NEUROANESTEZJA

Ostatnia modyfikacja 08.03.2006

Fizjologia i patofizjologia.

W anegdocie neurochirurg, którego terenem działania jest wnętrze czaszki, chciałby w czasie zabiegu mieć w polu operacyjnym mniej każdego ze składników, zawartych w tym wnętrzu: mniej mózgu, mniej krwi w naczyniach i mniej płynu mózgowo-rdzeniowego. Rzeczywistość jest bardzo zbliżona do anegdoty. Neurochirurg oczekuje od anestezjologa działań, które mu zapewnią komfortowe warunki operacji. Oprócz więc uśpienia pacjenta i czuwania nad jego życiowymi funkcjami, neuroanestezjolog musi zmniejszyć masę mózgu, zmniejszyć objętość krwi w naczyniach wnętrza czaszki oraz wykonać drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego. Celom tym służą:

1. podanie mannitolu,

2. hiperwentylacja chorego,

3. założenie igły lub kaniuli do przestrzeni podpajęczej w celu upustu płynu mózgowo-rdzeniowego.

W wyniku tych działań neurochirurg może dotrzeć do głębokich struktur mózgu bez narażania okolicznych tkanek na uraz i niedokrwienie od ucisku szpatułek.

Mannitol powoduje diurezę osmotyczną i - po początkowym niewielkim rozszerzeniu naczyń - obkurczenie naczyń, powodując zmniejszenie objętości krwi w mózgu i masy mózgu. W zamkniętej czaszce daje to efekt zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego (ICP).

W warunkach prawidłowych wartość ciśnienia śródczaszkowego waha się od 10 do 15 mmHg a zależy od objętości poszczególnych składników wnętrza czaszki i ciśnienia systemowego.

Przy patologicznym wzroście jednego ze składników możliwości kompensacji są bardzo niewielkie. W przypadku krwiaka śródczaszkowego, guza, obrzęku mózgu lub zwiększonej objętości płynu mózgowo-rdzeniowego w wodogłowiu, wzrost ciśnienia śródczaszkowego może doprowadzić do zaburzeń w ukrwieniu mózgu a nawet wklinowania części mózgu pod namiot lub do otworu potylicznego (jeżeli patologia dotyczy tylnej jamy czaszki) prowadząc do nieodwracalnych zmian i śmierci.

Tabela 1. Mechanizmy regulacji przepływu mózgowego.
	Mechanizm	Uwagi
1.	Autoregulacja	CBF jest stały przy MAP od 50 do 150 mmHg i wynosi około 50 ml/100gtkanki mózgu/min)
2.	Regulacja chemiczna	↑Pa CO2 powoduje ↑CBF Zmiana Pa CO2 o 1 mmHg powoduje zmianę CBF o 2 - 3 mmHg w granicach 20 - 80 mmHg PaCO2 Zmiana Pa O2 ↓60 i ↑200 mmHg powoduje znacznie mniejsze zmiany CBF odwrotnie proporcjonalne do wartości tlenu
3.	Regulacja metaboliczna	↑metabolizmu powoduje ↑CBF
4.	Regulacja neurogenna	Wahania CBF ±10%
CBF - cerebral blood flow (mózgowy przepływ krwi) MAP - mean arterial pressure (średnie ciśnienie tętnicze) Pa CO2 - ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla w krwi tętniczej Pa O2 - ciśnienie parcjalne tlenu w krwi tętniczej

Przepływ krwi przez mózg regulują cztery mechanizmy (tab. 1), z których najważniejszy jest mechanizm chemiczny, polegający na zmianie przepływu mózgowego krwi pod wpływem zmian ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla i tlenu w krwi tętniczej. Zmiana prężności dwutlenku węgla w granicach od 20 do 80 mmHg powoduje wprost proporcjonalną zmianę przepływu mózgowego krwi. Zmiana ciśnienia parcjalnego tlenu w granicach poniżej 60 mmHg lub powyżej 200 mmHg powoduje odwrotnie proporcjonalne lecz mniejsze zmiany w wielkości przepływu mózgowego.

Mechanizm chemiczny ma największe znaczenie i działa zarówno w czasie znieczulenia jak i po urazie mózgu.

Hiperwentylacja powoduje obkurczenie naczyń w proporcji o 2-3% przepływu mózgowego na każdy 1 mmHg obniżenia ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla.

W czasie operacji neurochirurgicznej celowe jest obniżenie prężności dwutlenku węgla w krwi tętniczej do wartości około 25 - 30 mmHg.

Tabela 2. Autoregulacja CBF.

CBF wynosi ok. 150ml/100g/min

CBF = CPP / CVR

CBF - cerebral blood flow (mózgowy przepływ krwi) CPP - cerebral perfusion pressure (ciśnienie perfuzyjne mózgu) CVR - cerebral vascular resistance (mózgowy opór naczyniowy)

W warunkach fizjologicznych przy średnim ciśnieniu tętniczym (MAP) 50 - 150 mmHg wzrost CPP powoduje wzrost CVR i odwrotnie. W ten sposób autoregulacja zabezpiecza krążenie mózgowe przed skutkami zmian w ciśnieniu ustrojowym. Niestety mechanizm autoregulacji nie działa po urazie mózgu i podczas stosowania niektórych środków znieczulających.

Metaboliczna regulacja przepływu mózgowego krwi polega na zmianach przepływu proporcjonalnych do zmian w metabolizmie. W czasie znieczulenia wybieramy leki anestetyczne, które charakteryzują się obniżaniem metabolizmu mózgu.

Regulacja neurogenna nie ma większego znaczenia powodując stosunkowo małe (10%) zmiany przepływu mózgowego krwi.

Przy wyborze środków znieczulenia ogólnego stosowanych podczas operacji mózgu należy uwzględnić następujące kryteria:

1. Lek powinien zmniejszać zużycie tlenu przez mózg,

2. powinien obniżać ciśnienie śródczaszkowe przed otwarciem czaszki i zmniejszać objętość krwi w naczyniach podczas całego zabiegu, nie upośledzając przepływu,

3. nie powinien obniżać ani podwyższać ciśnienia systemowego krwi w sposób gwałtowny lub nieprzewidywalny.

Tabela 3. Kryteria wyboru środków znieczulenia ogólnego
1.	Wpływ na metabolizm: korzystny ↓CMRO2
2.	Wpływ na ciśnienie śródczaszkowe: korzystny ↓ICP
3.	Wpływ na średnie ciśnienie tętnicze: pożądany MAP ~ 100 mmHg
CMRO2 - cerebral oxygen metabolic rate (prędkość zużycia tlenu przez mózg) ICP - intracranial pressure (ciśnienie śródczaszkowe) MAP - mean arterial pressure (średnie ciśnienie tętnicze)

Nie ma leków bezpośrednio wpływających na krążenie krwi w mózgu. Po urazie, gdy autoregulacja nie działa, naczynia są rozszerzone a przepływ zależy od ciśnienia perfuzyjnego. W organach, które nie są zamknięte w ograniczonej kostnej przestrzeni jak mózg ciśnienie perfuzyjne jest różnicą ciśnienia krwi wpływającej i wypływającej z narządu. W czaszce ciśnienie perfuzyjne mózgu jest różnicą między średnim ciśnieniem tętniczym a ciśnieniem śródczaszkowym.

Tabela 4. Ciśnienie perfuzyjne mózgu.

CPP = MAP - ICP

CPP - cerebral perfusion pressure (ciśnienie perfuzyjne mózgu) MAP - mean arterial pressure (średnie ciśnienie tętnicze) ICP - intracranial pressure (ciśnienie śródczaszkowe)

W warunkach prawidłowych ciśnienie perfuzyjne mózgu wynosi około 80 mmHg. W warunkach podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego każdy spadek średniego ciśnienia tętniczego powoduje spadek wartości ciśnienia perfuzyjnego. Obniżenie średniego ciśnienia tętniczego poniżej 60 mmHg w konsekwencji prowadzi do rozległego niedokrwienia mózgu.

Dlatego ważne jest utrzymanie kontroli nad ciśnieniem tętniczym krwi zarówno w czasie indukcji do znieczulenia jak i podczas całego zabiegu.

Stosowane środki farmakologiczne.

Premedykacja.

Głównym celem premedykacji jest zapewnienie choremu komfortu psychicznego w czasie transportu z łóżka do sali operacyjnej. Pacjent - zarówno do nagłej operacji po urazie jak i do planowego usunięcia guza, tętniaka lub naczyniaka, może mieć różny poziom świadomości. Ocenia się ją wg skali Glasgow (Glasgow Coma Scale - patrz niżej). Pacjent nieprzytomny lub ze znacznym ograniczeniem świadomości nie wymaga na ogół premedykacji. Na świadomego pacjenta bardzo dobrze działa midazolam w postaci tabletki (15 mg lub 7,5 mg w zależności od wieku i wagi) podanej w jedną godzinę przed zabiegiem i popitej małą ilością wody.

Oczywiście pacjent musi także otrzymać środki, którymi był leczony przed operacją: insulinę z glukozą , nitraty, leki obniżające ciśnienie, hormony (zwłaszcza nadnerczy i tarczycy) blokery kanału wapniowego, leki nasercowe i beta-blokery. Te ostatnie po starannym rozważeniu - pacjenci z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym mają skłonność do wolnej czynności serca z powodu choroby zasadniczej. Podając nieprzemyślaną dawkę beta-blokerów możemy narazić chorego na trudną do zwalczenia bradykardię w czasie operacji.

Indukcja.

Tiopental obniża metabolizm mózgu, zmniejsza przepływ krwi przez mózg i obniża ciśnienie śródczaszkowe. W odpowiednio dobranej dawce nie powoduje znacznego spadku ciśnienia systemowego (z wyjątkiem pacjentów starych, odwodnionych i hypokaliemicznych).

W przypadku zaawansowanej choroby serca lub choroby wieńcowej można zastosować etomidat, który ma podobne cechy ale mniejsze działanie depresyjne na układ sercowo-naczyniowy.

U chorych z urazem wielonarządowym, obniżonym ciśnieniem i zmniejszoną objętości ą krwi krążącej powinno się zastosować do indukcji ketaminę, chociaż powoduje ona wzrost metabolizmu mózgowego.

Propofol jest korzystny, zwłaszcza jeżeli przewidujemy dalsze dożylne stosowanie tego leku. Należy pamiętać, że za mała dawka może spowodować drgawki a duża - spadek ciśnienia systemowego.

Leki zwiotczające.

Zarówno do intubacji jak i do dalszego stosowania najbardziej wskazany jest wekuronium.

Jeżeli chory ma dużą indukcję enzymatyczną (np. chory na padaczkę, który przyjmuje znaczne ilości leków przeciwdrgawkowych) lekiem z wyboru jest pankuronium. Atrakurium, podane najlepiej w pompie, żeby ograniczyć dawkę, wskazane jest przy znieczulaniu chorych, którzy jednocześnie mają niewydolność nerek. U innych chorych można również stosować atrakurium, pamiętając o ewentualnym uwalnianiu histaminy przez ten lek.

Użycie sukcynylocholiny, która zwiększa ciśnienie śródczaszkowe i zwiększa ciśnienie systemowe, usprawiedliwione jest tylko u chorych po urazie, przy pełnym lub niepewnym żołądku. Oczywiście obowiązuje zawsze prekuraryzacja.

Opioidy.

Alfentanyl działa za krótko, trzeba by go stosować w pompie, co nie ma specjalnego uzasadnienia.

Sulfentanyl powoduje podrażnienie w okolicy rogu Amona i może powodować drgawki.

Najlepszy wydaje się więc fentanyl, szeroko stosowany w neuroanestezji.

Anestetyki wziewne

Podtlenek azotu, długo uznawany za lek obojętny, obecnie nie jest stosowany w czasie znieczulenia do operacji mózgu. Zwiększa przepływ mózgowy, zwłaszcza w płatach czołowych, w których i tak mamy fizjologiczną, niepotrzebną hiperperfuzję. Podtlenek azotu zwiększa ciśnienie śródczaszkowe, zwiększa metabolizm mózgu, powoduje niebezpieczeństwo odmy prężnej po operacji na skutek znacznej rozpuszczalności podtlenku azotu we krwi (36 razy więcej niż azot). Podtlenek azotu daje także zwiększenie objętości zatoru powietrznego w czasie operacji w pozycji siedzącej oraz zwiększa niebezpieczeństwo regionalnego niedokrwienia mózgu podczas czasowego zamknięcia naczynia doprowadzającego, jak to ma miejsce podczas operacji tętniaków mózgu.

Wszystkie opisane poniżej środki wziewne powodują zwiększenie przepływu mózgowego, zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego i obniżenie metabolizmu mózgu.

Halotan

Używany najdłużej spośród wymienionych. Wpływa niekorzystnie na CBF i ICP po przekroczeniu 1 MAC (minimum alveolar concentration = najmniejsze stężenie pęcherzykowe) w porównaniu z innymi. W mniejszym stężeniu niż 1 MAC może być stosowany przy braku innych anestetyków zwłaszcza już po otwarciu czaszki;

Izofluran

Podobnie jak halotan ale w znacznie mniejszym stopniu zwiększa przepływ mózgowy i ciśnienie śródczaszkowe, ale powoduje zjawisko "podkradania" w krążeniu wieńcowym;

Sewofluran

Powoduje nieznaczny wzrost przepływu mózgowego i ciśnienia śródczaszkowego nawet po przekroczeniu 1 MAC. Obniża metabolizm mózgowy. Powoduje mniejszą depresję krążenia niż halotan i izofluran, nie powoduje zjawiska "podkradania" w krążeniu wieńcowym. Indukcja wziewna z użyciem tego środka jest krótka i przyjemna, można z powodzeniem stosować ją przy usypianiu dzieci.

Czas budzenia jest znacznie krótszy niż przy halotanie i izofluranie a obawy o nefrotoksyczność metabolitów nie potwierdziły się pod warunkiem zastosowania przepływu gazów nie mniejszego niż 2,5 l/min.

Dożylne anestetyki

Znieczulenie dożylne (TIVA)obecnie aktualne i nowoczesne dzięki propofolowi. Propofol obniża przepływ mózgowy, powodując zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego oraz zmniejsza metabolizm mózgu i działa krócej niż stosowane do tego celu dawniej tiopental albo midazolan. TIVA składa się z propofolu, środka przeciwbólowego i zwiotczającego. Chory jest wentylowany tlenem lub tlenem z powietrzem.

Technika znieczulenia

Przygotowanie chorego do znieczulenia polega na wprowadzeniu kaniuli do żyły, a u chorych z tętniakami lub naczyniakami mózgu - także kaniuli do krwawego pomiaru ciśnienia tętniczego.

Indukcja znieczulenia odbywa się z reguły droga dożylną. Po intubacji choremu zakłada się sondę do żołądka, cewnik do pęcherza moczowego i wykonuje nakłucie lędźwiowe.

W czasie operacji celowe jest utrzymywanie stabilnego ciśnienia tętniczego. Podczas zabiegów w okolicy pnia wcięcia namiotu może dojść do nagłych zwyżek ciśnienia oraz zwolnienia czynności serca o czym należy natychmiast poinformować neurochirurga. Niedopuszczalne są nawet najmniejsze ruchy głową chorego. Należy także pamiętać, że neurochirurg, operujący pod mikroskopem, nie może być narażony na jakiekolwiek niespodziewane przesunięcie chorego i stołu operacyjnego ponieważ traci pole widzenia.

Przed wybudzeniem należy sprawdzić, czy nie ma śladów działania środka zwiotczającego na płytkę nerwowo-mięśniową.

Przed ekstubacją należy ocenić wydolność oddechową i powrót odruchów. Niektórzy chorzy po usunięciu dużych guzów, a także chorzy, którzy przed operacją mieli zaburzenia świadomości, mogą mieć opóźniony powrót świadomości. Ekstubacja powinna nastąpić po sprawdzeniu, że chory spełnia polecenia.

W czasie zabiegu dożylnie przetacza się sól fizjologiczną, płyn wieloelektrolitowy, dextran wysokocząsteczkowy, plazmę lub krew - jeżeli są wskazania. Nie przetacza się żadnych preparatów glukozy, ponieważ zarówno z danych klinicznych jak i doświadczalnych wynika, że hyperglikemia zwiększa obszar niedokrwienia mózgu po ucisku szpatułek.

Steroidy w czasie operacji podaje się wyłącznie na prośbę neurochirurga i służą one protekcji okolicznych tkanek mózgowych.

Po operacji zlecenia powinny zawierać:

1. okresowy pomiar ciśnienia tętniczego,

2. tlenoterapię,

3. podanie środków przeciwbólowych, zwykle nienarkotycznych,

4. wskazówki dotyczące:

1. nawodnienia,

2. utrzymania sondy żołądkowej (dłużej po operacjach w okolicy kąta mostowo - móżdżkowego z powodu ewentualnych zaburzeń czynności nerwów czaszkowych),

3. utrzymania drenażu płynu mózgowo - rdzeniowego (po plastyce przedniego dołu),

5. obserwację diurezy - (reakcja na mannitol podany po operacji, możliwość moczówki prostej).

Szczególne odmiany znieczulenia

Znieczulenie do operacji naczyniowych

Uważa się, że choremu z tętniakiem (a zwykle do rozpoznania i operacji dochodzi po pierwszym krwawieniu podpajęczynówkowym) grożą dwa niebezpieczeństwa: kolejne krwawienie, które znacznie zmniejsza szanse na przeżycie bez powikłań neurologicznych oraz skurcz naczyniowy.

Indukcja powinna przebiegać bez wzrostu ciśnienia systemowego, który może spowodować następnie krwawienie podpajęczynówkowe. Chorzy z tętniakami najczęściej obciążeni nadciśnieniem tętniczym reagują wzrostem ciśnienia po intubacji. Różne są metody zapobiegania temu zjawisku:

1. Ksylokaina - dożylnie lub miejscowo - najmniej skuteczna,

2. wentylacja przed intubacją z wziewnym środkiem znieczulenia ogólnego,

3. podanie labetalolu (α i β blokera).

Po operacji tętniaków neurochirurg może zalecać utrzymywanie wyższego ciśnienia tętniczego w połączeniu z pomiarem ośrodkowego ciśnienia żylnego. W tym celu wykorzystywane jest centralne wkłucie oraz stosowane leki podnoszące ciśnienie (dopamina, aramina).

Czasem konieczne jest zastosowanie stałego wlewu z nimotopu, który należy podłączyć do wkłucia centralnego. Nimotop jest obecnie jedynym, uznanym lekiem stosowanym w celu zapobiegania lub zwalczania skurczu naczyniowego. Wraz ze zwiększeniem objętości płynów śródnaczyniowych, hemodilucją oraz zwiększeniem ciśnienia systemowego jest to jedyny sposób walki ze skurczem naczyniowym, który jest najpoważniejszym powikłaniem operacji tętniaka mózgu i może spowodować śmierć chorego nawet po udanej operacji zaklipsowania tętniaka.

Znieczulenie w operacjach wykonywanych u chorych w pozycji siedzącej

Znieczulenie to jest obarczone wysokim ryzykiem powikłań, wymaga od anestezjologa dużej sprawności i doświadczenia oraz ścisłej współpracy z neurochirurgiem.

Obawy o spadek ciśnienia krwi po ułożeniu chorego w pozycji siedzącej są obecnie nieaktualne. Realne jest natomiast niebezpieczeństwo zatoru powietrznego. Chorzy z przetrwałym otworem międzyprzedsionkowym lub międzykomorowym nie powinni być operowani w pozycji siedzącej. Konsekwencje zatoru zależą od objętości powietrza zassanego przez żyłę w polu operacyjnym. Metody zabezpieczenia pacjenta przed zatorem powietrznym polegają w pierwszym rzędzie na wypełnieniu łożyska naczyniowego pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego lub podniesieniu ośrodkowego ciśnienia żylnego poprzez stosowanie kombinezonu przeciwprzeciążeniowego. Żadne jednak metody nie zabezpieczają w pełni przed zatorem powietrznym, którego częstość występowania wynosi od 25 - 45 %.

Zastosowanie czujnika Dopplera umieszczonego przedsercowo lub w przełyku i stała obserwacja przez anestezjologa końcowego wydechowego ciśnienia dwutlenku węgla umożliwiają natychmiastowe zaalarmowanie neurochirurga o wejściu powietrza do układu żylnego i ograniczają konsekwencje tego powikłania.

Postępowanie anestezjologiczne po rozpoznaniu przedostania się powietrza do żyły w polu operacyjnym polega na zaciśnięciu obu żył szyjnych, co pomaga neurochirurgowi zlokalizować miejsce wejścia powietrza. Optymalne rezultaty zapewnia porozumienie i ścisła współpraca zespołu operującego i znieczulającego. Dalsze postępowanie anestezjologiczne polega na leczeniu objawowym.

Znieczulenie chorych po urazie mózgu

Postępowanie ratujące życie chorych z urazem mózgu polega na opanowaniu wstrząsu, niedotlenienia i hiperkapnii.

Wtórne uszkodzenia mózgu powstają wskutek powikłań śródczaszkowych (krwiak, obrzęk) oraz pozaczaszkowych, do których należy spadek ciśnienia krwi, niedotlenienie, zwiększona retencja dwutlenku węgla i znaczna niedokrwistość.

Pacjent po urazie może prezentować różny stopień świadomości i objawów neurologicznych: od spokojnego, rzeczowo odpowiadającego na pytania do wiotkiego, nie reagującego, nie oddychającego z szerokimi sztywnymi źrenicami. Oceny tych pacjentów dokonujemy w oparciu o GCS (Glasgow Coma Score) - patrz niżej. Najmniej trudności sprawiają pacjenci w górnej (15 punktów) i dolnej (3 punktów) części skali. W tych przypadkach postępowanie jest stosunkowo proste. Najtrudniej jest podjąć decyzję dotyczącą postępowania z pacjentami, którzy mają 7 - 8 punktów. Należy pamiętać, że pacjenci poniżej 8 punktów zaliczani są do grupy ciężkich urazów. Pobudzony, niespokojny pacjent, który nie odpowiada logicznie na pytania powinien być uśpiony, zaintubowany, wentylowany i zdiagnozowany przed dalszymi decyzjami dotyczącymi postępowania.

Zasady znieczulania pacjentów niewiele się różnią od uprzednio przedstawionych.

Jeżeli pacjent jest głęboko nieprzytomny i nie oddycha, to nie ma potrzeby używania tiopentalu i wystarczy podanie ksylokainy, aby zmniejszyć ewentualną reakcję na wprowadzenie rurki dotchawiczej. Jeżeli konieczne jest użycie środka zwiotczającego to należy zastosować skolinę po prekuraryzacji.

Tabela 5. Znieczulenie.
Indukcja:	ksylokaina 1,5 mg/kg tiopental etomidat w chorobach serca propofol jeżeli nie ma obaw o spadek ciśnienia ketamina przy niskim ciśnieniu systemowym (uraz wielonarządowy)
Intubacja:	skolina - prekuraryzacja
Środki przeciwbólowe:	fentanyl
Hiperwentylacja:	tlen lub tlen + powietrze
Znieczulenie	Do momentu otwarcia czaszki: propofol, midazolam, tiopental, ewentualnie środki wziewne poniżej 1 MAC Po otwarciu czaszki: sewofluran, izofluran, halotan, ewentualnie propofol

Leczenie chorych z pierwotnymi i wtórnymi pourazowymi uszkodzeniami mózgu wymaga przede wszystkim dobrej znajomości patofizjologii zaburzeń w oparciu o odpowiednie monitorowanie czynności ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Podstawowe monitorowanie układu krążenia i oddychania obejmuje:

1. obserwacja krzywej elektrokardiograficznej,

2. pomiar ciśnienia systemowego,

3. pomiar wysycenia tlenem krwi tętniczej (pulsoksymetria),

4. pomiar końcowowydechowego stężenia dwutlenku węgla

Zmiany w częstości i rytmie serca oraz wzrost ciśnienia systemowego mogą świadczyć o wzroście ICP na ogół z powodu narastania obrzęku i zagrożeniu w wklinowaniem.

Wzrost EtCO₂ i spadek SO₂ sugerujące obniżenie wydolności oddechowej mogą być przyczyną wzrostu ICP.

Monitorowanie specyficzne:

1. pomiar ICP za pomocą nad- lub podoponowego czujnika,

2. ewentualny pomiar różnicy tętniczo - żylnej krwi w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej świadczący o zawartości tlenu w krwi opuszczającej OUN.

Nagły wyraźny i utrzymujący się wzrost ICP wymaga wykonania kontrolnej tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, a gdy to jest niemożliwe kontrolnej kraniotomii.

Zmniejszenie zawartości tlenu w krwi opuszczającej OUN powinno spowodować modyfikację wentylacji chorego (zmniejszenie hiperwentylacji) i ewentualną zmianę postępowania odwadniającego mózg (zwiększenie mannitolu lub furosemidu).

Postępowanie podstawowe u chorych z urazem mózgu polega na:

1. zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych,

2. intubacji i wentylacji mechanicznej, jeżeli:

1. chory ma mniej niż 8 punktów GSC,

2. w gazometrii krwi tętniczej ciśnienie parcjalne tlenu PaO₂ jest mniejsze niż 100 mmHg lub ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla PaCO₂ jest większe niż 40 mmHg,

3. chory ma złamania żeber,

4. w obrazie rentgenowskim stwierdza się objawy zachłystowego zapalenia płuc,

5. chory wymaga stosowania znacznej ilości leków przeciwbólowych z powodu licznych złamań.

Niektórzy chorzy aby ich skutecznie wentylować wymagają okresowo sedacji, a nawet leków zwiotczających.

W czasie wentylacji mechanicznej PaO₂ powinno być większe niż 100 mmHg, a PaCO₂ mieścić się w granicach 35 - 40 mmHg.

Jeżeli z powodu wysokiego ICP zdecydujemy się hiperwentylować chorego (PaCO2 < 35 mmHg) trzeba pamiętać, że naczynia mózgowe reagują na hiperwentylację obkurczeniem przez kilkanaście godzin, później obniżone ICP wraca do wyjściowych wartości.

Jeżeli z powodu patologii płuc konieczne jest stosowanie dodatniego ciśnienia w czasie wydechu należy chorego ułożyć z górną częścią ciała uniesioną aż do 30° (zwykle 15°) aby ułatwić odpływ krwi żylnej z OUN.

Zabezpieczenie prawidłowego ukrwienia mózgu po urazie obejmuje:

1. utrzymanie ciśnienia skurczowego na poziomie 120 - 150 mmHg (ewentualnie z użyciem katecholamin),

2. utrzymanie PaO₂ na poziomie 100 - 150 mmHg,

3. obniżenie ICP do wartości prawidłowych podaniem mannitolu, furosemidu, a w początkowej fazie z zastosowaniem ewentualnie hiperwentylacji.

Mannitol podaje się w dawce 1 - 1,5 g/kg zawsze przy grożącym wklinowaniu, później w dawce uzgodnionej z neurochirurgiem, lub pod kontrolą pomiaru ICP.

Furosemid, lek diuretyczny, podaje się w dawce 1 mg/kg/24h jako dodatek do mannitolu przy wysokim ICP lub zamiast mannitolu, gdy osmolarność surowicy przekroczy 320 mOsm/l (pożądana 300 - 310 mOsm/l przy stosowaniu mannitolu).

Steroidy stosuje się tylko przy ograniczonym obrzęku mózgu lub przy urazie rdzenia po uzgodnieniu z neurochirurgiem (Dexaven 1 m/kg/24h, na ogół w 4 dawkach i zawsze z lekiem obniżającym kwaśność soku żołądkowego).

Zasady przetaczania płynów są takie same jak w trakcie planowych zabiegów.

Nie mamy możliwości leczenia pierwotnych uszkodzeń mózgu, podstawowym celem naszego postępowania jest zapobieganie i leczenie uszkodzeń wtórnych mózgu.

50% pacjentów z urazem wielonarządowym umiera z powodu powikłań po urazie ośrodkowego układu nerwowego.

Około 30% pacjentów rozmawiających, przywiezionych do szpitala po krótkim okresie nieprzytomności, umiera później z powodu powikłań.

Poprzez szybkie rozpoznanie uszkodzenia OUN i sprawną akcję reanimacyjną anestezjolog może przyczynić się do polepszenia tej tragicznej statystyki.

Tabela 6. Punktacja śpiączki: system Glasgow (GCS, Glasgow Coma Score)
Parametr	Odpowiedź	Punktacja
Otwieranie oczu	Spontaniczne	4
	Na polecenie	3
	Na bodziec bólowy	2
	Brak	1
Odpowiedź ruchowa	Na polecenie	6
	Lokalizuje ból	5
	Cofanie ze zginaniem	4
	Sztywność typu odkorowania	3
	Sztywność odmóżdżeniowa	2
	Brak reakcji	1
Odpowiedź słowna	Zorientowany	5
	Splątany	4
	Niezrozumiałe słowa	3
	Niezrozumiałe dźwięki	2
	Brak reakcji	1

opracowała dr n. med. Irena Arendt

Menu

• strona główna

• materiały

• doktoraty

• nota prawna

• linki

• o nas

Wyszukiwarki

Początek formularza

PubMed:




Dół formularza

Początek formularza

Google Scholar:




Dół formularza

Początek formularza

MedlinePlus:







Dół formularza

Napisz do nas

• Tomasz Łazowski

• Michał Pawlak

Do pobrania

• PowerPoint Viewer

• Acrobat Reader

• Wspierają nas grantami edukacyjnymi:

• Polecamy przeglądarkę Mozilla Firefox.

XHTML 1.0 | CSS |

| © 2006, Klub Anestezjologów

---