KOŁO NAUKOWE POLSKIEGO ZWIĄZKU INŻYNIERÓW I TECHNIKÓW BUDOWNICTWA

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

1. IMIE I NAZWISKO ..................................................................................

(wypełnić pismem drukowanym)

2. Imię ojca............................... 3. Nazwisko panieńskie..............................

4. Data i miejsce urodzenia............................................................................

5. Nr PESEL........................................6. Nr indeksu ...................….............

7. Narodowość................................. 8.Obywatelstwo....................................

9. Wykształcenie.............................................................................................

(nazwa ukończonej szkoły, uczelni)

........................................................................................................................

(rok ukończenia, nr i data dyplomu)

10. Stopień naukowy - zawodowy.................................................................

11. Aktualny rok studiów i grupa dziekańska………...…......…......….........

12. Przynależność do innych stowarzyszeń ...................................................

..................................................................................................................

(nazwa stowarzyszenia, koła naukowego i okres przynależności)

13. Adres zamieszkania….............................................................................

..................................................................................................................

(miejscowość kod pocztowy nr domu / lokalu)

..................................................................................................................

(adres zameldowania)

..................................................................................................................

( tel. prywatny adres email nr i nazwa komunikatora np. gg , AQQ)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do procedur KN-PZITB - zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883). Podając powyższe dane proszę o przyjęcie mnie w poczet członków KN-PZITB.

Oświadczam jednocześnie, że jest mi znany Statut Koła Naukowego PZITB i zobowiązuje się do przestrzegania zawartych w nich postanowień. Ponadto oświadczam, że z chwilą ukończenia trzeciego roku na Wydziale Budownictwa PCz, wstąpię do o/PZITB Częstochowa.

................................ dnia ...............20............r. ........................................

(podpis)

---