się nieznacznie na 
  początku ciąży i wraca do normy w ostatnich tygodniach.   
  Ciśnienie rozkurczowe - spada wyraźnie 
- zespół żyły głównej dolnej - ucisk macicy zmniejsza przepływ 
krwi przez żyłę główną dolną i zmniejsza dopływ krwi do serca 
(omdlenia)

Układ oddechowy 
Zmiany anatomiczne 
 
·        zwiększenie wymiaru poprzecznego klatki piersiowej 
·        zmiana toru oddechowego z żebrowego na przeponowy  
Zmiany czynnościowe 
  
·        zwiększona wentylacja 
·        zwiększona pojemność płuc 
·        zwiększenie wymiany gazowej

Czynność nerek 
 Zmiany morfologiczne: 
 znaczne poszerzenie dróg wyprowadzających mocz          (moczowodów - wpływ progesteronu) 
Zmiany czynnościowe: 
    zwiększony przepływ krwi 
         zwiększenie przesączu kłębkowego  
         zwiększenie resorpcji zwrotnej sodu i wody

Przewód pokarmowy  
Zmiany anatomiczne -  
-  rosnąca macica uciska na żołądek i jelita  
   (wymioty, zgaga, zaparcia) 
-  spowolnienie motoryki błony mięśniowej przewodu 
   pokarmowego 

Zmiany czynnościowe 
- hypersekrecja gruczołów ślinowych  daje lepsze trawienie 
    i wchłanianie się 
 - zwolnienie ruchów robaczkowych jelit treści pokarmowej

Przemiana materii 
Masa ciała:  
   zwiększa się o 20%  
(obowiązkowe ważenie ciężarnych w II połowie ciąży) 
 Zapotrzebowanie energetyczne:   
 zwiększa się → 500Kcal - przeznaczone dla płodu  
      i związane ze wzmożoną przemianą materii 

Węglowodany 
zwiększone zapotrzebowanie energetyczne ciężarnej jest pokrywane przez   zwiększenie podaży i lepsze wykorzystanie węglowodanów 

Białka 
dodatni bilans azotowy 

Lipidy 
hiperlipidemia jest normalnym objawem ciąży

Gruczoły wydzielania wewnętrznego 
  
 
 Przysadka mózgowa 
 rozrasta się część gruczołowa  (a w niej duże komórki  
 o jasnej cytoplazmie     -       komórki ciążowe)

Gruczoł tarczowy    
powiększenie gruczołu tarczowego (przekrwienie i rozrost) 
oraz: 
 - wzmożone wychwytywanie jodu przez gruczoł tarczowy 
 - zwiększenie o 50-100% ilości jodu związanego z białkami 
 - zwiększenie    o   50-100%   stężeń   jodu  hormonalnego 
 - zwiększenie stężenia globuliny transportującej tyroksynę 

Kora nadnerczy   
- rozrasta się nieznacznie część środkowa warstwy    
   pasmowatej nadnercza 
- wzmożona o 100% produkcja glikokortykosterydów  
  mierny wzrost produkcji mineralokortykoidów 

• OBJAWY CIĄŻY

Możliwe oznaki ciąży

Objaw	Czas pojawienia się	Inne możliwe przyczyny
Poranne nudności	2-8 tygodni po zapłodnieniu	Zatrucie pokarmowe, infekcja i wiele innych schorzeń
Częste oddawanie moczu	Zwykle 6-8 tygodni po zapłodnieniu	Zakażenie dróg moczowych, stosowanie leków moczopędnych, cukrzyca
Wzmożony apetyt	Pierwszy trymestr	Nieodpowiednia dieta, stres, wyobraźnia lub nadchodząca miesiączka
Zawroty głowy, łaknienia	Pierwszy trymestr	Nieodpowiednia dieta, inne schorzenia
Zaparcia	Pierwszy trymestr	Nieodpowiednia dieta
U kobiet palących niechęć do palenia	Pierwszy trymestr

Prawdopodobne oznaki ciąży

Objaw:

• Amenorrhea (brak miesiączki)

• Rozpulchnienie macicy i szyjki

• Powiększenie macicy i brzucha

• Powiększenie, mrowienie i przeczulica w piersiach

• Zmiany zabarwienia błony śluzowej pochwy

• Niebieskie i różowe linie (rozstępy) na piersiach i na brzuchu

• Zaciemnienie aureoli (obszar wokół sutka)

• Zaciemnienie linii białej od pępka do wzgórka łonowego

• Występujące z przerwami bezbolesne skurcze

Pewne oznaki ciąży

Czas trwania ciąży.

Jako podstawę do obliczania wieku ciąży

wykorzystuje się dwie daty: dzień poczęcia, dzień

ostatniej miesiączki.

• Czas trwania ciąży od dnia poczęcia liczony jest od dnia zapłodnienia do porodu. Wynosi 266 dni= 38 tygodni= 9,5 miesiąca księżycowego (mies. Księżycowy trwa 28 dni)

• Czas trwania ciąży liczony od pierwszego dnia ostatniej miesiączki do porodu wynosi 280 dni= 40 tygodni= 10 miesięcy księżycowych.

Prawidłowa ciąża trwa 38- 42 tygodni.

• Przed 38 tygodniem- ciąża zakończona przedwcześnie

• Po 42 tygodniu- ciąża przeterminowana.

Kliniczne sposoby ustalania terminu porodu:

• Reguła Naegelego- prawdopodobny termin porodu wylicza się przez odjęcie trzech miesięcy od daty pierwszego dnia ostatniej miesiączki i doliczenie 7 dni oraz jednego roku.

Przykład:

Ostania mies. 10.10. 2006- 3 miesiące + 7 dni + rok = 17.07.2007.

• Dzień poczęcia- jeśli kobieta jest w stanie dokładnie podać dzień poczęcia, to termin porodu wylicza się, odejmując od tej daty 3 miesiące i 7 dni oraz dodając rok.

Przykład:

Do koncepcji doszło 18.05.2006- 3 miesiące - 7 dni + rok= 11.02. 2007.

• Podwyższenie podstawowej ciepłoty ciała. Gdy nie dochodzi do zapłodnienia po owulacji mamy skok temperatury ciała (o 0,5 st) i na krótko przed miesiączką temperatura obniża się.

• W sytuacji gdy doszło do zapłodnienia, to utrzymuje się faza ciałka żółtego i temperatura ciała jest co najmniej na tym samym poziomie. W celu obliczenia terminu porodu pierwszy dzień skoku ciepłoty przyjmuje się jako dzień poczęcia.

• Pierwsze ruchy płodu. odczuwane są około 20 tygodnia ciąży przez pierwiastki i około 18 tygodnia przez wieloródki. Zatem aby obliczyć termin porodu dodaje się odpowiednio 20 lub 22 tygodnie.

Opieka nad matką i dzieckiem

w POZ-ie:

• Lekarz rodzinny

oraz

• Poradnia K.

Zadania:

• Opieka przedporodowa

• Opieka poporodowa

• Profilaktyka i leczenie chorób ginekologicznych

• Promocja zdrowia

• Opiekę nad kobietą ciężarną sprawuje położna i lekarz ginekolog- położnik w poradni K oraz położna środowiskowo- rodzinna.

• W optymalnych warunkach każda ciąża powinna być planowana.

• W czasie porady przedkoncepcyjnej powinno się zebrać dokładny wywiad dotyczący przebytych lub istniejących chorób ogólnoustrojowych.
  

Podczas wizyty pacjentka powinna uzyskać informacje dotyczące:

1. przyjmowania kwasu foliowego na co najmniej 2 miesiące przed planowaną koncepcją;

2. wykonania badań podstawowych (grupa krwi, morfologia, badanie ogólne moczu), badania w kierunku toksoplazmozy, różyczki oraz innych ukierunkowanych badań;

3. ewentualnych szczepień ochronnych (różyczka, WZW);

4. zaprzestania przyjmowania tabletek antykoncepcyjnych lub wyjęcia wkładki domacicznej;

5. wykonania przed zajściem w ciążę badań:
- badanie grupy krwi obojga partnerów
- poziom glukozy
- badanie ogólne moczu
- morfologia oraz płytki krwi
- krzepliwość krwi

- badanie przeciwciał toksoplazmozy

- badanie przeciwciał wirusa cytomegalii
- badania przeciwciał różyczki
- hormonalne badania tarczycy

- podstawowe badania hormonalne, określające poziomy hormonów kobiecych
- badanie na obecność antygenu HBS
- cytologia i czystość pochwy
- USG narządu rodnego i piersi
- badania genetyczne - u kobiet po 35 roku życia

• Należy omówić zagadnienia:

dieta, przyjmowane leki (stale i doraźnie), aktywność zawodową, fizyczna oraz potencjalne szkodliwe czynniki w środowisku pracy i domowym.

• Podać informację dotyczącą ewentualnej konieczności zmiany trybu życia i stanowiska pracy oraz eliminacji używek (alkohol, papierosy, narkotyki).

• Teratogenny są przyczyną 7- 10 % wad wrodzonych.Największe prawdopodobieństwo wywołania wady wrodzonej przez teratogen przypada na 18- 60 dzień rozwoju zarodka ludzkiego, a szczyt wrażliwości na 30 dzień.

• Do teratogenów zalicza się m.in.: choroby zakaźne, stosowane leki, stres lub dietę matki.

• Ten sam czynnik teratogenny działający w różnym czasie rozwoju może wywołać różne wady.

• Np. wirus różyczki- jeśli zakażenie wystąpi w 6 tygodniu- może rozwinąć się zaćma, gdy w 9 tygodniu- uszkodzenie ucha wewnętrznego, a jeżeli od 5 do 10 tygodnia- to powstaje wada serca.

• Uszkodzenia embrionu mogą wywołać też infekcje niewywołane przez wirus np.toksoplazmoza.

• Toksoplazmoza atakuje dorosłych,

a jej przyczyną jest spożywanie niedogotowanego mięsa.

U noworodka występują takie objawy jak: uszkodzenia centralnego układu mózgowego, anomalie w rozwoju mózgu i głowy, opóźnienia umysłowe.

FAS (Fetal Alcohol Syndrome)

Diagnoza alkoholowego zespołu płodowego FAS opiera się na następujących kryteriach:

• charakterystyczne rysy twarzy

• mała waga urodzeniowa

• dysfunkcja OUN (ośrodkowego układu nerwowego)

• wywiad potwierdzający narażenie na działanie alkoholu w życiu płodowym.
  
  

Dzieci z FAS mają wiele (nie zawsze wszystkie) charakterystycznych cech dysmorficznych:

• zmarszczka kącika oka

• małe, szeroko rozstawione oczy

• płaska środkowa część twarzoczaszki

• wygładzona rynienka

podnosowa

• cienką górna warga

• małożuchwie

• FAS jest wiodącą przyczyną chorób umysłowych.

• Większość osób z FAS ma przeciętny poziom inteligencji

• Na świat przychodzi więcej dzieci z FAS, niż z Zespołem Downa

• Nie istnieje bezpieczna dawka alkoholu, którą można spożywać w czasie ciąży bez ujemnego skutku na dziecko

• Alkohol uszkadza płód bardziej, niż jakikolwiek inny narkotyk

FDA OPUBLIKOWAŁA PIĘĆ "KATEGORII ODNOSZĄCYCH SIĘ DO PODAWANIA LEKÓW KOBIETOM CIĘŻARNYM".

• A. Badania z grupą kontrolną nie wskazują na zagrożenie

• B. Brak dowodów, by lek stanowił zagrożenie dla płodu ludzkiego

• C. Nie można wykluczyć ryzyka

• D. Dowody istnienia zagrożenia.
  

• Dieta kobiety ciężarnej- wzrasta zapotrzebowanie na witaminy, składniki mineralne i białko a co za tym idzie, zapotrzebowanie energetyczne.

• W pierwszym trymestrze wynosi ono 150 kcal, natomiast w dwóch pozostałych 350 kcal na dzień.

Czynnikiem wzrostu dla płodu są oczywiście białka. Około 50% przyrostu masy białkowej przypada na płód.

Dorosła kobieta powinna spożywać 0,8g białka na kilogram należnej masy ciała a w ciąży dodatkowo jeszcze 30g.

• W diecie kobiety ciężarnej około 65% wartości energetycznej diety powinny stanowić węglowodany pochodzące z  kasz, makaronów, płatków zbożowych, ciemnego pieczywa.

• Tłuszcze w jadłospisie przyszłej mamy powinny pochodzić z  świeżego masła, a do surówek i sałatek dodajemy : oliwę z oliwek, olej rzepakowy niskoerukowy, słonecznikowy.

• W diecie przyszłej mamy nie może zabraknąć warzyw i owoców jako źródła witamin i soli mineralnych. W miarę możliwości powinne to być warzywa i owoce krajowe, spożywane w postaci gotowanej lub surowe. W okresie zimowym wzbogacamy jadłospis w mrożonki i kiszonki.

• Fosfor jest min głównym związków stanowiących magazyny energii w organizmie oraz składnikiem budującym kość.

• Wapń stanowi także główny budulec szkieletu. Ponadto bierze udział w wielu procesach życiowych komórki.
  Spożywanie wapnia w dużym stopniu obniża ciśnienie tętnicze u kobiet ciężarnych i ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego.

• Ciężarna w drugiej połowie ciąży powinna spożywać odpowiednio 2 g wapnia i 1.5 g fosforu.

• żelazo :dzienne zapotrzebowanie wynosi 30 mg. Występuje w jajach, mięsie, rybach i pokarmach roślinnych.
  

• Cynk: niedobór wiąże się z występowaniem małej masy urodzeniowej płodów.

• Niezbędnymi składnikami diety warunkującymi prawidłowy rozwój płodu są witaminy. Podstawową witaminą jest kwas foliowy.
  Na ciężkie schorzenia wynikajace z niedoboru kwasu foliowego narażone są przede wszystkim dzieci młodych matek. Głównym źródłem folanów są: zielone warzywa liściaste, nasiona roslin strączkowych, pomarańcze, wątroba.
  

• Witamina B12 odpowiada za prawidłowe podziały komórkowe oraz produkcję głównego składnika budującego komórki i narządy jakim jest białko

• Witamina B6 stanowi niezbędny składnik do wytwarzania białka, cukrów i tłuszczów. Odpowiada za prawidłową czynność czerwonych krwinek oraz odporność ustroju.

• Witamina A niezbędna jest do prawidłowego funkcjonowania oczu oraz skóry, a także wzrostu i różnicowania komórek
  

• U kobiet ze skłonnością do obrzęków powinno ograniczyć się spożywanie soli, a zwiększyć podaż białka.
  

• Do oceny masy ciała posłużyć się można formułą BMI ( Body Mass Index).
  BMI = masa ciała (wzrost do kwadratu).

Przykład: 60 (kg) : 1,65 (m) x 1,65 (m) = 22

• INDEKS MASY CIAŁA POŻĄDANY PRZYROST MASY.

PRZED CIĄŻĄ.

Niski - poniżej 19,8 12,5-18 kg

Normalny -19,9-25 11,5-16kg

Wysoki - 25-30 7-11,5 kg

B. wysoki -powyżej 30 do 6 kg

Przyrost masy ciała powinien być rozłożony na poszczególne trymestry:

• Kobiety z niedowagą

I trymestr - 2,3 kg
II i III - 0,5 kg na tydzień

• Kobiety z normalną wagą

I trymestr -1,6 kg
II i III 0,45 kg na tydzień

• Kobiety z nadwagą

I trymestr -1,0 kg
II i III 0,3 kg na tydzień

• Aktywność fizyczna
  
  Ważne jest, by kilka miesięcy przed ciążą wzmocnić mięśnie przykręgosłupowe, brzucha, krocza pośladków oraz pleców.

Dzięki temu, można uniknąć pojawienia się w czasie trwania ciąży nieprzyjemnych bólów mięśniowych, nadmiernych skrzywień kręgosłupa i dolegliwości stawowych. Dolegliwości te są bowiem związane ze zmieniającą się statyką ciała kobiety ciężarnej.

• Sporty zalecane w ciąży to : pływanie, gimnastyka klasyczna, umiarkowany jogging.
  
  
  Zasadą w czasie stosowania jakichkolwiek ćwiczeń powinno być: dla ciężarnej dozwolone są te ćwiczenia, które nie wywołują u niej nadmiernego zmęczenia i nie wiążą się z możliwością poniesienia nawet tzw. mikrourazów.
  
  

• Ze wstępnych badań wynika, że tylko 1 % kobiet zgłasza się do lekarza przed planowaną ciążą w celu zdobycia informacji na temat planowanej ciąży.

• Pierwsza wizyta lekarska powinna odbyć się między 6 a 8 tygodniem ciąży.

• Do 28 tygodnia zaleca się rutynowe badania co miesiąc, jest to więc pięć kolejnych wizyt.

• Następnie do 36 tygodnia ciąży należy odbywać wizyty co dwa tygodnie (cztery następne kontrole). Na koniec czekają ciężarną badania cotygodniowe, aż do porodu.

• W całym cyklu wizyt przewidziane są badania:
  
  Podczas każdej wizyty: badanie przez pochwę, badanie ogólne moczu, pomiar wagi i ciśnienia krwi, badanie pracy serca płodu (od 12 - 14 tyg. ciąży)
  
  na początku ciąży - oznaczenie grupy krwi, badania serologiczne, cytologia, badanie poziomu glukozy, badanie na obecność żółtaczki zakaźnej typu B
  badanie krwi przed 16 t.; 17 - 20 t.;25 - 28 t.
  badanie USG 16 - 20 t., 30 - 34 t., 38 t.
  badania internistyczne (17 - 20 t.)
  w 7 miesiącu - badanie w kierunku cukrzycy u ciężarnej kobiety (tzw. test obciążenia glukozą)
  pod koniec okresu ciąży - badanie kardiotokograficzne.

Cele opieki

przedporodowej:

• Monitorowanie fizycznych procesów związanych z ciążą

• Zapobieganie powikłaniom

• Promowanie zachowań i zdrowego stylu życia

• Przygotowanie do porodu i rodzicielstwa

Czynniki ryzyka położniczego:

• Społeczno- ekonomiczne

• Demograficzne

• Medyczne

Ciąża fizjologiczna-

o małym stopniu ryzyka :

• prawidłowy przebieg poprzednich ciąż i porodów

• niewystępowanie poważniejszych chorób

• przebieg ciąży bez powikłań (krwawienia, nadciśnienie tętnicze, przedwczesna czynność skurczowa macicy)

• wzrost płodu prawidłowy

• wiek pomiędzy 18- 35 rż

• liczba poprzednich urodzeń nie większa niż 4.

Ciąża wysokiego ryzyka.

• ze strony matki :
  - powikłania ciąży w przeszłości,
  - wiek poniżej 15 lub powyżej 40 lat,
  - ciąża mnoga ( a więc bliźnięta, trojaczki itd.),
  - choroby przewlekłe, takie jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, padaczka,
  przewlekłe schorzenia serca, płuc lub wątroby,
  - choroby przenoszone drogą płciową (weneryczne) lub inne poważne zakażenia,
  - nikotynizm, alkoholizm, narkomania,
  - liczni partnerzy seksualni,
  

- brak opieki prenatalnej,
- znikome przybieranie na wadze lub jego brak,
- krwawienie z dróg rodnych poza pierwszym trymestrem ciąży,
- podwyższone ciśnienie tętnicze z powodu i w przebiegu ciąży.

• ze strony płodu:
  - zaburzenia czynności serca,
  - objawy świadczące o zahamowaniu czy zwolnienia tempa wzrostu, tak zwane
  wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu. (IUGR)

• HCG maksymalne stężenie osiąga między 8 a 10 tygodniem ciąży (wartość 50 000- 10 000 mlU/ml)

• jeżeli stężenie w surowicy jest mniejsze od 10 mlU/ml- to z dużym prawdopodobieństwem można wykluczyć ciążę

• jeśli przekracza 25 mlU/ml, to z dużym prawdopodobieństwem można ją rozpoznać

• wartości HCG w prawidłowej ciąży ulegają podwojeniu co drugi dzień.

• Jak często należy wykonywać badanie usg w ciąży ?

• Dla badań przesiewowych wykonuje się najczęściej 2-3 badania. Zaleca się wykonanie badań w 12-14 tygodniu ciąży, 22-26 i 32-34. Częstsze badanie usg wykonywane jest według indywidualnych wskazań.

• Pierwsze badanie wykonywane w 11-14 tygodniu ciąży mówi o liczbie płodów, o jej rodzaju, obecności dużych wad typu bezczaszkowia, rozszczepu kręgosłupa, wytrzewieniu i tym podobnych.

• W tym czasie najczęściej trudno ocenić narządy wewnętrzne, natomiast jest to jedyny okres ciąży, kiedy można zmierzyć przejaśnienie karkowe.

• Drugie badanie ultrasonograficzne zalecane jest w 20-22 tygodniu ciąży.

• Do tego momentu wszystkie narządy wewnętrzne płodu stają się widoczne i możliwe do oceny w badaniu ultrasonograficznym.

• Kolejne badanie wykonywane jest w około 32-34 tygodniu ciąży.

• Uwagę badającego skupia przede wszystkim wielkość płodu, jego położenie, ilość płynu owodniowego oraz wygląd łożyska i naczyń pępowinowych.
  
  

• Większość wad płodu możliwych do rozpoznania tą metodą widoczna powinna być w badaniu wykonywanym około 20 tygodnia ciąży

• usg przezpochowego,może nieść ryzyko, ze względu na wysoką częstotliwość stosowanej wiązki ultradźwiękowej- podniesienie temperatury w tkankach.

• Kiedy najwcześniej można stwierdzić ciążę w usg ?

• Przy głowicy dopochwowej ciążę można stwierdzić po 4 tyg licząc od daty ostatniej miesiączki.

• Kiedy widać akcję serca płodu ?

• W badaniu dopochwowym po 5 tygodniu ciąży. W badaniu głowicą przezbrzuszną w 7  tyg.

• Najczęściej mierzy się:

GSD - średnica pęcherzyka ciążowego

CRL - odległość ciemieniowo-siedzeniowa (od szczytu główki do pupy)

BPD - wymiar dwuciemieniowy główki

HC - obwód główki

AC - obwód brzuszka

FL - długość kości udowej

TBD - wymiar poprzeczny klatki piersiowej

APBD - wymiar przednio-tylny klatki piersiowej

• Jak dokładnie można określić termin porodu za pomocą usg ?

• Jeżeli badanie wykonywane jest w pierwszym trymestrze ciąży to błąd pomiaru wynosi ± tydzień. Im bardziej zaawansowana ciąża tym większy jest rozrzut wyników.

Badania inwazyjne:

• Jest to grupa specjalnych badań, do których konieczne jest pobranie próbek z wnętrza jamy macicy.

• Za pomocą specjalnej cienkiej igły, wkłuwanej przez skórę.

• Najczęstsze badania tego typu to biopsja kosmówki i amniopunkcja

• Wszystkie badania są wykonywane pod kontrolą wzroku lekarza , który obserwuje wnętrze jamy macicy dzięki obrazowi USG.

Biopsja kosmówki.

• Jest to zabieg pobrania próbki tkanki otaczającej jajo płodowe, z której następnie wykształca się łożysko.

• Zaletą tego badania jest to, że można je przeprowadzić we wczesnej ciąży, już w 10 tygodniu.

• Wyniki dostępne są w ciągu dwóch tygodni.

Amniopunkcja.

• To pobranie z jamy macicy płynu owodniowego, w którym zanurzony jest rozwijający się płód.

• Badanie to może być wykonane między 13 a 20 tygodniem ciąży. Cały zabieg, czyli wprowadzenie igły i pobranie do strzykawki ok. 20 mililitrów płynu, trwa ok. 5 minut.

Z pobranego płynu badania tj. :

• analiza chromosomów (zespół Downa),

• oznaczenie AFP (wady cewy nerwowej),

• rozpoznanie wrodzonych zaburzeń przemiany materii(np. galaktozemie),

• oznaczenia stężenia fosfolipidów (np.surfaktantu).

• Wyniki dostępne są w ciągu trzech tygodni.

Fetoskopia.

• Polega na bezpośrednim oglądaniu płodu za pomocą fetoskopu wprowadzonego do jamy owodni przez powłoki brzuszne, wykonuje się pomiędzy 16- 18 tyg. ciąży.

• Jest to jeden ze sposobów podawania leków bezpośrednio do płodu.

CIĄŻA POWIKŁANA

Wzrost objętości krwi o 1litr do 12 Hbd

• 1. Przewlekłe nadciśnienie tętnicze- występuję przed zajściem w ciążę, potwierdzenie gdy RR> 140/90 mmHg przed 20 Hbd.

Powikłania:stan przedrzucawkowy, IUGR, oddzielenie łożyska, martwy płód.

Postępowanie: leki obniżające RR prócz ACE, ocena dobrostanu płodu (NST, USG po 32 Hbd, poród najlepiej przed 40 Hbd)

• Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z nałożonym stanem przedrzucawkowym

• 3. Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą (PIH)= nadciśnienie ciążowe bez białkomoczu.

Rozp. Podywższone RR>140/90 mmHG w III trymestrze, bez objawów stamu przedrzucawkowego, u kobiet wcześniej normotensyjnych.

Rokowanie: pozytywne

• Stan przedrzucawkowy- wielooukładowe zaburzenie, choroba łożyska (brak tkanek płodowych). Ok. 6-8% ciąż.

Rozp.1. Pojawienie się nadciśnienia tętniczego >140/90 mmHg u wcześniej normotensyjnych kobiet

2. Pojawienie się znacznego białkomoczu >300 mg/24h

3. Pojawienie się nie poddających się leczeniu obrzęków

Powikłania: rzucawka- epizody uogólnionych drgawek lub śpiączka nałożona na stan przedrzucawkowy. Ok. 50% rzucawek zdarza się przed terminem porodu. 75% w okresie śródporodowym lub w ciągu 48h po porodzie.

Postępowanie: urodzenie dziecka, CC?, kontrolne pomiary RR by zapobiec krwawieniom śródmózgowym (170/1200, w okresie śródporodowym i po porodzie podawanie dożylne siarczanu magnezu.

• Ciąża stan diabetogenny (wzrost insulinooporności, spadek wychwytu obwodowego glukozy)

• Ok. 3-5 % ciąż

• U 50% kobiet może wystąpić cukrzyca w kolejnych ciążach, a u 40- 60% w późniejszych latach

• U płodów nadmierny wzrost- makrosomia, więcej CC

• Test obciążenia glukozą w 24- 28 Hbd, wynik 140 mg/dl jest pozytywny i wówczas test tolerancji glukozy (2-godzinny). Rozpoznanie cukrzycy wynik 180 mg/dl.

• Postępowanie: zapobieganie makrosomii płodu, stężenie glukozy na czczo<100mg/dl, 2 godziny po posiłku <120mg/dl; przestrzeganie diety cukrzycowej, konieczność podania insuliny gdy na czczo >105mg%. W ciąży unikać podawania doustnych leków p. cukrzycowych

Cukrzyca przedciążowa

• Większa umieralność matek w okresie okołoporodowym

• Pomiar HbA1 pozwala ocenić glikemię podczas ostatnich 3 miesięcy

• Rozwiązanie przed 39-40 Hbd

• Nie podajemy posiłków w czasie porodu, tylko 5% glukozę i sprawdzany stężenie co 1-2 h.

Zaburzenia objętości płynu owodniowego

• Największa objętość płynu owodniowego w 34 Hbd (750- 800 ml), w 40 Hbd 600 ml.

• Znaczenie:

- ochrona przed urazem

• przed uciśnięciem pępowiny

• ruchliwość

• w rozwoju płuc

• nawilżanie skóry dziecka

• zapobieganie zapaleniu owodni i zakażeniu płodu

• w regulacji temperatury ciała płodu

Małowodzie

• Rozp. Niższa wysokość dna macicy niż Hbd. W USG <300 ml. 5-8% ciąż

• Leczenie przedporodowe ograniczone, podczas porodu amnioinfuzja- zapobieganie zespołowi zachłyśnięcia smółką.

• Rokowanie- zwiększoan zachorowalność i umieralność, wsytąpienie sepołu „taśm owodniowych” lub zniekształceń ukł. mięśniowo- szkieletowego (stopy koślawe)

Wielowodzie

• Wysokość > niż wiek ciążowy, w USG >2 l. 0,5- 1,5% ciąż.

• Usuwanie płynu- efekt przejściowy, podczas porodu przebicie pęcherza może zmniejszyć powikłania typu oddzielenie łożyska, wypadnięcie pępowiny)

• Powikłania: zaburzenia oddychania, zastoinowe obrzęki kończyn dolnych i sromu. Podczas porodu- nieprawidłowe ułożenia i położenia płodu, zaburzenia czynności skurczowej macicy i krwotoków poporodowych.

• Krwawienie z pochwy przed 24 Hbd i przed rozpoczęciem porodu. Ok. 4-5% ciąż

• Łożysko przodujące- 1:200 ciąż, czynniki ryzyka: wieloródki, zaawansowany wiek matki, wcześniejsze łożysko przodujące, przebyte CC, palenie tytoniu.

Rozp. Jasnoczerwona krew, bez bólowo.

Przed porodem: wyczekujące gdy niewielkie krwawienie, gdy narastają objawy zagrożenia płodu rozwiązanie CC.

Śródporodowo: CC w 36 tyg.

• Powikłania u matki: łożysko przyrośnięte w kolejnych ciążach.

• U noworodka: przedwczesne urodzenie, nieprawidłowe położenie i ułożenie.

Oddzielenie się łożyska- 1:120 ciąż.

Czynniki ryzyka: nadciśnienie tętnicze, w przeszłości przedwczesne oddzielenie się łożyska, uraz, palenie tytoniu, wady rozwojowe macicy lub mięśniaki przedwczesne pęknięcie błon płodowych, skaza krwotoczna, ciąża mnoga, wielowodzie.

Rozp. Krwawienie z pochwy, ból i wzmożone napięcie brzucha, skurcze macicy, w USG krew brunatnowiśniowa, krwiak pozałożyskowy >300ml krwi.

Hospitalizacja, indywidualizacja, p.wskazana tokoliza.

Powikłania: umieralność u matek, koagulopatia w 10% przypadków; wewnątrzmaciczne obumarcie płodu z powodu niedotlenienia, wykrwawienia powikłania wcześniactwa, wzrost wad wrodzonych i IUGR.

Przodujące naczynia krwionośne

Krwawienie z naczyń pępowinowych.

Umieralność płodów >75%, jeśli płód żywy- CC

Poronienie

• Poronienie (łac. abortus ) jest to przedwczesne zakończenie ciąży trwającej krócej niż 22 tygodnie wskutek wydalenia obumarłego jaja płodowego

• około 10-15% wszystkich ciąż kończy się poronieniem samoistnym

• Ryzyko kolejnego poronienia po pierwszym poronieniu zwiększa się o około 24%, po dwóch poronieniach o 26% a po trzech poronieniach o 32%

Rodzaje poronień:

• poronienia samoistne

• poronienia sztuczne

Przyczyny poronień samoistnych

• Przyczyny zależne od jaja płodowego - przyczyny owulogenne
  Do najczęstszych przyczyn poronień należą wady rozwojowe jaja płodowego (jaja poronne, jaja zaśniadowe), które stanowią około 50-70% wszystkich przypadków poronień.

anomalie chromosomalne - zaburzenia dotyczące ilości chromosomów oraz ich budowy
" czynniki zewnętrzne - zatrucia, uszkodzenia promieniami jonizującymi powodującymi rozwój:
- zaśniad zarodkowy - zawiązki zarodka ulegają zanikowi lub rozwijają się nieprawidłowo
- zaśniad pusty (puste jajo płodowe) - zupełny brak zarodka
- zaśniad krwisty - w wyniku obumierania zarodka dochodzi do jego nadmiernego przekrwienia
- zaśniad groniasty

• Przyczyny zależne od matki

• wady macicy uniemożliwiające jej wzrost lub zmniejszające przestrzeń dla rozwoju jaja płodowego - niedorozwój macicy, wady rozwojowe macicy (macica częściowo przegrodzona, macica dwurożna), zrosty wewnątrzmaciczne (zespół Ashermanna), mięśniaki macicy

• brak mechanicznej ochrony dolnego bieguna jaja płodowego w przypadku pęknięć szyjki macicy lub gdy stwierdza się niewydolność szyjkowo-cieśniową

• niewydolność ciałka żółtego w pierwszych 4-6 tygodniach ciąży

• choroby zakaźne matki (chlamydioza, toxoplazmoza, zakażenie HSV, różyczka, listerioza)

• czynniki psychiczne - urazy i wstrząsy psychiczne

• czynniki immunologiczne

• cukrzyca - wady płodu czyli embriopatie cukrzycowe

• zaburzenia czynności tarczycy

• używki ( narkotyki, papierosy, alkohol)

• czynniki środowiskowe: chemia, RTG

• choroby układowe

Przebieg poronienia

• Poronienie jednoczasowe jest poronieniem wczesnym do którego dochodzi najczęściej w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia (do 12 tygodnia ciąży). Poronienie jednoczasowe jest poronieniem zupełnym ( abortus completus ) a pierwszym jego objawem jest krwawienie na zewnątrz.

• Poronienie dwuczasowe jest poronieniem późnym do którego dochodzi z chwilą całkowitego wykształcenia się łożyska w 13-28 tygodniu ciąży. W tym okresie poronienie przebiega dwuczasowo w sposób typowy do porodu. Po skurczach następuje pęknięcie pęcherza owodniowego, dochodzi do rozwierania szyjki macicy i wydalania płodu a następnie łożyska. Poronienie dwuczasowe jest poronieniem niezupełnym ( abortuPostacie kliniczne i leczenie

• Poronienie zupełne (abortus completus)

• Poronienie niezupełne ( abortus incompletus )

• Poronienie rozpoczynające się ( abortus incipiens )

• Poronienie zagrażające (abortus imminens )

• Poronienie nawykowe (abortus habitualis)

• Poronienie zatrzymane ( missed abortion )

• s incompletus ) a pierwszym jego objawem są skurcze i odpływ płynu owodniowego

Objawy

• Pierwszymi objawami poronienia są:

• krwawienie

• skurcze

• Poród przedwczesny

• Przed 37 Hbd. Ok. 7- 10% urodzeń, związany w 85% za okołoporodowe zachorowania i zgony.

• Czynniki ryzyka: zakażenie wewnątrzmacicczne (50%), ciążą wielopłodowa (40%), przedwczesne oddzielenie łożyska (35%), krwawienie w III trymestrze ciąży (10%), krwawienie w II trymestrze ciąży (2%), poród przedwczesny (2-5%), wady macicy (5-7%), zakażenie dróg moczowych (2%), palnie tytoniu (2%, wiek matki>30 (2-3%), niski status socjoekonomiczny (1,5-2%).

• odpływ płynu owodniowego

• Poronienie niepowikłanie przebiega najczęściej bezgorączkowo z temperaturą ciała do 37,9°C bez zmian zapalnych w przymaciczach i przydatkach. Rzadziej poronienie niepowikłane przebiega z podwyższoną temperaturą ciała 38°C - 39°C ze stanem zapalnym błony śluzowej macicy (endometritis).

Postępowanie:

• 1. rozpoznanie porodu: skurcze macicy+ zmiany szyjki (rozwarcie >2 cm i/lub skrócenie >80%)

• 2. ustalenie przyczyny

• 3. p.wskazane są tokolityki gdy: zakażenie wewnątrzmaciczne, niedotlenienie płodu, krwawienie z pochwy, zgon płodu. PROM ???

• 4.Krótkotrwałe leczenie - tokoliza do 48h. Stosowanie 1 leku (ryzyko działań ubocznych)

Połóg fizjologiczny i powikłany.

POŁÓG jest to okres rekonwalescencji

(z reguły trwający sześć tygodni) po

porodzie, podczas którego następuje:

• rozpoczęcie wydzielania pokarmu przez gruczoły mleczne

• ponowne podjęcie czynności jajników

• gojenie się ran poporodowych.

• zwijanie się macicy

Skurcze połogowe.

Wyróżnia się 3 rodzaje skurczów:

1. Stałe napięcie macicy.

2. Samoistne rytmiczne skurcze macicy.

3. Skurcze odruchowe.

Zmniejszanie się macicy:

1. Ustąpienie działania hormonów łożyskowych:     

- gonadotropiny kosmówkowej     - laktogen łożyskowy    - estrogenów        - progesteronu

2. Zmniejszanie ukrwienia macicy wskutek skurczów połogowych:

- skurcz toniczny - do 4-5 dnia połogu    

- skurcze cykliczne - do 2-3 dnia połogu    

- skurcze odruchowe - ssanie brodawki sutkowej

Zamykanie się szyjki macicy:

• 2 dzień połogu- część pochwowa zaczyna się formować;

• 3 dzień połogu- część pochwowa w znacznym stopniu uformowana, kanał szyjki zwężony ;

• 8- 10 dzień- ujście wewnętrzne zamknięte lub drożne, ujście zewnętrzne przepuszcza opuszkę palca;

• 4-5 tydzień- ujście zewnętrzne przybiera kształt poprzecznej szpary.

Cofanie zmian ciążowych to głównie :

• drogi rodne, inwolucja mięśnia macicy, wydalanie resztek endometrium, gojenie miejsca łożyskowego.

• zmiany w obrębie dna miednicy, powłok brzusznych, obręczy biodrowej, układu moczowego, odbytnicy.

• Na skutek zmian hormonalnych, skurczy połogowych zmniejsza się masa macicy

z 1000 gramów do 50-70 gramów.

• Po 5- 7 dniach od porodu macica jest twarda i niebolesna, sięga swym dnem połowy odległości pomiędzy pępkiem a spojeniem łonowym.

• Po upływie dwóch tygodni staje się niewyczuwalna przez powłoki brzuszne.

• Macica zwija się ok. 10. dnia połogu, wtedy też zamyka się kanał szyjki.

Objawem dokonujących się zmian w macicy

są odchody połogowe (lochia):

• w 1.-6. dobie - krwiste,

• koniec 1. tyg. - brunatno-krwiste,

• koniec 2. tyg. - brudnożółte,

• koniec 3. tyg. - szarobiałe,

• po 4.-6. tyg. rozpoczyna się zanikanie odchodów.

Urazy kanału rodnego goją się przez rychłozrost lub ziarninowanie ok.7-10 dni.

LAKTACJA -

• Pierś wytwarza w 1.- 4. dobie siarę,

• od 4. doby do ok. 21. mleko przejściowe,

• a od 21. doby mleko dojrzałe ok. 700 ml. na dobę

KLINIKA POŁOGU:

• tętno 60-80 uderzeń na minutę

• zmiany objętości krwi krążącej zachodzą po około 4-6 tygodniach

• przyśpieszenie tętna może być objawem odwodnienia, zakażenia, zatrzymania i resorpcji odchodów, niedokrwistości lub zakrzepicy.

• Obniżenie ciśnienia tętniczego może świadczyć o rozpoczynającym się wstrząsie.

• Należy je mierzyć w 1 dobie połogu co 12 godzin, a następnie raz na dobę.

• Temperatura pod pachą 36,5 - 37 stopni.

• Gorączka (powyżej 38 st) występująca od 3-4 dnia połogu najczęściej spowodowana procesem chorobowym toczącym się w narządach płciowych.

• Ocena sutków- minimum dwa razy dziennie, techniki karmienia, ilości karmień.

Zmiany w układzie moczowym:

• nasilenie diurezy do 2-4 litrów/dobę po ok. 12h po porodzie

• ustąpienie poszerzenia miedniczek nerkowych i moczowodów w ciągu 2 tygodni

Kontrola wysokości dna macicy:

• bezpośrednio po wydaleniu łożyska dno macicy znajduje się w połowie odległości między pępkiem a spojeniem łonowym,

• w ciągu 24 godzin unosi się do wysokości pępka,

• przez kolejnych 10 dni obniża się o 1 palec,

• w 5 dniu sięga połowy odległości pomiędzy pępkiem a spojeniem,

• około 10- 14 dnia jest niewyczuwalny nad spojeniem.

Kontrola odchodów połogowych, oddawania moczu, co ok. 6 godz.

Najczęstsze przyczyny wysokiego stania dna macicy:

1. Pełny pęcherz moczowy. 2. Zaburzenia zwijania macicy.

• Uruchamianie w czasie połogu - wczesne wstanie, gimnastyka połogowa.

• ZMIANY W POŁOGU nie dotyczą tylko narządów, ale także emocji.

• Najczęściej występujące zaburzenia po porodzie to: depresja 3. dnia (BABY BLUES) , depresja poporodowa , psychoza poporodowa , zespół stresu poporodowego.

Połóg patologiczny:

1. Zakażenia połogowe

2. Krwawienia w połogu

3. Choroba zakrzepowa

4. Połogowe zapalenie gruczołu sutkowego

5. Rozejście się spojenia łonowego

6. Psychozy poporodowe

Zakażenia połogowe

Infekcja występuje po 24 godzinach od porodu:

- endogenne (bakterie z pochwy)

- egzogenne

- krwiopochodne

Zakażenie połogowe

to infekcja dróg rodnych w czasie połogu z towarzyszącym podwyższeniem temperatury ciała do 38,0°C lub powyżej, trwającym przynajmniej przez dwa z pierwszych 10 dni po porodzie (z wyłączeniem pierwszych 24 godzin).

Przedłużające się sączenie wód płodowych oraz duża liczba badań przez pochwę podczas porodu predysponują w głównej mierze do wystąpienia zakażenia połogowego.

Infekcje w obrębie miednicy

• Zakażenie ran krocza i pochwy

• Zapalenie błony śluzowej macicy (gorączka połogowa) jest najczęstszą formą infekcji po porodzie; dotyczy głównie błony śluzowej macicy i przyległej mięśniówki macicy.

• Zapalenia przymacicz, infekcja z okolicznych, pozaotrzewnowych tkanek łącznych mogą się szerzyć:

• drogą naczyń chłonnych,

• poprzez pęknięcia szyjki macicy, rozszerzające się na tkankę łączną,

• w wyniku procesu zakrzepowego zapalenia żył miednicy.

• Zapalenie przydaków

• Zapalenie otrzewne

• Zapalenie błony śluzowej macicy- temp. 38- 39 st., tachykardia, złe samopoczucie, ból podbrzusza, cuchnące odchody.

• Następstwem nieleczonej postaci choroby jest zapalenie otrzewnej (bolesność powłok brzusznych, obrona mięśniowa, nudności, wymioty i zanik perystaltyki jelit.

• Leczenie zakażeń połogowych: izolacja, wymaz z wydzieliny, zastosowanie antybiotyku, leczenie objawowe (p. bólowe, p. gorączkowe, witaminy)

Pielęgnowanie w zakażeniu ran krocza i pochwy.

Objawy: pieczenie krocza, odczuwanie gorąca, bolesność przy zmianie pozycji, przy oddawaniu moczu. Zaczerwienienie, w zaawansowanym procesie- szary nalot.

• Leżenie w łóżku w pozycji zmniejszającej napięcie mięśni krocza.

• Edukacja w zakresie przestrzegania zasad higieny.

• Mycie krocza z roztworem nadmanganianu potasu, przymoczki z Rivanolem, biostyminą, rozworem soli 10 % z witaminą C, wietrzenie rany, naświetlanie lampą Sollux.

Pielęgnowanie w zakażeniu błony śluzowej jamy macicy.

• Poinformować o konieczności leżenia w łóżku, aż do ustąpienia zwyżki ciepłoty ciała.

• Dieta lekkostrawna- profilaktyka zaparć.

• W przypadku zatrzymania odchodów- wilgotne okłady na podbrzusze (ciepłe , na 2- 3 godz.)

• Pielęgnacja krocza jak przy zakażeniu ran krocza.

• Ważne by włączać leczenie umożliwiające utrzymanie laktacji.

Posocznica połogowa.

Uogólniona infekcja spowodowana przedostaniem się drobnoustrojów do krwi krążącej położnicy. Punktem wyjścia jest zakażenie rany jamy macicy lub ran kanału rodnego albo krocza.

Jest obrazem zakażenia uogólnionego, szerzącego się drogą krwionośną.

Chora w ciężkim stanie ogólnym, wysoka gorączka, dreszcze, tachykardia. Często wstrząs i niewydolność krążenia.

Leczenie na intensywnej terapii.

Leczenie: antybiotykami, sulfonamidami, przetaczaniem osocza i albumin, witaminami, konieczna stała kontrola bilansu wodno-elektrolitowego.

Krwawienia w połogu

Krwawienia występujące po 24 godzinach od porodu do 6 tygodnia połogu.

Przyczyny:

•     pozostawienie w macicy resztek tkanki łożyskowej

•     zapalenie błony śluzowej jamy macicy

•    zaburzone gojenie miejsca łożyskowego

Krwotok poporodowy-utrata krwi w ilości co najmniej 500 ml w ciągu 24 godzin po porodzie.

Choroba zakrzepowa:

• żyły głębokie

• żyły powierzchowne

Czynniki usposabiające:

- żylaki kończyn dolnych

- zwolnienie powrotu żylnego z kończyn dolnych (pozycja leżąca, mała ilość ruchu)

- zwiększona krzepliwość krwi w połogu

- zakażenia połogowe

- niedokrwistość

Połogowe zapalenia gruczołu sutkowego

Występowanie: u matek karmiących między 8-12 dniem połogu,

objawy:

•     ból piersi,

•     zaczerwienienie

•    zwiększone ucieplenie

•     gorączka

Rozejście się spojenia łonowego

Występowanie: po porodach samoistnych

Objawy:

•     ból okolicy spojenia łonowego

•     ból w czasie wstawania, podnoszenia ciężkich przedmiotów, leżenia na boku

•     trudności w chodzeniu

Rozpoznanie

•     zdjęcie rtg - poszerzenie szpary spojenia łonowego

Psychozy poporodowe

Objawy:

•     bezsenność

•    rozdrażnienie

•     apatia

•     zachowania nieadekwatne do sytuacji

•     halucynacje   

• pobudzenie psychomotoryczne

Przyczyny:

•    - stan emocjonalny ciężarnej

•    - sytuacja domowa

•    - brak akceptacji dziecka

•    - brak przygotowania do porodu

CZYNNIKI PORODOWE:

• płód

• drogi rodne

• siły porodowe- skurcze macicy

• rozwieranie ujścia zewnętrznego i wewnętrznego szyjki macicy.

• Zgodnie z wyznaczoną datą rodzi się jedynie 4% noworodków, należy więc ją traktować jedynie jako datę orientacyjną. Pozostałe "urodzone o czasie" dzieci rodzą się pomiędzy 38. a 42. tygodniem ciąży.

• Długość dojrzałego płodu wynosi 49-55 cm, a jego masa wynosi od 3000-4000 g. W mechanizmie porodowym najważniejszą rolę odgrywa główka płodu, która jes największą i najtwardszą częścią płodu i przoduje (tzn znajduje się najniżej w kanale rodnym i toruje drogę na świat) w 94% wszystkich porodów. W pozostałych 5 % przoduje miednica płodu, a w 1 % płód może być ułożony poprzecznie.

Co wywołuje poród?

• wewnątrzmaciczne dojrzewanie płodu

• czynnik hormonalny- oksytocyna

• czynnik mechaniczny i nerwowy

Poród - okresy porodu

• Okres I - rozwierania

Jest to etap w którym dochodzi do wygładzenia części pochwowej i rozwarcia szyjki macicy do 10 cm średnicy. Pierwszy okres porodu zaczyna się, kiedy skurcze macicy stają się regularne i prowadzą do wygładzenia i rozwierania szyjki macicy. Okres rozwierania trwa u wieloródek 7-9 godzin, a u pierwiastek (kobiety, które rodzą po raz pierwszy) 9-15 godzin.

• Okres II - wydalania .

• Drugi okres porodu obejmuje wydalanie płodu. Rozpoczyna się w chwili pełnego rozwarcia szyjki i kończy się urodzeniem noworodka. Drugi okres trwa u wieloródek 0,5-1 godziny, a u pierwiastek 1-3 godzin.

• Okres III - łożyskowy

• Trzeci okres porodu obejmuje odklejenie się i wydalanie łożyska. Zaczyna się w chwili urodzenia noworodka i kończy się wydaleniem łożyska. Trwa u wieloródek 5-15 minut, a u pierwiastek 15-30 minut .

• Okres położyskowy tzw. wczesny połóg .

• To okres pierwszych 2 godzin po porodzie w których obserwujemy kurczenie się macicy.

• W okresie tym obserwuje się krwawienie z dróg rodnych oraz kontroluje się kanał rodny.

Zwiastuny porodu:

• Obniżenie dna macicy
  Na 3-4 tygodnie przed planowanym terminem porodem dno macicy, które w 36 tygodniu ciąży znajduje się na wysokości łuków żebrowych obniża się znacznie do wysokości z końca 32 tygodnia ciąży. Obniżanie się dna macicy powoduje zmniejszenie ucisku rozwijającego się płodu na żołądek ciężarnej co jest wyraźnie przez nią odczuwane. Obniżeniu macicy najczęściej towarzyszą lekkie skurcze okresu obniżania się dna macicy.

• Wstawianie się glówki do wchodu miednicy u pierwiastek
  W ciągu ostatnich 3-4 tygodni główka płodu u pierwiastek tracąc swoje swobodne ułożenie w jamie macicy, przyjmuje ułożenie silnie przygięte wykonując tzw. pierwszy zwrot główki i wstawia się potylicą do wchodu miednicy.

• Skurcze przepowiadające
  W ciągu ostatnich dni przed porodem występują najczęściej nie odczuwane przez kobietę jako bolesne, nieregularne skurcze macicy.

• Przemieszczenie długiej osi szyjki macicy w oś kanału rodnego
  

• Dojrzewanie szyjki
  Na kilka tygodni przed porodem szyjka macicy "dojrzewa", staje się miękka, bardziej podatna i rozciągliwa. Lekarz stwierdza częściowe lub całkowite zgładzenie części pochwowej, a ujście szyjki swobodnie przepuszcza u pierwiastki jeden palec a u wieloródki dwa palce.

• Plamienie
  Bliskim objawem nadchodzącego porodu jest odejście krwistego śluzu z pochwy poprzez wydalenie czopa śluzowego zamykającego kanał szyjki.

• Parcie na pęcherz moczowy
  W ostatnich tygodniach i dniach przed porodem występuje wzmożone parcie na pęcherze moczowy co jest związane z obniżaniem się i uciskiem płodu na pęcherz moczowy.

Poród rozpoczął się, jeśli stwierdzamy objawy postępu porodu, czyli:

• Skurcze występują regularnie co 10 minut i trwają ponad pól godziny
  Jeśli skurcze trwały przez pewien czas, to rozstrzygające jest badanie przez pochwę, podczas którego
  - u pierwiastek -część pochwowa jest częściowo lub całkowicie zgładzona, a ujście szyjki przepuszcza co najmniej opuszkę palca
  - u wieloródek - część pochwowa częściowo zgładzona, a ujście szyjki rozwarte prawie na 2 palce.

• Pękł pęcherz płodowy i odpływa płyn owodniowy
  

W praktyce klinicznej aby zapobiec wystąpieniu groźnych dla życia powikłań jeśli nastąpił odpływ płynu owodniowego, to kobietę traktuje się jako rodzącą, niezależnie od tego, czy czynność skurczowa występuje czy nie.

• Występuje plamienie

• Skurcz:

• siła skurczu

• czas trwania skurczu (ok. 60- 70 sekund)

• przerwa międzyskurczowa

• częstotliwość skurczu

Skurcz charakteryzuje:

• faza narastania

• szczyt skurczu

• faza zanikania

• przerwa między skurczami (napięcie podstawowe mięśnia macicy)

W czasie porodu częstotliwość i amplituda skurczów wzrasta:

• I okres porodu: co 5- 10 minut 40- 50 mmHg

• II okres porodu: co 2- 3 minut 70- 80 mmHg

• w czasie parcia do 120- 140 mmHg

Skurcze patologiczne:

• przedłużony

• para skurcz

• polysystole

• tachysystole

• tachystole z podwyższonym napięciem podstawowym

• toniczny in. tężcowy

• Czynność określają jednostki Montevideo - (określają aktywny obszar macicy).

• aktywny obszar skurczu oceniamy przez mnożenie wielkości ciśnienia w czasie skurczu macicy przez liczbę skurczów w ciągu 10 min - wyrażany w mm Hg na 10 min.

• Prawidłowa czynność w czasie porodu to 8- 120 j. Montevideo.

• Czynność skurczowa hipotoniczna.

• Czynność skurczowa hipertoniczna. (> 200 j. Montevideo)

Zdolność do wytwarzania siły skurczowej posiada wyłącznie trzon macicy.

Możemy wyróżnić kilka rodzajów skurczy:

• Skurcze ciążowe fizjologiczne - fale Alvareza i skurcze Braxtona Hicksa. Fale Alvareza są skurczami o dużej częstotliwości i małym natężeniu, natomiast skurcze Braxtona Hicksa są dłuższe i silniejsze.

• Skurcze ciążowe okresu obniżania dna macicy

• Skurcze ciążowe przepowiadające - na kilka tygodni przed porodem.

• Skurcze okresu rozwierania - są to regularne skurcze występujące w okresie rozwierania szyjki macicy. Początkowo to 2-3 skurcze na 30 minut, później 2-3 skurcze w ciągu 10 minut.

Szyjka macicy rozwiera się od 0 cm czyli od całkowitego jej zamknięcia do 10 cm średnicy czyli tzw. pełnego rozwarcia. Jest ona jednocześnie pociągana ku górze co sprawia że w pewnym momencie porodu szyjka macicy po prostu zanika.

• Skurcze okresu wydalania - Są to skurcze których częstość wynosi około 4/10 minut.

• Skurcze parte - Są to skurcze charakteryzujące się bardzo wysokim ciśnieniem wewnętrzmacicznym umożliwiającym łatwiejsze urodzenie dziecka, które dotarło do szpary sromowej.

• Skurcze okresu łożyskowego - Skurcze powodujące odklejenie się i wydalenie łożyska i błon płodowych z macicy.

• Skurcze połogowe - Skurcze występujące w połogu powodujące przyspieszenie obkurczania się macicy.

ZADANIA POŁOŻNEJ W POSCZEGÓLNYCH ETAPACH PORODU.

Obserwacja rodzącej i płodu w I okresie porodu obejmuje:

• Monitorowanie czynności akcji serca płodu za pomocą kardiotokogramu lub słuchawki położniczej- pomiar przez 1 minutę, jeśli nie odeszły wody płodowe to co 15 minut. Jeśli wody odpłynęły to po każdym skurczu.

• Ocenę stanu ogólnego rodzącej- ciśnienie, tętno, temperaturę - co 2 godziny.

• Monitorowanie czynności skurczowej macicy- KTG, lub palpacyjnie.

• Kontrola krwawienia z dróg rodnych, zabarwienia i odpływania płynu owodniowego (ile, wygląd) oraz opróżniania pęcherza moczowego.

• Badanie wewnętrzne per rectum lub per vaginum w odstępach co 3 godziny lub wg indywidualnego zlecenia lekarskiego.

• Przygotowanie zestawu do porodu

• Ocenę skracania i rozwierania się szyjki macicy

• Nauka relaksacji- przygotowanie teoretyczne do parcia.

• I okres porodu - rozwieranie się szyjki macicy - zachowanie pomagające w wstawianiu się główki i zmniejszeniu bólu:

Spacer, kręcenie biodrami, taniec.
Podskakiwanie, kołysanie się na piłce.

Opieranie się o osobę towarzyszącą
Kołysanie się w klęku
Siedzenie na piętach

• Faza pomiędzy I a II okresem
  
  Klęk odwrócony (kolana szeroko, pośladki uniesione wysoko, głowa i ramiona na podłożu) zmniejsza uczucie przedwczesnego parcia.
  
  

II okres porodu - parcie:

Pozycja w kucki (stopy dobrze oparte o ziemię, kolana szeroko, osoba towarzysząca podtrzymuje pod pachami albo chwyt z przodu za drabinki).

Pozycja klęcząca (kolana szeroko, ręce na szyi partnera albo oparte np. o piłkę).

Na boku (tułów podparty wysoko, nogi ugięte w kolanach, jedna uniesiona do góry).

ROLA I ZADANIA W II OKRESIE PORODU.

Obserwacja pacjentki:

Stan ogólny przynajmniej raz w ciągu trwania II okresu porodu

• Stan położniczy:

- ( pęcherz płodowy pęka na granicy I i II okresu porodu- jeśli nie pęka to utrudnia zstępowanie główki do kanału- gdy tylko pęcherz pęknie natychmiast sprawdzamy tętno płodu!!!!!)

- stan wstępowania główki do kanału rodnego

- akcję skurczową serca płodu

- uzupełnienie dokumentacji położniczej i noworodkowej

- powiadomienie lekarza położnika i pediatry o II okresie porodu

- prosimy rodzącą o oddanie moczu, jeśli nie może to cewnikujemy ją.

- odebranie dziecka na świat.

ROLA I ZADANIA W III OKRESIE PORODU.

Tzw. łożyskowy- od momentu urodzenia płodu do urodzenia popłodu- trwa około 30 minut.

• Położna przygotowuje 5 j. oxytocyny i po urodzeniu dziecka podaje ją dożylnie.

• Opróżnia pęcherz moczowy (wypełniony pęcherz moczowy utrudnia obkurczanie się mięśnia macicy (cewnik 6, 8 rozmiar)

• Obserwacja odklejania się łożyska (macica zmienia kształt, tworzenie się krwiaka pozałożyskowego, uciśnięcie dłonią nad sromem pokazuje czy pępowina się cofa czy nie- jeśli nie to odklejone łożysko)

• Ocena stanu ogólnego- ciśnienia, tętno- przynajmniej raz.

• Po urodzeniu łożyska dokładna ocena błon płodowych i łożyska - jeśli jest niekompletny popłód zgłosić lekarzowi - wówczas wykonuje się wyłyżeczkowanie jamy macicy

• Ocena powstałych wskutek porodu obrażeń kanału rodnego

• Zszycie naciętego krocza

ROLA I ZADANIA POŁOZNEJ W IV OKRESIE PORODU.

• Położnica pozostaje na Sali porodowej przez 2 godziny.

Ocena stanu ogólnego- ciśnienie, tętna co 15 minut, temperaturę 1 raz na cały pobyt, chyba że gorączkuje to sprawdzamy częściej.

• Stan położniczy:

- ocena wysokości dna macicy

- ocena krwawienia z dróg rodnych: żywo czerwona krew bez skrzepów jest fizjologią, w macicy może się zmieścić pół litra krwi

- kontrola miejsca po nacięciu krocza ( czy nie tworzy się krwiak po nacięciu krocza)

• Obserwacja noworodka przez 2 godziny- przystawiamy do piersi.

Poród w wodzie

• Najczęściej immersja wodna jest stosowana do łagodzenia bólu i zrelaksowania rodzącej w I okresie porodu.

• W czasie takiego porodu rodząca kobieta przebywa w wannie z wodą o temp. 36-37°C i głębokości 50-60 cm. Sala porodowa jest ogrzana do co najmniej 26°C.

• 1. Korzyści dla rodzącej:
  

a) relaksacja rodzącej,
b) relaksacja szyjki macicy i szybsze rozwieranie,
c) relaksacja mięśni miednicy i krocza - dzięki temu rzadziej pęka krocze,
d) szybsze zstępowanie główki w kanale rodnym,
e) łagodzenie bolesności skurczów,
f) łatwiejsze przyjmowanie dowolnej pozycji,
g) poprawa przepływu maciczno-łożyskowego,
h) mniejsza potrzeba stosowania środków analgetycznych i rozkurczowych,
i) siła wyporu wody, zmniejszając ciężar macicy, powoduje zmniejszenie nacisku na kość krzyżową rodzącej i zmniejszenie dolegliwości bólowych z tym związanych.

• Korzyści dla dziecka:
  

a) krótszy czas I i II okresu porodu,
b) mniejsza możliwość wystąpienia niedotlenienia płodu,
c) złagodzenie szoku porodowego,
d) efekt płynnego przejścia (z wody do wody),
e) stałość temperatury środowiska,
f) mniejsze oddziaływanie hałasu i światła, stałość temperatury,
g) „wodne dzieci” nie krzyczą, w związku z tym nie otrzymują pełnej punktacji w skali Agar

• Wskazania do porodu w immersji wodnej są następujące:

- ciąża donoszona,
- przebieg ciąży bez powikłań,
- dziecko położone - główkowo,
- badania laboratoryjne w normie,
- wody płodowe muszą być czyste,
- zapis KTG musi być prawidłowy,
- rodząca musi być ogólnie zdrowa,
- rodząca nie może mieć chorób dermatologicznych,
- biocenoza pochwy w normie,

PRZECIWSKAZANIA DO PORODU W WODZIE

• ciąża wysokiego ryzyka;

• poród przedwczesny;

• duże dziecko;

• wady wrodzone u dziecka;

• choroby matki: u. krążenia, nadciśnienie i niedociśnienie, choroby naczyń, ciężka niedokrwistość, choroby dermatologiczne;

• nieprawidłowości pojawiające się w czasie trwania porodu, np. krwawienia, zaburzenia tętna płodu.

15 aktywnych pozycji porodowych

• 1. Wychylanie się do przodu w klęku

• 2. Kręcenie biodrami na piłce

• 3. Siedzenie w klęku

• 4. Opieranie się o osobę towarzyszącą

• 5. Relaks z piłką

• 6. Masaż w przerwie między skurczami

• 7. Relaks w pozycji leżącej

Pozycje stosowane w fazie przejścia

• 8. Klęczenie na łóżku porodowym

Pozycje stosowane w II okresie porodu

• 9. Parcie w kucki przy drabinkach

• 10. Parcie w kucki z pomocą osoby towarzyszącej

• 11. Parcie w kucki na łóżku porodowym

• 12. Parcie w klęku z pomocą osoby towarzyszącej

• 13. Parcie na boku na łóżku porodowym

• 14. Parcie w poziomym klęku

• 15. Parcie w pozycji półsiedzącej

Zalety pozycji wertykalnych

• Przyspieszenie rozwierania szyjki

• Zwiększenie regularności i intensywności skurczy

• Lepsze dotlenienie dziecka

• Ułatwione oddychanie

• Mniejsza potrzeba uśmierzania bólu

• Zmniejszenie lęku i napięcia

• Efektywniejsze wykorzystanie sił

• Ułatwienie parcia

• Zwiększenie wymiaru miednicy

• Zmniejszenie ryzyka pęknięć krocza

• Ułatwienie samoistnego odklejania łożyska
  
  
  

Zasady przygotowania pacjentki do operacji ginekologicznych drogą brzuszną i przez krocze.

Operacje ginekologiczne wykonuje się

z powodu wskazań nagłych i planowych.

• Wskazania nagłe dotyczą chorób,

których objawy szybko narastają

i zagrażają bezpośrednio, w danej

chwili, życiu pacjentki.

• W przypadku zmian nowotworowych łagodnych, większości nowotworów złośliwych w początkowej fazie rozwoju, stanów przednowotworowych, wypadanie narządu rodnego, obniżanie ścian pochwy, czy w przypadku zabiegów przywracających płodność, można je zaplanować i odpowiednio przygotować pacjentkę.

Przygotowanie do operacji obejmuje:

1. ocenę stanu zdrowia i ewentualne leczenie przedoperacyjne

2. przygotowanie psychiczne i fizyczne.

• W trakcie przygotowań można wykryć tzw. czynniki ryzyka.

• Wykonuje się zdjęcie RTG klatki piersiowej, elektrokardiogram (EKG), morfologię, badanie grupy krwi i układu krzepnięcia krwi, OB, badanie ogólne moczu, poziomu cukru, mocznika, kreatyniny i elektrolitów w surowicy.

• Pacjentka powinna być zaszczepiona przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Inny podział przygotowania do

operacji to:

1. przygotowanie dalsze 2. przygotowanie bliższe.

Przygotowanie dalsze- od momentu przyjęcia kobiety do szpitala do doby przed planowanym zabiegiem lub operacją.

• Przygotowanie fizyczne pacjentki obejmuje:

-ocenę stanu biologicznego wszystkich układów: krążenia, oddychania, pokarmowego, moczowo-płciowego
- aktywności i sprawności fizycznej -funkcjonowania narządów zmysłów i stan skóry - ustalenie terminu operacji (ważne by nie w czasie miesiączki)

• Przygotowanie psychiczne: - pomoc w rozwiązywaniu problemów związanych z nastawieniem do operacji - akceptacja zabiegu przez pacjentkę, męża, rodzinę (aspekt utraty narządu rodnego- jako utraty kobiecości)

• Przez cały okres pobytu: obserwacja bieżących podstawowych parametrów stanu ogólnego.

• W przygotowaniu przedoperacyjnym jest czas na rozmowy na temat: przebiegu okresu pooperacyjnego, czasu leżenia w łóżku, możliwości korzystania z pomocy rodziny, sposobu odżywiania, gimnastyki w łóżku (ćwiczenia przeciwzakrzepowe, ćwiczenia Kegla, ćwiczenia oddechowe oraz efektywnego kaszlu).

• Przygotowanie bliższe- rozpoczyna się od dnia poprzedzającego zabieg, kończy się z momentem przekazania pacjentki na blok operacyjny.

• Przygotowanie fizyczne: - przewodu pokarmowego. Oczyszczanie przewodu obejmuje lewatywę zwykle na 12- 16 godzin przed operacją. - pola operacyjnego: ogolenie i zdezynfekowanie.

- higienę osobistą: kąpiel dwa razy wieczorem i rano

- drogi do intubacji

- układu moczowo- płciowego

- sprawdzenie czy jest zgoda pacjentki na zabieg - obserwacja ogólna: temperatury, ciepłoty- gorączka, ciśnienia tętniczego, oddechów.

• Przygotowanie psychiczne:

- umożliwić kontakt z najbliższymi - obecność przy zabiegu

- zapewnienie długiego snu i odpoczynku- podać leki nasenne

- wywietrzyć salę przed snem, zadbać o ciszę nocną - indywidualizacja problemów i sposobów ich rozwiązania.

Wczesny okres pooperacyjny-

obejmuje pierwsze trzy doby po operacji.

Postępowanie pielęgniarki:

• Przygotowanie łóżka, pościeli na którym pacjentka leży już w oddziale- zapobiega to zakażeniom pooperacyjnym

• W sali chorych sprawdza działanie i ustawienie monitora respiratora, dostępu do tlenu, funkcjonowania ssaka, pomp infuzyjnych, aparatu do mierzenia ciśnienia

• W pierwszych godzinach intensywny nadzór i kontrolowanie oddechów, ciśnienia, tętna, ciepłoty, stanu świadomości .

• Obserwacja opatrunku- czy nie krwawi

• Jeśli jest drenaż- ilość i charakter wydzieliny

• Miejsca wkłucia dożylnego, przepływu płynów infuzyjnych i reakcji na podawane leki

• Obserwacja co 15 minut przez pierwsze 2 godziny, następnie co 30 minut przez kolejne 2 godziny, dalej jeśli stan chorej jest zadowalający to co 1 godzinę.

• Układu oddechowego.

• Układu krążenia.

• Układu moczowo- płciowego.

• Ocena krwawienia z dróg rodnych

• Układu pokarmowego.

• Opatrunek pozostaje tylko 1 dobę.

• Walka z bólem : atmosfera ciszy i spokoju, ochrona rany przy zamianie pozycji, wykonywanie ćwiczeń oddechowych, udogodnienia w łóżku.

• Odżywianie: indywidualnie- od zwyczajów panujących w oddziale- we dniu zabiegu płyny dożylnie lub ciepłą przegotowaną wodę. Zwykle w 3 dobie- pokarmy półpłynne, sucharki i kleik. Od 4 doby - dieta lekkostrawna- zależy to od pracy jelit. W przypadku operacji plastycznych przedniej i tylnej strony pochwy przez pierwsze doby utrzymuje się dietę płynno- papkowatą.

Działania zapobiegające wystąpieniu powikłań pooperacyjnych:

• Prowadzenie ćwiczeń oddechowych, efektywny kaszel

• Pomoc w zmianie pozycji co 2 godziny, oklepywanie, nacieranie pleców spirytusem

• Pomoc w ćwiczeniach ogólnousprawniających

• Kontrola nawodnienia: prowadzenie bilansu przyjmowanych i wydalanych płynów

• Ciepłe okrycie oraz prawidłowa temperatura i wilgotność powietrza

• Dbałość o czystość.

Dalsze doby pooperacyjne.

• Ocena stanu ogólnego, regularności wypróżnień- częsty problem, ocena samopoczucia, wykonywanych ćwiczeń np. Mięśni Kegla.

• Edukacja, przygotowanie do samoopieki; informacja o współżyciu.

PROCES PIELĘGNOWANIA PACJENTKI W POŁOGU
FIZJOLOGICZNYM W OPARCIU
O STANDARDY
OPIEKI POŁOŻNICZEJ.

POŁÓG jest to okres rekonwalescencji (z reguły trwający sześć tygodni) po porodzie, podczas którego następuje:

• rozpoczęcie wydzielania pokarmu przez gruczoły mleczne

• ponowne podjęcie czynności jajników

• gojenie się ran poporodowych.

• zwijanie się macicy

• Skurcze połogowe.

Wyróżnia się 3 rodzaje skurczów:

1. Stałe napięcie macicy.

2. Samoistne rytmiczne skurcze macicy.

3. Skurcze odruchowe.

• Zamykanie się szyjki macicy:

2 dzień połogu- część pochwowa zaczyna się formować;

3 dzień połogu- część pochwowa w znacznym stopniu uformowana, kanał szyjki zwężony ;

8- 10 dzień- ujście wewnętrzne zamknięte lub drożne, ujście zewnętrzne przepuszcza opuszkę palca;

4-5 tydzień- ujście zewnętrzne przybiera kształt poprzecznej szpary.

• Cofanie zmian ciążowych to głównie

drogi rodne, inwolucja mięśnia macicy, wydalanie resztek endometrium, gojenie miejsca łożyskowego.

Zmiany w obrębie dna miednicy, powłok brzusznych, obręczy biodrowej, układu moczowego, odbytnicy.

• Na skutek zmian hormonalnych, skurczy połogowych zmniejsza się masa macicy

z 1000 gramów do 50-70 gramów.

• Po 5- 7 dniach od porodu macica jest twarda i niebolesna, sięga swym dnem połowy odległości pomiędzy pępkiem a spojeniem łonowym.

• Po upływie dwóch tygodni staje się niewyczuwalna przez powłoki brzuszne.

• Macica zwija się ok. 10. dnia połogu, wtedy też zamyka się kanał szyjki.

Objawem dokonujących się zmian w macicy są odchody połogowe (lochia):

• w 1.-6. dobie - krwiste,

• koniec 1. tyg. - brunatno-krwiste,

• koniec 2. tyg. - brudnożółte,

• koniec 3. tyg. - szarobiałe,

• po 4.-6. tyg. rozpoczyna się zanikanie odchodów.

Urazy kanału rodnego goją się przez rychłozrost lub ziarninowanie ok.7-10 dni.

• LAKTACJA -

Pierś wytwarza w 1.- 4. dobie siarę,

od 4. doby do ok. 21. mleko przejściowe,

a od 21. doby mleko dojrzałe ok. 700 ml. na dobę.

KLINIKA POŁOGU:

• tętno 60-80 uderzeń na minutę.

• Przyśpieszenie tętna może być objawem odwodnienia, zakażenia, zatrzymania i resorpcji odchodów, niedokrwistości lub zakrzepicy.

• Obniżenie ciśnienia tętniczego może świadczyć o rozpoczynającym się wstrząsie.

• Należy je mierzyć w 1 dobie połogu co 12 godzin, a następnie raz na dobę.

• Temperatura pod pachą 36,5 - 37 stopni.

• Gorączka (powyżej 38 st) występująca od 3-4 dnia połogu najczęściej spowodowana procesem chorobowym toczącym się w narządach płciowych.

• Ocena sutków- minimum dwa razy dziennie, techniki karmienia, ilości karmień.

Kontrola wysokości dna macicy:

• bezpośrednio po wydaleniu łożyska dno macicy znajduje się w połowie odległości między pępkiem a spojeniem łonowym,

• w ciągu 24 godzin unosi się do wysokości pępka,

• przez kolejnych 10 dni obniża się o 1 palec,

• w 5 dniu sięga połowy odległości pomiędzy pępkiem a spojeniem,

• około 10- 14 dnia jest niewyczuwalny nad spojeniem,

Kontrola odchodów połogowych, oddawania moczu, co ok. 6 godz.

• Najczęstsze przyczyny wysokiego stania dna macicy:

1. Pełny pęcherz moczowy. 2. Zaburzenia zwijania macicy.

• Uruchamianie w czasie połogu - wczesne wstanie, gimnastyka połogowa.

• ZMIANY W POŁOGU nie dotyczą tylko narządów, ale także emocji.

• Najczęściej występujące zaburzenia po porodzie to: depresja 3. dnia (BABY BLUES) , depresja poporodowa , psychoza poporodowa , zespół stresu poporodowego.

PLAN PIELĘGNOWANIA PACJENTKI W POŁOGU FIZJOLOGICZNYM.

1.Dolegliwości bólowe:

• podczas karmienia: ból można złagodzić, stosując techniki oddechowe z pierwszej fazy porodu.

• ze strony mięśni: pomoże ciepły prysznic i delikatny masaż, który złagodzi także ból bioder, kości miednicy i ud.

• ze strony krocza: dbanie o higienę, podmywanie się po każdej wizycie w toalecie, stosowanie delikatnych płynów do higieny intymnej, po każdym myciu dokładne osuszanie bolących miejsc, najlepiej jednorazowymi ręcznikami.
  

- Częste wietrzenie rany: kładzenie się na plecach z nogami ugiętymi w kolanach, bez bielizny, z podpaską podłożoną pod pośladki.

- Noszenie bawełnianych majtek. Zakaz noszenia: obcisłych spodni i rajstop ze sztucznych włókien.

Aby ból mniej dokuczał:

- Unikanie długiego stania. Wtedy szwy są bardzo obciążone, a tkanki krocza napięte.

- Siadanie na poduszce, specjalnym kółku przeciwodleżynowym lub zwykłym nadmuchiwanym kółku do pływania.

- Przykładanie na ranę okłady z rumianku, arniki lub nagietka.

2. Trudność z oddaniem moczu po porodzie:

- Uruchomienie pacjentki- pozycja leżąca nie sprzyja oddaniu moczu

- Puszczanie wody z kranu, letni prysznic z polaniem krocza woda

- Gdy te sposoby zawodzą cewnikowanie jednorazowe pęcherza ( na zlecenie lekarza), pielęgniarka musi podmyć jałowo krocze przed czynnością!

3. Popuszczanie moczu podczas kichnięcia:

- Zalecanie ćwiczeń mięśni dna macicy- m. Kegela (rytmiczne skurcze mięśni łonowo- guzicznych 3-4 razy dziennie przez 5 minut.

- W 3,4 dobie połogu dołączyć ćwiczenia uelastyczniające mięśnie brzucha i dna miednicy, a od 7 doby- intensywniejsze w różnych pozycjach.

- Po 6 tyg. można nasilić intensywność ćwiczeń mięśni brzucha, dna miednicy- np. bieg w miejscu, podskoki na skakance, rowerek.

4. Problem z wypróżnieniem:

-Dbałość o dietę, by zawierała dużo płynów i pokarmów bogatych w błonnik (jabłka, morele, rodzynki, pieczywo pełnoziarniste, suszone śliwki).

-Szybkie uruchomienie po porodzie, przyspieszy to pracę jelit.

-Gdyby zaparcie trwało dłużej niż trzy dni, można zlecić łagodne środki przeczyszczające: czopek glicerynowy.

5.Dolegliwości ze strony żylaków odbytu:

-Po każdym wypróżnieniu mycie bolącego miejsca chłodną wodą i delikatnym mydłem.

-Zaparcia nasilają dolegliwości, więc należy robić wszystko, by ich unikać. Jeśli nie ma poprawy, zalecenie stosowania leków bez recepty przeciw hemoroidom (np. czopki propolisowe, Hemorol, Neo-Aesculan, preparation H).

- Dokładna obserwacja kończyn dolnych : czy nie występuje ból łydki przy wyprostowanej kończynie- objaw Homana- wczesny symptom zakrzepu żylnego, zaczerwienie, tkliwość skóry miejsca o podwyższonej temperaturze i obrzęk.

6. Pogorszenie nastroju:

- Wsparcie ze strony personelu, pomoc w karmieniu, wyczucie zmieniających się nastrojów położnicy. Jeśli potrzebna- pomoc specjalisty.

Ćwiczenia w połogu

• 1,2 doba po porodzie

Na tym etapie ćwiczenia mają na celu:

• usunięcie zmęczenia jakie powstało w czasie porodu

• profilaktykę przeciwzakrzepową

• pobudzenie krążenia i przemiany materii

• usprawnienie mięśni oddechowych

• 3 - 5 doba po porodzie

W 5 dobie zazwyczaj następuje zdjęcie szwów.

Na tym etapie kładziemy nacisk na usprawnienie mięśni brzucha i dna miednicy.

Powtarzamy wszystkie ćwiczenia z etapu pierwszego.

• Ćwiczenia mięśni brzucha

• Ćwiczenia dna miednicy

• Leżenie na brzuchu

• 6 - 14 doba po porodzie

Cięcie cesarskie

Wskazania do operacji:

• Zwężenia miednicy.

• Przy stwierdzeniu mięśniaka macicy lub guza jajnika.

• Gdy łożysko jest niekorzystnie umiejscowione w macicy-tzw. łożysko centralnie lub brzeżnie przodujące.

• Gdy stwierdzi się niekorzystne ułożenie dziecka w macicy np.: położenie poprzeczne lub skośne.

• Po wcześniejszych operacjach wycięcia mięśniaków macicy.

• 
  

• Zagrażające odklejenie siatkówki, wskutek dużej wady wzroku.

• Przy niektórych chorobach układowych jak np.: choroby serca, nerek, nadciśnienie, cukrzycy.

• Gdy nastąpi przedwczesne odklejenie łożyska w czasie ciąży lub porodu.

• W różnych sytuacjach zagrożenia dla dziecka, takich jak np.: wypadnięcie pępowiny.

• Zagrażająca zamartwica płodu, czyli spadek tętna u dziecka w czasie porodu.

• Zagrażające pęknięcie macicy ( mięsień macicy staje się nienaturalnie twardy i bolesny).

• Przy braku postępu porodu, poród przedłużający się, grożący zamartwicą wewnątrzmaciczną płodu.

PRZYGOTOWANIE RODZĄCEJ DO CIĘCIA CESARSKIEGO.

PLAN POSTEPOWANIA PIELĘGNIARKI:

• Zapoznaje się ze wskazaniami do cięcia cesarskiego

• Informuje kobietę by na 6 godzin przed operacja nie przyjmowała żadnych posiłków doustnie

• Zgłasza do pracowni hematologicznej tzw. „zabezpieczenie krwi”

• Przygotowuje rodzącą do ukończenia porodu tą drogą

• Przygotowuje zestaw do cięcia cesarskiego (jałowy dren do ssaka, cewnik do odśluzowania górnych dróg oddechowych noworodka, klamerka do zaciśnięcia pępowiny, cewnik Foleya, worek do moczu, strzykawka 5 ml, fizjologiczny roztwór soli)

• Uzupełnia dokumentację medyczną o książeczkę noworodkową

• Zawiadamia zespół: anestezjologów, instrumentariuszek, pediatrów

• Przewozi rodzącą na sale operacyjną i przekazuje pielęgniarce anestezjologicznej

• Zgodnie z przyjętymi zasadami zakłada cewnik na stałe do pęcherza moczowego rodzącej

• Przygotowuje dokumentację noworodka

• Przygotowuje stanowisko noworodkowe (włącza lampę ogrzewczą, sprawdza dostęp do tlenu, sprawność ssaka)

• Przygotowuje się do odebrania noworodka: myje chirurgicznie ręce, zakłada jałowy strój operacyjny

• Zaraz po wydobyciu odśluzowuje górne drogi oddechowe noworodka i przekazuje go zespołowi pediatrycznemu, następnie oznacza noworodka- zakłada tasiemki identyfikacyjne i zaopatruje kikut pępowiny

• Oddaje pielęgniarce instrumentariuszce narzędzia: zaciski, nożyczki do odpępniania, chustę operacyjną

• Dokonuje oznaczenia i pomiarów popłodu

• Uzupełnia dokumentację medyczną.

STANDARD OPIEKI NAD POŁOŻNICĄ W PIERWSZYCH DOBACH PO CIĘCIU CESARSKIM .

• Odbiór położnicy po C.C. z oddziału porodowego.

• Dokładne informacje od położnej z bloku porodowego: dotyczące stanu ogólnego, rodzaju znieczulenia zastosowanego podczas C.C., zapoznanie z kartą zleceń lekarskich.

• Założenie dokumentacji (karty obserwacji , karty zleceń lekarskich, karty znieczulenia, karty gorączkowej)

• Pomiary stanu ogólnego - co 2 godziny, odnotowanie: przyjmowanych leków, ilość przyjmowanych płynów dożylnie (1500- 2000 ml w 1 dobie), płynów doustnych, kontrola diurezy (cewnik na stałe, samoistne oddanie moczu- gdy tylko jest uruchomiona wyjmuje się cewnik)

• Sprawdzanie stanu ogólnego i położniczego- obkurczanie macicy, ilość i rodzaj krwawienia z dróg rodnych, ocena wyglądu rany pooperacyjnej (co godzinę)

• Obserwacja stanu emocjonalnego

• Pomoc w karmieniu naturalnym i pielęgnacji noworodka.

• Pomoc w pionizacji (po 6- 8 godzinach od operacji w znieczuleniu ogólnym) - pielęgnacja rany pooperacyjnej - kobieta może brać normalny prysznic, ubierać się w luźne rzeczy by nie uwierać rany, podczas kaszlu, kichnięć -przytrzymanie rękami lub poduszka ranę.

• Ustalenie indywidualnego planu opieki pielęgniarsko- położniczej z uwzględnieniem potrzeb biopsychspołecznych.

Specyfika opieki pielęgniarskiej nad noworodkiem

7. Rozpoznawanie symptomów patologii u matki lub
noworodka wymagających interwencji lekarskiej oraz
udzielanie pomocy lekarzowi w sytuacjach tego
wymagających; stosowanie środków zaradczych pod
nieobecność lekarza w szczególności ręcznego
wydobycia łożyska oraz ręcznej diagnozy stanu macicy

8. Diagnoza i opieka nad noworodkiem, o ile to konieczne -
podejmowanie działań niezbędnych dla przeprowadzenia
natychmiastowej reanimacji

9. Monitorowanie matki w okresie poporodowym i opieka
nad nią oraz doradztwo w zakresie opieki nad
noworodkiem dla jak najpomyślniejszego jego rozwoju

10. Wykonywanie zabiegów i podawanie środków
medycznych przepisanych przez lekarza

11. Prowadzenie wszelkiej dokumentacji

• Cele opieki przedporodowej (lekarz, położna, tzw. „organizatorzy”)

• Dostarczanie informacji, udzielanie porad, edukacja, pomoc kobiecie ciężarnej (rodzinie)

• Zajmowanie się dolegliwościami w czasie ciąży

• Stały nadzór nad przebiegiem ciąży (kliniczny, laboratoryjny)

• Zapobieganie, wykrywanie i zajmowanie się problemami i czynnikami ryzyka

Bręborowicz G.H. 2002

• System regionalny opieki nad matką i dzieckiem (Gadzinowski J., Szymankiewicz M., 2006)

• System czteropoziomowy

I poziom porody

II poziom porody + podstawowe metody leczenia

III poziom A/ wentylacja mechaniczna

B/ chirurgia ogólna dziecięca

C/ kardiochirurgia, neurochirurgia

IV poziom utlenowanie pozaustrojowe

transplantacje narządów

Gadzinowski J., Szymankiewicz M., 2006

• FUNKCJE OPIEKI W CZASIE CIĄŻY
  Zasady opieki w czasie ciąży w ramach trójpoziomowego systemu opieki perinatalnej w czasie ciąży polega na

• FUNKCJE OPIEKI W CZASIE CIĄŻY cd

• Opieka nad noworodkiem/ Funkcje

Poziom I

• nadzór nad zdrowym noworodkiem od momentu urodzenia do wypisu ze szpitala

(konieczność: prowadzenie resuscytacji oddechowo - krążeniowej)

• stabilizacja stanu ogólnego noworodka od momentu przyjęcia dziecka przez zespół wyjazdowy z wyższego poziomu referencyjnego

poziom II: (Funkcje Poziomu I)

• opieka nad chorym noworodkiem z zaburzeniami o średnim nasileniu

• stosowanie metod intensywnej terapii

• Opieka nad noworodkiem/ Funkcje cd

Poziom III:

• objęcie działaniami medycznymi najciężej chorych dzieci (noworodki przedwcześnie urodzone, noworodki z bardzo małą masą urodzeniową i wadami wymagającymi operacji chirurgicznych)

• dysponowanie możliwością transportu noworodka na terenie całego regionu

• Specyfika opieki zdrowotnej nad matką i dzieckiem

• opieka nad kobietą podczas ciąży i porodu dotyczy jednocześnie matki i dziecka

• wielodyscyplinarna opieka okołoporodowa = uniknięcie wielu problemów, zmniejszenie kosztów (zmniejszenie liczby zjawisk patologicznych i częstości wcześniactwa orz wzrost urodzeniowej masy ciała noworodka)

• Przewidywanie większości powikłań w medycynie perinatalnej (wczesny transport ciężarnej/rodzącej do ośrodka dysponującego odpowiednimi warunkami opieki poporodowej dostosowanej do stopnia ryzyka)

• wypracowanie schematów postępowania w celu rozpoznawania potencjalnych zagrożeń i efektywnego im przeciwdziałania

• Specyfika opieki zdrowotnej nad matką i dzieckiem

• zaangażowanie rodziny w opiekę nad noworodkiem, szczególnie matki (karmienie) jest niezbędne dla zapewnienia mu właściwej opieki i zwiększenia szans przeżycia

• sprzęt potrzebny do opieki nad noworodkiem i leczenia

• współpraca i podejmowane działania zespołu terapeutycznego

(położne, lekarze neonatolodzy, zespoły pielęgniarek i położnych)

• Połóg fizjologiczny i powikłany.

POŁÓG jest to okres rekonwalescencji

(z reguły trwający sześć tygodni) po

porodzie, podczas którego następuje:

• rozpoczęcie wydzielania pokarmu przez gruczoły mleczne

• ponowne podjęcie czynności jajników

• gojenie się ran poporodowych.

• zwijanie się macicy

Skurcze połogowe.

Wyróżnia się 3 rodzaje skurczów:

1. Stałe napięcie macicy.

2. Samoistne rytmiczne skurcze macicy.

3. Skurcze odruchowe.

Zmniejszanie się macicy:

1. Ustąpienie działania hormonów łożyskowych:     

- gonadotropiny kosmówkowej     - laktogen łożyskowy    - estrogenów        - progesteronu

2. Zmniejszanie ukrwienia macicy wskutek skurczów połogowych:

- skurcz toniczny - do 4-5 dnia połogu    

- skurcze cykliczne - do 2-3 dnia połogu    

- skurcze odruchowe - ssanie brodawki sutkowej

Zamykanie się szyjki macicy:

• 2 dzień połogu- część pochwowa zaczyna się formować;

• 3 dzień połogu- część pochwowa w znacznym stopniu uformowana, kanał szyjki zwężony ;

• 8- 10 dzień- ujście wewnętrzne zamknięte lub drożne, ujście zewnętrzne przepuszcza opuszkę palca;

• 4-5 tydzień- ujście zewnętrzne przybiera kształt poprzecznej szpary.

Cofanie zmian ciążowych to głównie :

• drogi rodne, inwolucja mięśnia macicy, wydalanie resztek endometrium, gojenie miejsca łożyskowego.

• zmiany w obrębie dna miednicy, powłok brzusznych, obręczy biodrowej, układu moczowego, odbytnicy.

• Na skutek zmian hormonalnych, skurczy połogowych zmniejsza się masa macicy

z 1000 gramów do 50-70 gramów.

• Po 5- 7 dniach od porodu macica jest twarda i niebolesna, sięga swym dnem połowy odległości pomiędzy pępkiem a spojeniem łonowym.

• Po upływie dwóch tygodni staje się niewyczuwalna przez powłoki brzuszne.

• Macica zwija się ok. 10. dnia połogu, wtedy też zamyka się kanał szyjki.

Objawem dokonujących się zmian w macicy

są odchody połogowe (lochia):

• w 1.-6. dobie - krwiste,

• koniec 1. tyg. - brunatno-krwiste,

• koniec 2. tyg. - brudnożółte,

• koniec 3. tyg. - szarobiałe,

• po 4.-6. tyg. rozpoczyna się zanikanie odchodów.

Urazy kanału rodnego goją się przez rychłozrost lub ziarninowanie ok.7-10 dni.

LAKTACJA -

• Pierś wytwarza w 1.- 4. dobie siarę,

• od 4. doby do ok. 21. mleko przejściowe,

• a od 21. doby mleko dojrzałe ok. 700 ml. na dobę

KLINIKA POŁOGU:

• tętno 60-80 uderzeń na minutę

• zmiany objętości krwi krążącej zachodzą po około 4-6 tygodniach

• przyśpieszenie tętna może być objawem odwodnienia, zakażenia, zatrzymania i resorpcji odchodów, niedokrwistości lub zakrzepicy.

• Obniżenie ciśnienia tętniczego może świadczyć o rozpoczynającym się wstrząsie.

• Należy je mierzyć w 1 dobie połogu co 12 godzin, a następnie raz na dobę.

• Temperatura pod pachą 36,5 - 37 stopni.

• Gorączka (powyżej 38 st) występująca od 3-4 dnia połogu najczęściej spowodowana procesem chorobowym toczącym się w narządach płciowych.

• Ocena sutków- minimum dwa razy dziennie, techniki karmienia, ilości karmień.

Zmiany w układzie moczowym:

• nasilenie diurezy do 2-4 litrów/dobę po ok. 12h po porodzie

• ustąpienie poszerzenia miedniczek nerkowych i moczowodów w ciągu 2 tygodni

Kontrola wysokości dna macicy:

• bezpośrednio po wydaleniu łożyska dno macicy znajduje się w połowie odległości między pępkiem a spojeniem łonowym,

• w ciągu 24 godzin unosi się do wysokości pępka,

• przez kolejnych 10 dni obniża się o 1 palec,

• w 5 dniu sięga połowy odległości pomiędzy pępkiem a spojeniem,

• około 10- 14 dnia jest niewyczuwalny nad spojeniem.

Kontrola odchodów połogowych, oddawania moczu, co ok. 6 godz.

Najczęstsze przyczyny wysokiego stania dna macicy:

1. Pełny pęcherz moczowy. 2. Zaburzenia zwijania macicy.

• Uruchamianie w czasie połogu - wczesne wstanie, gimnastyka połogowa.

• ZMIANY W POŁOGU nie dotyczą tylko narządów, ale także emocji.

• Najczęściej występujące zaburzenia po porodzie to: depresja 3. dnia (BABY BLUES) , depresja poporodowa , psychoza poporodowa , zespół stresu poporodowego.

Połóg patologiczny:

1. Zakażenia połogowe

2. Krwawienia w połogu

3. Choroba zakrzepowa

4. Połogowe zapalenie gruczołu sutkowego

5. Rozejście się spojenia łonowego

6. Psychozy poporodowe

Zakażenia połogowe

Infekcja występuje po 24 godzinach od porodu:

- endogenne (bakterie z pochwy)

- egzogenne

- krwiopochodne

Zakażenie połogowe

to infekcja dróg rodnych w czasie połogu z towarzyszącym podwyższeniem temperatury ciała do 38,0°C lub powyżej, trwającym przynajmniej przez dwa z pierwszych 10 dni po porodzie (z wyłączeniem pierwszych 24 godzin).

Przedłużające się sączenie wód płodowych oraz duża liczba badań przez pochwę podczas porodu predysponują w głównej mierze do wystąpienia zakażenia połogowego.

Infekcje w obrębie miednicy

• Zakażenie ran krocza i pochwy

• Zapalenie błony śluzowej macicy (gorączka połogowa) jest najczęstszą formą infekcji po porodzie; dotyczy głównie błony śluzowej macicy i przyległej mięśniówki macicy.

• Zapalenia przymacicz, infekcja z okolicznych, pozaotrzewnowych tkanek łącznych mogą się szerzyć:

1. drogą naczyń chłonnych,

2. poprzez pęknięcia szyjki macicy, rozszerzające się na tkankę łączną,

3. w wyniku procesu zakrzepowego zapalenia żył miednicy.

• Zapalenie przydaków

• Zapalenie otrzewnej

• Zapalenie błony śluzowej macicy- temp. 38- 39 st., tachykardia, złe samopoczucie, ból podbrzusza, cuchnące odchody.

• Następstwem nieleczonej postaci choroby jest zapalenie otrzewnej (bolesność powłok brzusznych, obrona mięśniowa, nudności, wymioty i zanik perystaltyki jelit.

• Leczenie zakażeń połogowych: izolacja, wymaz z wydzieliny, zastosowanie antybiotyku, leczenie objawowe (p. bólowe, p. gorączkowe, witaminy)

Pielęgnowanie w zakażeniu ran krocza i pochwy.

Objawy: pieczenie krocza, odczuwanie gorąca, bolesność przy zmianie pozycji, przy oddawaniu moczu. Zaczerwienienie, w zaawansowanym procesie- szary nalot.

• Leżenie w łóżku w pozycji zmniejszającej napięcie mięśni krocza.

• Edukacja w zakresie przestrzegania zasad higieny.

• Mycie krocza z roztworem nadmanganianu potasu, przymoczki z Rivanolem, biostyminą, rozworem soli 10 % z witaminą C, wietrzenie rany, naświetlanie lampą Sollux.

Pielęgnowanie w zakażeniu błony śluzowej jamy macicy.

• Poinformować o konieczności leżenia w łóżku, aż do ustąpienia zwyżki ciepłoty ciała.

• Dieta lekkostrawna- profilaktyka zaparć.

• W przypadku zatrzymania odchodów- wilgotne okłady na podbrzusze (ciepłe , na 2- 3 godz.)

• Pielęgnacja krocza jak przy zakażeniu ran krocza.

• Ważne by włączać leczenie umożliwiające utrzymanie laktacji.

Posocznica połogowa.

Uogólniona infekcja spowodowana przedostaniem się drobnoustrojów do krwi krążącej położnicy. Punktem wyjścia jest zakażenie rany jamy macicy lub ran kanału rodnego albo krocza.

Jest obrazem zakażenia uogólnionego, szerzącego się drogą krwionośną.

Chora w ciężkim stanie ogólnym, wysoka gorączka, dreszcze, tachykardia. Często wstrząs i niewydolność krążenia.

Leczenie na intensywnej terapii.

Leczenie: antybiotykami, sulfonamidami, przetaczaniem osocza i albumin, witaminami, konieczna stała kontrola bilansu wodno-elektrolitowego.

Krwawienia w połogu

Krwawienia występujące po 24 godzinach od porodu do 6 tygodnia połogu.

Przyczyny:

•     pozostawienie w macicy resztek tkanki łożyskowej

•     zapalenie błony śluzowej jamy macicy

•    zaburzone gojenie miejsca łożyskowego

Krwotok poporodowy-utrata krwi w ilości co najmniej 500 ml w ciągu 24 godzin po porodzie.

Choroba zakrzepowa:

• żyły głębokie

• żyły powierzchowne

Czynniki usposabiające:

- żylaki kończyn dolnych

- zwolnienie powrotu żylnego z kończyn dolnych (pozycja leżąca, mała ilość ruchu)

- zwiększona krzepliwość krwi w połogu

- zakażenia połogowe

- niedokrwistość

Połogowe zapalenia gruczołu sutkowego

Występowanie: u matek karmiących między 8-12 dniem połogu,

objawy:

•     ból piersi,

•     zaczerwienienie

•    zwiększone ucieplenie

•     gorączka

Rozejście się spojenia łonowego

Występowanie: po porodach samoistnych

Objawy:

•     ból okolicy spojenia łonowego

•     ból w czasie wstawania, podnoszenia ciężkich przedmiotów, leżenia na boku

•     trudności w chodzeniu

Rozpoznanie

•     zdjęcie rtg - poszerzenie szpary spojenia łonowego

Psychozy poporodowe

Objawy:

•     bezsenność

•    rozdrażnienie

•     apatia

•     zachowania nieadekwatne do sytuacji

•     halucynacje   

• pobudzenie psychomotoryczne

Przyczyny:

•    - stan emocjonalny ciężarnej

•    - sytuacja domowa

•    - brak akceptacji dziecka

•    - brak przygotowania do porodu

• PRZYGOTOWANIE DO RODZICIELSTWA.
  
  METODY PLANOWANIA RODZINY.
  
  BIOLOGICZNY RYTM PŁODNOŚCI.

PRZYGOTOWANIE DO RODZICIELSTWA

• wiek - matka 20- 30 lat, ojciec 22- 35 lat

• 2-3 letnie przerwy między porodami

• unikanie ciąży w niesprzyjających warunkach

• nieplanowanie poczęcia w pierwszym roku małżeństwa

• w przypadku prawdopodobieństwa wystąpienia choroby zawodowej należy planować ciążę w początkowych latach pracy

• podjęcie decyzji o ciąży tylko wtedy, gdy obydwoje rodzice tego chcą i świadomie do tego dążą

• planowanie rodziny na miarę własnych upodobań, posiadanych warunków materialnych i mieszkaniowych oraz potrzeb zdrowotnych.

• Biologiczny rytm płodności

• Cykl miesiączkowy, cykl menstruacyjny (łac. cyclus menstrualis) powtarzające się regularnie zmiany w organizmie kobiety, zachodzące pod wpływem współdziałania układu nerwowo-hormonalnego

• Cykl menstruacyjny występuje u kobiet dojrzałych płciowo (po pokwitaniu ale przed przekwitaniem)

• Długość cyklu liczy się od pierwszego dnia krwawienia miesiączkowego do ostatniego dnia przed następną miesiączką. Miesiączka jest najłatwiej zauważalnym objawem w przebiegu cyklu i stąd została uwzględniona w jej nazwie, chociaż najważniejszym jego przejawem jest regularne jajeczkowanie

• ETAPY CYKLU MIESIĄCZKOWEGO

• menstruacja

• faza folikularna

• owulacja

• faza lutealna

• METODY PLANOWANIA RODZINY

• Skuteczność metod określa się w procentach lub wskaźnikiem - współczynnikiem Pearle'a (liczba nieplanowanych ciąż na 100 kobiet stosujących tę metodę)

• I. METODY JEDNOOBJAWOWE:
  1/ metoda termiczna ścisła- tylko pomiar PTC
  2/ metoda owulacji - Billingsa- tylko obserwacja śluzu szyjkowego

• II. METODY WIELOOBJAWOWE:
  1/ metoda termiczna poszerzona- pomiar PTC+ obliczenia z długości fazy temperatur niskich

• 2/ metody objawowo-termiczne- pomiar PTC, ocena śluzu szyjkowego i stanu szyjki macicy oraz obliczenia z długości cyklów lub fazy temperatur niższych

• 3/ metoda podwójnego sprawdzenia tzw. angielska.
  Zasadą tej metody jest używanie co najmniej dwóch wskaźników w celu wyznaczenia zarówno początku jak i końca fazy płodności

• Współcześnie :

metoda owulacji Billingsa

metoda podwójnego sprawdzenia

• W celu rozpoznania początku i końca fazy płodności, obserwacja trzech głównych objawów płodności:

1/ podstawowej temperatury ciała
2/ objawu śluzu 3/ objawu szyjki macicy oraz obliczenia, które są wskaźnikiem dodatkowym

• CZYNNIKI, KTÓRE MOGĄ MIEĆ WPŁYW NA PTC:

* zmiana pomiaru godziny PTC,
* zmiana termometru,
* dolegliwości chorobowe (katar, ból gardła itp.),
* zmiana klimatu,
* bezsenność,
* wypity poprzedniego dnia wieczorem alkohol,
* zdenerwowanie.

• Wzrost (skok) temperatury jest rozpoznawany wtedy, gdy różnica wynosi 0,2 stopnia lub więcej pomiędzy najwyższą z sześciu ostatnich niższych, a trzecią z następujących po sobie, niezakłóconych, wyższych temperatur

• Linia pokrywająca jest to linia pomocnicza do zinterpretowania dwufazowości cyklu, oddziela fazę temperatur niskich od fazy temperatur wysokich

• Wykres odpowiadający tym warunkom określamy mianem wykresu dwufazowe

• Na obserwację śluzu składają się odczucia i wygląd (ocena wzrokowa). W ciągu dnia kobieta jest w stanie zauważyć i rozróżnić odczucie suchości, wilgotności lub mokrości, śliskości, występujące w okolicy ujścia pochwy

• Obserwacje notuje się wieczorem

• Szczyt objawu śluzowego (dzień szczytu śluzu) jest to ostatni dzień, w którym śluz szyjkowy ma choć jedną cechę śluzu płodnego

• Badanie szyjki macicy poleca się kobietom,

w następujących sytuacjach szczególnych:

* w okresie premenopauzy,
* przy trudnościach z poczęciem,
* gdy śluzu jest mało,
* po porodzie

• Kobieta przeprowadza autopalpację szyjki macicy:

* raz dziennie,
* o tej samej porze

• REGUŁY WYZNACZAJĄCE POSZCZEGÓLNE FAZY CYKLU

• I. FAZA PRZEDOWULACYJNA
  Wyznaczanie fazy niepłodności przedowulacyjnej

1/ W pierwszych 3-ech cyklach obserwowanych nie wyznacza się fazy niepłodności przedowulacyjnej

• Faza niepłodności przedowulacyjnej:

a) rozpoczyna się 1 dnia cyklu,
b) koniec tej fazy wyznacza się przez podwójne sprawdzenie:
- za pomocą obliczeń:
* znając długość 6-12 cykli - od najkrótszego z nich odejmuje się 21,
- na podstawie obserwacji śluzu:
* wg obserwacji objawu śluzu do: ostatniego dnia odczucia "sucho" i braku śluzu lub ostatniego dnia niezmieniającej się wydzieliny i / lub ostatniego dnia niezmieniającego się odczucia.
- na podstawie obserwacji szyjki:
* wg obserwacji objawu szyjki (jeśli kobieta jest pewna tej obserwacji) ostatniego dnia twardej, zamkniętej i nisko położonej szyjki. 

Decyduje objaw, który wstąpi wcześniej!

• II. FAZA OKOŁOOWULACYJNA - PŁODNA
  Wyznaczanie fazy płodności (reguły typowe)

• Faza płodności rozpoczyna się:

• - następnego dnia po dniu uzyskanym z obliczeń (w pierwszych 3 cyklach od pierwszego dnia cyklu),
  
  - pierwszego dnia wystąpienia jakiegokolwiek śluzu, czy zmiany odczucia,
  
  -ewentualnie pierwszego dnia zmiany, położenia, konsystencji lub rozwarcia szyjki. 
  
  Decyduje objaw, który wstąpi wcześniej!

• Faza płodności kończy się:

- 3 dnia temperatury nad linią pokrywającą wieczorem (3-cia temperatura powinna wykazywać wzrost o 0,2°C w stosunku do najwyższej z 6-ciu, jeśli nie spełnia tego warunku, czekamy do 4-tej temperatury, która powinna znajdować się jedynie nad linią pokrywającą),

- 3 dnia po szczycie śluzu wieczorem,

- 3 dnia po szczycie szyjki wieczorem,

(istnieje dość ścisła korelacja objawu szczytu śluzu i szyjki) 

Decyduje objaw, który wystąpi najpóźniej.

• III. FAZA POOWULACYJNA - NIEPŁODNA

• Wyznaczanie fazy niepłodności poowulacyjnej bezwzględnej

- Faza niepłodności poowulacyjnej bezwzględnej rozpoczyna się po ustalonym (jak wyżej) zakończeniu fazy płodności i trwa do końca cyklu.

• Decyduje wskaźnik, który wystąpił ostatni.

• Faza niepłodności poowulacyjnej kończy się z końcem cyklu.

• Współżycie w tej fazie może być prowadzone w sposób dowolny

• Dni płodne

• Przyjmuje się, że do zapłodnienia może dojść przez 9 dni w cyklu. Pięć dni przed owulacją (plemniki mogą przeżyć w drogach rodnych kobiety do 72 godzin, czyli 3 doby, dwie doby dodaje się dla pewności), W dniu owulacji i w 3 dni po (komórka jajowa posiada zdolność zapłodnienia przez 6 ÷ 8 godzin, resztę czasu dodaje się dla pewności)

Do metod naturalnych zalicza się:

• wstrzemięźliwość

• metodę LAM

• stosunek przerywany

Wstrzemięźliwość:

• Polega na powstrzymywaniu się od współżycia

• Najskuteczniejsza ze znanych metod antykoncepcji

• Tania

• Dostępna dla każdego

• Łatwa w stosowaniu

• Brak objawów ubocznych

• Brak przeciwwskazań do jej stosowania

• Popierana przez Kościół Katolicki

LAM - Lactational amenorrhea method

Aby metoda była w pełni efektywna muszą być spełnione następujące warunki:

• dziecko nie ma więcej niż 6 miesięcy

• nie wystąpiła jeszcze miesiączka

• dziecko jest karmione wyłącznie piersią czyli:

• karmienie "na żądanie", jednak nie rzadziej niż co 4 godziny w ciągu dnia i co 6 godzin w ciągu nocy

• bez dokarmiania dziecka.

Jeśli powyższe warunki są spełnione to ryzyko zajścia w ciążę wynosi ok. 2 % czyli wskaźnik Pearla dla tej metody to 2.

Stosunek przerywany

• Nie powinni stosować mężczyźni pobudliwi, labilni emocjonalnie, ze skłonnością do przedwczesnego wytrysku. Pamiętać należy także o tzw. zjawisku kropelkowania

• Wady: u mężczyzn- skłonność do przedwczesnego wytrysku a z czasem nawet do impotencji.

u kobiet- w wyniku braku orgazmu przy trwale przekrwionych narządach miednicy mniejszej pojawiać się mogą bóle brzucha, bolesne miesiączki, nerwice seksualne.

• METODY SZTUCZNE

Do tzw. sztucznych metod zapobiegania ciąży zaliczamy następujące:

• antykoncepcja wewnątrzmaciczna

• antykoncepcja hormonalna

• techniki współżycia

• metody mechaniczne

• metody chemiczne

• METODY CHEMICZNE

• Mechanizm działania metod chemicznych polega na uszkadzaniu ściany komórkowej plemników co prowadzi do ich obniżonej zdolności ruchu oraz zapłodnienia. Dodatkowo stanowią trudną do przebycia barierę mechaniczną.
  
  Pod względem składu chemicznego wszystkie są do siebie bardzo podobne, zawierają substancje czynną nonoxynol-9. Substancje zawarte w tych preparatach nie uszkadzają gumy z których wykonane są prezerwatywy.

• Metody chemiczne- cd.

Pod względem postaci możemy podzielić je na:

• zole (pianki) - gotowe do użycia natychmiast, umieszczane w pochwie przy pomocy specjalnego aplikatora.
  W Polsce niedostępne.

• globulki - rozpuszczające się w pochwie do pianki. Od momentu założenia do pochwy do pełnego rozpuszczenia, a co za tym idzie i skuteczności, należy odczekać ok. 15 minut. Przy każdym kolejnym stosunku należy zakładać kolejną globulkę.
  W Polsce dostępne: Patentex, Patentex-Oval, Kolpotex-230 (duża dawka Nonoxynolu-9 w globulce), Kolpotex-Oval, Preventex

•  kremy - gotowe do natychmiastowego użycia, umieszczane w pochwie przy pomocy specjalnego aplikatora nakręcanego na tubę.
  W Polsce dostępne: Delfen

• płyny - do płukania pochwy po stosunku
  W Polsce niedostępne

• Metody chemiczne- cd.

Zalety:

• Do natychmiastowego zastosowania

• Nie ma wpływu na karmienie piersią

• Może być stosowana jako uzupełnienie innych metod antykoncepcyjnych

• Ogólnie dostępne, bez recepty

• Brak skutków ubocznych

• Zwiększają zwilżenie pochwy, tzw. "poślizg"

• Działanie antywirusowe - zmniejszenie ryzyka zakażenia chorobami wirusowymi przenoszonymi drogą płciową jak HIV/AIDS, WZW B

• Metody chemiczne- cd.

Wady:

• Ograniczona skuteczność - wskaźnik Pearla 5-20

• Uczucie zabrudzenia

• Wymaga stosowania przy każdym stosunku

• Wymaga odczekania 15-20 minut

• W przypadku dość częstego stosowania - wysoki koszt

• Bardzo rzadko występujące uczulenia na składniki preparatów

• Wkładka wewnątrzmaciczna

• Metoda polega na umieszczaniu w jamie macicy tzw. wkładek wewnątrzmacicznych o różnych kształtach i budowie zwanych popularnie "spiralami" (ang. IUD -IntraUterineDevice). 

• Najczęściej wkładki mają kształt spirali, powyginanej litery S lub litery T. Wkładka wykonana jest z tworzywa sztucznego, często z dodatkiem miedzi. Część wkładek zawiera w swoim trzonie kapsułkę uwalniającą stopniowo hormony.

• Wkładka wewnątrzmaciczna- cd.

Zasada działania wkładek wewnątrzmacicznych:

• Powoduje stan zapalny- leukocyty - niszczenie plemników oraz komórki jajowej.

• Leukocyty niszczą endometrium , zapobiegają zagnieżdżaniu się .

• Większość posiada drut miedziany. Miedź ma właściwości miejscowo drażniące pozwala na zmniejszenie rozmiarów samych wkładek.

• Wkładka wewnątrzmaciczna- cd

Wkładki uwalniające hormony

• Z progestagenami mających działanie podobne do mini tabletki progestagenowej: zagęszczenie śluzu szyjkowego, zmianę grubości endometrium, a co za tym idzie utrudnienie zagnieżdżania się komórki jajowej, hamowanie jajeczkowania

• 25% kobiet stosujących tą wkładkę nie jajeczkuje.

• Wkładka wewnątrzmaciczna- cd

Skuteczność:

• wysoka
  Wskaźnik Pearla wynosi 0,3-2,1 a dla wkładek uwalniających hormony nawet 0,1.

Przeciwwskazania 

• zapalenie przydatków

• podejrzenie ciąży

• zakażenie w obrębie miednicy mniejszej

• krwawienie z dróg rodnych o nieznanej etiologii

• wcześniejsze epizody ciąży pozamacicznej

• zmniejszona odporność organizmu np. AIDS czy leczenie immunosupresyjne

• uczulenie na składniki wkładki

• przebyte bakteryjne zapalenie wsierdzia lub ciężkie zakażenia miednicy małej u kobiet z nieprawidłowościami anatomicznymi serca lub po wszczepieniu sztucznej zastawki.

• endometrioza

• Wkładka wewnątrzmaciczna- cd

Wady:

• nieprawidłowe krwawienia

• bolesność

• ryzyko przebicia ściany macicy, penetracji do jelit czy pęcherza moczowego

• zwiększone ryzyko poronienia w przypadku zajścia w ciążę

Zalety:

• brak stwierdzonych niepożądanych działań ogólno ustrojowych

• prawie 100% możliwość cofnięcia efektu antykoncepcyjnego

• brak związku z aktywnością seksualną

• wysoka łatwość dostępu

• brak wpływu na pokarm kobiecy

• Metody mechaniczne

• Zasadą działania jest tworzenie bariery uniemożliwiającej kontakt plemników z komórką jajową.

Bariera ta jest tworzona na różnym poziomie:

Prezerwatywy i prezerwatywy dla kobiet  - nie dopuszczają do przedostania się plemników do pochwy

Kapturki naszyjkowe i błony dopochwowe (diafragmy) - nie pozwalają aby plemniki, które znajdują się już w pochwie przedostały się do macicy

• Prezerwatywa. Wykonana jest najczęściej z lateksowej, cienkiej gumy, często powlekanej środkami nawilżającymi lub/i plemnikobójczymi

Substancje uszkadzające prezerwatywy:

• Oliwka dziecięca (15 minutowy kontakt gumy z oliwką zmniejsza jej wytrzymałość aż o 90%)

• Wazelina

• Gyno-Pevaryl

• Gyno-Dactarin

• Nystatyna krem

• Ortho-Gynest

• Ortho Dienoestrol

• Cyclogest

• Ecostatin

• Fungilin

• Nizoral

Zalety stosowania prezerwatywy:

• Do natychmiastowego zastosowania

• Nie ma wpływu na karmienie piersią

• Może być stosowana jako uzupełnienie innych metod antykoncepcyjnych

• Ogólnie dostępne, bez recepty

• Znacznie zmniejszają ryzyko zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową jak HIV/AIDS, WZW B

• Może przedłużać czas stosunku i poprawiać erekcję

• Angażuje mężczyznę w sprawy antykoncepcji

• Zmniejsza ryzyko neoplazji nabłonka szyjki macicy i raka inwazyjnego szyjki macicy

• Wady stosowania prezerwatywy:

• Działanie jest związane z aktywnością seksualną - zaburza spontaniczność

• Obniża doznania seksualne

• Dość droga metoda przy dłuższym stosowaniu

• Skuteczność metody jest w dużej mierze zależna od staranności stosowania - wskaźnik Pearla od 2 do 15

• Możliwość wystąpienia uczulenia

na lateks u obojga partnerów

• Antykoncepcja hormonalna

Progestageny:

• hamują wydzielanie LH przez co hamują samo jajeczkowanie

• zmieniają konsystencje śluzu szyjkowego, tak że staje się on nieprzepuszczalny dla plemników

• zmieniają budowę błony śluzowej macicy, czyniąc ją mniej podatną na przyjęcie zapłodnionej komórki jajowej do implantacji

• zmniejszają kurczliwość jajowodów oraz ilość komórek rzęskowych w nich się znajdujących co powodują zwolnienie transportu komórki jajowej i plemników w jajowodach

Estrogeny:

• zwiększają czułość organizmu na progestageny, przez co było możliwe zmniejszenie ilości progestagenów w tabletce, przy cały czas zachowanym efekcie antykoncepcyjnym

• hamując wydzielanie FSH zapobiegają wzrostowi pęcherzyka w jajniku, a co za tym idzie hamują owulacje

• Tabletki antykoncepcyjne

Zasada działania:

Podawanie jednocześnie estrogenów i progestagenów daje łączny efekt w postaci:

• blokowania owulacji - w prawie 100% przypadków owulacja nie występuje

• zagęszczanie śluzu szyjkowego - śluz szyjkowy staje się nieprzepuszczalny dla plemników

• zmiana budowy endometrium - błona śluzowa macicy nie jest w stanie przyjąć zapłodnionej komórki jajowej

• zwolnienie transportu jajowodowego

Podział

• Tabletki jednofazowe (monofazowe)

- wszystkie tabletki w opakowaniu zawierają taką samą ilość hormonów, taka jest większość dostępnych na rynku preparatów (między innymi Yasmin, Jeanie, Cilest, Harmonet, Logest, Minulet)

• Tabletki dwufazowe

- w opakowaniu są dwa rodzaje tabletek z różną zawartością hormonów. Pierwsze tabletki zawierają same estrogeny, lub z niewielką ilością progestagenów, a drugie tabletki estrogeny i progestageny. Pacjentka przyjmuje kolejno tabletki serii pierwszej, a następnie po ich zakończeniu tabletki serii drugiej po których następuje 7 dni przerwy (dostępny w Polsce z tej grupy Anteovin)

• Tabletki trójfazowe

- w opakowaniu znajdują się trzy rodzaje tabletek z różną zawartością hormonów. Środkowa seria zawiera najczęściej zwiększoną dawkę estrogenów, a kolejne serie zawierają coraz większe dawki progestagenów.

• Tabletki antykoncepcyjne

Zalety:

• bardzo wysoka skuteczność antykoncepcyjna - wskaźnik Pearla 0,01-0,02

• metoda wygodna w użyciu

• wysoka odwracalność efektu antykoncepcyjnego - już od następnego cyklu

• zmniejszenie krwawień miesiączkowych oraz dolegliwości związanych z zespołem napięcia przedmiesiączkowego

• zmniejszenie ryzyka wystąpienia ciąży pozamacicznej i torbieli jajnika

• zmniejszenie ryzyka wystąpienia raka jajnika, raka endometrium (błony śluzowej macicy), oraz nowotworów łagodnych piersi

• zmniejszenie częstości występowaniu zapaleń miednicy mniejszej (PID)

• wzrost regularności cykli

• Tabletki antykoncepcyjne

Wady:

• możliwość wystąpienia skutków ubocznych i związanych z nimi działań niepożądanych

• możliwość obniżenia skuteczności podczas przyjmowania niektórych leków

• nie chronią przed chorobami przenoszonymi drogą płciową

• konieczność regularnego przyjmowania może być dla niektórych kłopotliwa

  Przeciwwskazania:

• ciąża

• nadciśnienie tętnicze

• choroba zatorowo-zakrzepowa u pacjentki i w rodzinie

• choroba niedokrwienna serca

• choroby układu krążenia u pacjentki i w rodzinie

• zaburzenia krzepliwości

• choroby wątroby - wzw, marskość, stłuszczenie

• zaawansowana lub długotrwała cukrzyca

• bóle migrenowe powodujące ogniskowe objawy neurologiczne

• krwawienia z dróg rodnych z nie znanych przyczyn

• długotrwałe unieruchomienie

• planowane zabiegi chirurgiczne

• palenie papierosów - szczególnie u pacjentek po 35 roku życia

• Iniekcje antykoncepcyjne

• Głębokie wstrzyknięcia domięśniowe progestagenów podawane co 8 (NET EN) lub 12(DPMA) tygodni.
  
  Pierwszą iniekcje podaje się do 5 dnia cyklu.
  
  Jeśli pierwsza iniekcja jest podana 1. dnia cyklu - efekt antykoncepcyjny jest natychmiastowy.

Charakterystyczny jest brak wzrostu ryzyka zachorowań na raka wątroby, szyjki macicy.

W Polsce dostępny jest preparat Depo-Provera podawany co 3 miesiące

• Iniekcje antykoncepcyjne

Zalety:

• wysoka skuteczność - wskaźnik Pearla 0-1

• zmniejsza bolesność miesiączek

• zmniejsza ryzyko ciąż pozamacicznych

• mniejsze krwawienia miesiączkowe - aż do zatrzymania krwawień

• 5 krotny spadek ryzyka zachorowania na raka endometrium (błona śluzowa macicy)

Wady:

• nieregularne i przedłużające się krwawienia

• bóle i zawroty głowy

• trądzik

• mdłości

• torbiele jajników

• przyrost masy ciała

• Antykoncepcja „ratunkowa”

Antykoncepcja ratunkowa / Antykoncepcja awaryjna / Antykoncepcja po stosunku /pomen

• preparaty hormonalne

• założenie wkładki wewnątrzmacicznej (spirali)

• Antykoncepcja „ratunkowa”

• Najczęściej stosowaną metodą antykoncepcji po stosunku są preparaty hormonalne nazywane „pigułkami po” lub z angielska „after morning pills” lub "plan B" Ich działanie opiera się na zastosowaniu zwiększonej dawce progestagenu
  
  Największą skuteczność przyjmując preparat do 72 godzin od niezabezpieczonego stosunku.

• W Polsce, jedynym dostępnym preparatem tej grupy jest „Postinor Duo” (nowa wersja preparatu "Postinor")
  
  Czasami stosowane są też zamiennie domięśniowe iniekcje progestagenów, wykonywane do 5 dni od niezabezpieczonego stosunku

• Antykoncepcja „ratunkowa”

Wkładka domaciczna

• Warunek :
  wkładka musi być założona do pięciu dni od stosunku

Mechanizm działania wkładki w tym przypadku polega na niedopuszczeniu do zagnieżdżenia się zapłodnionej komórki jajowej.

Jest to więc działanie czysto poronne!!!!!

• bardzo wysoka efektywność (poniżej 1% zajść w ciążę)

• nie zalecana dla pacjentek które jeszcze nie rodziły

• występują skutki uboczne typowe dla wkładki wewnątrzmacicznej

• PRZYGOTOWANIE KOBIETY I JEJ

• RODZINY DO ŚWIADOMEGO

• UCZESTNICTWA W PORODZIE.

• Cele edukacji przedporodowej:

• Promocja zachowań prozdrowotnych w ciąży poprzez: - wyjaśnianie fizjologii ciąży, zasad opieki przed- i okołoporodowej, znaczenia i istoty procedur medycznych - udzielanie praktycznych porad i wskazówek dotyczących zachowania się w ciąży, trybu życia, odżywiania się, obserwacji ruchów płodu, korzystania z opieki medycznej.

• Oddziaływanie na tworzenie się i umacnianie więzi między rodzicami i dzieckiem poprzez:

- omawianie rozwoju psychofizycznego dziecka przed narodzeniem - wyjaśnianie form i znaczenia stymulacji prenatalnej dla wspierania tego rozwoju

• Przygotowanie kobiety lub pary małżeńskiej do porodu poprzez :

- wyjaśnienie fizjologii porodu, poinformowanie o pierwszych objawach porodu

- udzielenie praktycznych porad i wskazówek dotyczących zachowania się w poszczególnych okresach porodu - jeśli to możliwe, zapoznanie ze szpitalem położniczym, w którym ma się urodzić dziecko - przygotowanie fizyczne kobiety- nauka technik oddychania i relaksacji, wykonywanie ćwiczeń ogólnokondycyjnych

• Przygotowanie rodziców do sprawowania opieki nad noworodkiem poprzez:

- przekazanie podstawowych wiadomości o noworodku

- przygotowanie do karmienia piersią

- praktyczna naukę pielęgnacji noworodka

- wskazówki dotyczące opieki nad noworodkiem i niemowlęciem w domu.

• Przygotowanie do okresu poporodowego i profilaktyka zaburzeń i zmian układu rodzinnego w tym wyjątkowym okresie poprzez:

- omówienie prawidłowego przebiegu i higieny połogu - wyjaśnienie fizjologii powrotu płodności po porodzie

- dostarczenie podstawowych informacji na temat zastosowania różnych metod planowania rodziny - omówienie psychologicznych aspektów okresu poporodowego (w tym problematyki smutku matczynego i depresji poporodowych) - przekazanie informacji na temat dostępności różnych form opieki nad matką i dzieckiem.

• Szkoły rodzenia są ta forma, która wspiera proces edukacyjny.

• Często właśnie programy różnych szkół - jest ich w Polsce ok. 300, zawierają te wszystkie elementy edukacji przedporodowej.

• Nowocześniejsze szkoły traktują poród jako proces spontaniczny. Ćwiczenia mają pomóc kobiecie w słuchaniu i rozumieniu tego, co mówi jej ciało, w odnalezieniu własnego rytmu oddechu, utwierdzeniu się we własnej sile. Najważniejszym jest to, że kobieta nie musi uczyć się rodzenia, bowiem instynktownie wie, jak to robić.

• Współcześnie stosowana psychoprofilaktyka położnicza to zespół działań (obejmujący dydaktykę, psychoterapię i fizjoprofilaktykę) zmierzający do kształtowania się nowego modelu przeżywania rodzicielstwa.

• Modelu w którym macierzyństwo jest tak samo ważne jak ojcostwo.

• Psychoprofilaktyka łączy przygotowanie matek i ojców do podjęcia funkcji rodzicielskich od początku ciąży uznając prawo kobiety i jej męża do przeżywania przez nich ciąży i porodu w sposób twórczy i rozwijający ich osobowość.

• Za niedopuszczalne uznaje się by, kobieta wstydziła się swego zachowania w porodzie, czując się poniżona w oczach otoczenia i swoich własnych, albo też rezygnowała z jakiejkolwiek aktywności, zdając się na aktywność lekarza.

• Podczas spotkań w szkole rodzenia nie neguje się możliwości bolesnego odczuwania skurczów macicy, nie uczy się tez, jak zmniejszyć ból, gdy już wystąpił, lecz jak mu zapobiegać. W tym celu wykorzystuje się tzw. pozytywna wersję koła, opracowana przez Fijałkowskiego, według którego poród naturalny, prowadzi do odczuwalności fizjologicznej, umożliwia kobiecie właściwą interpretację doznań i jest bezpieczny dla dziecka.

• Lęk rodzi napięcie trojakiego rodzaju:

•      afektywne, co prowadzi do nadwrażliwości na bodźce, w efekcie do bólowej interpretacji doznań,

• wegetatywne, powodujące skurcz naczyń i dalej niedotlenienie tkanek,

•  mięśniowe, występują, więc przykurcze pracujących mięśni, złe użycie energii i w efekcie wyczerpanie.

• Postawa lękowa pobudza napięcie obronne tkanek i prowadzi do wzmożonych reakcji doznaniowych.

• Jest to tzw. zespół Reada - zespół lęku, napięcia i bólu (triada Reada). Sam zaś lęk rodzi się z niewiedzy, a zwłaszcza ze złej wiedzy o porodzie.

• Wśród kobiet przygotowanych do porodu w szkole rodzenia w porównaniu z grupami kontrolnymi obserwuje się:

- mniejszą częstość porodów zabiegowych - rzadsze stosowanie farmakologicznej analgezji - poprawę wydolności układu oddechowego, zwiększenie siły mięśni oddechowych, skrócenie pierwszego okresu porodu, lepszą dynamikę rozwierania szyjki macicy, częściej prawidłową czynność skurczową macicy, bardziej ekonomiczne wykorzystanie skurczów partych w drugim okresie porodu, rzadsze występowanie problemów emocjonalnych w ciąży i po porodzie - lepszy kontakt matki z dzieckiem - częściej udane karmienie piersią.

Propozycje ćwiczeń w ciąży:

1.ćwiczenia ogólnokształtujące:

- ćwiczenia kończyn

- ćwiczenia gibkościowe

- ćwiczenia zwiększające zakres ruchomości w stawach biodrowych i barkowych

- ćwiczenia w siadzie skrzyżnym.

CeL:

Przeciwdziałanie zaburzeniom przemiany materii, żylakom, skurczom łydek.

Poprawa czynności układu krążenia, oddychania, przemiany materii,

Zachowanie równowagi statyczno- dynamicznej kręgosłupa

Profilaktyka bólów krzyża, działanie rozluźniające na mięśnie dna miednicy i krocza.

• 2. ćwiczenia relaksacyjne przyjmowanie właściwych pozycji relaksacyjnych, ćwiczenia koordynacji ruchów oraz naprzemiennego napinania i rozluźniania grup mięśniowych, relaks z muzykoterapią

• Cel: Opanowanie napinania i rozluźniania określonej grupy mięśni w celu zmniejszenia wydatku energetycznego rodzącej podczas skurczów oraz bardziej efektywnego odpoczynku podczas przerw między skurczami

• 3. ćwiczenia oddechowe umiejętność oddychania w poszczególnych fazach porodu

• Cel: Dostosowanie rytmu oddychania do przebiegu fali skurczowej.

• W pierwszym okresie porodu ból powstaje w efekcie rozwierania się szyjki macicy oraz skurczów macicy.

• Po uzyskaniu pełnego rozwarcia i zejściu główki dziecka na dno miednicy ból generowany jest przez rozciąganie się i uciskanie tkanek krocza, a także przez niedokrwienie macicy, które jest następstwem jej kurczenia się.

• Skurcze porodowe powodują zaciskanie się naczyń, utrudniając dopływ krwi z tlenem oraz odprowadzenie krwi z produktami spalania (kwas mlekowy), które podrażniają zakończenia nerwowe.

Porodem steruje niezależne od naszej woli wydzielanie hormonów:

• endorfin, które mają właściwości znieczulające,

• oksytocyny, która powoduje skurcze, a także odpowiada za nawiązanie więzi między matką a noworodkiem,

• adrenaliny - która mobilizuje organizm kobiety w drugim okresie porodu, aby miała siłę wyprzeć dziecko.

• Stres, lęk, brak poczucia bezpieczeństwa, a także silne bodźce, jak zimno, głód i ostre światło, powodują zmniejszenie wydzielania endorfin, i wzrost wydzielania adrenaliny.

• Wzrasta wtedy napięcie, którego następstwem jest skurcz naczyń krwionośnych (ból z niedotlenienia),  przykurcz mięśni i zbyt szybkie zużywanie energii.

• Tworzy się „błędne koło" zależności - lęk --> napięcie --> ból --> jeszcze większy lęk. To powoduje zakłócenia akcji skurczowej, wydłużenie porodu, zmęczenie.

• METODY NATURALNE

Zaletą metod naturalnych jest to, że działają tylko w chwili ich stosowania, nie powodują skutków ubocznych, nie wymagają również skomplikowanej aparatury.

• Oddychanie

• Ciepła woda

• Masaż

• Obecność bliskiej osoby

• Worki sako, poduszki, materace, drabinki itp.
  

METODY FARMAKOLOGICZNE

• Znieczulenie zewnątrzoponowe

• Dolargan

• Znieczulenie ogólne
  
  

Zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia

"Poród nie jest chorobą"

1. Ministerstwa zdrowia powinny ustanowić politykę dotyczącą wprowadzania nowych technologii na rynek i do usług medycznych.

2. Kraje powinny tworzyć współpracujące ze sobą zespoły, które oceniałyby technologie związane z porodem.

3. Cała społeczność powinna być informowana o różnych formach opieki okołoporodowej, aby umożliwić kobiecie wybór takiej opieki, jaką ona preferuje.

4. Kobiece grupy wzajemnej pomocy mają istotne znaczenie jako mechanizm społecznego wsparcia i przekazywania wiedzy, szczególnie dotyczącej porodu.

 

5. Nieformalne systemy opieki okołoporodowej (łącznie z osobami tradycyjnie pomagającymi w porodzie), jeśli istnieją, muszą współistnieć z oficjalnym systemem opieki i, dla dobra matki, współpraca między nimi musi być zachowana. Taka współpraca może stać się wysoce efektywna, gdy żaden z systemów nie uważa się za lepszy od drugiego.

 

6. Przygotowanie osób do sprawowania opieki okołoporodowej powinno mieć na celu pogłębienie ich wiedzy o aspekty społeczne, kulturowe, antropologiczne i etyczne.

 

7. Powinno kłaść się nacisk na edukację zawodowych położnych i osób towarzyszących przy porodzie. Opieka w czasie normalnej ciąży, porodu i zaraz po porodzie powinna być sprawowana przez te osoby.

 

8. Ocena technologii powinna być dokonywana międzydyscyplinarnie przez osoby, które jej używają, a także epidemiologów, naukowców i autorytety w zakresie zdrowia. Kobiety, wobec których są one stosowane, powinny uczestniczyć w ich planowaniu, a także ocenie i rozpowszechnianiu rezultatów. Ocena zastosowanych środków powinna być przekazana przede wszystkim osobom związanym z badaniami, a także do środowisk, w których te badania były prowadzone.

9. Szpitale powinny ogłaszać własne dane statystyczne dotyczące porodów (np. cięć cesarskich, itd. ).  

10. Dobre psychiczne samopoczucie matki powinno być zapewnione nie tylko poprzez obecność przy porodzie wybranej przez nią osoby, ale też poprzez umożliwienie swobodnego przyjmowania wizyt przez matkę po porodzie.

11. Noworodek powinien pozostać z matką, o ile pozwala na to stan zdrowia obojga. Prowadzenie obserwacji zdrowego noworodka nie uzasadnia oddzielenia dziecka od matki.

12. Karmienie piersią powinno być podjęte natychmiast po porodzie, jeszcze przed opuszczeniem przez matkę sali porodowej.

 

13. W krajach, w których jest najniższy odsetek śmierci okołoporodowej, odsetek cesarskich cięć wynosi mniej niż 10%. W żadnym rejonie geograficznym odsetek cesarskich cięć nie powinien przekraczać 10 - 15%.

 

14. Brak jest dowodów na konieczność wykonania cięcia cesarskiego po wcześniejszym cięciu w poprzecznie dolnym odcinku. W takich przypadkach poród powinien odbywać się drogą naturalną, o ile możliwe jest udzielenie, w razie potrzeby, natychmiastowej pomocy chirurgicznej.

15. Nie ma dowodów na to, że rutynowe, elektroniczne monitorowanie płodu podczas porodu ma pozytywny wpływ na jego wynik. Monitorowanie powinno się wykonywać tylko w starannie wyselekcjonowanych przypadkach (związanych z wysokim prawdopodobieństwem śmiertelności okołoporodowej), oraz przy porodach indukowanych. Poszczególne kraje powinny prowadzić badania mające na celu określenie grup ciężarnych, u których zastosowanie monitorowania może przynieść korzyści. Do czasu zakończenia tych badań służby zdrowia powinny powstrzymać się od kupowania sprzętu do monitorowania.

 

16. Nie ma żadnych wskazań do usuwania owłosienia łonowego i do wykonywania lewatywy przed porodem.

17. Podczas porodu kobiety nie powinny być układane w pozycji na wznak. Powinny być zachęcane do chodzenia w okresie rozwierania oraz swobodnie decydować jaka pozycję przyjąć w czasie wyłaniania się części przodującej.

 

18. Nie ma usprawiedliwienia dla rutynowego nacinania krocza.

19. Nie powinno indukować się porodów dla wygody. W żadnym rejonie geograficznym odsetek porodów indukowanych nie powinien przekraczać 10%.

20. W trakcie porodu powinno unikać się podawania środków analgetycznych i anastetycznych, jeśli nie są one zalecane dla przeciwdziałania lub zapobiegania komplikacjom.

21. Pęknięcie pęcherza płodowego jest oczekiwane w późnej fazie drugiego okresu porodu. Nie ma naukowego uzasadnienia dla jego rutynowego, wczesnego przebijania

Niepłodność,

która dotyka wiele małżeńskich par, została uznana przez Światową Organizację Zdrowia za chorobę społeczną. Badaniem i leczeniem niepłodności u kobiet zajmuje się ginekolog i endokrynolog, a u mężczyzn androlog.

• Przy regularnych stosunkach płciowych bez stosowania metod antykoncepcji w pierwszym roku w ciążę zachodzi 50% kobiet, w drugim dalsze 30%.

• W Polsce o problemie bezpłodności mówi się wówczas, gdy po tych 2 latach współżycia bez zabezpieczenia nie dochodzi do poczęcia.

• Według statystyk światowych, problem niepłodności dotyczy 8-18% par (w Polsce niepłodność oceniana jest na 14-20%).

• Jest on jednak zależny od wieku, bowiem okres największej płodności kobiety przypada między 20. a 25. rokiem życia, po czym dochodzi do znacznego jej obniżenia po 35. r. ż. i niepłodności fizjologicznej po menopauzie.

• Jedną z najważniejszych zasad w diagnostyce niepłodności, jest zasada prowadzenia diagnostyki jednocześnie u obojga partnerów

• Rodzaje niepłodności

Istnieje wiele podziałów niepłodności.

Według jednego z kryteriów rozróżniamy niepłodność pierwotną (sterilitas primaria), gdy kobieta nigdy nie była w ciąży,

niepłodność wtórną (sterilitas secundaria), gdy kobieta była już w ciąży zakończonej porodem lub poronieniem (naturalnym lub sztucznym) i nie może ponownie zajść w ciążę,

oraz niemożność donoszenia ciąży (infertilitas) - sytuacja, w której nie ma kłopotów z zajściem w ciążę, natomiast kończą się one poronieniem lub porodem przedwczesnym.

Problem niepłodności może dotyczyć jedynie mężczyzny (niepłodność męska) lub tylko kobiety (niepłodność żeńska), ale często zdarza się sytuacja, w której oboje partnerzy mają zaburzenia płodności (niepłodność małżeńska). W około 10% przypadków dostępnymi metodami diagnostycznymi nie udaje się ustalić przyczyny niepłodności - mówimy wówczas o niepłodności idiopatycznej.

Ogólne czynniki zmniejszające płodność:

• kobiety: niedożywienie, niedokrwistość, stres,

• mężczyzny: stres, zmęczenie, nałogi, zbyt wybujałe życie seksualne (nadużycia płciowe), lęk, impotencja,

• kobiety i mężczyzny: problemy seksualne, konflikt immunologiczny, cukrzyca, choroby tarczycy, choroby nadnerczy i inne.

• Niepłodność małżeńska

Jej rodzajem jest tak zwana niepłodność immunologiczna. Polega na występowaniu przeciwciał przeciw plemnikom lub składnikom nasienia w wydzielinie z dróg rodnych kobiety, lub też własnych autoprzeciwciał przeciwjądrowych u mężczyzny. Spotykamy ją

w 6-12% przypadków niepłodności.

Badania, które pomagają w ustaleniu przyczyn niepłodności powinny być rozpoczęte po roku regularnego współżycia płciowego, ale kobiety, które mają zaburzony cykl miesiączkowy oraz powyżej 35 roku życia, z powodu spadku płodności w tym wieku, powinny zgłosić się do lekarza wcześniej.
Badania diagnostyczne zazwyczaj rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu dotyczącego poprzednich ciąż (poronienia, ciąża ektopowa), przebytych chorób
(cukrzyca, choroby tarczycy), operacji (usunięcie wyrostka robaczkowego, zabiegi na jajnikach, macicy), a także stosowania środków antykoncepcyjnych i innych leków oraz pełnego badania ginekologicznego (USG dopochwowe, cytologia, badanie piersi).

• Podstawowym badaniem niepłodności partnerskiej jest badanie śluzu szyjkowego po stosunku (tzw. PCT - post coital test).

• Jeżeli wszystkie wyżej wymienione badania są w normie, a kobieta należy do grupy młodych (poniżej 30 roku życia), diagnostykę powinno się zakończyć i przez kolejny rok skoncentrować się na próbach naturalnych.

Nasienie do badania pobiera się w wyniku masturbacji, po 3-5 dniach wstrzemięźliwości płciowej. Przeprowadza się je w ciągu godziny od uzyskania materiału biologicznego. Prawidłowy wynik badania nasienia przedstawia się następująco:

• objętość ejakulatu: 2-5 ml

• liczba plemników: 20-300 mln/ml

• odsetek plemników o prawidłowej ruchomości: > 40%

• morfologia plemników: > 50% plemników o owalnym kształcie główki: > 30% form prawidłowych

• ruch postępowy: > 50% plemników

• średnia szybkość ruchu: > 25 mm/s

• pH 7,2-7,8

• test aglutynacji: < 10% plemników opłaszczonych przeciwciałami

W ocenie zaburzeń ejakulatu stosuje się następujące nazwy i kryteria:

• normozoospermia - prawidłowe nasienie,

• oligozoospermia - obniżona liczba plemników w ejakulacie (< 20 mln/ml),

• asthenozoospermia - nieprawidłowa ruchliwość plemników (< 50% plemników wykazuje ruch postępowy lub <25% ruch liniowy),

• teratozoospermia - nieprawidłowa budowa plemników (< 30% z nich ma nieprawidłowo zbudowaną główkę),

• oligoasthenoteratozoospermia - połączenie trzech powyższych zaburzeń,

• azoospermia - brak plemników w ejakulacie,

• aspermia - brak ejakulatu.

Czynniki ryzyka niepłodności mężczyzn:

• Infekcje narządów miednicy mniejszej: rzeżączkowe zapalenie jąder, świnkowe zapalenie jąder , gruźlica , kiła , choroby przenoszone drogą płciową (np. Chlamydia trachomatis, Mycoplasma)

• Choroby układowe: układu krążenia , przewlekłe zapalenie nerek, cukrzyca, niedokrwistość, zaburzenia odżywiania , czynna gruźlica i choroby przewlekłe układu oddechowego, choroby trzustki i wątroby, alkoholizm

• Czynniki środowiskowe: ołów, arszenik, barwniki anilinowe, przegrzanie

• Leki: morfina i jej pochodne, kokaina, duże dawki chininy, duże dawki androgenów i kortykosteroidów, cymetydyna, salazosulfapirydyna, spironolakton, nitrofurantoina

• Wiek: powyżej 40 r. ż.

• Ubiór: obcisłe ubrania, ubrania z sztucznych tworzyw (podnoszące temperaturę jąder)

Diagnostyka niepłodności żeńskiej

• Histerosalpingografia

U kobiety jako pierwsze wykonuje się badania oceniające budowę narządów płciowych wraz z oceną drożności jajowodów. Służy do tego histerosalpingografia (HSG).

Polega ona na podaniu pod ciśnieniem przez kanał szyjki macicy kontrastu (środka cieniującego) do macicy i jajowodów oraz jednoczesnym wykonywaniu zdjęć rentgenowskich w poszczególnych etapach badania. Wykonuje się je po zakończeniu krwawienia miesiączkowego, przed owulacją.

• Laparoskopia

Przez niewielkie nacięcia w powłokach brzusznych wprowadza się powietrze i aparat optyczny (endoskop) wraz z oprzyrządowaniem chirurgicznym do jamy brzusznej.

Jest to zabieg operacyjny, wykonywany w znieczuleniu ogólnym, stwarzający większe ryzyko zdrowotne. Dlatego też laparoskopię zwykle wykonuje się wtedy, gdy w HSG stwierdzi się nieprawidłowości w transporcie komórki jajowej. Za pomocą tej metody diagnostyczno-operacyjnej ocenia się także jajniki i miednicę mniejszą. Poza tym jest to jedyna uznana metoda umożliwiająca rozpoznawanie endometriozy.

• Histeroskopia

W przypadku stwierdzenia zmian w macicy uzupełnieniem histerosalpingografii jest histeroskopia - badanie obrazujące wnętrze jamy macicy za pomocą optyki światłowodowej (endoskopia).

Daje ona jednocześnie możliwość oceny endometrium i ujść macicznych jajowodów, a przy stwierdzeniu zmian patologicznych - ich chirurgiczne usunięcie.

• Badania cykli miesiączkowych

Najprostszą metodą jest codzienny pomiar podstawowej porannej ciepłoty ciała (BBT - basal body temperature) dokonywany przez kobietę w pochwie lub pod językiem albo na błonie bębenkowej w uchu, przed wstaniem z łóżka (tak samo jak przy antykoncepcji naturalnej), wraz ze sporządzaniem wykresów.

Wzrost temperatury w drugiej części cyklu miesiączkowego oraz utrzymywanie się jej na wyższym poziomie przez co najmniej 10-12 dni potwierdza występowanie jajeczkowania.

• Oznaczenia hormonalne i USG

Pewniejszym sposobem jest kilkakrotne wykonywanie jednoczesnych oznaczeń hormonalnych (poziomu progesteronu we krwi) i USG przezpochwowego. Jest to jednak postępowanie bardzo kosztowne.

• Badanie zaburzeń miesiączkowania

O braku jajeczkowania mogą świadczyć zaburzenia miesiączkowania, takie jak np. brak cyklicznych krwawień miesiączkowych

• Diagnostyka hormonalna

Jeżeli stwierdzi się brak owulacji, można rozpocząć diagnostykę endokrynologiczną (hormonalną). Bezpośrednią przyczyną niewystępowania jajeczkowania jest nieprawidłowe dojrzewanie pęcherzyka jajnikowego, zależne od stymulacji hormonami podwzgórza i przysadki.

Leczenie braku owulacji

• W hiperprolaktynemii zastosowanie leków hamujących jej wydzielanie z przedniego płata przysadki mózgowej

• W hipogonadyzmie hipogonadotropowym

• Częstą przyczyną braku owulacji jest obniżone stężenie gonadotropin przysadkowych, zwane hipogonadyzmem hipogonadotropowym

• W niewydolności ciałka żółtego -leczeniem jest wtedy suplementacja gestagenowa, najlepiej przy użyciu pochodnych czystego progesteronu (progesteron, duphaston).

• Rozród wspomagany (ART - assisted reproductive techniques):

Inseminacja.Najprostszą z technik wspomaganego rozrodu jest inseminacja domaciczna nasieniem męża (IUI - intrauterine insemination) lub dawcy (AID).
Dojajowodowe przeniesienie gamet (GIFT - gamete intrafallopian tube transfer).
Transfer zygot lub zarodków do jajowodów.

Zapłodnienie pozaustrojowe z transferem zarodka. Zapłodnienie wspomagane mikrochirurgicznie.

Czynniki ryzyka niepłodności kobiet :

• Infekcje narządów miednicy mniejszej: zapalenie przydatków o różnej etiologii (rzeżączkowe, bakteryjne, choroby przenoszone drogą płciową) , w przebiegu zabiegu usunięcia ciąży , związane z obecnością wkładki wewnątrzmacicznej (IUD) , przebyte operacje

• Nieprawidłowości w błonie śluzowej macicy (endometrium): przewlekłe zapalenie, zrosty pozapalne i po zabiegach

• Choroby układowe: układu krążenia , przewlekłe zapalenie nerek , cukrzyca , niedokrwistość zaburzenia odżywiania, przewlekły alkoholizm ,czynna gruźlica i choroby przewlekłe układu oddechowego , choroby tarczycy

• Czynniki środowiskowe: palenie papierosów , promieniowanie (rad, kobalt) ,prenatalne stosowanie stilbestrolu , ołów , kadm , przewlekły hałas

• Leki: morfina i jej pochodne, kokaina , duże dawki chininy , duże dawki estrogenów i kortykosteroidów , leki cytotoksyczne neuroleptyki i antydepresanty , metoklopramid

• Wiek: powyżej 30 r. ż.

• Choroby przenoszone drogą płciową

• Choroby te są infekcjami przenoszonymi podczas kontaktów płciowych. Do najważniejszych należą:
  chlamydioza, rzeżączka , kłykciny, rzęsistek pochwowy, wirusowe zapalenie wątroby typu B, kiła, zespół nabytego upośledzenia odporności HIV i wszy łonowe. Drożdżyca nie jest przenoszona droga płciową.

• Sposób zakażenia

Zakażenia przekazywane są podczas stosunku płciowego i kontaktów seksualnych oralnych

i analnych, przez krew, ślinę, nasienie i wydzielinę pochwową.

• Najlepszą metodą ochrony się przed chorobami przenoszonymi droga płciową jest każdorazowe używanie nowej prezerwatywy. Ważne jest, aby

po stosunku sperma pozostała w prezerwatywie.

Symptomy wskazujące na chorobę:

• obfita lub nienormalna wydzielina pochwowa,
• ból przy oddawaniu moczu lub ciągle oddawanie moczu w małych ilościach- dysuria
• świąd, pieczenie i tkliwość pochwy i sromu,
• ból w czasie stosunku płciowego,- dyspaurenia

• niewytłumaczalne krwawienia między miesiączkami, lub krwawienie podczas stosunku,
• bóle brzucha i gorączka,
• krostki i wyrośla brodawkowe na narządach płciowych, wargach sromowych, wokół odbytu i ust,
• ból gardła po seksie oralnym.

Stany zapalne dróg rodnych:

• Zapalenie sromu

• Zapalenie pochwy

• Zapalenie szyjki macicy

• Zakażenia narządów miednicy mniejszej

• Normalne PH pochwy- kwaśne 3,5- 4,5

• Przy normalnym może rozwinąć się drożdżyca

• Jeśli powyżej 4,5 mogą być pozostałe infekcje

• Normalna flora zawiera pałeczki kwasu mlekowego- Doderleina (Lactobacillus acidophilus)

W zależności od czynnika wywołującego chorobę zakażenia pochwy dzielimy na trzy grupy:

• rzęsistkowicę, którą powoduje pierwotniak, rzęsistek pochwowy (Trichomonas vaginalis),

• grzybicze zapalenie pochwy wywołane przez drożdżaki (Candida sp.)

• bakteryjne zakażenie pochwy, czyli bacterial vaginosis (BV).

• Trichomonas vaginalis to pierwotniak

Do zarażenia dochodzi najczęściej drogą płciową. Możliwe jest też zakażenie pośrednie - poprzez używanie wspólnych ręczników, przyborów toaletowych, bielizny pościelowej, urządzeń sanitarnych.

Wyposażony w znakomite narządy ruchu, szybko przedostaje się do pochwy, następnie do szyjki macicy. W niektórych przypadkach może kolonizować macicę, a nawet jajowody. Dociera również przez cewkę moczową do pęcherza moczowego.

• Objawy chorobowe to przede wszystkim upławy (wydzieliny z dróg rodnych): bardzo obfite, pieniste, cuchnące, o barwie przeważnie żółtej lub zielonkawej, a także świąd, pieczenie, ból w okolicy krocza, podrażnienie sromu i pochwy.

• Gdy do infekcji dróg płciowych dochodzi zarażenie dróg moczowych, może wystąpić pieczenie, częstomocz, parcie na mocz, a nawet bolesne oddawanie moczu oraz bóle w podbrzuszu.

• Podstawą rozpoznania jest wykrycie badaniem mikroskopowym pasożytów w odpowiednio pobranym i przygotowanym materiale biologicznym (wydzielina pochwy, cewki moczowej, osad moczu).

• Leczenie rzęsistkowicy polega na podawaniu doustnie pochodnych imidazolu: metronidazolu.

Stosuje się terapię uderzeniową - lek jest podawany 1-3 - krotnie w ciągu doby.

• Ze względu na duże prawdopodobieństwo (prawie 100%) zarażenia partnera seksualnego, trzeba bezwzględnie przeprowadzić u niego leczenie.

• Niezbędne jest przeprowadzenie badań kontrolnych po 3 tygodniach po zakończeniu kuracji.

• DROŻDZYCA

• Upławy, świąd, pieczenie oraz bóle, nasilające się nocą, mogą świadczyć o drożdżycy narządów płciowych.
  
  Inaczej chorobę tę nazywa się kandydozą lub pleśniawkami. U kobiet dotyczy ona najczęściej pochwy i sromu.

• Podatność na zachorowanie zależy od odporności miejscowej i ogólnej. Na odporność miejscową wpływa m.in. naturalnie niskie pH (tzn. kwaśny odczyn) panujące w środowisku pochwy, ciągłe złuszczanie i odnowa nabłonka, wytwarzanie i wydalanie śluzu, obecność niechorobotwórczej flory bakteryjnej hamującej rozwój drożdżaków.

• Drożdżycy sprzyja noszenie bielizny z włókien syntetycznych, która powoduje przegrzanie

i nadmierną wilgotność w okolicy narządów moczowo-płciowych, co z kolei ułatwia rozwój grzybów drożdżopochodnych. Naturalnym stanem zwiększającym ryzyko zachorowania jest miesiączka.

• Przyczyną choroby może być stosowanie antybiotyków o szerokim zakresie działania, które niszczą nie tylko bakterie chorobotwórcze, ale i te, które utrzymują równowagę między drobnoustrojami fizjologicznie bytującymi

w organizmie.

• Pełnoobjawowa drożdżyca zwykle rozwija się nagle i szybko.

Towarzyszą jej ból, świąd i pieczenie, które często nasilają się po stosunku.

• Pojawiają się upławy: mogą być gęste serowate, wyglądem przypominające ścięte mleko, lub rzadkie i wodniste. Błony śluzowe pochwy i sromu są obrzęknięte i zaczerwienione, a na ścianach pochwy zwykle pojawiają się serowate naloty.

• W terapii choroby drożdżycy narządów płciowych ważne jest to, aby leczyć jednocześnie obydwoje partnerów. Bez względu na to, który z nich zachorował pierwszy, jakie było źródło zakażenia oraz dolegliwości.

• W leczeniu miejscowym stosuje się tabletki dopochwowe, globulki, kremy, żele i tampony.

W zależności od danego preparatu terapia trwa

3-14 dni. Ogólne leczenie doustne może trwać od

1-14 dni.

• Zakażenie bakteryjne (BV)

nie jest właściwie zapaleniem pochwy, ale zaburzeniem równowagi między ilością poszczególnych rodzajów bakterii, stanowiących fizjologiczne środowisko pochwy.

Prawdopodobnie w wyniku zmniejszonej odporności ustroju oraz zaburzeń immunologicznych dochodzi, wówczas do nadmiernego mnożenia się bakterii, zwłaszcza beztlenowych, takich jak Mobiluncus, Mycoplasma, Ureaplasma i Gardnerella.

• Czynnikami predysponującymi do rozwoju bakteryjnego zakażenia pochwy są:

młody wiek kobiety, zaburzenia miesiączkowania, stosowanie tamponów dopochwowych podczas krwawień miesiączkowych, płukanie pochwy (np. po stosunku) preparatami do higieny intymnej oraz częste zmiany partnerów seksualnych, choć BV nie jest uważane za chorobę przenoszoną drogą płciową.

Rozpoznanie:

• jednorodnej wydzieliny pochwowej z niewielką ilością leukocytów ,

• odczyn pochwy pH > 4,5 (badanie papierkiem lakmusowym),

• specyficzny, rybi zapach, wzmagający się po stosunku płciowym oraz po dodaniu do wydzieliny pochwowej wodorotlenku potasu (KOH),

• obecność clue cells (komórek jeżowych) w preparacie mikroskopowym, tj. komórek nabłonka opłaszczonych bakteriami w sposób przypominający kolce jeża.

• Niezwykle istotne jest prawidłowe rozpoznawanie i leczenie bacterial vaginosis, bowiem może powodować poważne powikłania.

Zaliczamy do nich:

zwiększone ryzyko wystąpienia poronienia, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych

i porodu przedwczesnego, a także zapalenie błony śluzowej macicy oraz przydatków, nawracające zapalenia dróg moczowych

i powikłania pooperacyjne.

Chlamydioza

jest chorobą przenoszoną drogą płciową, wywoływaną przez bakterię Chlamydia trachomatis.

Jest to pospolita, uleczalna infekcja, która często nie daje objawów (u mężczyzn i u kobiet), dopóki nie pojawią się powikłania.

Cecha	Stan prawidłowy	Bacterial vaginosis	Grzybica	Rzęsistkowica
Ilość wydzieliny	umiarkowana	obfita	skąpa, umiarkowana	umiarkowana, obfita
Wygląd wydzieliny	biała, przezroczysta, kłaczkowata, lepka	szara, mleczna, jednorodna, wodnista	biaława o różnych odcieniach, grudkowa, serowata	szara, żółto - zielona, jednorodna, pienista lub kremowa
PH	3,6 - 4,5	> 4,5	3,6 - 4,5	> 4,5
Zapach	nieobecny	woń rybia	nieobecny	nieprzyjemna
Charakterystyczne komórki	brak	clue cells (komórki jeżowe)	strzępki komórek drożdży	urzęsione pierwotniaki
Przenoszenie drogą płciową		nie	tak	tak
Objawy kliniczne	dobrostan	upławy bez świądu i pieczenia	upławy, świąd i przekrwienie pochwy	upławy, świąd, częste i bolesne odddawanie moczu

Zakażenie chlamydiami powoduje stany zapalne:

• Szyjki macicy (zapalenie szyjki macicy)

• Jajowodów (zapalenie jajowodów)

• Zapalenie gruczołów Bartholina

U mężczyzn chlamydie mogą powodować :

• Stan zapalny cewki moczowej

• Zapalenie części cewkowej jądra (zapalenie najądrzy)

• Ciężkie zaburzenia ze strony stawów i oczu (chorobę Reitera).

Zakażenie chlamydiami narządów płciowych u kobiet często nie powoduje żadnych objawów.

Bez leczenia zakażenie może prowadzić do bólów w obrębie miednicy, bólu przy stosunku lub do krwawień między miesiączkowych.

Może szerzyć się na macicę i jajowody, wywołując stan zapalny w miednicy. Takie stany zapalne są główną przyczyną niepłodności, ciąży pozamacicznej

i poronień.

• Zakażenia chlamydiami narządów płciowych rozpoznaje się na podstawie badań wymazów lub moczu.

• Zakażenia chlamydiami narządów płciowych zwykle z powodzeniem leczy się

antybiotykami.

Ważne jest jednoczesne leczenie partnera seksualnego

Rzeżączka - Neisseria gonorrhoeae

jest podobnie jak chlamydioza infekcją błon śluzowych. Występuje ona jednak o wiele rzadziej. Osoba zakażona odczuwa swędzenie i pieczenie cewki moczowej, często oddaje mocz. Nieco później z ujścia cewki zaczyna wyciekać gęsta ropna wydzielina. Jest brązowo żółta

i nieprzyjemnie pachnie. Ujście cewki robi się czerwone i obrzęknięte.

U kobiet powikłaniem może być zapalenie jajowodów. Stosuje się leczenie antybiotykami.

Kłykciny kończyste- condylomata acuminata

Są to brodawki narządów płciowych. Choroba wywołana jest przez wirus. Brodawki umiejscawiają się zwykle na narządach płciowych i w okolicach odbytu. Początkowo są to niewielkie grudki, stopniowo rosnące i przybierające formę tworów kalafiorowatych.

Duża zakaźność wymaga badania partnerów.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Wirus znajduje sie w krwi, nasieniu, moczu

i wydzielinie pochwowej. Wirusem można się zarazić przez kontakty seksualne, kontakt z krwią .

Opryszczka- herpes genitalis, zwykle przez wirus HSV-2.

Wirusowa choroba skóry oraz błon śluzowych.

Do zakażenia (najczęściej bezobjawowego)

z reguły dochodzi przed 5-tym rokiem życia.

Po 5-tym roku życia wszyscy ludzie są nosicielami wirusa herpes simplex.

Opryszczka objawia się drobnymi pęcherzykami, wypełnionymi surowicą na rumieniowej podstawie.

Aktywne zmiany u kobiet w końcowej fazie ciąży są podstawą dokonania cięcia cesarskiego.

Kiła

choroba przenoszona drogą płciową, wywołana przez infekcję bakterią - krętkiem bladym.( Treponema pallidum)

Może być również przeniesiona z matki na dziecko w okresie życia płodowego.

Choroba wylęga się około 3 tygodnie. Obecnie na terenie Polski zdarza się bardzo rzadko.

AIDS ( Acquired Immune Deficiency Syndrome )

- jest chorobą wywoływaną przez wirus HIV (human immunodeficiency virus).

Wirus żyje w płynach ciała ludzkiego - krwi, spermie, czasem w ślinie.

Wykrycie - test ELISA.

Wirus HIV przenosi się trzema drogami:

• drogą płciową (stosunki pochwowe, oralne i analne),

• poprzez kontakt z zainfekowaną krwią (niesterylne igły oraz strzykawki, tnące instrumenty chirurgiczne, przetaczana krew lub preparaty krwiopochodne),

• przekazanie zakażenia z matki na dziecko w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Nie zarazimy się natomiast, gdy choremu na AIDS podamy rękę, pocałujemy go w policzek, wypijemy herbatę z jego szklanki czy skorzystamy ze wspólnej toalety.

Choroby zapalne miednicy mniejszej (PID- pelvic inflamatory disease)

Termin ten obejmuje zakażenia, które mogą dotyczyć macicy, jajowodów, jajników, wyrostka robaczkowego oraz jelit leżących w obrębie miednicy mniejszej.

Najczęściej związany z niepłodnością jest rozwijający się stan zapalny w jajowodach, prowadzący do ich niedrożności.

Stany zapalne miednicy mogą być wynikiem septycznych poronień, korzystania z wkładki domacicznej czy pękniętego wyrostka robaczkowego.

• Zapalenie przydatków

Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą wstępującą (w 90% przypadków) - poprzez pochwę, szyjkę i błonę śluzową macicy.

Dotyczy to takich sytuacji jak:

• miesiączka,

• poronienie i poród przedwczesny,

• poród i połóg,

• wyłyżeczkowanie jamy macicy (zwłaszcza podczas przerywania ciąży),

• obecność wkładki wewnątrzmacicznej,

• niektóre zabiegi ginekologiczne.

Objawy stanowiące charakterystyczną dla ostrego zapalenia przydatków triadę:

• nagłe, silne, skurczowe bóle brzucha,

• gorączka lub stan podgorączkowy, połączone ze znacznym pogorszeniem samopoczucia,

• podrażnienie otrzewnej (odruch wymiotny, żywa bolesność podczas badania).

• Chorym zaleca się leżenie w łóżku, lekko strawną dietę z dużą ilością płynów oraz powstrzymanie się od współżycia płciowego.

• W stanach przewlekłych, gdzie doszło do powstania rozległych zrostów, efektywne może okazać się leczenie bodźcowe: fizykoterapia (terapulsy), naświetlania

i nagrzewania miejscowe, terapia sanatoryjna (zwłaszcza borowiny).

Pozostałością nie wyleczonego stanu zapalnego przydatków jest przewlekłe zapalenie.

Występują wtedy stany podgorączkowe, okresowe jedno- lub obustronne bóle ciągnące, kłujące (zwłaszcza w czasie miesiączki i podczas współżycia płciowego), upławy, zaburzenia miesiączkowania i bolesne miesiączki.

• Rola pielęgniarki w zapobieganiu i rozpoznawaniu stanów zapalnych i zakażeń narządu rodnego kobiety.

• Nauczanie matek, rodziców i dziewcząt podstawowych zasad higieny osobistej.

• Informowanie matek o konieczności dyskretnej obserwacji swoich córek w kierunku zmian chorobowych np. drapania okolicy krocza.

• Zachęcanie matek do korzystania z porad ginekologa dziecięcego, jeśli u dziecka występują jakieś zmiany.

• Doradzanie chorej np. na rzęsistkowicę pochwy, matce, postępowania by nie zaraziła swojej córki.

• Uświadomienie o konieczności codziennego podmywania się i noszenia czystej bielizny.

• Informowania dziewcząt o właściwym zachowaniu się podczas miesiączek.

• Uświadamianie dziewcząt, że np. masturbacja, częste płukanie pochwy, zwiększają ryzyko stanów zapalnych pochwy.

• W stosunku do kobiet dojrzałych: podkreślanie znaczenia stałego partnera seksualnego, zaniechanie współżycia w okresie miesiączki.

• Właściwe odżywianie- wpływ na odporność organizmu.

• Szczególna „ochrona kobiet w okresie przed i okołoporodowym.

• Wobec kobiet w okresie klimakterium: szczególna dbałość o higienę, ze względu na: ścieńczenie skóry i zmiany zanikowe błony pochwy, wzmożone pocenie się, u części występuje nietrzymanie moczu, świąd skóry wskutek niedoborów hormonalnych.

• Marker nowotworowy

(znacznik nowotworowy)
substancja, której stężenie wzrasta

w przypadku obecności w organizmie

komórek nowotworowych.

Do markerów nowotworowych zalicza się:

• enzymy (np. kwaśna fosfataza)

• hormony (np. kalcytonina)

• antygeny nowotworowe, czyli składniki komórek nowotworowych (np. antygen karcinoembrionalny -CEA).

• Z reguły wzrost stężenia markeru jest wprost proporcjonalny do wielkości guza (to znaczy, że im wyższe stężenie markeru, tym większa masa guza).

Najczęściej oznaczane markery to:

 

• AFP ( alfa- fetoproteina ) - n.wątroby.

• CEA ( antygen karcinoembrionalny) - nowotwory przewodu pokarmowego, szyjki macicy.

• PSA ( antygen specyficzny gruczołu krokowego) - n. gruczołu krokowego

• HCG ( gonadotropina kosmówkowa)- choroba trofoblastyczna

• CA 125 (antygen nowotworowy 125)- ok.

80 % kobiet z rakiem jajnika

• Ca 15-3- podwyższone w raku piersi

• Ca 19-9- swoisty antygen w raku trzustki i jelita

WYBRANE WSKAŹNIKI LABORATORYJNE

W ONKOLOGII:

• OB

• Fosfataza zasadowa (FZ)- podwyższona w n. wątroby.

• Hiperkalcemia- najczęstsze zaburzenie w n. piersi, płuca, jelita grubego.

• Hiponatremia.

• Mięśniaki macicy -

należą do najczęstszych nowotworów łagodnych narządów rodnych u kobiety.

• występują u 25-30% kobiet rasy białej w wieku powyżej 30 lat.

• do 35 roku życia mięśniaki pojawiają się u 12% kobiet.

• Guzy te najczęściej rozwijają się w okresie rozrodczym, rzadko przed pokwitaniem.

• Po menopauzie mięśniaki mogą zmniejszać swoją objętość- w przypadku wzrostu należy podejrzewać tło złośliwe.

Etiologia mięśniaków:

• duże znaczenie mają estrogeny, w tym przede wszystkim estradiol

• do szybszego rozwoju mięśniaków dochodzi u kobiet w ciąży

• istniejące guzy zanikają po menopauzie, bo zanika aktywność estrogenów

• obniżenie zachorowania na mięśniaki w przypadku stosowania doustnych hormonalnych leków antykoncepcyjnych
  

Czynniki ryzyka:

• spożycie czerwonego mięsa nieznacznie zwiększa ryzyko rozwoju mięśniaków macicy

• czynniki genetyczne- rośnie 3-krotnie, jeżeli mięśniaki stwierdzono u krewnej w pierwszej linii

• otyłość- u kobiet, które ważą ponad 70 kg ryzyko rozwoju mięśniaków macicy jest 3-krotnie większe niż u kobiet, których masa ciała nie przekracza 50 kg

Objawy kliniczne:

• Nieprawidłowe krwawienia z macicy

• Ból

• Niepłodność (usunięcie umożliwia zajście w ciążę w 30-80% przypadków)

• Rak endometrium =rak trzonu macicy

• nowotwór złośliwy,

• wielkość guza: mała, średnia, duża;

• typ histologiczny: rak gruczołowy, rak płaskonabłonkowy, jasnokomórkowy, gruczołowo-brodawkowaty;

• mięsaki.

• Rozwija się na podłożu patologicznych rozrostów endometrium, które uzależnione są od poziomu estrogenów.

• Wśród nowotworów złośliwych u kobiet w Polsce zajmuje 5 miejsce.

• chorują głównie kobiety o wysokim statusie socjalno-ekonomicznym, otyłe, nieródki, z późną menopauzą, z cukrzycą i nadciśnieniem, leczone niezrównoważonymi estrogenami.

• rak endometrium występuje u kobiet w okresie pomenopauzalnym między 50 a 60 rokiem życia

• może występować i u młodszych kobiet w wieku około 30 lub 40 lat, jeśli chorują na zespół wielotorbielowatych jajników lub mają przewlekły brak owulacji

• mięsaki - występują pomiędzy 40 a 60 rokiem życia.

• Najczęstszym objawem są krwawienia z dróg rodnych, krwiste upławy i plamienia, bóle brzucha.

• Rozpoznanie ustala się na podstawie badania histopatologicznego endometrium (biopsja endometrium+USG)

• Histeroskopia jest metodą badania śluzówki wyścielającej jamę macicy za pomocą cienkiego przyrządu wizyjnego, zwanego histeroskopem. Zabieg wykonuje się w gabinecie w znieczuleniu miejscowym albo w znieczuleniu ogólnym podczas 1-dniowego pobytu w szpitalu. Cały zabieg trwa około 20 minut.

CZYNNIKI RYZYKA: 

• wczesna miesiączka,

• późna menopauza,

• brak potomstwa,

• nadciśnienie tętnicze i cukrzyca często są skojarzone z otyłością o niejasnej etiologii.

Stopień zawansowania klinicznego wg FIGO.

Odsetek pięcioletnich przeżyć

• I :73-95% (ograniczony do trzonu macicy)

• II :50-65% (przechodzi na szyjkę i ją nacieka)

• III :20-40% (przechodzi poza macicę)

• IV :9% (naciekanie nowotworowe błony śluzowej pęcherza moczowego lub odbytnicy , przerzuty odległe)

• Rak szyjki macicy
  
  Rak szyjki macicy stanowi ok. 2/3 przypadków schorzeń nowotworowych u kobiet.

Rozwój raka szyjki macicy jest stopniowy.

Jako stan przedrakowy przyjmuje się:

• leukoplakie (rogowacenie białe),

• odnawiające się, długotrwale i nie gojące się nadżerki szyjki macicy,

• brodawczaki płaskonabłonkowe szyjki macicy,

• polipy,

• przewlekle stany zapalne błony śluzowej szyjki macicy.

Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN, cervical intraepithelial neoplasia)

- jest zmianą przednowotworową, występującą na szyjce macicy od strony pochwy. Obszar, gdzie nabłonek wielowarstwowy płaski pokrywający szyjkę macicy przechodzi w nabłonek gruczołowy wyścielający trzon, nazywa się „strefą transformacji”.

• Wymaz z szyjki macicy- komórki dysplastyczne-może występować zmiana przednowotworowa (CIN)- kolposkopia. Pod wpływem kawsu octowego CIN uwidacznia się.

• Śródnabłonkową neoplazję szyjki macicy II i III określa się jako CIN dużego stopnia.

• Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy I (CIN małego stopnia) jest zmianą przednowotworową o potencjalnie małym zagrożeniu.

• Występowanie na szyjce macicy CIN I wymaga monitorowania za pomocą kolposkopii oraz pobierania wymazu co 6 miesięcy lub częściej. Jeśli zmiana typu CIN I nie znika samoistnie przez 1-2 lata, należy zacząć ją leczyć. W przypadku dużego stopnia CIN (CIN II lub III) leczenie rozpoczyna się od razu.

Najczęstsze są dwa typy nowotworów sz.macicy: powstający w nabłonku wielowarstwowym płaskim szyjki macicy i występujący w obrębie gruczołów śluzowych szyjki macicy.

• Nowotwór złośliwy szyjki macicy szerzy się przez dwie główne drogi: poprzez naciekanie oraz drogą naczyń limfatycznych. Rozprzestrzenienie do innych części ciała nazywa się przerzutami.

• Naciekanie dotyczy to górnej część pochwy, trzonu macicy, tkanek miednicy znajdujących się w sąsiedztwie macicy. W zaawansowanym nowotworze złośliwym szyjki macicy naciek nowotworowy przechodzi do przodu od szyjki macicy na pęcherz moczowy i ku tyłowi na odbytnicę. Naciek nowotworowy może spowodować zamknięcie światła moczowodów- niewydolność nerek.

• Rozprzestrzenianie drogą naczyń limfatycznych ma miejsce wtedy, gdy komórki nowotworowe przemieszczają się wraz z chłonką przez naczynia limfatyczne i w węzłach chłonnych tworzy się przerzut.

• Podczas kolposkopii można pobrać wycinki-biopsja.

• W Polsce rocznie rejestruje się około 4 tysiące zachorowań na raka szyjki macicy, a umiera z tego powodu powyżej 2 tysięcy Polek.

• Niepokojący jest obecny wzrost zachorowań u kobiet coraz młodszych oraz niekorzystna struktura zachorowań w wysokich stopniach zaawansowania choroby ( stopnie II - III B stanowią około 60 % wszystkich zachorowań ) i niski odsetek raka przedinwazyjnego, nie powodującego przerzutów (20 %).

• wyniki wielu badań wskazują ,że ponad 50 % przypadków r. sz. m występuje u kobiet, u których nigdy nie badano rozmazu cytologicznego

• ponad 60 % u kobiet, które nie miały wykonywanego rozmazu w ciągu 5 lat przed ujawnieniem się choroby.

• najczęściej rak szyjki macicy rozwija się u kobiet pomiędzy 40, a 59 rokiem życia

• przedinwazyjny rak szyjki macicy jest w 100 % wyleczalny.

• Do głównych czynników należą:

· wiek (25-55 lat )
· infekcje wirusem brodawczaka ludzkiego ( HPV)
· wczesne rozpoczęcie życia seksualnego- <16 r. ż.
· wielu partnerów seksualnych i seks bez zabezpieczeń mechanicznych
· duża liczba porodów
· palenie papierosów i to zarówno przez kobietę, jak i jej partnera
· niski status socjo-ekonomiczny
· stwierdzona wcześniej patologia w badaniu cytologicznym
· partnerzy podwyższonego ryzyka ( nie monogamiczni, z infekcją HPV)

• Do czynników sprzyjających zachorowaniu na raka szyjki macicy należą:

· wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych
· niewłaściwa dieta ( np. brak vit. C )
· zakażenie HIV
· stany zapalne narządu płciowego przenoszone drogą płciową inne niż HPV- np. chlamydia, rzęsistek , wirus opryszczki HSV-2

• Rak szyjki macicy jest najczęściej rakiem płaskonabłonkowym

• ok.10% przypadków są to nowotwory innego typu (gruczolakoraki, raki niskozróżnicowane czy mięsaki)

• Ustalenie rozpoznania raka szyjki macicy, nakazuje określenie jego stopnia zaawansowania.

· postać przedinwazyjną określamy jako stopień 0 (zerowy)

· w stopniu I rak ograniczony jest do szyjki macicy

· w stopniu II nacieka nie więcej niż górne 2/3 pochwy, nie nacieka miednicy

· w stopniu III wychodzi poza pochwę na tkanki miednicy, lub schodzi do 1/3 dolnej pochwy

· w stopniu IV zajmuje pęcherz moczowy lub odbytnicę , lub daje przerzuty odległe

Rokowanie:

• rak przedinwazyjny- wyleczenie 100%

• wczesny inwazyjny ( stopień Ib wyleczenie około 90%)

• w stopniu II-III około 40 %

• w IV stopniu 0-3 % .

Objawy kliniczne:

• upławy surowiczo-ropne,

• krwawienie kontaktowe, po wysiłku, przy stosunkach płciowych, po menopauzie

• ból promieniujący w okolicach kości krzyżowej i podbrzusza.

HPV

• Ok. 75% osób w wieku rozrodczym jest zakażonych typem genitalnym HPV

• 50-75% wszystkich zakażeń HPV stanowią zakażenia typami onkogennymi HPV 16 i 18

• częstsze występowanie zakażeń HPV u kobiet stosujących doustną antykoncepcję hormonalną (OC)

• zaobserwowano wzrost ryzyka wystąpienia neoplazji szyjki macicy u palaczek tytoniu, a także zwiększoną podatność tych pacjentek na zakażenie HPV

• Leczenie raka szyjki macicy zależy od stopnia zaawansowania choroby, które zależy od wielkości guza i zakresu rozprzestrzenienia choroby poza macicę. W tym celu lekarz zleca wykonanie kilku dodatkowych badań (włączając dokładne badanie ginekologiczne), niekiedy przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym.

• Podczas kolposkopii czy też zabiegu diagnostycznego wykonywanego w szpitalu w znieczuleniu ogólnym powinno się pobrać fragment tkanek zwany biopsją. Pobrany materiał przesyła się do analizy histopatologicznej.

• Podczas cystoskopii bada się pęcherz moczowy. Cystoskop wprowadza się przez cewkę moczową do pęcherza moczowego, aby znaleźć ewentualne oznaki zajęcia ścian pęcherza moczowego przez nowotwór.

• Końcowy odcinek jelita bada się podczas zabiegu nazywanego sigmoidoskopią.

• Śródnabłonkowa neoplazja (VIN) i nowotwór sromu.

• świąd sromu.

• Jedną z przyczyn świądu sromu jest liszaj twardzinowy sromu. Zmiana ta dotyczy głównie kobiet w starszym wieku w stanie ogólnego osłabienia organizmu. Kobiety z liszajem twardzinowym charakteryzują się podwyższonym ryzykiem powstania nowotworu złośliwego sromu.

• Śródnabłonkowa neoplazja sromu (VIN, vulval intraepithelial neoplasia) jest zmianą przednowotworową, związaną z infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego. Nie jest to jeszcze nowotwór złośliwy.

• Śródnabłonkowa neoplazja sromu i rak sromu mogą nie dawać objawów klinicznych, a zmiana typu VIN oglądana „gołym okiem” może się wydawać prawidłowa.

• Rak sromu rozwija się głównie poprzez naciekanie sąsiednich tkanek, zajmując pochwę, cewkę moczową, pęcherz moczowy, odbyt. Rak sromu daje również przerzuty drogą naczyń chłonnych do węzłów chłonnych pachwinowych, a następnie do węzłów chłonnych miednicy. W przebiegu raka sromu rzadziej występują odległe przerzuty drogą naczyń krwionośnych do płuc czy mózgu.

• Badanie sromu nazywane wulwoskopią umożliwia rozpoznanie śródnabłonkowej neoplazji sromu (VIN). Do wykonania tego badania używa się specjalnego przyrządu optycznego.

• Ze sromu pobiera się wycinki-biopsja sromu. Lekarz pobiera kilka małych wycinków (cienkich, okrągłych fragmentów skóry sromu) — biopsja igłowa — lub jeden, większy fragment skóry sromu (wycinek w kształcie wrzeciona) — biopsja wycinkowa.

• Po zdiagnozowaniu VIN należy regularnie wykonywać wulwoskopię. Alternatywnym sposobem postępowania w tych warunkach jest usunięcie obszaru podejrzanego o progresję w kierunku raka sromu. Może to uchronić przed koniecznością zastosowania zabiegów chirurgicznych.

• W przypadku bardziej zaawansowanego raka sromu wskazane jest całkowite wycięcie sromu wraz z pachwinowymi węzłami chłonnymi. Czasami konieczne jest usunięcie także dolnego odcinka cewki moczowej.

• Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Zazwyczaj wykonuje się oddzielne cięcia w celu usunięcia węzłów chłonnych i sromu. Śluzówkę pochwy przyszywa się do skóry otaczającej srom po jego wycięciu. Po wycięciu węzłów chłonnych pachwinowych w celu odprowadzania nagromadzonej chłonki do ran zakłada się dreny, które usuwa się do około 10 dni po zabiegu.

• Po zakończeniu leczenia pacjentka pozostaje pod regularną kontrolą ginekologiczną przez 5-10 lat. Po całkowitym usunięciu sromu współżycie płciowe zazwyczaj, ale nie zawsze, jest możliwe. Jeżeli współżycie płciowe jest niemożliwe, w późniejszym czasie można wykonać zabieg rekonstrukcji narządu.

Rak jajnika.

• najczęściej chorują kobiety po 50 roku życia (60%)

• częściej występuje u kobiet, które nie rodziły

• ciąża chroni przed rakiem, podobnie antykoncepcja hormonalna

• wykazano, że wycięcie macicy oraz uniedrożnienie jajowodów obniża zapadalność na raka jajnika

• zwraca się także uwagę na zawartość azbestu i innych związków karcynogennych występujących w stosowanych kosmetykach (dezodoranty, puder), których obecność stwierdzono także w tkance nowotworowej jajnika

• potwierdzono również częstsze wspólne występowanie w niektórych rodzinach kilku raków( rak jajnika, sutka, endometrium i jelita grubego -zespół Lyncha (multiple site cancer family syndrome)

• wodobrzusze (ascites) jest jednym z objawów nowotworu jajnika i współwystępuje w 10% z postaciami wczesnymi (I i II stopień) oraz w 50% z postaciami późnymi (III i IV stopień).

• Ze względu na dużą różnorodność komórek tworzących jajnik może powstać wiele różnych typów nowotworów złośliwych jajnika. Najczęstsze są nowotwory pochodzące z nabłonka.

• Nowotwór jajnika może dotyczyć jednego lub obu jajników. Naciekanie innych narządów przez ciągłość.

• Złośliwy nowotwór powoduje wydzielanie płynu-wodobrzusze.

• Nowotwór jajnika często zajmuje „fartuch” tłuszczowy wewnątrz jamy brzusznej, nazywany siecią większą.

• Naciekający guz może zamknąć jelito i wywoływać wymioty oraz przyczynić się do zmniejszenia masy ciała.

• Nowotwór jajnika może także się rozprzestrzeniać do klatki piersiowej, powodując trudności w oddychaniu.

Stopnie dojrzałości histologicznej raków (grading).

Wydzielono trzy stopnie:

• G1 - nowotwory o wysokim stopniu zróżnicowania (komórki niezróżnicowane nie przekraczają 5% wszystkich komórek),

• G2 - nowotwory zawierające do 50% komórek niezróżnicowanych,

• G3 - nowotwory, w których utkanie niezróżnicowane przekracza 50%.

Diagnostyka raka jajnika:

Diagnostyka raka jajnika jest bardzo utrudniona (cytologia, abrazja nie dają wyników pozytywnych). Dlatego tak ważne są regularne wizyty u ginekologa.

1.   Badania, które należy wykonać w przypadku podejrzenia nowotworu jajnika:

• morfologia krwi, ogólne moczu, próby nerkowe i wątrobowe,

• rtg klatki piersiowej,

• USG miednicy małej i jamy brzusznej,

• wlew doodbytniczy,

• badanie poziomu markerów nowotworowych w surowicy krwi (Ca 125)

• przy obecności wodobrzusza punkcja jamy otrzewnowej odbarczająca i diagnostyczna

• ewentualnie rtg żołądka, TK, pasaż jelitowy

Rak jajnika należy różnicować z:

1.   ciążą ektopową,

2.   ciążą wewnątrzmaciczną,

3.   mięśniakami macicy,

4.   stanem zapalnym przydatków,

5.   nerką miedniczą,

6.   nowotworem nerek,

7.   guzem jelita.

Podział kliniczny raka jajnika według FIGO:

I guz ograniczony do jajników

II guz jednego lub obu jajników z zajęciem narządów miednicy mniejszej

III guz obejmujący jeden lub oba jajniki z histologicznie potwierdzonymi naciekami otrzewnej jamy brzusznej nie przekraczającymi średnicy 2 cm; węzły chłonne nie są zajęte

IV guz jednego lub obu jajników z przerzutami odległymi; nowotworowy charakter wysięku w opłucnej musi być potwierdzony badaniem cytologicznym; przerzuty do miąższu wątroby.

• W wypadku wczesnego, niezaawansowanego nowotworu złośliwego jajnika leczenie chirurgiczne polega na całkowitym, przezbrzusznym usunięciu macicy z przydatkami.

• Niekiedy rozszerza się zabieg o usunięcie sieci większej- omectomia.

Rak piersi

• jest jednym z najczęstszych i najgroźniejszych nowotworów złośliwych u kobiet

• częstość zachorowań wzrasta po 35. roku życia

• w ogólnej liczbie zachorowań na raka piersi prawie 30% dotyczy kobiet w wieku przedmenopauzalnym, pozostałe 70% kobiet w wieku pomenopauzalnym

• rak sutka u kobiet przed 30r.ż. występuje rzadko.

Najmniejsze raki piersi, które można wykryć w mammografii, zawierają około 100 mln komórek.

Prędkość wzrostu raka piersi różni się w zależności od osoby.

• guz pierwotny u ponad 50% chorych umiejscowiony jest w górno-zewnętrznym kwadrancie sutka.

• guzy z bocznych kwadrantów sutka dają przerzuty częściej do węzłów pachowych

• przerzuty odległe do których dochodzi drogą krwi powstają najczęśćiej w kościach, płucach, wątrobie i mózgu.

• Rak piersi uwarunkowany genetycznie stanowi do 10% wszystkich jego postaci i najczęściej jest wynikiem mutacji genów: BRCA1, BRCA2, p53, ATM.

• Ryzyko wzrasta, gdy nowotwory te występują zarówno u matki i siostry, przed 35 r.ż.

• U kobiet, których matki zachorowały na obustronnego raka sutka ryzyko wystąpienia nowotworu wynosi 50 proc.

Raki nienaciekające, przedinwazyjne (in situ)

Nowotwory stanowiące około 15% wszystkich raków piersi.

Wśród tej grupy raków wyróżniamy:

• rak wewnątrzprzewodowy (carcinoma intraductale in situ - CDIS)

• rak wewnątrzzrazikowy (carcinoma lobulare in situ - CLIS)

Raki naciekające

Nowotwory stanowiące około 85% wszystkich raków piersi.

Wśród tej grupy raków wyróżniamy:

• rak przewodowy naciekający (carcinoma ductale infiltrans)

• rak zrazikowy naciekający (carcinoma lobulare infiltrans)

• rak galaretowaty (carcinoma gelatinosum)

• rak rdzeniasty (carcinoma medullare)

• rak brodawkowaty (carcinoma papillare)

• rak cewkowaty (carcinoma tubulare)

• rak gruczołowo-torbielowaty (carcinoma adenoides cysticum)

• rak apokrynalny (carcinoma apocrinale)

• rak z metaplazją (carcinoma c. metaplasia)

• „Pierwotny rak piersi” to rak występujący w piersi po raz pierwszy.

• Pierwotnego raka piersi można leczyć chirurgicznie, chemioterapią i radioterapią.

• Leczenie chirurgiczne ma trzy cele:

- Wyleczenie raka ograniczonego tylko do piersi.

- Kontrolowanie choroby w miejscu, gdzie się rozwinęła i zapobieganie miejscowym powikłaniom, na przykład owrzodzeniu skóry

- Sprawdzenie, czy rak rozsiał się do węzłów chłonnych pachy. Jeśli tak, należy kontrolować chorobę w tym obszarze.

• Biopsja węzła wartowniczego to nowa technika polegająca na usunięciu pojedynczego węzła chłonnego (pierwszego węzła zbierającego chłonkę z piersi).

• Kilka godzin przed zabiegiem do piersi podaje się niewielką ilość substancji radioaktywnej. Z piersi substancja przemieszcza się wraz z chłonką. Aby oznaczyć węzeł, do biopsji używa się narzędzi medycyny nuklearnej.

• Pobrany węzeł bada patomorfolog. Jeżeli w węźle wartowniczym nie ma komórek raka, z 95-pocentowym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że pozostałe węzły chłonne dołu pachowego są również wolne od choroby.

Przypadki łagodnych zmian sutka:

• Gruczolakowłókniak (fibroadenoma)

• Zwyrodnienie włóknisto-torbielkowate sutka (mastopatia, dysplazja

• Brodawczak śródprzewodowy (papilloma intraductale)

• Wyciek z brodawki sutkowej

• Torbiel mleczna (galactocele)

• Zaczerwienienie lub owrzodzenie brodawki, otoczki lub skóry sutka

• Zmiana kształtu lub wielkości sutka

• Obrzmienie obu piersi

• Zapalenie gruczołu sutkowego (mastitis)

Do objawów nowotworu gruczołu sutkowego należy:

• wciąganie lub sterczenie brodawki,

• wciągnięcie trudno przesuwalnego fragmentu skóry - tzw. "pępek rakowy",

• zmiana wielkości lub kształtu piersi,

• różne zachowanie się piersi podczas unoszenia ramion,

• obrzęk piersi,

• zmiany skórne wokół brodawki,

• wyciek z brodawki (zwłaszcza krwisty),

• zaczerwienienie, stwardnienie i zgrubienie skóry,

• "skórka pomarańczowa" - przejaw nacieczenia włókień sprężystych zdążających do skóry właściwej występującego na powierzchni gruczołu piersiowego, na ograniczonej powierzchni,

• powiększenie węzłów chłonnych w dole pachowym,

• poszerzenie żył skóry piersi

• owrzodzenie skóry piersi,

• obrzęk ramienia,

• bóle spowodowane przerzutami odległymi,

• płaskie zaczerwienienie skóry w przypadku zaawansowanego tzw. zapalnego raka sutka

Rutynowe badania przesiewowe mammograficzne wykonuje się u kobiet:

• w wieku 35-39 lat - przynajmniej jedna mammografia,

• w wieku 40-49 lat - co 2 lata mammografia,

• w wieku 50-60 lat - co 1-1,5 roku mammografia,

• po 60. r. ż. - według wskazań lekarskich, zwykle co 1,5-2 lata do 75. roku życia,

• z ryzykiem rodzinnym, jeśli rak piersi wystąpił u krewnej pierwszego stopnia przed 35. r. ż. - mammografię można zacząć już 5 lat wcześniej niż wystąpiło to zachorowanie,

• otrzymujących hormonalną terapię zastępczą (HTZ) - mammografia co rok.

• Za pomocą mammografii prawidłowo diagnozuje się ponad 95% wyczuwalnych guzków piersi, jednocześnie wykrywa się jedynie 50% raków, jeżeli nie są one wyczuwalne.

• Ultrasonografia jest doskonałym badaniem do różnicowania guzków litych i guzków zawierających płyn (torbieli czyli cyst, które są zazwyczaj niegroźne)

Uśrednione wielkości guzów piersi wykrywane w zależności od zastosowanej metody badania:

• kobiety, które nigdy nie badają same piersi - 40mm średnia wielkość guza;

• kobiety, które sporadycznie badają sobie piersi - 21mm średnia wielkość guza;

• kobiety, które badają regularnie swoje piersi - 12mm średnia wielkość guza;

• podczas pierwszej mammografii - 6mm średnia wielkość guza;

• regularnie wykonywana mammografia - 3mm średnia wielkość guza.

Stopień zaawansowania raka piersi i przeżycia 5-letnie:

• I 95%

• II 50%

• III 25%

• IV 5%

Wykrywanie ryzyka zachorowania na raka sutka i/lub jajnika oraz opieki nad rodzinami w których ono występuje.

• Podstawą do wyłonienia pacjentek z grupy wysokiego ryzyka dziedzicznie uwarunkowanego raka jajnika i raka gruczołu sutkowego jest dokładny wywiad rodzinny. Należy w nim ustalić występowanie i wiek zachorowania na te nowotwory u wszystkich krewnych I i II stopnia pacjentki (krewnymi I stopnia są rodzice, rodzeństwo i dzieci pacjentki: krewnymi II stopnia są: dziadkowie, rodzeństwo ojca i rodzeństwo matki oraz wnuki pacjentki).

• Kobiety z rodzin wymienionych, także z tych rodzin w których już stwierdzono mutację genu BRCA1 ale same nie są nosicielkami tej mutacji, powinny być objęte programami opieki ukierunkowanymi na wczesne wykrywanie i zapobieganie zachorowaniom na raka gruczołu sutkowego i raka jajnika.

W ramach tych programów zaleca się:

- wykonywanie corocznie, od 20-25 r.ż. badania palpacyjnego i obrazowego piersi (u młodych kobiet - usg), od około 35 r.ż. mammografia i usg i od 50 r.ż.- mammografia. Za opcję najkorzystniejszą uznaje się jednakże coroczne badanie za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI).

• od 30 r.ż. coroczne: badanie ginekologiczne z usg

• oznaczanie CA 125 w surowicy krwi

• Jeżeli przy silnie obciążonym wywiadzie rodzinnym nie stwierdza się nosicielstwa mutacji BRCA1 zarówno u chorej krewnej jak i u zdrowej pacjentki, wówczas cała rodzina mimo wszystko pozostaje w grupie wysokiego ryzyka.

• Kobietom z silnie obciążonym wywiadem rodzinnym należy przedstawić możliwość profilaktycznego usunięcia przydatków.

Programami opieki powinny być także objęte kobiety z rodzin z obciążonym wywiadem rodzinnym, które już zachorowały na nowotwór:

• kobiety, które zachorowały na raka jajnika pod kątem zachorowania na raka piersi,

• kobiety które zachorowały na raka piersi pod kątem zachorowania na raka jajnika.

LECZENIE CHOROBY NOWOTWOROWEJ

• mamy do wyboru leczenie operacyjne, radioterapię lub chemioterapię

• leczenie chirurgiczne- pełny sukces leczniczy zapewnia usuwanie nowotworu w bardzo wczesnym stadium choroby, gdy nie ma jeszcze przerzutów, operowanie doszczętne, (tzn. usunięcie guza z marginesem tkanek zdrowych albo nawet całego narządu), a w przypadku zajęcia węzłów chłonnych - ich wycięcie.

• Radioterapia, czyli leczenie za pomocą promieniowania jonizującego: promieni Roentgena, gamma, radu, kobaltu i innych.

• Radioterapia jest metodą radykalną, niszczy całkowicie guz i ewentualne przerzuty w jego sąsiedztwie. W przypadkach bardzo zaawansowanego procesu stosuje się napromieniania paliatywne.

W zależności od umiejscowienia źródła promieniowania wyróżniamy:

• 1. Brachyterapię - umieszczenie źródeł promieniowania do guza nowotworowego lub do jam ciała. Najczęściej stosuje się izotopy generujące promieniowanie o wyższej energii (cez 137; kobalt 60) w leczenie nowotworów jamy ustnej, macicy, prącia.

• 2. Telegammaterapię - napromieniowanie organizmu z zewnątrz, z pewnej odległości- rak sutka, rak tkanek miękkich oraz nowotworów głębiej położonych (rak płuca, rak nerki, rak pęcherza moczowego).

• 3. Radioterapie metaboliczną - dożylne podanie izotopów promieniotwórczych stosowana najczęściej w leczeniu raka pęcherzykowego tarczycy oraz czerwienicy prawdziwej.

Leczenie promieniami można prowadzić jako:

• 1. Leczenie radykalne- zniszczenie komórek nowotworowych w ognisku pierwotnym i w przerzutach do regionalnych węzłów chłonnych (w leczeniu ziarnicy złośliwej, chłoniakach nieziarniczych, nowotworach głowy i szyi).

• 2. Leczenie paliatywne- zatrzymanie miejscowego rozwoju choroby i uzyskanie remisji lub tez zmniejszczenie dokuczliwych objawów jak ból czy obrzęk.

• Powikłania po radioterapii:

- popromienne zapalenie skóry,
- popromienne zapalenie błon śluzowych;
- paradentoza,
- zapalenie płuc
- popromienne zapalenia przełyku, żołądka, jelit

• Chemioterapia to jedna z młodszych gałęzi onkologii-cytostatyki.

• Działanie cytostatyków polega na blokowaniu podstawowych dla życia funkcji komórek.

• Ich działanie jest niespecyficzne, to znaczy wywierają one taki sam wpływ na wszystkie żywe komórki, najszybciej dzielące się tkanki organizmu ludzkiego to komórki układu krwiotwórczego i nabłonka przewodu pokarmowego. Dlatego też to ich tolerancja ogranicza stosowanie chemioterapii.

• Chemioterapię podaje się w cyklach. Są one konieczne między innymi po to, aby mógł się zregenerować uszkodzony szpik kostny- anemia.

• BARDZO WRAŻLIWE- rak drobnokomórkowy płuca- nowotwór jąder- nabłoniak kosmówkowy - nowotwór złośliwy umiejscowiony w macicy- guz Wilmsa- guz Ewinga- guz Burkitta

• ŚREDNIO WRAŻLIWE- rak sutka- rak jajnika- raki głowy i szyi- mięsaki tkanek miękkich- rak pęcherza- rak jelita grubego.

• MAŁO WRAŻLIWE- rak szyjki i trzonu macicy- rak żołądka- rak pierwotny wątroby- rak trzustki- rak nerki- rak tarczycy

• Najczęściej stosowanym programem leczenia jest

program CMF ( cyklofosfamid, metotreksan, 5 - fluorouracyl)

lub program AC (doksorubicyna, cyklofosfamid)

• Istnieje też grupa tak zwanych nowotworów hormonozależnych.

• Do tej grupy należą między innymi rak piersi, gruczołu krokowego i trzonu macicy.

• Terapia hormonalna jest zazwyczaj lepiej tolerowana niż chemioterapia a jej skuteczność jest uzależniona od ilości receptorów hormonalnych w komórkach guza nowotworowego

• Hormonalne leczenie może przebiegać jako:
  
  1. Terapia ablacyjna - Terapia mająca na celu likwidację narządu produkującego hormony, które sprzyjają rozwojowi nowotworu. Stosuje się ablację chirurgiczną lub radiologiczną za pomocą napromieniowania narządu produkującego hormony.

2. Terapia addytywna -Terapia polegająca na podawaniu hormonów lub substancji podobnych do hormonów celem zahamowania wzrostu nowotworów.

Skutki uboczne leczenia antynowotworowego.

1. Natychmiastowe i odległe w czasie - tygodnie, miesiące, lata.

2. Czasowe i trwałe (zależne od rodzaju leczenia oraz indywidualnych cech organizmu pacjenta):

• utrata owłosienia

• brak łaknienia

• nudności i wymioty

• biegunka

• ogólne osłabienie

• zapalenie jamy ustnej - ”afty” grzybicze

• narażenie na różne infekcje (wirusowe, bakteryjne, grzybicze)

• zmienność nastrojów

• zaburzenia miesiączkowania, impotencja (czasowa)

• Radioterapia wywołuje objawy ogólne, takie jak: nudności, wymioty, gorączkę i osłabienie, oraz objawy miejscowe, to jest: rumień skóry, martwicę tkanek, owrzodzenia i przetoki.

• Po chemioterapii najczęściej chorzy skarżą się na nudności, wymioty, zmęczenie i wypadanie włosów.

• Zarówno chemio- jak i radioterapia mogą być przyczyną aplazji szpiku kostnego, tzn. zahamowania produkcji krwinek czerwonych, białych i płytek krwi.

• W onkologii zaburzenia niedożywienia dotyczą ok. 75 proc. chorych, głównie w przebiegu nowotworów przewodu pokarmowego.

• wyniszczenie nowotworowe występuje od 15 do 40 proc. chorych z nowo rozpoznanym nowotworem i u ok. 80 proc. chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową

• 
  najczęściej przyjęty jest podział na 2 grupy: niemetaboliczne i metaboliczne zaburzenia odżywiania

• w zaburzeniach metabolicznych podstawowym zespołem klinicznym jest wyniszczenie nowotworowe, ujawniające się jako następstwo anoreksji

• do podstawowych niemetabolicznych przyczyn zalicza się leczenie onkologiczne

Najczęstsze skutki uboczne w chemioterapii:

• niski poziom czerwonych krwinek we krwi

• niski poziom białych krwinek we krwi

• niski poziom płytek krwi

• nudności

• wymioty

• zapalenie jamy ustnej

• zaparcia

• biegunka

Zapalenie jamy ustnej:

• modyfikujemy dietę z podstawowej na płynną lub papkowatą

• podając pokarmy przez sondę lub przetokę stosujemy dietę płynną wzmocnioną

• pokarmy gotowane

• przetarte przez sito, rozprowadzone płynem

• nie przyprawiamy drażniącymi przyprawami

• smak potraw łagodny

• temperatura posiłków 25 - 35° C

Zalecenia diety płynnej wzmocnionej:

• pieczywo rozmoczone np. w mleku, herbacie, kawie zbożowej, rosole, zmiksowane

• kasze rozgotowane przetarte lub zmiksowane z mlekiem, rosołem lub wywarem z warzyw

• mąki używane do zagęszczania

• sery twarogowe miksowane z mlekiem

• jajka na miękko miksować z mlekiem lub kleikiem

• mięso chude z drobiu, po ugotowaniu miksowane z rosołem lub wywarami z jarzyn

• warzywa gotowane miksować, można podawać w postaci zup

• surowe warzywa i owoce podawać w postaci soków naturalnych, lub rozcieńczać z mlekiem lub śmietanką

Zalecenia diety papkowatej:

• potrawy tak przygotowane, aby nie wymagały gryzienia

• pieczywo miękkie, rozmoczone w płynach ( np. zupach)

• jajka w postaci lekko ściętej (np. jajecznica na parze, jajko na miękko)

• mięso, drób, ryby zmielone lub zmiksowane

• jeżeli występuje wstręt do mięsa, to należy je ukryć np. w zupie

• ziemniaki, warzywa w postaci puree

• owoce gotowane i przetarte

• surowe soki i przeciery warzywno - owocowe można podawać np. z mlekiem, śmietanką

Występowanie nudności, wymiotów:

• wybór diety należy poprzedzić wywiadem żywieniowym ( upodobania chorego, zmienione odczuwanie smaku, awersja do określonych potraw)

• zalecenia

• przed i po zabiegu chemioterapii przez 2h nie przyjmować pokarmów

• unikać aromatycznych potraw

• jeść często a mało

• jeść w spokoju i powoli

• po posiłku odpocząć w pozycji siedzącej

• unikać zapachów kuchennych

• ograniczyć tłuste pokarmy

• częste wietrzenie pomieszczeń ( łagodzi objawy nudności)

• nosić luźne, nie uciskające ubrania

Zaparcia

• Błonnik nie jest trawiony i wchłaniany do krwi. Decyduje o objętości kału i przyśpiesza jego wydalanie.

• Błonnik rozpuszczalny znajdziemy w : zbożach, otrębach z owsa, ziemniakach, marchwi, kukurydzy, roślinach strączkowych, jabłkach, gruszkach, owocach cytrusowych

• zalecenia

• dieta bogatoresztkowa

• zwiększona ilość warzyw i owoców bogatych w błonnik, potas, witaminy i składniki mineralne

• na czczo pić szklankę wody mineralnej niegazowanej lub szklankę soku owocowego z 1 łyżką laktozy ( niecałkowicie rozłożona laktoza przechodzi do jelita grubego, delikatnie je pobudzając)

• pić 2 - 2,5 l płynów dzienni (herbaty owocowe, soki pomidorowe i z pomarańczy, kefir, niegazowana woda mineralna)

• spożywać jogurty z dodatkiem świeżych owoców, orzechów, siemienia lnianego i laktozy

• zamiast chleba białego chleb gruboziarnisty

• unikać czarnej herbaty, kakao, czekolady, potraw z białej mąki

Biegunka

• Niestrawiony pokarm przechodząc do okrężnicy wywołuje biegunkę

• zalecenia

• spożywać posiłki letnie lub chłodne

• wyłączyć pokarmy i napoje drażniące

• ograniczyć mleko

• spożywać gotowane warzywa i owoce

• wykluczyć śliwki suszone, soki z jabłek i gruszek

• wykluczyć warzywa wzdymające

• spożywać kleiste zupy, płatki kukurydziane, owsiane, ziemniaki puree, marchew, banany, białko sojowe, jogurty beztłuszczowe, chudy twaróg, potrawy wzbogacone chudym mielonym gotowanym mięsem, rybami, chudym białym serem.

Aktywność fizyczna podczas chemioterapii

• przerwanie wykonywania codziennych zajęć źle wpływa na psychikę chorego, dlatego chorzy powinni w trakcie leczenia starać się prowadzić normalny tryb życia.

• Radioterapia

• Najczęściej: zmęczenie, zmiany na skórze oraz zaburzenia apetytu

• ZMĘCZENIE
  
  Zmęczenie i osłabienie związane są głównie ze stresem, jaki towarzyszy chorobie nowotworowej a także codziennymi dojazdami do szpitala na zabiegi napromieniania i oczywiście dodatkowo wpływ samego promieniowania na zdrowe komórki. Korzystne bywa w takich sytuacjach zwolnienie tempa życia, poświęcenie więcej czasu sobie i wypoczynkowi, zarówno w dzień jak i w nocy.

PROBLEMY ZE SKÓRĄ

typu: zaczerwienienie, podrażnienie, nadmiernie wysuszona lub przebarwiona

• podczas radioterapii należy szczególnie ostrożnie obchodzić się z napromienianym obszarem skóry. W miejscu tym nie należy nosić przylegającej czy też obcisłej odzieży. Nie należy też drapać, trzeć ani podrażniać napromienianych miejsc, a także przykładać gorących lub zimnych przedmiotów jak termofory czy też woreczki z lodem

• w trakcie leczenia a także kilka tygodni po jego zakończeniu nie jest wskazane stosowanie na skórę żadnych preparatów kosmetycznych takich jak kremy, maści, balsamy, perfumy czy też dezodoranty

• przez rok czasu po leczeniu napromienianiem należy unikać wystawiania leczonego obszaru na działanie promieni słonecznych. Problemy ze skórą powinny skończyć się mniej więcej po kilku tygodniach od zakończenia leczenia.
  

Kilka zasad w trakcie leczenia radioterapią:

1. Należy unikać ostrych przypraw oraz twardych pokarmów

2. Nie należy palić tytoniu, pić alkoholu

3. Słodycze są dozwolone w minimalnych ilościach, ponieważ mogą przyczynić się do rozwoju próchnicy

4. Należy często myć zęby i dbać o higienę jamy ustnej, niemniej trzeba unikać dostępnych w sprzedaży gotowych preparatów do płukania, zawierają alkohol, który może podrażniać śluzówkę jamy ustnej

PROBLEMY GASTRYCZNE

• napromienianie w okolicy jamy brzusznej często może spowodować objawy ze strony przewodu pokarmowego takie jak biegunki czy też nudności

• ważne jest przede wszystkim przestrzeganie właściwej diety, unikanie pokarmów o dużej zawartości tłuszczu oraz ( w przypadku pojawienia się biegunki) błonnika (surowe owoce i jarzyny, fasola, kapusta, produkty z pełnego ziarna), jedzenie małych posiłków.

Dieta po radioterapii

Pokarmy dozwolone:

• herbata (kawa w małych ilościach)

• woda mineralna niegazowana,

• siemię lniane

• mleko sojowe,

• odżywki: Prosobee (proszek), Nutramigen (proszek), Nutridrink (napój), Nutrison (proszek lub płyn do żywienia przez zgłębnik w kilku odmianach: Standard, Energy Plus i Fibre), Peptison (płyn do żywienia przez zgłębnik), Pepti 2000 Variant (proszek),

• jedzenie bezglutenowe (np. chleb, ciasta),

• ryż, makaron sojowy,

• chrupki kukurydziane (drobne),

• kleiki ryżowe, kasza kukurydziana,

• ziemniaki gotowane, puree gotowane, buraki, gotowana kukurydza, pomidory (bez skórki) po sparzeniu wrzątkiem,

• banany, pieczone jabłka,

• margaryna, oliwa, oleje roślinne,

• polędwica, szynka, drób, polędwice z drobiu, wołowina, cielęcina, ryby - pokarmy duszone i mielone, mogą być z dodatkiem mąki kukurydzianej,

• jajka na miękko, półtwardo, jajecznica bez dodatków (z samych jajek),

• rosół, barszcz czerwony, zupy jarzynowe przetarte.

Pokarmy niedozwolone:

• groch, fasola, kapusta,

• pieprz, przyprawy ziołowe, marynaty, czosnek, cebula, ocet,

• potrawy (np. mięsa) smażone, pieczone, wędzone,

• napoje gazowane

Powyższą dietę należy stosować w czasie trwania radioterapii (szczególnie terenu jamy brzusznej) i przez 3 miesiące od jej zakończenia.

W 4 miesiącu można wycofać dietę bezglutenową, a w 5 miesiącu wolno wprowadzić mleko i jego przetwory.

Przez cały rok nie wolno natomiast spożywać: potraw smażonych, ciężkostrawnych, alkoholu i napojów gazowanych. W czasie trwania radioterapii i utrzymywania diety nie wolno palić tytoniu.

Przy braku stosowania się do powyższych zaleceń może dojść do powstania tzw. "zespołu złego wchłaniania” wymagającego przerwania radioterapii i/lub długotrwałego leczenia szpitalnego.

---