Monitorowanie układu krążenia jest obecnie czynnością standardową u nieprzytomnych chorych i polega na stałej obserwacji:
czynności elektrycznej serca
ciśnienia tętniczego krwi
tętna, a w szczególności takich jego cech jak:
- napięcie
- częstość
- miarowość
- chybkość
- wypełnienie
pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego
Czynność elektryczna serca
Stosowane obecnie monitory nowej generacji, nie tylko sygnalizują zaburzenia rytmu serca, ale po analizie wybranych parametrów, same alarmują w sytuacji poważnego zagrożenia oraz pomagają w ustaleniu właściwego rozpoznania.
Do monitorowania służą najczęściej trzy przyklejone do skóry klatki piersiowej elektrody, najwygodniejsze są jednorazowe, fabrycznie pokryte specjalnym żelem.
Do elektrod podłączamy klipsy przewodu monitora EKG w następującym porządku:
elektroda żółta - koniuszek serca
elektroda czerwona - prawa okolica podobojczykowa
elektroda czarna lub zielona - lewa okolica podobojczykowa
Należy zawsze dostosowywać się do zaleceń producentów aparatury monitorującej. Poniżej podajemy przykłady innych sposobów podłączania elektrod do chorego:
Jeśli aparat posiada opcje monitorowania za pomocą pięciu elektrod, przykładowe ich umieszczenie podaje schemat poniżej:
biała elektroda może być umieszczona w zależności od potrzeb w jednej z pozycji od V1 do V5
W przypadku potrzeby pewnego monitorowania respiracji zalecane położenie elektrod powinno wyglądać następująco:
Miejsce podłączenia elektrod należy dobrać tak aby uzyskać maksymalnie duży zespół QRS!
Trzeba jednak uwzględniać konkretne okoliczności takie jak:
miejsca przechodzenia pasów unieruchamiających
Ponieważ napięcie elektryczne powstałe w mięśniu serca jest bardzo małe i na skórze klatki piersiowej może wynosić około 0,5 - 2 mV należy odpowiednio przygotować skórę aby uzyskać maksymalny odbiór sygnału.
W tym celu należy:
wybrać miejsce podłączenia elektrod
usunąć owłosienie w miejscu ich przyklejenia
dokładnie umyć, osuszyć i odtłuścić za pomocą np. spirytusu skórę klatki piersiowej
sprawdzić czy opakowanie elektrod nie jest przeterminowane (zwykle termin ważności sięga około 2 lat) i czy żel fabrycznie umieszczony na elektrodzie nie wysechł
po wyschnięciu skóry przykleić elektrody
wymieniać elektrody codziennie lub częściej jeśli sytuacja tego wymaga
przy ponownym zakładaniu elektrod, zmieniać miejsce ich przyklejenia z powodu drażniącego działania żelu
Ważne jest podkreślenie ostatniego punktu mówiącego, że przy ponownym przyklejaniu elektrod należy unikać ich przytwierdzania w tym samym miejscu gdyż pokrywający je żel ma działanie drażniące i po dłuższym czasie może spowodować powstanie nadżerek i odparzeń.
Uzyskany w taki sposób obraz EKG nie może służyć do interpretacji innej niż określenie rytmu serca i ew. skurczów dodatkowych. Drżenie mięśniowe, ruchy oddechowe chorego, zły kontakt elektrod, poruszanie pacjenta przez personel może powodować artefakty wywołujące w konsekwencji alarm.
Po kilkudziesięciu takich fałszywych alarmach, słabnie jak wynika z wielu badań, czujność personelu, który przeoczyć może groźne dla życia faktyczne zaburzenia rytmu z zatrzymaniem serca włącznie.
W związku z powyższym należy ściśle przestrzegać zasad podłączania chorego do monitora aby zminimalizować tzw. fałszywe alarmy.
Większość oddziałów intensywnej opieki medycznej i intensywnego nadzoru wyposażona jest w monitor zbiorczy - centralę, na którym można śledzić elektrokardiogramy kilku, a nawet kilkunastu pacjentów w tym samym czasie. Ułatwiają one obserwację chorego ale nie zastępują stałej obserwacji pielęgniarskiej przy pacjencie!
Wadą tego systemu jest też częste przekonanie pielęgniarek o potrzebie ich pozostawania tylko za pulpitem kontrolnym. Dlatego wiele oddziałów OIOM rezygnuje z tzw. centralek na rzecz pielęgniarek przebywających przy łóżku chorego.
Obecnie obowiązująca kwalifikacja chorych, w zależności od ciśnienia tętniczego przedstawia się następująco:
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego
Ciśnienie skurczowe [mmHg]
Ciśnienie rozkurczowe [mmHg]
Stopień 1 nadciśnienia (łagodne)
Stopień 2 nadciśnienia (umiarkowane)
Stopień 3 nadciśnienia (ciężkie)
Graniczne izolowane nadciśnienie skurczowe
Izolowane nadciśnienie skurczowe
Uwaga: W przypadku kiedy ciśnienie chorego odnosi się do różnych kategorii stosuje się klasę wyższą!
Dysponując wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, można obliczyć dodatkowe parametry przydatne do monitorowania chorych w ciężkim stanie ogólnym:
Ciśnienie tętna = Ciśnienie skurczowe - Ciśnienie rozkurczowe
[Norma: 30 - 50 mmHg]
Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) = Ciśnienie rozkurczowe + (Ciśnienie skurczowe - Ciśnienie rozkurczowe) / 3 lub (Ciśnienie skurczowe + 2 x Ciśnienie rozkurczowe) / 3
[Norma: 75 - 100 mmHg]
Produkt ciśnienia (heart rate pressure product) = Akcja serca x Ciśnienie skurczowe
[Norma: do 15 000]
W oddziałach Intensywnej Opieki Toksykologicznej dostępne są dwie metody pomiaru ciśnienia tętniczego krwi.
Nieinwazyjna (bezkrwawa) metoda pomiaru ciśnienia krwi
Badanie ciśnienia krwi tą metodą wykonuje się najczęściej za pomocą sfignomanometru rtęciowego. Mankiet aparatu pomiarowego musi być dostatecznie szeroki zwykle około 12 - 14 cm, co stanowi około 40% obwodu ramienia (przy średnim obwodzie kończyny 22 - 32 cm)! W przypadku kończyny o większym obwodzie zastosowanie zbyt wąskiego mankietu powoduje zawyżenie odczytanych wartości ciśnienia tętniczego. W przypadku kończyny o mniejszym obwodzie, zbyt szeroki mankiet spowoduje zaniżony odczyt ciśnienia tętniczego krwi. W razie dysponowania jednym rozmiarem mankietu można korygować odczyty ciśnień za pomocą specjalnych normogramów.
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi metodą bezkrwawą:
ustawić aparat do pomiaru ciśnienia zawsze pionowo (aparat rtęciowy), na wysokości serca
sprawdzić położenie drenów aparatu (wyprostować ew. zagięcia)
sprawdzić szczelność układu
słupek rtęci przed pomiarem, powinien znajdować się na poziomie zera jego skali
dokonywać pomiaru na kończynie, na której nie ma założonego pulsoksymetru, cewnika bądź kaniuli, przetoki do hemodializy
rękę chorego ułożyć stroną zgięciową do góry, na poziomie serca
założyć równo i ściśle mankiet aparatu na ramię, około 2 - 3 cm powyżej zgięcia łokciowego, drenami gumowymi na zewnątrz boku ramienia
po ustaleniu miejsca tętnienia w dole łokciowym, membranę słuchawki przyłożyć nad to miejsce
każdorazowo słupek rtęci podnieść o około 30 mmHg powyżej wartości, przy której przestajemy wyczuwać tętno chorego na tętnicy promieniowej
opuszczać słupek rtęci z szybkością około 2 - 3 mm Hg / sekundę lub inaczej 2 - 3 mm Hg / jedno uderzenie serca
odczytać wartość ciśnienia skurczowego przy pierwszym tonie
odczytać wartość ciśnienia rozkurczowego przy ostatnim słyszalnym tonie
nie uzupełniać powietrza w mankiecie w trakcie dokonywania pomiaru
nie powtarzać pomiarów ciśnienia tętniczego częściej niż co 2 minuty
po dokonaniu pomiaru spuścić powietrze z mankietu
Za ciśnienie skurczowe uznaje się pojawienie pierwszego słyszalnego tonu serca (pierwsza faza Korotkowa). Za ciśnienie rozkurczowe uznaje się całkowite wyciszenie tonów serca (piąta faza Korotkowa)
W przypadku niedomykalności zastawki aortalnej i/lub starszych chorych z dużą miażdżycą tętnic za ciśnienie rozkurczowe można uznać ściszenie tonów serca (czwarta faza Korotkowa).
Ręczne pomiary ciśnienia tętniczego, szczególnie u chorych w ciężkim stanie ogólnym zastępowane są przez pomiary automatyczne oparte na zjawisku Dopplera, oscylometrii lub wykorzystaniu krystalicznych mikrofonów.
Wszystkie z nich poprzez długotrwały ucisk mogą powodować zastój żylny prowadzący w rezultacie do obrzęku kończyny, zakrzepicy i zaburzeń neurologicznych.
UWAGA!!!
Badania ciśnienia tętniczego za pomocą sfignomanometru mogą zaniżać aktualne wartości ciśnienia skurczowego o średnio 34 mmHg u chorych z niskim ciśnieniem i średnio o 64 mmHg u chorych z niewydolnością krążenia (lub wstrząsem).
Każda z powyższych metod ma swoje wady i zalety:
wartość pomiaru za pomocą krystalicznych mikrofonów uzależniona była w dużej mierze od prawidłowego, nad tętnicą, umieszczenia mikrofonu
metoda oscylometrii do czasu wprowadzenia mikroprocesorów eliminujących zaburzenia mechaniczne dawała duże ilości nieprawidłowych odczytów przy niewielkich nawet ruchach ręki chorego
Inwazyjna (krwawa) metoda pomiaru ciśnienia krwi
Pomiar ciśnienia krwi metodą krwawą jest bardziej dokładny niż sposób bezkrwawy opisany powyżej. Głównymi wskazaniami do tego badania w klinice toksykologii są:
przypadki, w których dochodzi do gwałtownych zmian ciśnienia tętniczego
przypadki, w których wahania ciśnienia mogą niekorzystnie odbić się na stanie chorego (współistniejące nadciśnienie, choroba wieńcowa, stan po udarze mózgu itp.)
przypadki, w których dodatkowo należy często pobierać krew do badań gazometrycznych
Metoda bezpośrednia polega na wprowadzeniu do naczynia tętniczego kaniuli połączonej z zestawem pomiarowym - przetwornikiem ciśnienia za pomocą układu przewodów wypełnionych płynem. Płyn ten może jednak tworzyć system rezonansowy, który poprzez spontaniczną oscylację może zniekształcać krzywą ciśnienia. Przetwornik ciśnienia w wypadku pomiarów hemodynamiki układu krążenia umieszcza się na wysokości linii pachowej środkowej.
Pomiar ciśnienia metodą bezpośrednią:
dołączyć wtyk przewodu przetwornika ciśnienia do gniazda aparatu monitorującego
przetwornik umieścić zawsze pionowo
na wysokości prawego przedsionka serca pacjenta, mocując go np. na stojaku do kroplówek
przygotować heparynizowany roztwór płuczący np. butelka ze sterylnym roztworem soli fizjologicznej z heparyną (1 ml 0,9% NaCl / 1 jedn. heparyny)
roztwór zawiesić około 60 cm nad pacjentem
rozpakować w sposób jałowy kopułkę przetwornika ciśnienia
dołączyć do kopułki dwa kraniki trójdrożne
połączyć boczny kranik z zaworem zestawu płuczącego
otworzyć zawór ciągłego podawania płynu
wypełnić płynem kopułkę, a następnie pozostałe części układu pomiarowego
dokładnie odpowietrzyć cały układ (pozostawienie powietrza w układzie może spowodować zator powietrzny i/lub fałszywe wyniki odczytu)
strzykawką nanieść kilka kropel (5 lub więcej) wody destylowanej na powierzchnię pomiarową przetwornika umieszczonego na stojaku
przykręcić kopułkę na przetwornik
założyć na butelkę z heparynizowanym roztworem mankiet i napompować go do ciśnienia 300 mmHg (aby uzyskać odpowiedni przepływ płynu płuczącego z butelki do układu)
podłączyć układ pomiarowy do kaniuli za pomocą trójnika z przedłużeniem
zamknąć kranik od strony pacjenta i od strony butelki z płynem
otworzyć kranik "do atmosfery" znajdujący się przy kopułce przetwornika
uruchomić w aparacie monitorującym funkcję zerowania
zamknąć kranik do atmosfery, a otworzyć od strony butelki
zaprogramować właściwy współczynnik kalibracyjny przetwornika funkcją kalibracji w monitorze
otworzyć kranik od strony kaniuli i rozpocząć monitorowanie ciśnienia krwi
pamiętać o przepłukiwaniu kaniuli
zamknąć np. kranikiem trójdrożnym połączenie kaniuli z czujnikiem (aby uniknąć uszkodzenia przetwornika)
płukać kaniulę roztworem 0,9% NaCl (19,5 ml) i heparyny (0,5 ml = 2500 j.), podając po 1 - 2 ml przygotowanego roztworu
częstotliwość płukania zależna jest od doświadczenia oddziału, ale zwykle nie jest częstsza niż co 2 - 3 godziny
Niektórych części zestawu do bezpośredniego pomiaru ciśnienia można używać wielokrotnie. W tym celu ważna jest znajomość ich prawidłowego wyjaławiania:
umyć dokładnie wszystkie części wodą ze środkiem myjącym (każde zanieczyszczenie może stać się punktem wyjścia zakażenia, a także powodować fałszywe odczyty badania)
płukać strzykawką 10 ml gdyż większe dają zbyt niskie ciśnienia
przetworniki i przewody łączące płukać początkowo czystym spirytusem, a następnie dwukrotnie roztworem soli fizjologicznej
wyjaławiać zestaw pomiarowy tlenkiem etylenu (nie w autoklawie)
płukanie solą powtórzyć przed ponownym podłączeniem zestawu do pacjenta (UWAGA: ślad spirytusu w układzie może powodować skurcz naczynia z martwicą dystalnie położonych części ciała chorego, najczęściej kciuka)
Kaniulacja tętnic jest stosowana dość często w Klinikach Toksykologii.
umożliwia pomiar ciśnienia krwi metodą krwawą
ułatwia pobieranie krwi do badań gazometrycznych i laboratoryjnych
Preferencje wyboru tętnicy do nakłucia dotętniczego:
możliwość utrzymania w czystości
możliwość krążenia obocznego
Kaniulacja tętnicy promieniowej
Najchętniej wybieraną tętnicą jest tętnica promieniowa, która leży powierzchownie, a tym samym jest łatwo dostępna i łatwa do uciśnięcia. Ponadto w obrębie ręki utrzymuje się duży przepływ oboczny z połączeń przez tętnicę łokciową i łuk dłoniowy. Utrzymanie okolicy wkłucia w czystości nie sprawia także większych trudności dla personelu pielęgniarskiego. Główną niedogodnością tej metody jest w mała średnica tętnicy.
Przed każdą kaniulizacją tętnicy promieniowej należy wykonać tzw. test Allena, który ocenia krążenie oboczne.
Wykonanie testu Allena:
uciśnij tętnice promieniową i łokciową za pomocą kciuka i palca wskazującego
unieś ramię chorego powyżej głowy, aż do zblednięcia palców
zwolnij ucisk na tętnicy łokciowej
określ czas powrotu zabarwienia palców dłoni do stanu normalnego
Prawidłowy czas powrotu krążenia wynosi około 7 sekund, niedostateczne krążenie oboczne powyżej 14 sekund.
Technika zakładania kaniuli do tętnicy promieniowej:
w czasie nakłucia przestrzegać zasad jałowości chirurgicznej
nadgarstek ułożyć w pozycji maksymalnego odgięcia i podłożyć wałek lub utrzymać w tej pozycji wolną ręką operatora
używać kaniul o średnicy 0,8-1,2 mm
igłę trzymać w ręce jak ołówek
zdjąć kapturek z przeźroczystej części igły
zbadać przebieg tętnicy
wprowadzić kaniulę wraz z igłą przezskórnie pod kątem 30 stopni do powierzchni skóry
po ukazaniu się krwi w igle, przytrzymać ją i wprowadzić tylko plastikową kaniulę
dokładnie umocować założoną kaniulę
oznaczyć czerwonym napisem - TĘTNICA
na koniec kaniuli założyć kranik trójdrożny (ułatwia pobieranie krwi i zapobiega zatorom powietrznym)
stale przepłukiwać kaniulę roztworem soli i heparyny
Powikłania kaniulacji:
niedokrwienie kończyny lub jej części (najczęściej kciuka przy zbyt dużej kaniuli)
Kontrola tętna u chorych nieprzytomnych musi być częsta i bardzo dokładna z uwzględnieniem wszystkich jego cech. Tętno można badać na każdej tętnicy, która przebiega blisko powierzchni skóry. Najczęściej bada się je na tętnicy:
szyjnej, poniżej kąta żuchwy
promieniowej, w okolicy nadgarstka po stronie kciuka
skroniowej, tuż pod uchem przy przyczepie małżowiny usznej
W zależności od kalibru naczynia, tętno na tętnicy promieniowej wyczuwa się przy ciśnieniu skurczowym powyżej ok. 80 mmHg, na tętnicy ramiennej powyżej ok. 70 mmHg a na tętnicy szyjnej powyżej ok. 60 mmHg.
Sposób badania tętna na tętnicy szyjnej:
lewą ręką odchylić głowę chorego do tyłu
dwoma lub trzema palcami prawej ręki znaleźć chrząstkę tarczowatą krtani
przesunąć palce do boku szyi, do rowka między tchawicą i mięśniem po stronie bliższej
lekko ucisnąć badaną okolicę (nie zaciskać tętnicy)
NIE BADAJ jednocześnie tętna na obu tętnicach szyjnych!!!
Sposób badania tętna na tętnicy promieniowej:
ułożyć rękę chorego wygodnie na łóżku
położyć trzy środkowe palce (wskazujący, środkowy, serdeczny) prawej ręki na tętnicy promieniowej
lekko ucisnąć wzdłuż przebiegu tętnicy, poniżej kości
policzyć liczbę uderzeń przez 60 sekund
zwrócić uwagę na pozostałe jego cechy
Aby uniknąć błędów wynikających z niemiarowości lub/i okresów bradykardii okres obserwacji tętna powinien wynosić 60 sekund.
Utlenowanie tkanek zależy od:
funkcjonowania układu krążenia
ilości hemoglobiny w surowicy krwi
Ważną metodą w określaniu prawidłowego utlenowania tkanek jest oksymetria. Jest to metoda o wiele bardziej dokładna niż badanie lekarskie i określenie tzw. "sinicy".
Wprawny lekarz podczas badania fizykalnego jest w stanie rozpoznać sinicę przy saturacji 70 - 75%, co jest wysoce niewystarczające w praktyce i wiąże się z już dokonanymi zmianami wynikającymi z niedotlenienia.
Do pomiaru oksymetrii służą pulsoksymetry, badające w sposób nieinwazyjny wysycenie tlenem hemoglobiny w krwi tętniczej. Dodatkowym pomiarem jaki można uzyskać dzięki tym aparatom jest częstość tętna, a uzyskane informacje prezentowane są dźwiękowo i optycznie.
Czujniki można umieścić na palcach rąk, nóg i płatku ucha. W przypadku umieszczenia czujnika na palcu ręki, pomiar ciśnienia metodą bezkrwawą powinien odbywać się po stronie przeciwnej. Unika się wówczas włączania alarmów pulsoksymetru przy każdorazowym pomiarze ciśnienia krwi.
W przypadku znacznej hipoksji, hipotermii i obkurczenia naczyń przez aminy presyjne odczyt wyników może być niemożliwy, dlatego skuteczną metodą pomiaru oksymetrii jest założenie specjalnego czujnika na przegrodę nosa, ponieważ jest ona ukrwiona przez odgałęzienia tętnicy szyjnej wewnętrznej.
Do problemów przy odczycie z pulsoksymetru może dochodzić w przypadku kiedy:
paznokcie pacjentek pokryte są lakierem
chory leży w pobliżu silnego źródła światła
może być stosowana przez długi okres czasu
dane przekazywane są natychmiast
czujnik przez wiele godzin może znajdować się w jednym miejscu, nie powodując nagrzania skóry
Ograniczenia pulsoksymetrii:
brak dostatecznej pulsacji przy ciśnieniach poniżej 50-60 mmHg
brak dostatecznej pulsacji w przypadku hipotermii
brak dostatecznej pulsacji w przypadku ucisku na tętnicę
błędne pomiary przy niewystarczającej ilości hemoglobiny
błędne pomiary przy obecności methemoglobiny
Zawyżenie odczytu z pulsoksymetru może zdarzyć się np. w zatruciach tlenkiem węgla. Należy wówczas od otrzymanego wyniku odjąć procent hemoglobiny związanej z tlenkiem węgla.
Alarm dla SpO2 w pulsoksymetrze powinien być nastawiony na poziomie 94%, co pozwoli skutecznie ostrzegać przed niedotlenieniem i szybko interweniować w stanach zagrożenia.
Do pomiaru stężenia dwutlenku węgla w gazach oddechowych służy kapnograf. Działa on na zasadzie pochłaniania promieni podczerwonych przez dwutlenek węgla. Wynik uzyskuje się w procentach objętościowych. Do specjalnego czujnika doprowadza się w sposób ciągły część powietrza wydychanego przez chorego. Kapnometria stanowi ważną i nieinwazyjną metodę monitorowania w wielu sytuacjach klinicznych.
Błędy w zapisie kapnograficznym mogą wystąpić podczas:
zmiany częstości oddechów
gdy cewnik, którym pobiera się gazy do analizy jest zbyt szeroki
wynik kapnografii ma znaczenie we wczesnym ostrzeganiu o zaburzeniach wentylacji
pośrednio ocenia czynność układu krążenia
jest skuteczną metodą przy identyfikacji położenia rurki intubacyjnej
ma znaczenie przy odstawianiu chorych od respiratora
pomaga w rokowaniu podczas zatrzymania krążenia
pomaga w diagnostyce i terapii zatorowości płucnej
Badanie gazometryczne pO2 i pCO2
Badanie gazometryczne polega na pomiarze zawartości ( % obj.) lub prężności ( kPa lub mmHg) gazów biorących udział w oddychaniu - tlenu i dwutlenku węgla we krwi tętniczej, kapilarnej lub we krwi żylnej.
Aparaty do badań gazometrycznych służą do pomiaru:
równowagi kwasowo-zasadowej
Aparaty do badań gazometrycznych, dostępne przez całą dobę, powinny znajdować się na wyposażeniu Oddziałów Intensywnej Terapii bądź w bardzo bliskim jego sąsiedztwie.
Pobieranie krwi włośniczkowej do badania gazometrycznego:
wybrać miejsce wkłucia (boczna powierzchnia opuszki palca, dolna krawędź małżowiny usznej)
ogrzać miejsce pobrania przez nacieranie, zanurzenie w ciepłej wodzie
nacisnąć palec na wysokości paliczka środkowego
odkazić miejsce nakłucia środkiem antyseptycznym
poczekać na wyschnięcie środka
szybko i dostatecznie głęboko nakłuć miejsce specjalnym nożykiem lub igłą
pierwszą kroplę krwi należy usunąć wacikiem gdyż zawiera dużo płynów tkankowych
pobrać krew do specjalnej heparynizowanej kapilary - uważać aby nie było w niej pęcherzyków powietrza!
włożyć do kapilary metalowy pręcik (stychcik)
kapilarę zamknąć z obu stron specjalnymi kapturkami i wymieszać krew za pomocą magnesu przesuwając go wzdłuż kapilary
przed włożeniem kapilary do aparatu ponownie wymieszać krew
Pobieranie krwi tętniczej do badania gazometrycznego:
wybrać tętnicę możliwą do nakłucia
w przypadku tętnicy promieniowej, podłożyć wałek pod nadgarstek
przygotować strzykawkę do pobrania krwi (musi być heparynizowana, a zawartość heparyny nie może przekraczać 0,1 ml)
po ustaleniu przebiegu tętnicy promieniowej opuszkami 2 - 3 palców nakłuć tętnicę
pobrać około 1 - 2 ml krwi do strzykawki (w chwili nakłucia powinien pojawić się pulsujący wypływ krwi)
założyć opatrunek uciskowy w miejscu nakłucia
usunąć ze strzykawki pęcherzyki powietrza
strzykawkę zabezpieczyć kapturkiem
strzykawkę z krwią natychmiast dostarczyć do analizy
jeśli szybkie dostarczenie strzykawki do laboratorium nie jest możliwe próbkę oziębioną do temperatury 40 C można transportować do 30 min.
obserwować miejsce nakłucia tętnicy krwawienie, kolor skóry, tętno, czucie, a opatrunek uciskowy usunąć po około 1 - 4 godzinach
przed wprowadzeniem próbki krwi do aparatu delikatnie wymieszać i wypuścić pierwszą kroplę krwi z szyjki strzykawki
Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego
Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ), jest to ciśnienie jakie panuje w dużych naczyniach żylnych w bezpośrednim sąsiedztwie prawego przedsionka serca.
Wynik badania OCŻ podaje się w cm H2O, przy czym wartości prawidłowe mieszczą się w zakresie 4 - 12 cm H2O.
Znaczne obniżenie ciśnienia ośrodkowego świadczy o niedostatecznym wypełnieniu łożyska naczyniowego. Podwyższenie zaś, świadczy o jego nadmiernym wypełnieniu (lub niewydolności układu krążenia).
Procedura założenia układu do pomiaru OCŻ:
OCŻ oznaczać wprowadzając kaniulę lub cewnik do np. żyły głównej górnej lub dolnej, poprzez nakłucie żyły podobojczykowej, szyjnej bądź udowej
podłączyć do butelki z jałowym roztworem 0,9% NaCl zestaw do pomiaru OCŻ i wypełnić go
zamknąć kranik znajdujący się w linii przewodu do pomiaru ciśnienia
zawiesić butelkę z płynem na statywie
napełnić komorę kroplomierza płynem z butelki
ułożyć chorego najczęściej płasko na plecach w celu wyznaczenia poziomu zerowego, który stanowi 2/3 długości przednio-tylnej średnicy klatki piersiowej w płaszczyźnie strzałkowej
w przypadku pozycji półsiedzącej punkt zerowy stanowi 2/3 średnicy przednio-tylnej ściany klatki na poziomie czwartej przestrzenie międzyżebrowej
przy ułożeniu na boku punkt zerowy stanowi linia pośrodkowa klatki piersiowej ( z przodu mostek z tyłu wyrostki kręgów)
przyczepić skalę manometru w taki sposób aby punkt zerowy skali znajdował się na poziomie prawego przedsionka serca chorego - patrz - punkt zerowy chorego
kranik trójdrożny ustawić tak aby jego ramiona znajdujące się naprzeciw siebie ustawione były w jednej linii przewodu, trzecie ramię kranika skierowane jest przeciwnie do skali manometru
płyn płynie z butelki do żyły chorego i nie wchodzi do ramienia bocznego, w którym odbywa się pomiar ciśnienia
napełniając w pierwszej kolejności przewód prowadzący do żyły, zapobiega się przedostawaniu się pęcherzyków powietrza do przewodu z manometrem
ustawić kranik w takim położeniu aby zamknąć dostęp do żyły chorego, wypełnić płynem przewód manometru do wysokości 10 - 15 cm (płyn nie może dojść do poziomu filtra powietrza; jego poziom znajdować się powinien 2 -3 cm poniżej tego filtra, gdyż zamoczenie filtra powietrza powoduje utworzenie się próżni w manometrze co utrudnia odczyt OCŻ)
zwrócić uwagę aby w układzie nie było pęcherzyków powietrza
zdjąć osłonkę z końcówki przewodu i podłączyć go z cewnikiem umieszconym w żyle chorego
zwrócić uwagę aby cewnik nie był zagięty i/lub niedrożny
ustawić kranik w takim położeniu aby zamknąć dostęp do skali manometru, a płyn swobodnie przepływał do żyły chorego
kranik ustawić tak aby zamknąć dostęp do butelki, a zachować drożność między żyłą chorego, a manometrem
płyn w przewodzie ze skalą ustala się i waha się (zgodnie z ruchami oddechowymi)
odczytać wartość na skali w czasie wydechu chorego
ustawić ramiona kranika tak aby nie znajdowały się ani w linii przewodu wlewu dożylnego ani ramienia z manometrem
odłączyć zestaw do OCŻ, a jego koniec zabezpieczyć na jałowo
cewnik do pomiaru OCŻ przepłukiwać okresowo małymi ilościami soli fizjologicznej z dodatkiem heparyny
W przypadku chorych wentylowanych przy użyciu respiratora z nastawioną funkcją dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) należy uwzględnić wpływ podwyższonego ciśnienia w klatce piersiowej podczas wydechu.
UWAGA!!!
W przypadku chorych wentylowanych przy użyciu respiratora z nastawioną funkcją dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) należy uwzględnić wpływ podwyższonego ciśnienia w klatce piersiowej podczas wydechu.
Opracowanie merytoryczne:
Małgorzata Barwina (pielęgniarka), Dr med. Jacek Sein Anand
I Klinika Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć
Akademii Medycznej w Gdańsku
|