NEUROPLASTYCZNOŚĆ MÓZGU A REHABILITACJA
Co to jest neuroplastyczność - Długotrwałe zmiany czynności neuronów na poziomie molekularnym, morfologicznym, synaptycznym, korowym i funkcjonalnym
Podstawa neuroplastyczności mózgu:
Zmiana efektywności synaptycznej pomiędzy parą neuronów stanowi składnik uczenia się i pamięci
Wzrost amplitudy potencjałów i liczby synaps wraz z aktywnością synaps nieaktywnych
Neuroplastyczność nieuszkodzonego, dojrzałego mózgu
Badania wskazują na istnienie popartych doświadczeniami na zwierzętach dowodów, iż różne ośrodki mózgu: hipokamp, móżdżek, kora i prążkowie ulegają zmianom w odpowiedzi na środowiskową stymulację i ćwiczenia
Neuroplastyczność nieuszkodzonego, dojrzałego mózgu - dowody
Myszy hodowane w stymulujących środowiskach zawierających zabawki służące do wspinania się i manipulacji lub ze swobodnym dostępem do ruchomego koła-bieżni, reagują zwiększeniem ilości neuronów w obrębie hipokampa. Ponadto obserwowano zwiększenie poziomu wytwarzanych w mózgu czynników neurotroficznych
Black badał neurony móżdżku szczurów umieszczonych na 30 dni w jednym z czterech środowisk:
tor przeszkód (wzrost liczby synaps przypadających na 1 neuron w móżdżkowych komórkach Purkiniego)
przymusowe ćwiczenia - ruchoma bieżnia
swobodny dostęp - koło bieżnia (zwiększyła się gęstość sieci naczyń włosowatych móżdżku)
pojedyncze klatki
Specyficzna stymulacja sensoryczna prowadzi do plastycznych zmian odpowiednich ośrodków mapy kory mózgowej
obszar korowy palców ręki u muzyków grających na instrumentach strunowych ulega rozszerzeniu, a wzrost jego zasięgu wykazuje zależność czasową, gdyż następuje w większym stopniu wówczas gdy ćwiczenia rozpoczęto w młodszym wieku i kontynuowano przez dłuższy czas
u ludzi posługujących się alfabetem Braille'a reprezentacja korowa palca używanego do czytania zwiększa się kosztem pozostałych palców, a zwiększanie się reprezentacji korowej było intensywniejsze w dniach roboczych, co wskazuje na zdolność mózgu do szybkich zmian w odpowiedzi na bodziec
Trening umiejętności ruchowych może prowadzić do strukturalnych zmian mózgu, które pozwalają danej umiejętności stać się mniej „korową”, a bardziej zautomatyzowaną
Pascal-Leone i Karni w badaniach na dorosłych ochotnikach prowadzili trening powtarzanych ruchów wykonywanych palcem/kciukiem. Trenowane grupy odznaczały się stopniowo coraz wyższym poziomem korowych pobudzeń wyjściowych płynących do angażowanych mięśni i coraz sprawniejszym wykonywaniem zadania
Grupa którą badał Pascual-Leone wykazała następnie ponowne zmniejszenie się korowej reprezentacji aż do wartości wyjściowej po wyuczeniu się danej sekwencji ruchowej, co wskazuje na możliwy udział struktur innych niż pierwszorzędowa kora ruchowa. Stanowisko to podtrzymują inni autorzy
Takie wyniki mogą przemawiać za słusznością twierdzenia, że trening umiejętności ruchowych może prowadzić do strukturalnych zmian mózgu, które pozwalają danej umiejętności stać się mniej „korową”, a bardziej zautomatyzowaną. Ma to duże znaczenie dla reedukacji ruchowej szczególnie po przebytych urazach neurologicznych czy ortopedycznych
Niedostatek impulsów sensorycznych / środowiskowych wydaje się wywoływać zmiany w obrębie kory mózgowej
W badaniach skupiano się głównie na amputacjach, aby określić zasięg zmian korowych w rezultacie przerwania dopływu bodźców z amputowanej części ciała do kory mózgowej
Florence za pomocą znaczników neuronalnych (technika obrazowania magnetycznego) sporządził mapę korowej reprezentacji ręki u 4 małp z trwałym uszkodzeniem kończyny górnej
Okazało się że samototropową reprezentację utraconej kończyny przejęła reprezentacja twarzy oraz obszar kory reprezentujący zachowaną kończynę
Mapy korowe zmieniają się w ciągu dni lub nawet z minuty na minutę w zależności od zwiększenia czy zmniejszenia bodźców czuciowych i aktywności ruchowej
W sytuacji, gdy dana część ciała zostaje uszkodzona, unieruchomiona lub amputowana - następuje zmiana aktywności neuronalnej
Liepert badał osoby ze stawem skokowym unieruchomionym ze względu na przebyte uszkodzenie, któremu nie towarzyszyło uszkodzenie nerwów obwodowych.
Unieruchomienie skutkowało zmniejszeniem obszaru reprezentacji korowej mięśnia piszczelowego przedniego, który jednak szybko wracał do wartości wyjściowych w wyniku skurczów mięśnia
W obrębie nieuszkodzonej półkuli dochodzi do zwiększania się grubości kory mózgowej, rozgałęziania się dendrytów i wzrostu ilości synaps przypadających na jeden neuron. Zmiany te wynikają z połączonego wpływu samego uszkodzenia oraz późniejszej asymetrii pomiędzy przednimi kończynami
Rola ruchowych pól asocjacyjnych
Weiller i inni autorzy w 2 oddzielnych badaniach przy użyciu PET (pozytronowa tomografia emisyjna) oceniali zmiany organizacji ośrodków nerwowych w grupie odpowiednio 10 i 8 osób w okresie rekonwalescencji po przebytym udarze z uszkodzeniem podkorowym (torebka wewnętrzna i prążkowie) porównywanych z grupami kontrolnymi
Takie okolice jak jądra podstawne, wzgórze, kora czuciowo-ruchowa po stronie przeciwnej względem rehabilitowanej kończyny górnej oraz część móżdżku położona po tej samej stronie - wykazywały obniżoną wielkość rCBF (regionalny, mózgowy przepływ krwi), wskazującą na dysfunkcję o podłożu niedokrwiennym.
Neuroplastyczność uszkodzonego, dojrzałego mózgu - dowody
Okolicami, które wykazywały zwiększony rCBF w porównaniu z grupą kontrolną, były:
kora przedczołowa, płat wyspowy, zakręt obręczy i dolne obszary kory płata ciemieniowego uszkodzonej półkuli
oraz kora przedruchowa, jądra podstawne i móżdżek po stronie nieuszkodzonej półkuli
Strukturami uczestniczącymi w ruchach odzyskującej sprawność ręki, okazały się pierwotnie korowe obszary dodatkowe i asocjacyjne, prążkowie (obustronnie) oraz część móżdżku położona po przeciwnej stronie
Ośrodki korowe o równoległym działaniu mogą czynnościowo zastępować się wzajemnie. Obszary ruchowe nie będące pierwszorzędowymi mogą wykazywać w okresie powrotu funkcji po uszkodzeniu mózgu większe znaczenie dla wyzwalania ruchów dowolnych
Fried i wsp. zidentyfikowali u małp z uszkodzonym mózgiem zstępujące drogi nerwowe, wychodzące z obszarów korowych o różnorodnej topografii, biegnące w regularnym porządku poprzez torebkę wewnętrzną:
...Zstępujące włókna pochodzące z dodatkowego pola ruchowego oraz limbicznych pól ruchowych przebiegają przez odnogę przednią torebki wewnętrznej,...włókna z kory przedruchowej - przez odnogę tylną po stronie brzusznej,...zaś pierwszorzędowe włókna ruchowe - przez środkową jedną trzecią odnogi tylnej.
Seitz i wsp.: Powrót funkcji ruchowych wydaje się opierać na aktywacji korowych pól przedruchowych obydwu półkul mózgowych
Dettmers i wsp. sugerują, że zwiększona rekrutacja wykonawczych obszarów kory mózgowej do wykonania zadań wymagających od zdrowych osób niewiele uwagi - może być przyczyną, dla której wielu pacjentów z udarem doświadcza poczucia zwiększonego wysiłku i związanego z tym zmęczenia podczas treningu zadań ruchowych.
W sytuacji, gdy zawał mózgu uszkadza równoległe partie kory mózgowej lub torebki wewnętrznej, mózg może polegać na gorszych funkcjonalnie drogach nerwowych z tej samej półkuli.
Rola połączeń ipsilateralnych
Udar często wiąże się z upośledzeniami - neurologicznymi i funkcjonalnymi dotyczącymi tzw. zdrowej ręki, co może być dowodem roli ipsilateralnych dróg nerwowych w kontrolowaniu czynności kończyny i powrocie do zdrowia po przebytym udarze.
Prawdopodobnie drogi ipsilateralne aktywują przede wszystkim proksymalne grupy mięśniowe - u pacjentów po hemisferektomii i ciężkich uszkodzeniach półkuli mózgu obserwuje się znaczniejsze upośledzenia czynności w obrębie dystalnie położonych mięśni
Chorzy po udarze- kontrola nad bliższymi grupami mięśniowymi (utrzymywanie równowagi, możliwość zmiany pozycji w łóżku, chodzenie) powraca szybciej niż ruchy precyzyjne kończyn
Zmiany w reprezentacji korowej w uszkodzonej półkuli
Techniki mapowania pozwoliły zidentyfikować obszary zwiększonej aktywności w uszkodzonej półkuli, obejmujące asocjacyjne pola ruchowe i sąsiednie okolice kory mózgowej
Istnieje korelacja pomiędzy poszerzaniem się korowej reprezentacji ręki a stopniem poprawy klinicznej
Jenikns i Merzenich wykazali, że u różnych gatunków małp następstwem ograniczonych uszkodzeń kory mózgowej jest ogromna reorganizacja map korowych
W regionach otaczających uszkodzony obszar, na zewnętrz ogniska zawału, czyli strefy półcienia, rozwijają się nowe pola, które stają się reprezentacją korową większości powierzchni skóry, której poprzednia reprezentacja znajdowała się wewnątrz ogniska niedokrwienia
Za pomocą PET oceniano zmiany rCBF u chorych z nowotworem zajmującym korowy obszar ruchowy ręki - pacjenci zachowywali zdolność poruszania ręką, a aktywność rCBF rejestrowano wyłącznie wokół granic guza, a nie w odleglejszych miejscach
PODSUMOWANIE
Proces poprawy ruchowej może dokonywać się za pośrednictwem wielu różnych dróg nerwowych:
Reorganizacja map korowych z udziałem tkanki otaczającej ognisko zawału, zależna jest od aktywacji nieczynnych synaps i/lub tworzenia się nowych połączeń wewnętrzkorowych
Asocjacyjne obszary ruchowe kory mózgowej uszkodzonej półkuli
Asocjacyjne obszary ruchowe kory mózgowej przeciwnej półkuli, posiadające prawdopodobnie rezerwowe połączenia poprzez spoidło wielkie
Nieskrzyżowane szlaki piramidowe i siatkowo-rdzeniowe, kończące się w korze mózgowej przeciwnej półkuli
Wpływ treningu na plastyczność uszkodzonego mózgu
Przyspieszenie powrotu funkcji ruchowych
Istnieją obszerne dowody naukowe popierające aktywną rolę rehabilitacji w procesie przebudowy map korowych
Xerri i inni: małpy - trenowane w aportowaniu drobnych przedmiotów, badane technikami wewnątrzkorowego mapowania przed i po dokonaniu uszkodzenia pierwszorzędowych korowych pól somatosensorycznych.
Uszkodzone małpy wykazywały spodziewane ograniczenia sprawności ruchowej kończyny górnej, choć nadal były zdolne do wypełniania zadań zgodnie z wcześniejszą tresurą.
Zwierzęta zaczynały wówczas podczas wypełniania zadań kompensacyjnie używać przeciwnej kończyny górnej, lecz wiązało się to z gorszym ich wykonywaniem. W tej sytuacji małpy zaczynały ponownie wykorzystywać uszkodzoną kończynę, wykazując w ciągu kilku tygodni stopniową poprawę jej funkcji.
Poprawa ta szła w parze z uderzającym zwiększeniem się obszaru korowej reprezentacji ruchowej i czuciowej palców w uszkodzonej półkuli. W obrębie półkuli nieuszkodzonej nie stwierdzono znaczących zmian.
Nudo i inni wykazali, że reedukacja funkcji uprzednio wytrenowanej ręki po przebytym zawale mózgu zapobiegała zmniejszaniu się korowej reprezentacji ręki w obszarze przyległym do miejsca uszkodzenia - wyniki te sugerują, że ćwiczenia rehabilitacyjne rzeczywiście mogą kształtować proces reorganizacji tkanki kory mózgowej
Kompensacja a powrót funkcji
Friel i Nudo: badali małpy poddane drobnemu uszkodzeniu niedokrwiennemu pierwszorzędowej kory ruchowej;
Zwierzęta starały się odzyskać kawałki pokarmu.
Analiza nakręconego filmu ujawniła, że niektóre małpy, choć udało im się odzyskać poziom funkcji ruchowych z okresu poprzedzającego uszkodzenie - wykorzystywały nieco odmienne strategie ruchowe - te małpy doznały nieco rozleglejszych uszkodzeń umiejscowionych bardziej dystalnie w porównaniu ze zwierzętami, które osiągnęły pełną poprawę.
Strategie kompensacyjne uszkodzonej kończyny mogą stanowić naturalny przebieg odzyskiwania funkcji, lecz nie można ich porównywać do „prawdziwego” wyzdrowienia.
Środowisko, interakcje społeczne i aktywność fizyczna a powrót funkcji
I doświadczenie
Johansson i Olson oceniali wpływ powyższych na rezultaty usprawniania po udarze niedokrwiennym u szczurów
Grupa A - przebywała w pojedynczych klatkach
Grupa B - w klatkach o urozmaiconym środowisku (deseczki-pochylnie, łańcuszek, huśtawka, klocki)
Grupa C- przebywała w urozmaiconym środowisku przed dokonaniem udaru i po nim
Najlepsze wyniki uzyskała grupa C, najsłabsze A
II doświadczenie
Johansson i Olson - doświadczenie: szczury
Grupa A - hodowano grupowo w urozmaiconym środowisku
Grupa B - trzymano razem w klatce tej samej wielkości, lecz pozbawionej zabawek
Grupa C - przetrzymywano w pojedynczych klatkach ze swobodnym dostępem do ruchomego kołabieżni
W kategorii poprawy ocenianej za pomocą testów behawioralnych (wspinanie się chodzenie po równoważni) wpływ interakcji społecznych okazywał się silniejszy w porównaniu z kołem bieżnia, lecz najlepszy poziom wykonywania zadań był wynikiem połączonego działania urozmaiconego środowiska i interakcji społecznych
Wydaje się, że funkcjonalny wynik leczenia i odległy czas przeżycia chorych są znacząco lepsze w przypadku placówek udarowych w porównaniu z jednostkami o profilu ogólnym
Aktualne dowody pozwalają przypuszczać, że w zwierzęcym modelu uszkodzenia mózgu i degeneracji tkanki nerwowej ćwiczenia powodują zwiększony wychwyt mózgowy insulinopodobnego czynnika wzrostowego I (IGF-I) - hormonu neurotroficznego o udowodnionym działaniu neuroprotekcyjnym
Zwierzęta poddane ćwiczeniom w porównaniu ze zwierzętami o siedzącym trybie życia osiągają lepsze wyniki testów behawioralnych i zachowują czynność neuronów w wielu ośrodkach mózgowych
Jakie specyficzne rodzaje zadań sprzyjają plastyczności i w której fazie procesu zdrowienia powinno się je wdrażać?
Johansson i Olson - doświadczenie: szczury
Po dokonaniu uszkodzenia mózgu szczury dopuszczone do ruchomego koła-bieżni, prezentowały nadmierne pobudzenie ruchowe i spośród 9-ciu zwierząt tylko 3 przeżyły 13-tygodniowy okres badania
Jakie specyficzne rodzaje zadań sprzyjają plastyczności i w której fazie procesu zdrowienia powinno się je wdrażać?
Ostatnie badania wykazały, że u szczurów o okresie mniej więcej 7 dni po uszkodzeniu mózgu nadmierne zadania stawiane uszkodzonej kończynie (tj. przeciążenie) powodowały nasilanie się skutków uszkodzenia neuronów i dalsze obumieranie tkanki nerwowej
Panuje przekonanie, że za ten stan rzeczy odpowiada pobudzający neuroprzekaźnik - glutaminian. Jego podwyższony poziom we wczesnym okresie po uszkodzeniu mózgu może powodować obumieranie komórek.
Blokery receptorów glutaminianowych chronią tkankę nerwową podczas intensywnej pracy i sprzyjają funkcjonalnej poprawie
Autorzy podkreślają, że o ile doświadczenia behawioralne i terapia mogą pobudzać wzrost neuronów po uszkodzeniu mózgu, to jednak region otaczający ognisko uszkodzenia we wczesnym okresie może być szczególnie wrażliwy na obciążenia behawioralne i stres
Jones i Schaller twierdzą, iż wkrótce po uszkodzeniu okolic czuciowych i ruchowych kory mózgowej szczurów dochodzi do wzrostu ilości rozgałęzień dendrytów komórek piramidowych przeciwnej półkuli mózgu
Proces te osiąga szczytowe nasilenie ok. 18 dni po urazie, idąc w parze z rejestrowanym nadmiernym obciążaniem zdrowej kończyny.
Z chwilą, gdy zwierzęta zaczynały ponownie korzystać z niedowładnej kończyny, następowało zmniejszanie się ilości rozgałęzień dendytów i funkcjonalna poprawa
Unieruchamiali albo zdrową, tylną łapę po stronie uszkodzenia, albo niedowładną przednią łapę po przeciwnej stronie, zamierzając zbadać wpływ tych działań na rozgałęzianie się dendrytów
Unieruchomienie kończyny po przeciwnej stronie w okresie pierwszych 15 dni po uszkodzeniu nie wywarło jakichkolwiek skutków, lecz ograniczenie ruchomości po stronie uszkodzenia hamowało tworzenie się rozgałęzień neuronów i w późniejszym okresie skutkowało gorszymi wynikami prób oceniających obustronne funkcje sensomotoryczne
Autorzy sugerują, że całkowite unieruchomienie zdrowej kończyny we wczesnym okresie po udarze może pogarszać ogólny wynik funkcjonalny. Być może istnieje szczególny okres, w którym rozwój strategii kompensacji polegający na wykorzystaniu zdrowej kończyny jest optymalny.
Bury i inni autorzy prowadzili dalsze badania pod wpływem unieruchamiania zdrowej przedniej kończyny na plastyczność mózgu po uszkodzeniu spoidła wielkiego u szczurów.
Szczury z uszkodzeniem mózgu lub po operacji bez uszkodzenia (pozorowanej) w ciągu 8 dni bezpośrednio po zabiegu były albo zmuszane do korzystania z niedowładnej przedniej łapy albo pozwalano im na normalne korzystanie z obu przednich łap.
Badanie histologiczne dotkniętej uszkodzeniem kory sensomotorycznej wykazało zwiększone stężenie białek związanych z przemianami astrocytów i zjawiskami plastyczności u zwierząt z grupy poddanej tylko uszkodzeniu oraz w grupie poddanej wymuszonym obciążeniom ruchowym
Wspomniany efekt był najsilniejszy w grupie poddanej i uszkodzeniu, i wymuszonym obciążeniom
Wzrosło również stężenie zasadowego czynnika wzrostu fibroblastów (bFGF) - neurotroficznego czynnika wzrostowego - pod wpływem dokonanego uszkodzenia i wymuszonych obciążeń.
Odkrycia te sugerują, że reakcje ze strony astrocytów po uszkodzeniu korowym mogą być kształtowane przez wymogi natury behawioralnej, co ostatecznie może prowadzić do wzrostu neuronalnego po przebytym uszkodzeniu
Pozostaje to w sprzeczności ze wspomnianym wcześniej badaniem Jonesa i Schallerta, którzy sugerują obumieranie tkanki nerwowej we wczesnym okresie pod wpływem nadmiernych obciążeń behawioralnych.
Być może powyższy wynik odzwierciedla potrzebę zrównoważonej intensywności programu rehabilitacji lub fakt, że rozleglejsze uszkodzenia są bardziej podatne na ekscytotoksyczność
Środowisko i ćwiczenia funkcjonalne wywierają wpływ na neuroplastyczność po udarze mózgu.
Zwierzęta poddane stymulacji środowiskowej, socjalizacji i aktywności ruchowej osiągają lepsze wyniki funkcjonalne, wykazują większą złożoność budowy rozgałęzień wypustek neuronów i nasiloną aktywację korową.
W pierwszych dniach po uszkodzeniu intensywne wykorzystanie chorej kończyny może być przeciwwskazane
Zatem we wczesnym okresie po udarze bardziej polecane mogą być czynności ruchowe obustronne lub naprzemienne, które stopniowo mogą ustępować miejsca intensywniejszej terapii, bardziej zogniskowanej na niedowładnej kończynie
Paradygmat terapii za pomocą ograniczania-wymuszania ruchu
Taub pod koniec lat 60-tych i 70-tych badał wpływ ograniczania ruchomości zdrowej kończyny górnej i powrotu funkcji ruchowych u naczelnych.
Twierdził, że zwierzęta z przewlekłym deficytem ruchowym wykazują zjawisko „wyuczonego nieużywania” chorej kończyny ze względu na fakt, iż próby korzystania z ręki po urazie kończyły się niepowodzeniem, które ulega następnie wzmocnieniu lub przekształceniu w odruch warunkowy
Taub i inni autorzy zastosowali obecnie paradygmat „wymuszonego używania” względem chorych po udarze
Przeprowadzili badania u praworęcznych pacjentów w okresie 1-20 lat po lewostronnym udarze niedokrwiennym, z częściowym powrotem funkcji prostowników nadgarstka i palców, bez deficytów poznawczych lub percepcyjnych
Przez 90% czasu nosili temblak na zdrowej kończynie
Angażowali niedowładną kończynę w wykonywaniu czynności dnia codziennego
Wyniki wykazały znaczną poprawę, mierzoną za pomocą subiektywnych i obiektywnych testów funkcjonalnych
Obserwowany powrót funkcji był zjawiskiem nowym, niezwiązanym z samoistną poprawą, jako, że od udaru minęło już tak wiele czasu
Taub zbadał także zmiany w obrębie kory mózgowej, wynikające z zastosowania tej terapii: wzmożoną rekrutację obszarów ruchowych przyległych do ogniska uszkodzenia oraz przemieszczenie korowej mapy ręki pod wpływem terapii wymuszonym ruchem ku przodowi, w kierunku dodatkowych pól ruchowych kory uszkodzonej półkuli
Zaobserwowano przemieszczenia korowe mapy ręki w kierunku dodatkowych pól ruchowych kory uszkodzonej półkuli
W ciągu 3 miesięcy obserwacji ośrodek ruchowy zajętej ręki uległ przemieszczeniu do przeciwnej półkuli, położonej po stronie uszkodzonej ręki.
Zjawisko to może odzwierciedlać rekrutację ipsilateralnych dróg nerwowych
Reedukacja ruchowa
Hipoteza: Cramer i Chopp - powrót do zdrowia po udarze przypomina stadia rozwoju dziecka
Autorzy utrzymują iż przed powrotem pełnych funkcji ruchowych istnieje gradient - od globalnych do precyzyjnych funkcji ruchowych, w mózgu zachodzą przekształcenia świadczące o plastyczności map korowych i zmiany molekularne, przypomianjące przemiany zachodzące w rozwiającym się mózgu
Podejście rozwojowe do udaru mózgu rozwinęli Bobathowie w latach 60-tych oraz Carr i Sheperd w latach 70-tych
Zaobserwowali: początkowo u pacjentów z objawami umiarkowanymi lub ciężkimi korzystne będą symetryczne ćwiczenia posturalne, zwłaszcza angażujące tułów, zaś w okresie późniejszym - nauka złożonych zadań ruchowych
Badania wskazują także, że obustronny ruch w ostrym okresie udaru aktywuje uszkodzoną półkulę mózgu znacznie bardziej niż jednostronne ruchy kończyny
Nelles i wsp. obserwowali pacjentów przez pierwsze 12 tygodni po udarze w ośrodkach korowych lub podkorowych
Pacjenci wykonywali ćwiczenia bierne stawu łokciowego za pomocą urządzenia do ciągłego ruchu biernego
Pacjenci ci, wykazali cechy obustronnej aktywacji korowych pól asocjacyjnych tak jak chorzy z udarem z innych badań, wykonujący czynne ruchy niedowładną ręką.
Stanowi to bezpośredni dowód na korzyści, jakie przynosi w ostrej fazie udaru ruch bierny
Ci sami autorzy porównali za pomocą PET efekty funkcjonalnego treningu ruchowego kończyny górnej z użyciem technik reedukacji ruchowej, porównując je z wpływem ćwiczeń biernych
Chociaż po 3 tygodniach leczenia różnice pomiędzy grupami nie były znaczące, to jednak grupa uczestnicząca w treningu ruchowym kończyny górnej wykazywała znacznie silniejszą aktywację kory płata ciemieniowego i pierwszorzędowych pól ruchowych przeciwnej półkuli oraz pól przedruchowych po obu stronach.
Okazuje się, że pomimo faktu, iż bierny i obustronny ruch w przypadku niedowładu kończyny pobudza uszkodzoną korę mózgową (wraz z polami asocjacyjnymi), w sytuacji gdy chory jest w stanie wykonywać ruchy czynne, stanowią one najskuteczniejszy środek stymulacji neuroplastyczności.
Badanie Sunderlanda, przeprowadzone na 132 chorych po udarze, wykazało iż ulepszony program terapii, złożony z ćwiczeń samowspomaganych, wymuszonego ruchu oraz ćwiczeń z wykorzystaniem sprzężenia zwrotnego, powodował większą poprawę siły mięśniowej i prędkości wykonywanych ruchów niż program terapii obejmujący wyłącznie obciążanie kończyny
Richards we wstępnym badaniu wykazał, że wcześnie zastosowany, intensywny trening na bieżni poprawia u chorych po udarze prędkość chodu, zaś Laufer twierdzi iż wpływa pozytywnie na wyznaczniki chodu
Kilka badań wskazuje, iż ćwiczenia na bieżni z częściowym odciążeniem, zastosowane we wczesnej fazie rehabilitacji po udarze, mogą okazywać się skuteczniejsze w odtwarzaniu prawidłowej funkcji chodu i jej wyznaczników niż konwencjonalne ćwiczenia chodu.
Czynnościowa stymulacja elektryczna, biofeedback oraz trening oporowy po udarze mózgu
Engardt i wsp. stwierdzili, iż chorzy po udarze mózgowym mogą - pomimo spastyczności - odnieść korzyści z ćwiczeń oporowych
Terapia taka skutkuje wymierną poprawą siły mięśniowej bez nasilania spastyczności.
Badania dowiodły, że trening fizyczny, trwający od 60 do 90 minut 3 razy w tygodniu, zwiększył u chorych w przewlekłej fazie po udarze ogólną prędkość chodu o 28%, zaś prędkość wchodzenia po schodach o 37,4%.
Autorzy sugerują, że osiągnięcie poprawy wykonania funkcjonalnych zadań wymaga specyfiki zastosowanego treningu
Ich program zawierał ćw. rzeczywistych czynności wraz ze specyficznym treningiem wzmacniającym mięśnie
Badacze są zdania, że ponieważ wykonywanie funkcjonalnych zadań wymaga elementów siły, równowagi i koordynacji ruchów, to same ćw. zwiększające siłę mięśniową nie będą w stanie poprawić sprawności funkcjonalnej
Wyniki badań oceniających korzyści z zastosowania czynnościowej stymulacji elektrycznej (FES) są niejednoznaczne
Metaanaliza 4 prób klinicznych ujawniła, że FES powoduje poprawę siły mięśniowej, lecz nie ma dowodów że popwduje poprawę funkcjonalną.
Wyniki innej metaanalizy dowodzą, że FES sprzyja powrotowi siły mięśniowej po udarze i sugerują, że perspektywy trwałej poprawy i korzystnych zmian funkcjonalnych również wyglądają obiecująco
Z najnowszych badań wynika, że FES wspomaga powrót funkcji przy długotrwałym stosowaniu (do 6 godzin dziennie, 6 dni w tygodniu) oraz wówczas, gdy stymulowany ruch jest dodatkowo wspomagany przez aktywację docelowych mięśni.
W dwóch próbach, łączących sprzężenie zwrotne ze stymulacją FES wykazano ich pozytywny wpływ na wskaźniki powrotu funkcji ruchowych kończyny górnej
Hummelsheim i wsp. stwierdzili, że z chwilą odzyskania przez chorego po udarze możliwości wykonywania funkcjonalnych ruchów, działanie FES nie jest już tak korzystne dla poprawy funkcji ręki, jak czynne ćw. wzmacniające
W przypadku przewlekłych deficytów po udarze mózgu leczenie za pomocą FES nie okazuje się tak efektywne
Badania Morelanda i wsp. pokazują iż sprzężenie zwrotne nie wykazuje znaczących korzyści
PODSUMOWANIE
Pacjent po udarze w ciągu kliku pierwszych dni może wykazywać podatność na nasilone obumieranie tkanki mózgowej pod wpływem jej przeciążania
W pierwszych dniach i tygodniach po udarze należałoby kłaść nacisk na czynności wykonywane obustronnie i naprzemiennie. Bierne ćwiczenia niedowładnej kończyny wywierają bezpośredni wpływ na czynność neuronów nawet, wówczas, gdy pacjent nie jest zdolny do wykonywania czynnych ruchów kończyną
Stymulacja i ćwiczenia fizyczne przed wystąpieniem udaru mogą wpływać neuroprotekcyjnie.
Pacjenci po udarze mózgu powinni przebywać w stymulującym środowisku, zapewniającym im wsparcie socjalne i aktywność fizyczną, ponieważ czynniki te ułatwiają powrót prawidłowych funkcji
Chorzy we wczesnych stadiach powrotu do zdrowia lub z ciężkimi deficytami ruchowymi mogą odnieść korzyść z działania takich bodźców jak: masaż za pomocą szczotki, oklepywanie i obciążanie kończyny oraz stymulacja FES.
Pacjenci, u których rozpoczyna się powrót dowolnej czynności ruchowej, mogą odnieść korzyść z terapii zogniskowanej na powtarzanych ruchach czynnych mięśni docelowych, włączanych do wykonywania funkcjonalnych zadań. Chorzy powinni wykonywać dane czynności wielokrotnie w ciągu dnia, codziennie.
Jeśli to możliwe, chorzy i ich opiekunowie powinni otrzymywać instrukcje na temat domowych ćwiczeń, specyficznie ukierunkowanych na ruchy sprawiające problemy. Okazuje się, że w celu wywołania neuroplastyczności wymagane jest powtarzanie danego zadania.
Niektórzy chorzy z zachowanymi izolowanymi ruchami mogą skorzystać z progresywnych ćwiczeń oporowych lub terapii za pomocą ograniczonego-wymuszonego ruchu.
6