Podstawowe cechy reakcji
wiązania hormonu przez receptor
swoistość
odwracalność
wysycalność
odpowiedź biologiczna
Tempo uwalniania hormonów
konstytucyjne - zależne od tempa syntezy
(np. hormony steroidowe, hPL, hCG)
regulowane - w odpowiedzi na konkretny, mniej lub bardziej specyficzny bodziec - poprzez wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia Ca2+
Większość efektów działania hormonów na tkanki docelowe jest wywieranych poprzez:
zmiany transportu błonowego konkretnych jonów lub metabolitów,
zmiany aktywności enzymów,
zmiany ilości specyficznego mRNA
w komórce.
Rola białek wiążących w osoczu
stabilizacja stężeń hormonów poprzez wydłużenie ich okresów półtrwania w krążeniu
równomierny dostęp tkanek obwodowych do hormonu
Hormony przedniego płata przysadki
Hormon wzrostu (GH) - działanie anaboliczne, pobudza do wzrostu, działa głównie poprzez IGF-I syntetyzowany m.in. w wątrobie
Prolaktyna (PRL) - hormon o pokrewnej budowie; główną funkcją u dorosłego człowieka (kobiety) jest powodowanie laktacji
Hormony przedniego płata przysadki c.d.
ACTH - hormon kortykotropowy - pobudza czynność kory nadnerczy, przede wszystkim wydzielanie glikokortykosteroidów i androgenów
TSH - hormon tyreotropowy - pobudza czynność komórek pęcherzykowych tarczycy i wydzielanie hormonów tarczycy
LH (hormon luteinizujący) i FSH (hormon folikulotropowy) są określane łącznym mianem gonadotropin, gdyż regulują czynność gonad
Hormony wydzielane przez tylny płat przysadki
Wazopresyna - hormon antydiuretyczny (ADH) - powoduje:
skurcz mięśni gładkich naczyń (wzrost ciśnienia krwi)
zwrotne wchłanianie wody z moczu pierwotnego w cewkach dalszych i kanalikach zbiorczych, a w efekcie zagęszczanie moczu
uczucie pragnienia
Hormony wydzielane przez
tylny płat przysadki - c.d.
Oksytocyna - powoduje:
skurcz mięśni gładkich głównie macicy (co jest istotne w czasie akcji porodowej) oraz mięśni przewodów wyprowadzających gruczołów piersiowych (w odpowiedzi na drażnienie brodawki - co powoduje wypływ mleka)
Stany chorobowe związane z zaburzeniami działania wazopresyny
zespół nadmiernego wydzielania wazopresyny - SIADH - prowadzi do hipotonicznego przewodnienia organizmu
moczówka prosta - prowadzi do utraty wody i hipertonicznego odwodnienia organizmu
Stany związane z występowaniem SIADH
Nowotworowe choroby płuc (szczególnie rak wywodzący się z nabłonka oskrzeli)
Nienowotworowe choroby płuc, np. gruźlica
Nowotwory złośliwe (szczególnie chłoniaki, mięsaki) o innej lokalizacji, np. dwunastnica, trzustka, mózg, prostata, grasica
Urazy i infekcje ośrodkowego układu nerwowego
Leki pobudzające wydzielanie wazopresyny, np. klofibrat, chlorpropamid, tiazydy, karbamazepina, fenotiazyny, winkrystyna, cyklofosfamid
Choroby endokrynne: niedoczynność nadnerczy, ciężka niedoczynność tarczycy
Postępowanie w zespole SIADH
wyrównywanie hiponatremii
ograniczenie podaży płynów (600-800 ml/dobę)
diuretyki pętlowe
infuzja 3% roztworu NaCl (0.1 ml/kg/min)
leczenie przyczynowe
leki blokujące działanie ADH - demeklocyklina
w dawce 900 - 1200 mg na dobę
Moczówka prosta - rodzaje
Centralna, przysadkowa - spowodowana nieadekwatnym wydzielaniem wazopresyny
Obwodowa, nerkowa - związana z osłabieniem działania wazopresyny
Leczenie moczówki prostej
Centralna
dezmopresyna (1-dezamino-8-D-AVP; Adiuretin), syntetyczny analog wazopresyny w postaci wodnego roztworu o stężeniu 0.1 mg/ml. Lek ten podawany jest donosowo, w dawce
5 - 20 µg co 12 godzin.
Nefrogenna
przyczynowe
natriuretyki
inhibitory syntezy prostaglandyn
ograniczenie podaży soli
przy zachowanej częściową wrażliwością na wazopresynę - wysokie dawki dezmopresyny (do 40 µg / 4 godz. donosowo).
Wewnątrzwydzielnicza czynność trzustki
komórki wysp trzustkowych (Langerhansa)
insulina, glukagon, somatostatyna, PP
Skutki działania insuliny
wątroba
pobudzenie syntezy i zahamowanie rozpadu glikogenu
zahamowanie glukoneogenezy i nasilenie glikolizy
nasilenie syntezy białek i triglicerydów
uwalniania VLDL
mięśnie
pobudzenie syntezy glikogenu
nasilenie syntezy białek
tkanka tłuszczowa
pobudzenie magazynowania trójglicerydów
( aktywności lipazy lipoproteinowej;
transportu glukozy do lipocytów;
zahamowanie lipolizy wewnątrzkomórkowej)
Skutki działania glukagonu
wątroba
pobudzenie rozpadu glikogenu
nasilenie glukoneogenezy
(aminokwasy->glukoza)
pobudzanie syntezy ciał ketonowych (kwas
b-hydroksymasłowy, kwas acetooctowy i aceton)
z kwasów tłuszczowych
Inne hormony hiperglikemizujące
glikokortykosteroidy
katecholaminy
hormon wzrostu
Bodźce wydzielnicze dla insuliny
pobudzające
glukoza, mannoza
leucyna
pobudzenie nerwu błędnego
pochodne sulfonylomocznika
hamujące
katecholaminy (przez receptor a)
somatostatyna
niektóre leki
Cukrzyca (diabetes mellitus)
zespół zaburzeń metabolicznych przebiegających z hiperglikemią, w następstwie obniżonego wydzielania insuliny lub osłabienia jej efektywności biologicznej
Kliniczna klasyfikacja cukrzycy
insulinozależna (IDDM, typu I)
insulinoniezależna (NIDDM, typu II)
cukrzyca ciężarnych
cukrzyca wtórna
Powikłania cukrzycy
ostre (śpiączki i stany przedśpiączkowe)
przewlekłe
mikroangiopatia
polineuropatia
choroba niedokrwienna serca
owrzodzenia skóry
infekcje
inne
Śpiączka - nagły stan wymagający szybkiej oceny dla ustalenia jego przyczyn i rozpoczęcia adekwatnej terapii.
Rodzaje śpiączek cukrzycowych
hipoglikemiczna
hiperglikemiczna
ketonowa (kwasica ketonowa)
nieketonowa, hiperosmolarna
kwasica mleczanowa
Zasady nagłego postępowania z pacjentem w stanie śpiączki
zapewnienie drożności dróg oddechowych
założenie drogi dożylnej; pobranie krwi do badań (morfologia, elektrolity, wsk. czynności nerek i wątroby, glukoza)
podanie 50 ml 50% glukozy
podanie ampułki (0,4 mg) naloksonu
i 100 mg tiaminy i.v.
Śpiączka ketonowa
poprzedzona co najmniej o dobę polidypsją i poliurią, nudnościami, wymiotami
oddech Kussmaula
„owocowy” zapach z ust (acetonu)
tachykardia, niedociśnienie ortostatyczne
Śpiączka ketonowa
insulina: bolus i.v. 0,3 j/kg m.c.,
następnie 0.1 j/kg m.c./h
(regularna, ludzka)
płyny: sól fizjologiczna - 2 litry w ciągu 2 pierwszych godzin, następnie 0,45% NaCl 300-400 mL/h; gdy glukoza we krwi spada do około 250 mg% - wlew 5% glukozy
dwuwęglan sodu: podawać tylko, gdy pH<7,1 - ale wówczas szybko (w pierwszej godzinie) dodając 1-2 amp. (44 mEq/50 ml) do 1 litra 0,45% NaCl
potas: gdy zachowana jest diureza i brak cech hiperkalemii w EKG - 20-40 mEq/h
Śpiączka nieketonowa
poprzedzona kilkoma dniami lub tygodniami polidypsji i poliurii
bez oddechu Kussmaula
cechy głębokiego odwodnienia: suche błony śluzowe, brak elastyczności skóry
występuje u ludzi w średnim lub starszym wieku
często na tle niewydolności nerek lub krążenia
Śpiączka nieketonowa
podstawowe znaczenie mają płyny: 0.45% NaCl (lub 0,9% we wstrząsie) - 4-6 litrów w ciągu pierwszych 8-10 godzin. Gdy glukoza we krwi spada do około 250 mg% - wlew 5% glukozy
insulina: początkowo 15 j. i.v. plus 15 j. i.m.; następnie 10-25 j. co 4 h do ustabilizowania pacjenta
leczenie czynnika wyzwalającego
Hipoglikemia - objawy
objawy neuroglikopenii: zaburzenia przytomności, aż do śpiączki
objawy pobudzenia układu autonomicznego:
współczulne: tachykardia, bicie serca, potliwość, uczucie drżenia, tremor
przywspółczulne: nudności, głód
Hipoglikemia - leczenie
pacjenci przytomni - podanie glukozy, słodkiej przekąski lub słodkiego napoju
(z wyjątkiem czystej fruktozy)
pacjenci nieprzytomni - dożylnie glukoza, alternatywnie 1 mg glukagonu i.m.
Śpiączka hipometaboliczna
stan zdekompensowanej niedoczynności tarczycy
wbrew nazwie często może występować
u pacjenta bez śpiączki i bez obrzęków
(ang. „myxedema coma”)
stan kliniczny bezpośrednio zagrażający życiu, wymagający aktywnej terapii
Zmiany kompensacyjne w układzie krążenia w niedoczynności tarczycy
¯ objętości krwi krążącej
¯ częstości akcji serca
umiarkowany ciśnienia rozkurczowego
¯ pojemności minutowej
N lub stężenie katecholamin
Zmiany metaboliczne w niedoczynności tarczycy
upośledzona odpowiedź oddechowa na hiperkapnię, hipowentylacja, tendencja do hiperkapni i hipoksemii
tendencja do retencji wody i hiponatremii wynikająca
z obniżenia GFR i podwyższenia stężenia wazopresyny (forma zespołu SIADH)
obniżona aktywność szpiku (Hct 30-35%)
tendencja do hipoglikemii (upośledzenie glukoneogenezy, obniżenie klirensu insuliny oraz słaba reakcja na adrenalinę)
obniżony klirens leków
aktywności enzymów w surowicy (LDH, CPK, transaminaz i in.) - w ciężkiej niedoczynności
Kryteria diagnostyczne śpiączki hipometabolicznej
zaburzenia stanu psychicznego (różnego stopnia zaburzenia przytomności aż do śpiączki, a także objawy psychozy)
zaburzona termoregulacja (pod postacią bezwzględnej lub względnej hipotermii)
choroba lub czynnik wywołujący
Najczęstsze czynniki wyzwalające śpiączkę hipometaboliczną
infekcja !!!
uraz
udar
oziębienie
hipoglikemia
diuretyki
środki nasenne
środki uspokajające
przedawkowanie innych leków
Obraz kliniczny
badanie podmiotowe
stopniowo nasilające się zaburzenia orientacji, pogłębiający się letarg
w typowym wywiadzie dane o wcześniejszej chorobie tarczycy, często z terapią radiojodem lub strumektomią
badanie przedmiotowe
bradykardia
hipotermia (sięgająca nawet poniżej 30 °C)
typowy pacjent: otyła starsza kobieta o nieco zażółconej skórze, obrzękniętych powiekach, z cienkimi i rzadkimi włosami, z chrypką i powiększonym językiem
Obraz kliniczny - badania dodatkowe
obniżone stężenie FT3 i FT4
stężenie TSH - zwykle
niska jodochwytność
miano przeciwciał przeciwtarczycowych - zwykle
hiperkapnia i hipoksja
hiponatremia, hipoglikemia
EKG: bradykardia zatokowa, niski woltaż zapisu
kreatynina - , CPK - , cholesterol -
wysoka zawartość białka w płynie mózgowo-rdzeniowym
i w ewentualnych wysiękach do jam ciała
hematokryt < 30%
Postępowanie terapeutyczne
- infekcja
pobranie krwi, moczu i plwociny do badań bakteriologicznych
natychmiastowe włączenie szerokowidmowej antybiotykoterapii
modyfikacja leczenia na podstawie wyników posiewów
Postępowanie terapeutyczne -
wspomaganie oddechu
intubacja i oddech wspomagany - przy pierwszych oznakach niewydolności oddechowej
przy utrzymującej się hipoksemii (przeciek płucny) i hematokrycie <30% przetaczanie masy erytrocytarnej
Postępowanie terapeutyczne -
wspomaganie krążenia
hipotensja - sygnał alarmowy, następstwo:
utraty objętości krwi krążącej (sepsa, krwawienie z p. pok., wazodylatacja, nadmiar diuretyków) - wymaga transfuzji preparatów krwiopochodnych
niewydolność krążenia pochodzenia sercowego (np. skutek zawału serca) - podawanie digoksyny, ostrożnie diuretyków (leki wazoaktywne - dopamina - są przeciwwskazane)
aktywne ogrzewanie pacjenta jest zazwyczaj przeciwwskazane
monitorowanie gospodarki wodno-elektrolitowej; rozważna restrykcja płynów
zapobieganie lub leczenie hipoglikemii
Hydrocortisone i.v. 50-100 mg/6 h
- substytucja LT4
dawka początkowa 300-500 µg tyroksyny dożylnie
następne dawki - 50 µg LT4/dobę również dożylnie
Przełom tarczycowy
stan zdekompensowanej nadczynności tarczycy
stan kliniczny bezpośrednio zagrażający życiu, wymagający aktywnej terapii
„rzadkie powikłanie częstej choroby”
śmiertelność: 20-80%
Obraz kliniczny
gorączka (zwykle 38 - 41°C)
zaczerwienienie skóry, intensywne pocenie
tachykardia (często z migotaniem przedsionków lub częstoskurczem nadkomorowym)
znaczne pobudzenie psychiczne, niepokój, majaczeni lub śpiączka
nudności, wymioty, biegunka i żółtaczka
Czynniki wyzwalające wystąpienie przełomu tarczycowego
związane z szybkim wzrostem stężenia hormonów tarczycy
strumektomia
odstawienie tyreostatyków
terapia radiojodem
środki kontrastujące zawierające jod
(i inne źródła dużych dawek jodu)
intensywne badanie palpacyjne gruczołu
związane z ostrą lub podostrą chorobą pozatarczycową
zabieg chirurgiczny
infekcja
udar
zator płucny
poród
stres emocjonalny
uraz
Kryteria diagnostyczne przełomu tarczycowego
(skala punktowa wg Burch & Wartofsky, 1993)
Zaburzenia termoregulacji
temperatura ciała
37.2-37.7 °C 5
37.8-38.2 °C 10
38.3-38.8 °C 15
38.9-39.3 °C 20
39.4-39.9 °C 25
40.0 °C lub więcej 30
Czynnik wyzwalający
nieobecny 0
obecny 10
Zaburzenia układu krążenia
tachykardia
90-109 5
110-119 10
120-129 15
130-139 20
140 i więcej 25
niewydolność krążenia
łagodna 5
umiarkowana 10
ciężka 15
migotanie przedsionków
nieobecne 0
obecne 10
Zaburzenia czynności OUN
nieobecne 0
łagodne 10
(pobudzenie)
umiarkowane 20
(majaczenie, psychoza,
letarg)
ciężkie 30
(udar, śpiączka)
Zaburzenia układu pokarmowego
nieobecne 0
umiarkowane 10
(biegunka, nudności,
wymioty, ból brzucha)
ciężkie 20
(żółtaczka niejasnego
pochodzenia)
Patofizjologia przełomu tarczycowego
nagłe uwolnienie dużych ilości tyroksyny
i trijodotyroniny z gruczołu tarczowego
zmniejszone wiązanie HT z białkami (głównie TBG) prowadzące do wzrostu stężeń FT3 i FT4
nasilona reaktywność adrenergiczna (m.in. poprzez zwiększenie liczby receptorów b-adrenergicznych)
wzmożona reaktywność tkanek na HT w czasie choroby pozatarczycowej (ułatwienie transportu hormonu do komórki, zmiana wiązania z receptorem, zmienione oddziaływanie kompleksy hormon-receptor z DNA)
Zasady leczenia przełomu tarczycowego
hamowanie czynności gruczołu tarczowego
blokada syntezy hormonów tarczycy
hamowanie uwalniania hormonów z tarczycy
hamowanie obwodowych efektów działania hormonów tarczycy
hamowanie konwersji T4 do T3
blokada układu b-adrenergicznego
usuwanie nadmiaru hormonów z krążenia
leczenie ogólne - podtrzymujące homeostazę
przeciwdziałanie hipertermii
dostarczanie płynów, glukozy i witamin
terapia podtrzymująca (kortykosteroidy, wazopresory, digoksyna, diuretyki)
leczenie przyczynowe czynnika wyzwalającego przełom
Hamowanie czynności gruczołu tarczowego
tyreostatyki
metizol (prep. iv. Favistan lub Thiamazol - 80 mg a następnie 40 mg/6 h; doustnie 120 mg/dobę lub więcej)
propylotiouracyl - 600-1000 mg, następnie 200-250 mg/4 h
i.v., per os, cewnik nosowożołądkowy, per rectum
preparaty jodu - godzinę później!
płyn Lugola - 8 kropli/6 h
nasycony roztwór KI - 5 kropli/6 h
NaI - i.v. 0,5-1 g/12 h
ipodat - 1-3g/dobę
Li2CO3 - 300 mg/6 h następnie tak by [Li]<1mEq/l
Hamowanie obwodowych efektów działania hormonów tarczycy
blokada adrenergiczna
propranolol 60-80 mg/4 h p.o., początkowo również i.v. 0.5-1 mg powtarzane co 15 min
ewentualnie: rezerpina -2.5-5 mg i.m./4 h
guanetydyna 30-40 mg p.o./6 h
hamowanie konwersji
PTU, kortykosteroidy, propranolol, ipodat
plazmafereza lub dializa otrzewnowa
Leczenie wspomagające
znoszenie hipertermii
pyralgin (nigdy salicylany)
aktywne chłodzenie (np. worki z lodem)
wyrównywanie utraty płynów (aż 3-5 litry/dobę), podawanie glukozy (roztw. 5% lub 10%) i uzupełnianie ewentualnych niedoborów witaminowych (szczególnie wit. B1, i.v.)
hydrokortyzon 300 mg, a nastepnie 100 mg/ 8 h
zwalczanie niewydolności krążenia
INNE STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA
Z PRZYCZYN ENDOKRYNOLOGICZNYCH
URAZY PRZYSADKI
ZABURZENIA CZYNNOŚCI PRZYSADKI
WYNISZCZENIE W PRZEBIEGU JADŁOWSTRĘTU PSYCHICZNEGO
OTYŁOŚĆ OLBRZYMIA
ZESPOŁY MEN
ZESPOŁY APS
Możliwe endokrynologiczne konsekwencje urazów podstawy czaszki:
moczówka prosta
niedoczynność przysadki
zespół pustego siodła
nadczynność przysadki
hiperprolaktynemia
Neurohormony wydzielane przez podwzgórze
TRH
GnRH
GHRH
GHIH = SST
CRH
DOPAMINA
HORMONY WYDZIELANE PRZEZ PRZYSADKĘ
PŁAT PRZEDNI
ACTH
LH, FSH
TSH
GH
PRL
PŁAT TYLNY
ADH
Oksytocyna
MOCZÓWKA PROSTA
WAZOPRESYNA
(hormon antydiuretyczny; ADH)
neurohormon peptydowy (9 aa);
wytwarzana w jądrze nadwzrokowym podwzgórza, magazynowana i uwalniana w części nerwowej przysadki;
Funkcje wazopresyny:
przepuszczalność nabłonka dystalnych i zbiorczych kanalików nerkowych dla wody => zagęszczanie moczu i ograniczenie diurezy;
kurczy mięśnie gładkie naczyń krwionośnych => RR
Moczówka prosta
Śpiączka z odwodnienia
Moczówka prosta
zmniejszenie zdolności nerek do zagęszczania płynów (w warunkach ograniczenia podaży płynów) w następstwie:
niedoboru wazopresyny (ADH) - moczówka prosta ośrodkowa
braku odpowiedzi nerek na ADH - moczówka prosta nerkowa
Moczówka prosta ośrodkowa ETIOLOGIA
uwarunkowana genetycznie (dominująco)
przyczyny autoimmunologiczne (przeciwciała przeciw komórkom wytwarzającym ADH)
guzy przysadki lub jej okolicy
urazy, zabiegi neurochirurgiczne
inne (np. sarkoidoza, tbc)
częstość 1 : 100 000
Moczówka prosta
OBRAZ KLINICZNY
Triada objawów:
poliuria - wielomocz: 5 - 25 litrów/dobę
polidypsja - wzmożone pragnienie i przymus wypijania dużej ilości płynów
astenuria - upośledzone zagęszczanie moczu
Moczówka prosta
OBRAZ KLINICZNY - uwagi praktyczne
u dzieci < 2 r.ż. w miejsce wielomoczu może wystąpić biegunka
niewystępowanie nykturii (oddawania moczu w nocy) praktycznie wyklucza moczówkę prostą
dłuższe ograniczenie podaży płynów prowadzi do odwodnienia hipertonicznego
OBRAZ KLINICZNY
uporczywe pragnienie i wydalanie dużej ilości moczu (u dzieci także moczenie nocne) mogą być praktycznie jedynymi dolegliwościami, nie wpływając na pogorszenie stanu ogólnego pacjenta
moczówka prosta może być stanem bezpośredniego zagrożenia życia w warunkach ograniczenia podaży wody
Moczówka prosta ośrodkowa
OBRAZ KLINICZNY
moczówka prosta pourazowa - stosunkowo rzadko, nawet w przypadku mechanicznego uszkodzenia podwzgórza (zwykle zachowana niewielka ilość komórek neurosekrecyjnych zapobiega ostremu niedoborowi ADH)
przejściowa niewydolność tylnego płata przysadki po zabiegach neurochirurgicznych - często
utrwalone zaburzenia - w przypadku uszkodzenia ponad 80% włókien nerwowych łączących tylny płat przysadki z podwzgórzem
Moczówka prosta ośrodkowa
ROZPOZNANIE
oznaczenie osmolalności moczu i osocza w czasie ograniczenia podaży płynów oraz po podaniu egzogennego ADH
oznaczanie stężenia ADH w osoczu
prawidłowo: stężenie podstawowe : 2 pg/mL
w czasie koncentracji moczu: 10 - 12 pg/mL
badanie MRJ lub TK okolicy podwzgórzowo-przysadkowej
Moczówka prosta
PRÓBA ZAGĘSZCZANIA MOCZU
wykonanie:
pacjent zważony, pozbawiony możliwości przyjmowania płynów
ocena osmolalności każdej oddanej porcji moczu, równocześnie z oceną osmolalności osocza i pomiarem masy ciała
zakończenie - w momencie:
spadku masy ciała o 3%
osmolalności osocza >305 mOsm/L
Moczówka prosta
PRÓBA ZAGĘSZCZANIA MOCZU
u osób zdrowych:
¯ objętości i osmolalności kolejnych porcji moczu
na zakończenie próby osmolalność osocza <295 mOsm/kg; osmolalność moczu przynajmniej dwukrotnie wyższa niż osocza
u chorych z moczówką:
stałe wydalanie zwiększonych objętości rozcieńczonego moczu
osmolalność osocza >295 mOsm/kg; stosunek osmolalności moczu do osmolalności osocza <2
Moczówka prosta
TEST Z WAZOPRESYNĄ
wykonywany na zakończenie próby zagęszczania moczu (ew. po okresie ograniczenia podaży płynów)
podaje się 5 j. wazopresyny
lub 1-2 mg dezmopresyny (Adiuretin)
pozwala na zróżnicowanie moczówki neurogennej nefrogennej:
moczówka ośrodkowa: osmolalności moczu i ¯ diurezy
moczówka nerkowa: brak reakcji na ADH
Należy zachować ostrożność u osób z chorobą wieńcową w związku z naczyniokurczącym działaniem ADH
Moczówka prosta ośrodkowa DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
moczówka prosta nerkowa
polidypsja psychogenna
cukrzyca (ciężar właściwy moczu <1005 pozwala na wykluczenie diurezy osmotycznej)
przełom hiperkalcemiczny
wielomocz w przewlekłej niewydolności nerek
nadużywanie leków moczopędnych
Różnicowanie poliurii:
Moczówka neurogenna
LECZENIE:
Analog ADH - dezmopresyna
Adiuretin:
donosowo 5 -20 mg co 12 godz.;
Minirin
doustnie 0.1- 0.2 mg co 8-12 odz.
donosowo
Moczówka nefrogenna
LECZENIE
eliminscja przyczyny
duże dawki dezmopresyny (40 mg co 4 godz. donosowo)
natriuretyki, inhibitory prostaglandyn,
ograniczenie podaży soli
Moczówka prosta ośrodkowa
OGRANICZENIE PODAŻY WODY
Przyczyny odwodnienia:
utrata świadomości; zbyt mała podaż wody w żywieniu pozajelitowym i/lub przez zgłębnik u chorych nieprzytomnych
narkoza
działanie środków farmakologicznych na ośrodek pragnienia
uszkodzenie ośrodka pragnienia - ¯ progu wrażliwości na bodźce osmotyczne
Odwodnienie hipertoniczne
odwodnienie wskutek ujemnego bilansu wolnej wody, w następstwie czego dochodzi do hipermolalności płynów ustrojowych oraz zmniejszenia się przestrzeni wodnej pozakomórkowej i śródkomórkowej
Odwodnienie hipertoniczne
REGULACJA IZOMOLALNOŚCI PŁYNÓW USTROJOWYCH
prawidłowa molalność osocza: 280 - 295 mmol/kg H2O
< 280 mmol/kg H2O ® całkowite zahamowanie sekrecji ADH
> 295 mmol/kg H2O ® maksymalna sekrecja ADH; zwalczanie hipertonii osocza możliwe tylko poprzez podaży wody
moczówka prosta ® brak sekrecji ADH mimo osmolalności osocza
Odwodnienie hipertoniczne
ETIOLOGIA
niedostateczna podaż wody
nadmierna utrata wody przez skórę, płuca, nerki (śpiączka cukrzycowa, moczówka prosta), przewód pokarmowy
jatrogenne (nadmierna podaż substancji czynnych osmotycznie)
Odwodnienie hipertoniczne
ETIOLOGIA
u pacjenta z moczówką prostą i uszkodzeniem ośrodka pragnienia lub ograniczoną podażą płynów dochodzi do przewlekłego odwodnienia i hipertonii płynów ustrojowych, a w następstwie do: odwodnienia komórek
Odwodnienie hipertoniczne
REAKCJA TKANKI MÓZGOWEJ
przewlekła hipertonia płynu pozakomórkowego ® wytwarzanie w obrębie komórek nerwowych substancji osmotycznie czynnych, znoszących gradient osmotyczny (aminokwasy, inozytol, glicerofosfocholina) ® zachowanie objętości komórek tkanki mózgowej
szybko narastająca hipertonia płynu pozakomórkowego ® brak czasu na wytworzenie substancji osmotycznie czynnych ® odwodnienie tkanki mózgowej
Odwodnienie hipertoniczne
OBRAZ KLINICZNY
silne pragnienie (u chorych przytomnych, poza przypadkami uszkodzeń ośrodka pragnienia)
suchość błon śluzowych
gorączka
skąpomocz (poza przypadkami moczówki prostej)
majaczenie, dezorientacja, śpiączka
Odwodnienie hipertoniczne
LECZENIE
przyczynowe w przypadku moczówki prostej ośrodkowej - preparaty AVP
Adiuretin 5 - 20 mg (1- 4 krople) donosowo na noc lub 2 x dz.; niekiedy dawki
Minirin tabl. 0,1 mg i 0,2 mg zwykle 0,1 - 0,2 mg/dobę (max. 1,2 mg)
objawowe - uzupełnianie niedoboru wolnej wody
leczenie należy prowadzić pod kontrolą:
bilansu wodnego
masy ciała
równowagi elektrolitowej
molalności osocza
Odwodnienie hipertoniczne
LECZENIE
obliczanie orientacyjne niedoboru płynów
wzmożone pragnienie: 2 litry
suchość błon śluzowych i skóry, osłabienie: + od 2 do 4 litrów
zaburzenia krążenia (wzrost częstości tętna, niskie ciśnienie tętnicze): + 4 litry i więcej
zaburzenia świadomości: + od 7 do 8 litrów
Odwodnienie hipertoniczne
LECZENIE
szybkość spadku molalności osocza nie powinna przekraczać:
2 mmol/kg H2O/godz. w odwodnieniu ostrym (trwającym do 24 godz.)
1 mmol/kg H2O/godz. w odwodnieniu przewlekłym (trwającym ponad 24 godz.)
nagła normalizacja molalności osocza u chorych z przewlekłym odwodnieniem hipertonicznym może prowadzić do przemieszczenia wody do komórek i obrzęku mózgu (tzw. „izotoniczne zatrucie wodne”) z zaburzeniami świadomości
Zespół Schwartza-Barttera
(zespół nadmiernego wydzielania ADH - SIADH)
SIADH
stan, w którym stężenie ADH jest nieproporcjonalnie duże w stosunku do osmolalności osocza, prowadzący do zatrzymywania wody w organizmie objętości płynu zewnątrzkomórkowego i ¯ jego osmolalności hiponatremia z „rozcieńczenia”
SIADH
ETIOLOGIA
nowotwory płuc (szczególnie rak oskrzeli)
nienowotworowe choroby płuc (tbc)
nowotwory złościwe (chłoniaki, mięsaki) o lokalizacji pozapłucnej (dwunastnica, trzustka, mózg, gruczoł krokowy, grasica)
urazy i infekcje OUN
leki pobudzające wydzielanie ADH, np. klofibrat, chlorpropamid, tiazydy, karbabazepina, fenotiazyny, winkrystyna, cyklofosfamid
niedoczynność nadnerczy, ciężka niedoczynność tarczycy
SIADH
OBRAZ KLINICZNY
objawy związane z hiponatremią: brak łaknienia, nudności, wymioty
objawy obrzęku mózgu:
drażliwość
zaburzenia orientacji
drgawki
śpiączka
SIADH
ROZPOZNANIE
hiponatremia i wysoka osmolalność moczu
wykluczenie innych przyczyn hiponatremii:
odwodnienie hipotoniczne
niewydolność krążenia (obrzęki)
marskość wątroby
zespół nerczycowy
SIADH
LECZENIE OGRANICZENIEM PODAŻY PŁYNÓW
przyczynowe
usunięcie przyczyny nadmiernego wydzielania ADH
leki blokujące działanie ADH (demeklocyklina 900 - 1200 mg/dobę)
objawowe
ograniczenie podaży płynów
diuretyki pętlowe (furosemid)
wlew i.v. 3% NaCl (roztwór hipertoniczny)
ZESPÓŁ PUSTEGO SIODŁA
Wpuklenie przestrzeni podpajęczej w obręb siodła tureckiego => wypełnienie płynem mózgowo-rdzeniowym i ucisk przysadki
5-23% populacji
wrodzony - osłabienie przepony siodła
nabyty - zabiegi chirurgiczne, radioterapia okolicy przysadki, guzy z zawałem krwotocznym, z. Sheehana
Zespół pustego siodła
- charakterystyka kliniczna:
otyłe kobiety w średnim wieku (>80%),
bóle głowy - 50%
nadciśnienie tętnicze (30%)
łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe
często prawidłowa czynność przysadki,
rzadko:
ograniczenie pola widzenia,
obrzęk tarcz nn. wzrokowych,
wyciek PMR z nosa,
moczówka prosta,
niedoczynność przysadki,
hiperprolaktynemia
ZESPOŁY MEN - zespoły mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej.
Zmiany rozrostowe rozwijają się równocześnie w kilku różnych gruczołach dokrewnych. Mają formę hiperplazji, gruczolaka lub rozrostu złośliwego.
MEN 1
Nadczynność przytarczyc (przełom hiperkalcemiczny)
guzy przysadki:
niewydzielające (65%),
somatotropinoma (45%)
guzy trzustki:
gastrinoma (50%),
insulinoma - hipoglikemia (20%),
vipoma (cholera trzustkowa)
Somatotropinoma (akromegalia, gigantyzm)
Nadmierny wzrost kości, chrząstek i tkanek miękkich
Powiększenie narządów wewnętrznych
Nadciśnienie tętnicze - kardiomegalia
Zmniejszona tolerancja glukozy - hiperinsulinemia- cukrzyca
Akromegalia rozwija się powoli, lecz prowadzi do przedwczesnej śmierci, głównie z powodu powikłań sercowo-naczyniowych lub cukrzycy
VIPOMA (zespół Vernera-Morrisona, cholera trzustkowa):
objawy:
uporczywa, wodnista biegunka
hipokaliemia i utrata węglowodanów
achlorchydria, kwasica
hiperkalcemia, hipofosfatemia
napadowe zaczerwienienie skóry twarzy i tułowia
guz złośliwy, przerzuty do wątroby i okolicznych węzłów chłonnych
VIPOMA - leczenie:
OIOM
środki przeciwbiegunkowe, indometacyna, węglan litu, analogi somatostatyny
uzupełnić niedobory potasu i węglowodanów
przyczynowe: chirurgiczne lub cytostatyki.
MEN 2 A
Nadczynność przytarczyc- przełom hiperkalcemiczny
guz chromochłonny - przełom nadciśnieniowy
Rak rdzeniasty tarczycy
Najczęściej spotykany (70% wszystkich zespołów)
MEN 2 B
Pheochromocytoma
Rak rdzeniasty tarczycy
Mnogie nerwiaki błon śluzowych
Marfanoidalna sylwetka ciała
Najrzadsza postać (5 - 10 % wszystkich zespołów), ale najgorzej rokująca.
Postępowanie w zespołach MEN
Schematy lecznicze dla poszczególnych składowych zespołu
Leczenie chirurgiczne - zawsze jako pierwsze leczenie pheochromocytoma
Identyfikacja członków rodzin - chorych lub nosicieli mutacji
NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYSADKI
UDAR PRZYSADKI (masywne krwawienie do guza przysadki)
OBJAWY
Silne bóle głowy
Zaburzenia widzenia
Moczówka
ROZPOZNANIE: badanie MRJ
POSTĘPOWANIE: może być wskazaniem do pilnej interwencji neurochirurgicznej, gdy występują narastające objawy ucisku na struktury mózgowe.
Może być powodem „samowyleczenia” guza
Może być przyczyną niedoczynności przysadki i zespołu pustego siodła
OBJAWY NIEDOCZYNNOŚCI PRZYSADKI
Zwykle pojawiają się stopniowo i są związane z niedoborem poszczególnych hormonów przysadki oraz hormonów odpowiednich gruczołów docelowych
Kolejno niedobór: GH, gonadotropin, TSH, ACTH, Prl
Leczenie niedoczynności przysadki
Terapia substytucyjna:
hydrokortyzon,
L-tyroksyna
estrogeny (u kobiet)
testosteron (u mężczyzn)
rekombinowany GH
Nie należy wprowadzać substytucji L-tyroksyną u pacjentów z wtórną niedoczynnością kory nadnerczy.
ZESPOŁY APS
(zespoły wielogruczołowej niedoczynności wewnątrzwydzielniczej)
APS (wielogruczołowe niedoczynności wewnątrzwydzielnicze)
tło autoimmunologiczne
często współistnieje nawracająca, oporna na leczenie kandydoza
APS 1
niedoczynność przytarczyc
niedoczynność kory nadnerczy (przełom nadnerczowy)
kandydoza
niekiedy: łysienie plackowate,
ch. Addisona-Biermera, ch. Hashimoto
może być normokalcemia, bo hiperkalcemizujący wpływ niedoczynności kory nadnerczy
APS 2
choroba Addisona
(przełom nadnerczowy)
niedoczynność tarczycy
cukrzyca insulinozależna
OTYŁOŚĆ OLBRZYMIA
Definicja
Otyłość jest to nadmiar tkanki tłuszczowej w stosunku do beztłuszczowej masy ciała
Zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie
- 15 - 22% całkowitej masy ciała
- 18 - 33%
- zależy od płci i od wieku
Brak odpowiednich norm określających prawidłową zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie dzieci,
w poszczególnych grupach wiekowych
Ocena stopnia otyłości
Należną masę ciała określa się następująco:
- (wzrost w cm - 100) - 5%
- (wzrost w cm - 100) - 10%
- na podstawie siatek centylowych
(50 percentyl masy ciała dla wieku wzrostowego)
Nadmiar masy ciała:
10 - 25% - nadwaga
przekraczający 25% - otyłość
Typy otyłości
Otyłość brzuszna
w wyniku działania androgenów
ryzyko:
- cukrzycy
- nadciśnienia tętniczego
- miażdzycy
- TG
- ¯ HDL
Otyłość pośladkowo-udowa
w wyniku działania estrogenów
ryzyko wystąpienia raków hormonozależnych:
- macicy
- jajnuika
- sutka
- przewodu pokarmowego
Podział otyłości
Otyłość prosta (pierwotna, samoistna) - występująca u osób z predyspozycją genetyczną, ujawniająca się pod wpływem czynników środowiskowych
Otyłość wtórna:
- zespoły uwarunkowane genetycznie (zespół Pradera-Labharta-Willego, zespół Laurence'a-Moona-Bardeta-Biedla)
- endokrynopatie (niedoczynność tarczycy, rzekoma niedoczynność przytarczyc, niedobór hormonu wzrostu, hiperinsulinizm, PCOS, nadczynność kory nadnerczy)
- uszkodzenie podwzgórza
Zwiększenie ryzyka chorób u osób otyłych w porównaniu do szczupłych
Leczenie otyłości
Powinno odbywać się pod kontrolą specjalistycznego ośrodka, w którym terapia prowadzona jest przez zespół:
lekarza
psychologa
dietetyka
rehabilitanta
Cel- uzyskanie ujemnego bilansu energetycznego
Cel - poprawa zaburzeń metabolicznych
Leczenie otyłości u dzieci jest niezwykle trudne i często mało efektywne
Efekty aktywności fizycznej
Zwiększenie wydatku energetycznego ułatwiające zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej
Utrzymanie masy i sprawności mięśniowej
Zwiększenie wydolności fizycznej
Korygowanie zaburzeń metabolicznych
wzrost wrażliwości na insulinę
poprawa profilu lipidowego
obniżenie RR
Poprawa samopoczucia
Inne metody leczenia
FARMAKOTERAPIA (nie jest zalecana dla dzieci)
leki hamujące łaknienie (sibutramina -Meridia)
leki zmniejszające wchłanianie w jelitach (orlistat - Xenical)
leki działające termogenicznie (sibutramina, efedryna, kofeina)
środki zawierające błonnik
leki ziołowe (pokrzywa, mięta, dziurawiec, melisa; o działaniu
moczopędnym i przeczyszczającym)
Leczenie chirurgiczne
gastroplastyka
zespolenie żołądkowe met. Roux Y
balonik z powietrzem w żołądku
do leczenia chirurgicznego mogą być zakwalifikowane osoby z otyłością olbrzymią
Jadłowstręt psychiczny
Anorexia nervosa ( AN)
choroba psychosomatyczna polegająca na świadomym ograniczaniu przyjmowania pokarmów w celu osiągnięcia szczupłej, a nawet chudej sylwetki ciała
postępujący ubytek masy ciała prowadzi do zaburzeń metabolicznych i hormonalnych organizmu
Kryteria rozpoznania jadłowstrętu psychicznego wg DSM - IV
odmowa utrzymania masy ciała powyżej lub na poziomie uznanym za minimalną, prawidłową dla danego wieku i wzrostu (czyli utrata masy ciała prowadząca do utrzymania się masy ciała < 85% masy należnej)
lub nie przybieranie na wadze w okresach wzrostu organizmu, prowadzące do utrzymania się masy ciała < 85% masy należnej
silny lęk przed zwiększeniem masy ciała lub otyłością, nawet u osób z niedoborem masy ciała
zaburzenia postrzegania masy i kształtu swojego ciała; negowanie aktualnej małej masy ciała i/lub nadmierny wpływ masy i kształtu ciała na samoocenę chorego
u dziewcząt po pierwszej miesiączce
- brak co najmniej 3 kolejnych krwawień miesiączkowych
Według DSM - IV rozróżnia się dwa podtypy jadłowstrętu psychicznego
Typ restrykcyjny
bez regularnych napadów żarłoczności i zachowań oczyszczających (wymioty, nadużywanie środków przeczyszczających i moczopędnych)
Typ bulimiczno- oczyszczający
z regularnymi napadami żarłoczności i zachowań oczyszczających
Za wyleczone somatycznie traktuje się te dziewczęta, które utrzymują masę ciała na poziomie > 85% masy należnej i u których wystąpiły trzy kolejne cykle miesiączkowe.
Epidemiologia
częstość występowania w populacji dziewcząt w okresie dojrzewania i młodych kobiet ocenia się na 0,5 - 2%
5 krotny wzrost zachorowań w ciągu ostatnich 30 lat
w Polsce wskaźniki kształtują się podobnie
chłopcy stanowią ok. 5 - 15% pacjentów
Etiopatogeneza
Etiologia nie jest całkowicie znana
Połączenie czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych prawdopodobnie składa się na predyspozycje, wystąpienie i utrwalenie zaburzeń
Aspekty kliniczne
Wywiad - decydujące znaczenie
1. Okres początkowy:
objawy somatyczne:
spadek masy ciała
ustąpienie miesiączek
objawy psychiczne:
pobudzenie,
wzmożona aktywność fizyczna,
bezsenność,
niechęć do jedzenia
2. Okres zaawansowany:
OBJAWY SOMATYCZNE: postępujące chudnięcie, sucha, łuszcząca się skóra, lanugo, zaparcia, ziębnięcie, osłabienie siły mięśniowej
OBJAWY PSYCHICZNE: zwiększona męczliwość, chwiejność uczuciowa, ucieczka przed otoczeniem
3. Okres znacznie zaawansowany:
OBJAWY SOMATYCZNE:
wyniszczenie
niskie RR
bradykardia
wymioty
obrzęki obwodowe
OBJAWY PSYCHICZNE:
apatia
depresja
katatonia
Badania dodatkowe
Zaburzenia wodno-elektrolitowe
- hipokaliemia
- hipomagnezemia
- hipofosfatemia
- hipokalcemia
-tendencja do alkalozy metabolicznej
Badania hormonalne
Niskie stężenie gonadotropin i estradiolu
Wysokie stężenie kortyzolu
Obniżone stężenie FT3,
Wysokie stężenie rT3
IGF-I całkowite obniżone
-
Zmiany w OUN
dystroficzne zmiany w korze mózgowej wraz ze zwiększeniem przestrzeni płynowych, pogłębieniem zakrętów i szczelin.
Zmiany te są wynikiem m.in. obniżonego globalnie metabolizmu glukozy w mózgu, szczególnie w regionach czołowych i ciemieniowych
Leczenie
Dieta wysokokaloryczna
Psychoterapia
Leczenie objawowe
Leki psychotropowe
Leczenie sekwencyjne estrogenowo-progestagenowe
Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i choroby przytarczyc
Wapń
Funkcja podporowa - 98% zgromadzone jest
w szkielecie w postaci hydroksyapatytu
Funkcja metaboliczna - 2% decyduje o czynności praktycznie wszystkich narządów
i układów
Homeostaza wapniowo-fosforanowa
Hormony kalciotropowe
Parathormon (PTH)
Kalcytonina
1,25 (OH)2 cholekalciferol
PTH-rP
PTH
KOŚCI
nasila resorpcję kości, rozpad kolagenu.
NERKI
pobudza wchłanianie zwrotne Ca w cewkach dalszych,
hamuje reabsorpcję fosforanów w cewkach bliższych - fosfaturia.
JELITO CIENKIE
pobudza wytwarzanie 1,25(OH)2D3 przez komórki nabłonka cewek bliższych, zwiększa wchłanianie zarówno Ca, jak i fosforanów
PTH
EFEKTY BIOCHEMICZNE:
wzrost stężenia wapnia w osoczu
obniżenie poziomu nieorganicznych fosforanów w osoczu
Kalcytonina
Polipeptyd złożony z 32 aminokwasów
Produkowany i wydzielany przez komórki C tarczycy
Bodziec: hiperkalcemia
Efekt kliniczny :
Obniżenie stężenia wapnia i fosforanów w surowicy
Działanie antyresorpcyjne w kościach
Zwiększenie wydalania wapnia i fosforanów w nerkach
Witamina D
SKÓRA
7-dehydrocholesterol
WĄTROBA
25(OH)D3
NERKI
25(OH)2D3
Hipokalcemia - przyczyny
Prawdziwa niedoczynność przytarczyc
Rzekoma niedoczynność przytarczyc (oporność na PTH)
Niedobór witaminy D3
Oporność na witaminę D3
Inne
Polekowe (kalcytonina, bisfosfoniany, fosforany)
Ostre zap.trzustki, zespoły złego wchłaniania
Niewydolność nerek
Niedoczynność przytarczyc -przyczyny
Jatrogenna
Pooperacyjna
Po naświetlaniach promieniami rtg
Po leczeniu tarczycy 131I
Samoistna (idiopatyczna)
izolowana wrodzona niedoczynność przytarczycy u noworodków
Zespół III i IV kieszonki skrzelowej (Di George'a) - agenezja przytarczyc,
grasicy, nieprawidłowości łuku tętnicy głównej, limfopenia, brak reakcji odrzucenia
przeszczepu, nieprawidłowe testy skórne, łatwa zapadalność na moniliazę
Wielogruczołowy niedobór hormonalny z autoimmunizacją i kandydozą
Izolowana późna niedoczynność przytarczyc na tle autoimmunologicznym
Nabyta
Hipokalcemia - objawy kliniczne
Tężyczka
Stan nadpobudliwości płytki nerwowo-mięśniowej związany z nieprawidłowym stężeniem jonów w płynie zewnątrzkomórkowym
Tężyczka
Hipokalcemiczna
Normokalcemiczna
Hipomagnezemia
Zasadowica oddechowa
Zasadowica metaboliczna
Objawy kliniczne t. jawnej
CZUCIOWE
Drętwienie kłucie, sztywność , parestezje kończyn i twarzy
RUCHOWE
Bolesne toniczne kurcze grup mięśniowych oraz drgawki toniczno-kloniczne
Równoważniki tężyczki
Skurcz głośni
Skurcz oskrzeli
Skurcz naczyń
wieńcowych
trzewnych
mózgowych
Objawy tężyczki utajonej
Objaw Chvostka
Opukiwanie pnia nerwu twarzowego - skurcz mięśni mimicznych
Objaw Trousseau
Niedokrwienie nerwów poprzez uciśnięcie ramienia mankietem sfignomanometru - ręka położnika
Hipokalcemia - postępowanie
Ocenić stan pacjenta
Szybkiej interwencji wymagają pacjenci z dużym deficytem wapnia, który nastąpił gwałtownie
Osoby z przewlekłym niedoborem są często dobrze zaadoptowane
OBSERWOWAĆ pod kątem wystąpienia stridoru - zabezpieczyć drogi oddechowe
Hipokalcemia - leczenie
Postacie ostre
Calcium chloratum 10% (272 mg wapnia/10 ml)
Calcium gluconicum (90 mg wapnia/10 ml)
W ciągu kilku minut około 200 mg wapnia
Witamina D3(kalcytriol)
!!!Digoxin - ryzyko zaburzeń rytmu serca
Objawy miejscowe - martwica tkanek
Hipokalcemia - leczenie przewlekłe
Pod kontrolą kalcemii
Cel: utrzymać stężenia wapnia 8.5-9.2 mg/dl
Doustne preparaty wapnia
Witamina D3
Cholekalcyferol
Alfacalcidol
Calcitriol
Calcifediol
Wyrównać niedobory magnezu
Przyczyny tężyczek normokalcemiczych
Wymioty
Leki moczopędne - furosemid, tiazydy
Nadpobudliwość emocjonalna
Choroby psychiczne
Choroby organiczne mózgu
Hiperaldosteronizm
Hiperkortyzolemia
Leczenie tężyczek normokalcemicznych
Normalizacja toru oddechowego w zasadowicy metabolicznej
Magnez
1-3mEq/dobę
Roztwór siarczanu magnezu 0,2 mEq/kg
(max. 15 mEq) przez 10-15 min.
Hiperkalcemia przyczyny
Najczęstsze - ponad 90%
Nowotwory - 70%
N. kości, bądź rozwijające się w kości - myeloma multiplex, lymphoma, osteosarcoma
Dające przerzuty do kości
Produkujące substancje hiperkalcemizujące (PTH, PTH-rp,sterole, PGE, IL-2, TNF-b, TGFa i b)
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Rzadsze niż 10%
Trzeciorzędowa nadczynnosć przytarczyc
Sarkoidoza
Nadczynność tarczycy
Zatrucie wit. D
Hiperkalcemia przyczyny
Rzadkie <1%
Polekowe
Leki alkalizujące zawierające wapń
Diuretyki tiazydowe
Sole litu
Wit.A
Endokrynopatie
Niedoczynność kory nadnerczy
Akromegalia
Pheochromocytoma
Inne
Osteoporoza, unieruchomienie,grużlica,rodzinna hiperkalcemia, ch. Pageta
Przełom hiperkalcemiczny
Objawy kliniczne
Wielomocz, wzmożone pragnienie,wymioty, zaparcie, niedrożność porażenna jelit, odwodnienie hipertoniczne, zab.świadomości
Cechy biochemiczne
Hiperkalcemia,hipofosfatemia, kwasica metaboliczna
Leczenie przełomu hiperkalcemicznego
Nawodnienie
0.9% NaCl, 0.45% NaCl
Środki moczopędne
furosemid
Steroidy nadnerczowe
Leczenie przełomu hiperkalcemicznego
Bisfosfoniany
Pamidronian sodowy 60-90 mg iv (4-24h)
Klodronian
Kalcytonina 4-8iu/kg co 12h
Mitramycyna 25mcg/kg
fosforany
Nadczynność przytarczyc
Pierwotna
Wtórna
Trzeciorzędowa
Rzekoma
PNP - etiologia
Częstość 40/100 000
Kobiety > mężczyźni
>60 rż
Pojedynczy gruczolak (80%)
Przerost
Rak
PNP - maski kliniczne
kostna
nerkowa
pokarmowa
neurologiczno-psychiatryczna
inne (nadciśnienie tętnicze, świąd, zap. spojówek)
PNP a nerki
Kamica nerkowa - obustronna, nawrotowa
Poliuria
Niewydolność nerek
PNP a układ pokarmowy
Choroba wrzodowa
Przewlekłe zapalenie trzustki
Zaparcia
PNP a oun
Śpiączka
Depresja
Niespecyficzne - osłabienie, zab. osobowości
Osłabienie mięśniowe (EMG)
PNP - diagnostyka
Laboratoryjna
Ý PTH, ÝCa-sur, ÝCa -DZM, ÝFZ, ÝP-DZM
ß P-sur
Obrazowa
USG szyi
Scyntygrafia z MIBI
NMR, CT
PNP - leczenie
Operacyjne
Zachowawcze
Mitramycyna,
HRT, SERM,
Bisfosfoniany (alendronian p.o.),
Kalcymimetyki - Cinacalcet, Mimipar
Stężenie wapnia w surowicy >11.4-12.0 mg/dl
Stężenie wapnia w DZM > 400 mg/24 h
Epizod zagrażającej życiu hiperkalcemii
Obniżenie klirensu kreatyniny
(70% normy i mniej)
Kamica nerkowa
Obniżenie BMD (Zsc<-2 SD)
Wiek <50 rż
Wtórna nadczynność przytarczyc
1. Ostra i przewlekła niewydolność nerek
2. Zespoły upośledzonego wchłaniania wapnia
Krzywica lub osteomalacja z niedoboru witaminy D3
Wrodzona krzywica witaminoD-zależnai witaminoD-oporna
3. Osteodystrofia wątrobowa
Wtórna nadczynność przytarczyc
↑ ↑ PTH
¯ Ca
Leczenie - PRZYCZYNOWE !!!
Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc
„Wtórnie pierwotna nadczynność przytarczyc”.
Etiopatogeneza - autonomiczne nadmierne wydzielanie PTH przez przytarczyce, mimo doprowadzenia do normalizacji kalcemii.
Stężenie PTH wysokie. W przypadku dłuższego trwania
dochodzi do nefrokalcynozy z niszczeniem przeszczepionej
nerki.
Skutecznym leczeniem jest subtotalna paratyreoidektomia.
Rzekoma nadczynność przytarczyc
Ektopowa produkcja przez nowotwory substancji powodujących wzrost kalcemii (PTH-rP, substancje podobne do prostaglandyn,prostaglandyny [PGE2], sterole o właściwościach witaminy D3).
Nowotwory
płuca (35%),
nerki (24%),
jajnika (8%),
rzadziej trzustki, wątroby, jelita grubego
Leczenie
usunięcie przyczyny
leczenie hiperkalcemii
mitramycyna
Hormony
Substancje wytwarzane przez komórki układu
dokrewnego zwane są hormonami.
Hormony klasyczne są:
- wytwarzane w komórkach gruczołowych
- wydzielane do krwioobiegu
- oddziałują na komórki zaopatrzone w swoisty
receptor.
Podwzgórze
produkuje:
- wazopresynę - hormon antydiuretyczny, który zwiększa wchłanianie zwrotne wody w kanaliku dystalnym nerki, zatrzymując wodę w organizmie,
- oksytocynę - która działa kurcząco na mięsień macicy oraz na przewody wyprowadzające gruczołu piersiowego.
Miejsca wytwarzania hormonów
• podwzgórze i przysadka
• szyszynka
• tarczyca
• przytarczyce
• grasica
• mięsień sercowy
• nadnercza
Podwzgórze c.d.
Pozostałe neurohormony podwzgórza to:
• liberyny - hormony uwalniające
• statyny - hormony hamujące
Miejsca wytwarzania hormonów c.d.
• nerki
• wątroba
• trzustka
• gonady
• pula komórek tłuszczowych
• enterohormony i rozproszone komórki wewnątrzwydzielnicze
Liberyny
• somatoliberyna (GHRH) uwalnia GH,
• kortykoliberyna (CRH) uwalnia ACTH,
• gonadoliberyna(GnRH) uwalnia LH i FSH
• tyreoliberyna (TRH) , uwalnia TSH i prolaktynę (Prl)
Statyny
• somatostatyna hamuje wytwarzanie hormonu wzrostu (GH), tyreotropiny (TSH).
Somatostatyna jest wytwarzana także
- w trzustce - hamuje wytwarzanie insuliny i glukagonu
- w przewodzie pokarmowym - hamuje wytwarzanie
gastryny
- w komórkach C tarczycy - hamuje wytwarzanie
hormonów tarczycy
Neuroprzekaźniki i neuropeptydy
• Neuroprzekaźniki i neuropeptydy wytwarzane w ośrodkach ponadpodwzgorzowych tworzą układ wewnątrzwydzielniczy mózgu wpływający na podwzgórze i przysadkę.
• Neuroprzekaźniki wpływają na transmisję bodźca, a neuropeptydy działają jako neuromodulatory.
Statyny podwzgórza c.d.
• Dopamina wytwarzana w podwzgórzu spełnia role statyny hamując wydzielanie prolaktyny, a w mniejszym stopniu TSH, b-endorfiny i melanotropiny.
Neuropeptydy
Poza obszarem mózgu pełnią rolę
neurohormonów, hormonów klasycznych,
tkankowych lub enterohormonów
Liberyny i statyny
Dostają się do przysadki drogą naczyń
miejscowego układu wrotnego uzyskując
dostateczne stężenie w miejscu działania.
Neuroprzekaźniki (NT)
Uwalniane z zakończeń nerwowych, najczęściej
do synapsy, zapewniając przewodzenie bodźca.
Chemicznie są aminami lub aminokwasami - są
to acetylocholina, dopamina, adrenalina,
noradrenalina, serotonina.
Układ podwzgórzowo-przysadkowy
odgrywa nadrzędną rolę w regulacji
gruczołów wydzielania wewnętrznego:
• Oś podwzgórze - przysadka - gonady
• Oś podwzgórze - przysadka - tarczyca
• Oś podwzgórze - przysadka - nadnercza
• Oś podwzgórze - przysadka - IGF-I
Przysadka - część gruczołowa c.d.
ACTH jest wydzielane pod kontrolą
podwzgórzowego CRH.
Wazopresyna potęguje wpływ CRH na
wydzielanie ACTH a oksytocyna działa
hamująco.
Glikokortykosteroidy hamują wydzielanie ACTH
na poziomie przysadki oraz na poziomie
podwzgórza, hamując uwalnianie CRH.
Przysadka
Położona na podstawie czaszki w
zagłębieniu kości klinowej zwanym
siodłem tureckim. Pozostaje w ścisłym
związku z podwzgórzem. Zbudowana jest
z części gruczołowej, nerwowej i jest
połączona lejkiem (szypułą) z
podwzgórzem.
Przysadka - część gruczołowa c.d.
Takie wzajemne interakcje pomiędzy
glikokortykosteroidami a ACTH stanowią
przykład ujemnego sprzężenia zwrotnego
Przysadka - część gruczołowa
W części gruczołowej przysadki wytwarzane są:
• ACTH - pobudza wydzielanie przez korę nadnerczy
- glikokortykosteroidów,
- androgenów,
- mineralokortykoidów (w znacznie
mniejszym stopniu).
ACTH jest wydzielana pulsacyjnie z wyraźną
rytmiką dobową
Przysadka część gruczołowa c.d.
• Hormon wzrostu (GH, somatotropina) to kolejny hormon przedniego płata przysadki. Pobudza procesy wzrostowe.
• Większość tych efektów wywierana jest poprzez somatomedyny (IGF-I) wytwarzane w wątrobie.
• Nadmiar IGF-I hamuje wytwarzanie GH na drodze ujemnego sprzężenia zwrotnego.
Hormon wzrostu c.d.
• wydzielanie GH pobudzają: somatoliberyna podwzgórzowa, sen, wysiłek fizyczny, hipoglikemia,
• czynniki farmakologiczne: agoniści
receptorów α-adrenergicznych, dopaminergicznych, serotoninowych, patologiczne: głodzenie, niedobiałczenie,TRH w akromegalii.
Przysadka część gruczołowa c.d.
• Gonadotropiny: lutropina (LH) oraz folitropina (FSH) są kolejnymi hormonami tropowymi przedniego płata przysadki.
• Gonadotropiny wiążą się z receptorami w jajnikach lub jądrach i regulują wytwarzanie hormonów płciowych i gametogenezę.
• Wydzielanie gonadotropin reguluje GnRH wydzielane z podwzgórza
Przysadka część gruczołowa c.d.
• Prolaktyna to trzeci kolejny hormon części gruczołowej przysadki. Udokumentowaną fizjologiczną rolą prolaktyny jest przygotowanie gruczołów sutkowych do laktacji w okresie ciąży.
• Po porodzie obniża się stężenie estrogenów i progestagenów i przy zachowanym dużym stężeniu Prl dochodzi do laktacji
Część nerwowa przysadki
• W części nerwowej przysadki wydzielane są do krążenia dwa neurohormony podwzgórzowe: wazopresynę (ADH) -
hormon antydiuretyczny i oksytocynę.
• Oksytocyna pobudza skurcz mięśni gładkich, szczególnie macicy i gruczołów sutkowych. Odgrywa ważną rolę w procesie porodu i laktacji.
Przysadka część gruczołowa c.d.
• TSH to czwarty hormon tropowy przysadki.
• TSH pobudza czynność i procesy wzrostowe tarczycy.
• TRH podwzgórzowe pobudza a somatostatyna hamuje wydzielanie TSH
• TSH jest w układzie ujemnego sprzężenia zwrotnego z hormonami tarczycy.
Metody obrazowania gruczołów dokrewnych i testy diagnostyczne oceny prawidłowości wydzielania
Najcenniejszym badaniem obrazowym okolicy
siodła tureckiego jest wizualizacja przy
pomocy magnetycznego rezonansu jądrowego
(MRJ). Pozwala uwidocznić zmiany powyżej 2
mm średnicy, stopień ekspansji guzów, ucisk
skrzyżowania nerwów wzrokowych czy szypuły
przysadki.
Ocena czynności hormonalnej
• Pojedyncze oznaczenia hormonów przedniego
płata przysadki (TSH, FSH, LH) lub ocena
czynności obwodowych gruczołów dokrewnych
jak gonad - prawidłowe stężenia testosteronu u
mężczyzn lub estradiolu u kobiet świadczą o
adekwatnym wydzielaniu gonadotropin.
Obrazowanie okolicy przysadki
Mniejszą wartość diagnostyczną ma
badanie TK - tomografia komputerowa,
wynik badania należy interpretować z
ostrożnością ze względu na artefakty
związane z sąsiedztwem struktur
kostnych.
Testy dynamiczne
• Rezerwa wydzielnicza hormonu wzrostu (GH)
po zastosowaniu klonidyny, glukagonu, insuliny,
L-Dopa, argininy - są to wiarygodne testy
oceniające zdolność przysadki do wyrzutu GH;
pojedyncze oznaczenie GH nie ma znaczenia
diagnostycznego u dzieci.
• Test hamowania wydzielania GH przy pomocy glukozy: w diagnostyce akromegalii
Badanie okulistyczne
Nie należy zapominać o badaniu dna oka i
pola widzenia (polometrycznym) w
przypadku podejrzenia guzów okolicy
podwzgórzowo-przysadkowej, zespołu
„pustego siodła" przysadki.
Testy dynamiczne
Test z GnRH dla oceny wydzielania
gonadotropin w diagnostyce
przedwczesnego i opóźnionego
dojrzewania płciowego, zaburzeń
miesiączkowania i wydzielania steroidów
płciowych.
Testy dynamiczne
• Test z TRH na oznaczenie TSH, GH, Prl, FSH, LH (wykorzystywany w diagnostyce niedoczynności tarczycy, akromegalii, gruczolaków przysadki).
Testy dynamiczne
• Test pobudzenia kory nadnerczy do wydzielenia kortyzolu po podaniu syntetycznego preparatu ACTH
• Test hamowania małą i dużą dawką deksametazonu (dla ustalenia czy nadmierna czynność nadnerczy pozostaje pod wpływem układu CRH/ACTH).
Niedoczynność tarczycy
jest to zespół kliniczny spowodowany niedoborem tyroksyny, a w rzadkich przypadkach zmniejszoną wrażliwością tkanek na hormony tarczycy
Niedoczynność tarczycy
Przyczyny:
pierwotna - uszkodzenie tarczycy i niedobór tyroksyny (T4) oraz trijodotyroniny (T3),
wtórna - uszkodzenie przysadki mózgowej z niedoborem tyreotropiny (TSH),
zmniejszona reaktywność tkanek na hormony tarczycy.
Niedoczynność tarczycy
Przyczyny niedoczynności pierwotnej:
- choroba Hashimoto,
- czynniki jatrogenne (leczenie 131I, tyroidektomia, tyreostatyki, sole litu, amiodaron, interferon a),
- niedobór jodu,
- zaburzenia rozwojowe tarczycy,
- genetycznie uwarunkowane zaburzenia biosyntezy hormonów tarczycy,
- zmniejszona reaktywność na TSH (defekt receptora TSH).
Niedoczynność tarczycy
Przyczyny niedoczynności wtórnej:
- guz przysadki,
- jatrogenne uszkodzenie przysadki (operacje neurochirurgiczne, napromienienie),
- martwica niedokrwienna (wstrząs hipowolemiczny, cukrzyca),
- uraz,
- zaburzenia rozwojowe przysadki mózgowej i podwzgórza.
Niedoczynność tarczycy
- występuje 5-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn,
- jej częstość wzrasta z wiekiem,
dotyczy ok. 5% populacji
powyżej 60 roku życia;
Wrodzona niedoczynność tarczycy:
- przyczyny - niedobór jodu (świat),
- zaburzenia rozwojowe (Polska), częstość 1:4000 żywych urodzeń.
- diagnostyka - rutynowo wykonywane badania stężenia TSH po urodzeniu.
Niedoczynność tarczycy
Objawy:
- wzrost wagi ciała, zła tolerancja chłodu, ogólne spowolnienie, senność,
- skóra sucha, łuszcząca się, chłodna, przerzedzone owłosienie,
- obrzęk tkanki podskórnej (twarzy, powiek,
- zmniejszenie wydolności krążenia, bradykardia,
- zaparcia,
Objawy biochemiczne:
wzrost stężenia TSH,
spadek stężenia T4 (tyroksyny),
wzrost stężenia cholesterolu całkowitego.
Niedoczynność tarczycy
Choroba Hashimoto - jest to przewlekłe, limfocytarne, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Jest najczęściej występującym zapaleniem gruczołu tarczowego i najczęstszą niejatrogenną przyczyną hipotyreozy.
Występuje w postaci klinicznie jawnej niedoczynności tarczycy u ok. 1% populacji. Może ujawniać się w każdym wieku i szerokości geograficznej, ale szczególnie często dotyczy starszych kobiet z terenów o wysokim spożyciu jodu. Charakterystyczne jest występowanie we krwi przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej (a-TPO).
Leczenie
W wyrównaniu niedoczynności stosuje się sól sodową L-T4 (lewotyroksyny) lub sól sodową L-T3 (liotyroniny).
Działania niepożądane po zastosowaniu dużych dawek tych preparatów polegają na wystąpieniu objawów tyreotoksykozy (nadczynności tarczycy) z niepokojem, poceniem oraz drżeniem rąk, zaostrzeniem niewydolności wieńcowej, migotaniem przedsionków.
Niedoczynność tarczycy
Preparaty soli sodowej lewotyroksyny (tabletki):
Eferox; Eltroxin; Euthyrox; Letrox;
Preparaty liotyroniny:
Trijodthyronin, Liothyronin;
Preparaty złożone:
Jodthyrox; Novothyral;
Śpiączka hipometaboliczna
- jest to nagły stan kliniczny spowodowany ciężkim niedoborem hormonów tarczycy
- przyczyny - długotrwała, nieleczona niedoczynność tarczycy + czynnik wyzwalający (infekcja, ochłodzenie, leki sedatywne,
- objawy - zaburzenia świadomości, głęboka hipotermia, niewydolność oddechowa.
objawy
- somnolencja prowadząca do stuporu i utraty przytomności,
- hipotermia (do 23,5oC),
- hipowentylacja i kwasica oddechowa,
- wyniszczenie (rzadko otyłość),
- hiponatremia, hipoglikemia,
- hipowolemia, hipotonia.
- niskie stężenie T4, wysokie stężenie TSH,
- kwasica oddechowa - spadek pH i pO2, wzrost pCO2
- hipoglikemia,
- hiponatremia,
leczenie
(w oddziale intensywnej opieki medycznej)
- przyczynowe - podawanie preparatów tyroksyny,
- objawowe - intubacja, oddech wspomagany, ogrzanie chorego,
antybiotykoterapia, wyrównanie natremii, wyrównanie glikemii, glikokortykoidy.
Nadczynność tarczycy - hipertyreoza
zespół objawów klinicznych wynikających z zwiększonej syntezy i uwalniania hormonów tarczycy, co prowadzi do wzrostu stężeń krążących fT4 lub fT3 i do nadmiaru trijodotyroniny działającej na receptor komórkowy w tkankach i komórkach docelowych
Tyreotoksykoza
nadmiar fT3 i /lub fT4 wynikający
z zwiększonej syntezy hormonów tarczycy albo destrukcji miąższu tarczycy
(np. w zapaleniu gruczołu tarczowego) lub związany z przedawkowaniem preparatów hormonów tarczycy.
Mechanizm działania hormonów tarczycy
Trijodotyronina i tyroksyna zwiększają w tkankach zużycie tlenu, głównie w wątrobie, mięśniach szkieletowych, mięśniu sercowym, nerkach i śliniankach;
pobudzają podstawową przemianę materii i zwiększają ilość wytwarzanego ciepła w organizmie;
przyśpieszają katabolizm białek, pobudzają metabolizm wapnia, fosforu, magnezu i potasu;
pobudzają katabolizm tkanki tłuszczowej, wzmagają proces spalania kwasów tłuszczowych, przyśpieszają przemiany cholesterolu do kwasów żółciowych;
pobudzają przemianę węglowodanów;
nasilają zużycie witamin
Przyczyny nadczynności tarczycy
Choroby związane z nadprodukcją hormonów tarczycy przez gruczoł tarczowy:
- wole rozlane nadczynne - choroba Gravesa-Basedowa,
- wole wieloguzkowe nadczynne:
a) wole guzkowe na tle autoimmunologicznym (obecność przeciwciał stymulujących TSI tarczycę)
b) wole guzkowe (autonomiczne) - choroba Plummera (przeciwciała TSI nieobecne),
- autonomiczny pojedynczy guzek - choroba Goetscha,
- gruczolak przysadki wydzielający autonomicznie TSH,
Nadczynność związana z destrukcją tkanki tarczycowej:
niektóre zapalenia tarczycy
a) w wstępnym okresie choroby Hashimoto - Hashitoxicosis (przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy) - uszkodzenie trwałe, prowadzące stopniowo do niedoczynności tarczycy
b) w I fazie choroby de Quervaina (podostre olbrzymiokomórkowe zapalenie tarczycy)
c) w I fazie cichego bezbolesnego zapalenia tarczycy (uszkodzenie przejściowe - nie powoduje trwałej destrukcji narządu
Choroby związane z nadprodukcja hormonów tarczycy poza gruczołem tarczycowym:
- wole jajnikowe (teratoma)
- hormonalnie czynne przerzuty raka tarczycy,
Stany związane z obecnością nadmiaru egzogennych hormonów tarczycy:
- thyreotoxicosis medicamenosa
- thyreotoxicosis factitia
Nadczynność związana z ciążą - gestational thyreotoxicosis
Nadczynność tarczycy wywołana amiodaronem
Amiodaron - lek antyarytmiczny - jest organicznym związkiem jodu (w 1 cząsteczce - 2 atomy jodu), o budowie chemicznej podobnej do struktury cząsteczki T4. Jedna tabletka a 200 mg zawiera 75 mg jodu (metabolizm 1 tabletki dostarcza w ciągu doby 6 - 8 mg wolnego jodu, a dawka rekomendowana dziennego spożycia jodu to 150 - 200 µg).
Wpływ amiodaronu na tarczycę:
- zaburzenia wynikające z nadmiaru jodu,
- wpływ na metabolizm hormonów tarczycy (hamuje aktywność dejodynazy typu I w wątrobie i przysadce mózgowej - upśledzenie konwersji T4 do T3,
- hamowanie receptorów jądrowych w mięśniu sercowym,
- indukowanie procesów immunologicznych i zapalnych
Wole guzkowe nadczynne
jest to powiększenie tarczycy wywołane rozrostem komórek nabłonka pęcherzykowego, wydzielających hormony autonomicznie, tj. w sposób niezależny od osi podwzgórze - przysadka - tarczyca;
Proliferacji autonomicznych tyreocytów sprzyja, między innymi, długotrwały niedobór jodu, który wywołuje aktywację i uwalnianie wewnątrztarczycowych czynników wzrostowych: EPG, IGF-I.
Wole guzkowe nadczynne :
- choroba Plummera - ok. 60% przypadków,
- choroba Goetscha - ok. 30%,
- rozsiana autonomia (zmiany mikroguzkowe w całym gruczole tarczowym) - ok. 10%
Choroba Gravesa-Basedowa
choroba o podłożu autoimmunologicznym występująca u ludzi z genetycznie uwarunkowaną predyspozycją do zaburzeń w układzie immunokompetentnym.
Uważa się, że do wystąpienia choroby Gravesa-Basedowa konieczne jest współistnienie trzech czynników: genetycznego, środowiskowego i wewnątrztarczycowego.
Choroba Gravesa-Basedowa występuje u około 0,5 - 1% populacji, znacznie częściej u kobiet (5-10: 1).
Badania diagnostyczne wykonywane w nadczynności tarczycy
- badanie przedmiotowe,
- oznaczenie stężeń TSH, fT4, fT3
- przeciwciała aTPO, aTSH (aTg)
- USG gruczołu tarczowego,
- scyntygrafia gruczołu tarczowego,
- BAC (dotyczy wola guzkowego),
- RTG klatki piersiowej,
Objawy nadczynności tarczycy
Objawy kliniczne nadczynności tarczycy są podobne we wszystkich jej postaciach, niezależnie od przyczyny i zależą one od reakcji poszczególnych narządów na podwyższone stężenia hormonów oraz od wieku chorego
Skóra
wzmożone ocieplenie i wilgotność skóry w wyniku nadprodukcji energii cieplnej,zanik podściółki tłuszczowej,łysienie plackowate, utrata włosów, włosy cienkie - następstwo zaburzeń syntezy białek;
łamliwe paznokcie - wynik zmian keratyzacji matrycy paznokci i przyśpieszonego ich wzrostu, oddzielanie się płytki paznokcia od podłoża (u 10% chorych) - tzw. paznokieć Plummera,
zmiany pigmentacji skóry o charakterze hiperpigmentacji (2 -40% chorych)
Skóra
w przypadku choroby Gravesa- Basedowa współistnienie bielactwa (1%), występowanie obrzęku przedgoleniowego - zwykle na obu kończynach dolnych po stronie przednio-bocznej (zmiany naciekowo-zapalne w skórze i tkance podskórnej oraz akropachia - objaw wywołany gromadzeniem glikozaminoglikanów w obrębie środkowych i dystalnych paliczków palców rąk i stóp
(tzw. paliczki Hipokratesa)
Układ krążenia
krążenie hiperkinetyczne - tzn. przyśpieszona czynność serca, skrócony czas przepływu krwi i w konsekwencji wzrost rzutu minutowego,wzrost kurczliwości mięśnia sercowego,
przerost mięśnia sercowego, tachykardia wskutek zwiększonej pobudliwości węzła zatokowego,
zaburzenia rytmu serca - najczęściej o charakterze dodatkowych skurczów nadkomorowych i migotania przedsionków,upośledzenie przewodzenia w układzie bodźco-przewodzącym - głównie pod postacią bloku A-V Io, podwyższone ciśnienie tętnicze i wzrost amplitudy ciś.
Zespół tarczycowo-sercowy
zespół ten obejmuje zaburzenia rytmu serca pochodzenia nadkomorowego, w tym migotanie przedsionków, niewydolność zastoinową krążenia, niewydolność wieńcową.
Część autorów zalicza do zespołu również nadciśnienie tętnicze.
układ oddechowy
wzrost wentylacji minutowej i obniżenie pojemności życiowej płuc - czego przejawem klinicznym jest duszność,objawy ucisku i zwężenia górnych dróg oddechowych w przypadku wola guzowatego zamostkowego: stridor i duszność.
układ pokarmowy
- przyśpieszone opróżnianie żołądka i szybki pasaż jelitowy, powodują asynchronizację wydzielania enzymów trzustkowych - co prowadzi do biegunek tłuszczowych i zaburzeń wchłaniania,
- zwiększone zapotrzebowanie kaloryczne i przyspieszony metabolizm wraz z zaburzeniami wchłaniania prowadzą do utraty masy ciała,
- objawy choroby wrzodowej związane z nadmiernym wydzielaniem gastryny lub przeciwnie- bezkwaśność soku żołądkowego,
- zmiany w miąższu wątroby (zwykle odwracalne) - wtórnie do zastoinowej niewydolności krążenia (niedotlenienie hepatocytów) ze wzrostem fosfatazy alkalicznej i bilirubiny, niekiedy żółtaczka cholestatyczna.
układ nerwowo-mięśniowy
- osłabienie siły mięśniowej związane z niedoborem związków wysokoenergetycznych,
- zmniejszenie masy mięśni szkieletowych (zwłaszcza dużych proksymalnych) wskutek katabolizmu białek,
- wzmożone odruchy ścięgniste,
- drżenie drobnofaliste rąk określane jako tremor,
- nasilenie objawów istniejących już chorób mięśni
układ nerwowy
- nadpobudliwość,
- labilność emocjonalna,
- bezsenność
objawy te są najprawdopodobniej wynikiem wzmożonej reaktywności tkanek na adrenalinę.
Inne:
- nietolerancja glukozy lub nasilenie objawów cukrzycy wskutek wzmożonej glukoneogenezy i glikogenolizy w wątrobie oraz wzmożonego wchłaniania glukozy w jelitach,
- niedokrwistość mikrocytarna wskutek zmniejszonego wchłaniania żelaza w jelitach, rzadziej niedokrwistość makrocytarna u ludzi z współistniejącą chorobą autoimmunologiczną (niedokrwistość Addisona-Biermera),
- osteopenia / osteoporoza (przewaga aktywności osteoklastów) - podwyższone stężenia wapnia we krwi
Przełom tarczycowy
jest to zagrażające życiu nasilenie objawów nadczynności tarczycy, objawiające się zwiększeniem ciepłoty ciała, częstoskurczem, niewydolnością krążenia, odwodnieniem i zaburzeniami ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Rozwija się nagle, w ciągu godzin, lub stopniowo w ciągu kilku kolejnych dni.
Dotyczy około 1 - 2% chorych hospitalizowanych z powodu nadczynności tarczycy. Śmiertelność z powodu przełomu waha się od 10 do 70% przypadków.
Rozpoznanie przełomu tarczycowego ustala się się w oparciu o całokształt obrazu klinicznego. Nie ma jednoznacznych wskaźników biochemicznych pozwalających na potwierdzenie rozpoznania (nie służą do tego celu stężenia hormonów tarczycy).
Wśród objawów klinicznych dominują:
- podwyższenie temperatury ciała powyżej 38o,
- częstoskurcz powyżej 150/min,
- zaburzenia rytmu serca pochodzenia przedsionkowego,
- niewydolność zastoinowa krążenia,
- nudności i wymioty,
- biegunka i odwodnienie, żółtaczka,
- miastenia,
- senność i śpiączka bądź pobudzenie i objawy psychotyczne
Pod względem stopnia zaawansowania wyróżnia się trzy okresy:
okres I - bez objawó ze strony OUN
okres II - dołączeniesię zaburzeń orientacji, objawów psychotycznych, otępienia, senności
okres III - śpiączka
Leczenie nadczynności tarczycy
Leczenie zachowawcze
leki hamujące syntezę hormonów tarczycy
- pochodne tiomocznika: propylotiouracyl, metylotiouracyl
- pochodneimidazolu: tiamazol, karbimazol leki blokujące receptory beta-adrenergiczne
- propranolol (zwiększa też przemianę T4 do rT3)
- atenolol, metoprolol, nadolol, leki hamujące utlenianie i oranifikację jodu i hamują uwalnianie hormonów z tarczycy
- płyn Lugola
- kwas jopainowy leki hamujące wydzielanie hormonów tarczycy i konwersję T4 do T3
- glikokortykoidy
Leczenie radykalne
- leczenie jodem promieniotwórczym 131I,
- leczenie operacyjne - po uprzednim doprowadzeniu chorego lekami tyreostatycznymi do stanu eutyreozy (szczególnie wskazane w przypadku dużego zamostkowego wola z objawami ucisku na sąsiednie narządy: tchawicę, przełyk, nerwy krtaniowe wsteczne).
Leczenie przełomu tarczycowego
Zahamowanie syntezy hormonów tarczycy
- tiamazol (Favistan) 240 mg/dobę iv
- propylotiouracyl (Propycil) 1200 mg -1500 mg/dobę, Zahamowanie wydzielania hormonów tarczycy
- płyn Lugola doustnie / dożylnie 1 g/dobę w dawkach podzielonych co 6 godzin
- węglan litu 250 -500 mg co 6 godz. doustnie
Zahamowanie konwersji obwodowej T4 do T3
-kortykoidy: dexametazon 1 - 2 mg iv co 8 godz. hydrokortyzon 300 - 400 mg iv (I dawka), następnie 100 - 200 mg co 6 godz.
Blokowanie receptorów beta-adrenergicznych
- najczęściej propranolol 40 - 120 mg co godz. doustnie
Wyrównanie zaburzeń metabolicznych i niewydolności narządów:
- obniżenie temperatury ciała (należy unikać salicylanów, ponieważ mogą wypierać hormony z połączeń białkowych),
- nawodnienie chorego - toczenie dożylne płynów
w ilości 2000 - 3000 ml/dobę z podażą elektrolitów i 10% glukozy (zapewnienie około 3000 kcal/dobę),
- leczenie niewydolności krążenia,
- podawanie leków uspakajających,
Przetaczanie świeżego osocza - dostarczenie nowej puli białek wiążących wolne hormony tarczycy,
W przypadku nieskutecznego leczenia kontynuowanego przez 24 - 48 godz. - usunięcie nadmiaru hormonów drogą plazmaferezy
Zmiany oczne
Objawy łagodne (90%) - mogą występować w każdej nadczynności tarczycy, są wynikiem wzmożonego napięcia układu współczulnego:
- objaw Dalrymple'a
- objaw Stellwaga
- objaw Graefego (przy patrzeniu ku dołowi)
- objaw Kochera (przy patrzeniu ku górze)
Zmiany złośliwe - zmiany o charakterze naciekowo-obrzękowym czyli ORBITOPATIA są patognomoniczne dla immunogennej nadczynności tarczycy (tj. choroby Gravesa-Basedowa). Proces naciekowo-obrzękowy dotyczy tkanek miękkich (powieki, spojówki, tkanka pozagałkowa) i mięśni okoruchowych.
Orbitopatia Gravesa występuje pięć razy częściej u kobiet.
TARCZYCA DANE ANATOMICZNE
Gruczoł nieparzysty;
2 płaty połączone cieśnią;
kształt przypominający elipsoidę obrotową
przednio-dolna część szyi;
masa (objętość) od 17 do 20 g (cm3)
TARCZYCA DANE HISTOLOGICZNE
pęcherzyki wyłożone pojedynczą warstwą komórek nabłonkowych
pęcherzyki wypełnione koloidem
kształt komórek pęcherzykowych (kp) zależy od stanu funkcjonalnego gruczołu tarczowego
płaskie kp, dużo koloidu - brak stymulacji
walcowate, wysokie kp, mało koloidu - pobudzenie tarczycy
komórki nabłonkowe (pęcherzykowe) - 70%
komórki śródbłonkowe - 15%
fibroblasty - 10%
komórki okołopęcherzykowe C - %
TARCZYCA CZYNNOŚĆ WYDZIELNICZA
Aktywne gromadzenie jodku w tarczycy
aktywacja jodku do jodu
wbudowanie do reszt tyrozolowych -
powstanie prekursorów hormonów (MIT, DIT)
łączenie jodotyrozyn do jodotyronin (T3,T4)
uwolnienie ujodowanych jodotyronin
aktywna sekrecja T3 i T4
TYROKSYNA T4 - prohormon powstający w gruczole tarczowym
główny produkt sekrecji tarczycy
TRIJODOTYRONINA T3 -
aktywny hormon tarczycy
powstaje w gruczole tarczowym i tkankach obwodowych
TRIJODOTYRONINA T3 - powstaje w tarczycy (20%) i tkankach obwodowych (80%), głównie wątroba i nerki, w wyniku monodejodynacji tyroksyny pod wpływem dejodynaz
wykryto w organizmie człowieka aktywność trzech różnych dejodynaz
HORMONY TARCZYCY DZIAŁANIE
TRIJODOTYRONINA T3 - wnika do cytoplazmy, łączy się z receptorami w jądrze komórkowym pobudzając lub hamując (w efekcie) powstawanie białek strukturalnych i enzymatycznych(wzrost tkankowy, dojrzewanie mózgu, wzrost produkcji ciepła i zużycia tlenu)
Skóra - ciepłota
- gruczoły potowe
- naczynia krwionośne
- włosy
Układ krążenia - wpływ na serce
- wpływ na układ współczulny
- zapotrzebowanie na tlen
kości - wpływ na masę kostną
gospodarka węglowodanowa i lipidowa
- wpływ na stężenie glukozy
- wpływ na stężenie cholesterolu
Układ pokarmowy
- wpływ na pasaż jelitowy
- wpływ na wchłanianie jelitowe
HORMONY TARCZYCY ZESPOŁY OPORNOŚCI
Oporność uogólniona -
klinicznie eutyreoza
biochemicznie wzrost TSH, FT4, FT3
oporność selektywna przysadkowa
klinicznie hipertyreoza
biochemicznie wzrost TSH, FT4, FT3
oporność selektywna obwodowa
klinicznie hipotyreoza
biochemicznie TSH, FT4, FT3 w normie
Wole obojętne
Wole to każde powiększenie tarczycy lub ektopowo położona tkanka tarczycowa,
Wole obojętne to niezapalne i nienowotworowe powiększenie tarczycy, przebiegające z eutyreozą (prawidłową czynnością tarczycy).
Przyczyny
- niedobór jodu pokarmowego
- naturalne związki wolotwórcze (kapusta, kalafior, rzodkiewka, brukelka i in.)
- zanieczyszczenia środowiska - fenole, węglowodory i inne,
- wrodzone defekty biosyntezy hormonów tarczycy,
Leczenie
- preparaty jodku potasu,
- preparaty tyroksyny,
- preparaty jodku potasu i preparaty tyroksyny,
- leczenie operacyjne,
- leczenie jodem promieniotwórczym.
Zapalenia tarczycy
przyczyny
- czynniki zakaźne
- czynniki autoimmunologiczne
- czynniki fizyczne (uraz, promieniowanie jonizujące)
Objawy
- ból szyi,
- powiększenie tarczycy,
- zaburzenia czynności tarczycy,
podostre zapalenie tarczycy ( de Quervaina)
- objawy - silny ból na szyi z promieniowaniem do uszu,
- gorączka (do 39 - 40°C),
- wysokie OB.,
- zahamowanie jodochwytności,
leczenie - leki przeciwzapalne, glikokortykoidy,
przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy (ch. Hashimoto)
- objawy - wzmożona spoistość tarczycy, zaburzenia czynności tarczycy (typowo - niedoczynność),
- leczenie - tyroksyna,
Nadnercza
- kora
- warstwa kłębkowata
- warstwa pasmowata
- warstwa siatkowata
- rdzeń
- kora
- warstwa pasmowata
- produkcja glikokortykoidów (kortyzol)
kortyzol -działanie
- wzrost stężenia glukozy we krwi,
- zwiększone gromadzenie glikogenu w wątrobie,
- katabolizm białek (mięśni, skóry, kości),
- działanie przeciwzapalne,
- słabe działanie mineralokortykoidowe.
- produkcja glikokortykoidów (kortyzol)
kortyzol - regulacja wydzielania
- wzrost ACTH = wzrost kortyzolu,
- spadek ACTH = spadek kortyzolu
(sprzężenie zwrotne ujemne z koryzolem na poziomie przysadki i podwzgórza - hamowanie produkcji kortykoliberyny - CRH),
- warstwa kłębkowata
- produkcja mineralokortykoidów
(aldosteron)
aldosteron - działanie
- zwiększa wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach dalszych i zbiorczych nerek,
- nasila wydalanie potasu i jonów wodorowych,
- nasila wrażliwość mięśniówki tętniczek na czynniki presyjne,
- produkcja mineralokortykoidów (aldosteron)
aldosteron - kontrola wydzielania
stymulacja wydzielania:
- układ renina - angiotensyna - aldosteron,
- słabiej potas i ACTH,
hamowanie wydzielania:
- przedsionkowy czynnik natriuretyczny,
- somatostatyna.
- warstwa siatkowata
- produkcja androgenów (androstendion, dehydroepiandrosteron)
androgeny - działanie
- rola fizjologiczna niejasna - owłosienie u kobiet, przyśpieszenia dojrzewania,
androgeny - regulacja wydzielania
- ACTH
Nadnercza
- rdzeń
- produkcja katecholamin (adrenalina, noradrenalina)
katecholaminy - działanie
- wzrost ciśnienia tętniczego,
- przyśpieszenie akcji serca,
- zwolnienie perystaltyki jelit,
- skurcz zwieraczy,
- poszerzenie oskrzeli,
- wzrost stężenia glukozy we krwi,
katecholaminy - regulacja wydzielania
- bezpośrednie hamujące działanie katecholamin,
- stymulacja drogą receptorów cholinergicznych, też histamina, serotonina,
Guz chromochłonny - pheochromocytoma
- lokalizacja - nadnercza 80%,
- obustronnie 10%,
- łagodny 95%,
- kobiety / mężczyźni - 50 / 50 %,
- najczęściej 30 - 50 lat,
objawy
- nadciśnienie tętnicze - napadowe (45%, stałe 50%) (guz chromochłonny u ok. 1 % pacjentów z nadciśnieniem tętniczym),
- tachykardia, wzmożona potliwość, hipotonia ortostatyczna, bóle głowy,
- napady prowokowane przez ucisk na guz, zmiany pozycji ciała, znieczulenie, stress psychiczny, beta-blokery,
- badania dodatkowe
- katecholaminy i ich metabolity w moczu(epinefryna, norepinefryna, metanefryny, kwas wanilinomigdałowy, kwas homowanilinowy),
- katecholaminy w surowicy podczas napadu, po próbie prowokacyjnej (glukagon), po próbie hamowania (klonidyna),
- badania obrazowe:
- usg
- CT
- NMR
- scyntygrafia nadnerczy (131I-MIBG)
leczenie
- operacyjne usunięcie guza poprzedzone przygotowaniem farmakologicznym
(alfa- i beta-blokery, metyrozyna),
- guz złośliwy - leczenie farmakologiczne
Zespół Cushinga
zespół objawów klinicznych wiążących się z długotrwałą ekspozycją na nadmiar kortyzolu lub pokrewne kortykosteroidy
- ACTH - zależny (guz przysadki - choroba Cushinga, nowotwory pozaprzysadkowe np. rak drobnokomórkowy płuca),
- ACTH - niezależny (gruczolak lub rak nadnercza),
- czynniki jatrogenne (długotrwałe leczenie glikokortykoidami),
Zespół Cushinga - objawy
- otyłość centralna (tułów, kark - „kark bawoli”, twarz),
- zaniki mięśni, osłabienie siły mięśniowej,
- zaniki skóry - skóra cienka, łatwe tworzenie siniaków, rozstępy skórne,
- nadciśnienie tętnicze,
- osteoporoza,
- zaburzenia psychiczne,
- zaburzenia miesiączki,
- wirylizacja (owłosienie typu męskiego u kobiet, łysienie).
Zespół Cushinga - rozpoznanie
- kortyzol w surowicy - wzrost stężenia, brak wieczornego spadku stężenia,
- kortyzol w moczu - wzrost wydalania,
- 17-hydroksysterydy w moczu - wzrost wydalania,
- test hamowania deksametazonem (1 mg),
Zespół Cushinga - różnicowanie
- test z deksametazonem (8mg/d przez 2 dni) -
- choroba Cushinga - spadek kortyzolu
w moczu,
- z. Cushinga ACTH niezależny i ektopowe ACTH - brak spadku kortyzolu w moczu,
- stężenie ACTH w surowicy -
- choroba Cushinga - ↑ ACTH,
- z. Cushinga ACTH niezależny - ↓ ACTH
- ektopowe ACTH - ↑ ↑ ↑ ACTH,
- test z CRH,
- cewnikowanie zatok skalistych,
- rezonans magnetyczno - jądrowy przysadki,
- CT nadnerczy,
Pierwotny hiperaldosteronizm - zespół Conna
aldosteron
- warstwa kłębkowata kory nadnerczy,
- powoduje retencję sodu i utratę potasu w nerkach,
- wzrost produkcji - angiotensyna II, słabo ACTH,
- zahamowanie produkcji - retencja sodu i wody,
rozpoznanie:
- supresja reniny po stymulacji (furosemid, próba ortostatyczna),
- wzrost stężenia aldosteronu (w warunkach podstawowych i/lub po próbie supresji),
- tomografia komputerowa nadnerczy,
leczenie:
- usunięcie guza nadnerczy,
- farmakoterapia - spironolakton,
Zespół wirylizacji nadnerczowej - zespół nadnerczowo-płciowy
Każdy wrodzony lub nabyty zespół, w którym zwiększona produkcja androgenów nadnerczowych powoduje wirylizację
Zespół wirylizacji nadnerczowej - zespół nadnerczowo-płciowy
przyczyny:
guz nadnercza, przerost nadnerczy,
objawy:
hirsutyzm, łysienie, trądzik, pogrubienie głosu, brak miesiączki, powiększenie łechtaczki, zmniejszenie sutków, wzrost masy mięśniowej, zwiększenie libido,
Zespół wirylizacji nadnerczowej - zespół nadnerczowo-płciowy
rozpoznanie:
- objawy kliniczne,
- badania hormonalne - dehydroepiandrosteron, androstendion, testosteron,
17- hydroksyprogesteron (wrodzony przerost nadnerczy),
- tomografia komputerowa,
Zespół wirylizacji nadnerczowej - zespół nadnerczowo-płciowy
leczenie
- operacja (guz nadnerczy),
- farmakoterapia (wrodzony przerost nadnerczy - deksametazon, enkorton, hydrokortizon)
Niedoczynność kory nadnerczy
zespół objawów wynikających ze zmniejszonej czynności nadnerczy
przyczyny:
- samoistny zanik nadnerczy (tło autoimmunologiczne)
- gruźlica nadnerczy,
- guzy nadnerczy,
- amyloidoza nadnerczy,
- pozapalna martwica nadnerczy,
patofizjologia
- zmniejszona produkcja hormonów nadnerczy, głównie kortyzolu, aldosteronu i dehydroepiandrosteronu,
- spadek stężenia sodu i wzrost stężenia potasu w surowicy,
- odwodnienie,
- spadek ciśnienia krwi,
objawy:
- hipotonia ortostatyczna,
- ogólne osłabienie,
- przebarwienie skóry i błon śluzowych,
- brak apetytu, nudności, wymioty, biegunka,
- utrata wagi ciała,
- zawroty głowy, utrata przytomności,
Niedoczynność kory nadnerczy
- przełom nadnerczowy
przyczyny: infekcja, uraz, odwodnienie,
objawy: skrajne osłabienie, bóle brzucha, okolicy krzyżowej, nóg, głęboka hipotonia, niewydolność nerek, obniżenie temperatury ciała (wzrost gdy infekcja),
Niedoczynność kory nadnerczy
rozpoznanie:
- spadek sodu, wzrost stężenia potasu
w surowicy,
- wzrost stężenia reniny i ACTH
w surowicy,
- brak wzrostu stężenia kortyzolu
po próbie stymulacji za pomocą ACTH
leczenie:
substytucja gliko- i mineralokortykoidów (hydrokortizon, fludrokortyzon),
przełom nadnerczowy:
hydrokortizon dożylnie, płyny dożylnie, antybiotyki, leki działające wazopresyjnie,
Guz nadnercza - incidentaloma
przypadkowo wykryty podczas badania obrazowego jamy brzusznej (usg, tomografia komputerowa) guz nadnercza,
Guz nadnercza - incidentaloma
diagnostyka:
- badania hormonalne - glikokortykoidy (z. Cushinga ?), mineralokortykoidy (z. Conna ?), katecholaminy (guz chromochłonny ?),
- badania obrazowe - tomografia komputerowa (ocena wielkości guza),
leczenie:
jeżeli > 3-4cm lub czynny hormonalnie - operacja,
w pozostałych przypadkach - obserwacja,
Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i choroby przytarczyc
Wapń
Funkcja podporowa - 98% zgromadzone jest
w szkielecie w postaci hydroksyapatytu
Funkcja metaboliczna - 2% decyduje o czynności praktycznie wszystkich narządów
i układów
Homeostaza wapniowo-fosforanowa
Hormony kalciotropowe
Parathormon (PTH)
Kalcytonina
1,25 (OH)2 cholekalciferol
PTH-rP
PTH
KOŚCI
nasila resorpcję kości, rozpad kolagenu.
NERKI
pobudza wchłanianie zwrotne Ca w cewkach dalszych,
hamuje reabsorpcję fosforanów w cewkach bliższych - fosfaturia.
JELITO CIENKIE
pobudza wytwarzanie 1,25(OH)2D3 przez komórki nabłonka cewek bliższych, zwiększa wchłanianie zarówno Ca, jak i fosforanów
PTH
EFEKTY BIOCHEMICZNE:
wzrost stężenia wapnia w osoczu
obniżenie poziomu nieorganicznych fosforanów w osoczu
Kalcytonina
Polipeptyd złożony z 32 aminokwasów
Produkowany i wydzielany przez komórki C tarczycy
Bodziec: hiperkalcemia
Efekt kliniczny :
Obniżenie stężenia wapnia i fosforanów w surowicy
Działanie antyresorpcyjne w kościach
Zwiększenie wydalania wapnia i fosforanów w nerkach
Witamina D
SKÓRA 7-dehydrocholesterol
WĄTROBA 25(OH)D3
NERKI 25(OH)2D3
Hipokalcemia - przyczyny
Prawdziwa niedoczynność przytarczyc
Rzekoma niedoczynność przytarczyc (oporność na PTH)
Niedobór witaminy D3
Oporność na witaminę D3
Inne
Polekowe (kalcytonina, bisfosfoniany, fosforany)
Ostre zap.trzustki, zespoły złego wchłaniania
Niewydolność nerek
Niedoczynność przytarczyc -przyczyny
Jatrogenna
Pooperacyjna
Po naświetlaniach promieniami rtg
Po leczeniu tarczycy 131I
Samoistna (idiopatyczna)
izolowana wrodzona niedoczynność przytarczycy u noworodków
Zespół III i IV kieszonki skrzelowej (Di George'a) - agenezja przytarczyc,
grasicy, nieprawidłowości łuku tętnicy głównej, limfopenia, brak reakcji odrzucenia
przeszczepu, nieprawidłowe testy skórne, łatwa zapadalność na moniliazę
Wielogruczołowy niedobór hormonalny z autoimmunizacją i kandydozą
Izolowana późna niedoczynność przytarczyc na tle autoimmunologicznym
Nabyta
Hipokalcemia - objawy kliniczne
Tężyczka
Stan nadpobudliwości płytki nerwowo-mięśniowejzwiązany z nieprawidłowym stężeniem jonów w płynie zewnątrzkomórkowym
Tężyczka
Hipokalcemiczna
Normokalcemiczna
Hipomagnezemia
Zasadowica oddechowa
Zasadowica metaboliczna
Objawy kliniczne t. jawnej
CZUCIOWE
Drętwienie kłucie, sztywność , parestezje kończyn i twarzy
RUCHOWE
Bolesne toniczne kurcze grup mięśniowych oraz drgawki toniczno-kloniczne
Równoważniki tężyczki
Skurcz głośni
Skurcz oskrzeli
Skurcz naczyń
wieńcowych
trzewnych
mózgowych
Objawy tężyczki utajonej
Objaw Chvostka
Opukiwanie pnia nerwu twarzowego - skurcz mięśni mimicznych
Objaw Trousseau
Niedokrwienie nerwów poprzez uciśnięcie ramienia mankietem sfignomanometru - ręka położnika
Hipokalcemia - postępowanie
Ocenić stan pacjenta
Szybkiej interwencji wymagają pacjenci z dużym deficytem wapnia, który nastąpił gwałtownie
Osoby z przewlekłym niedoborem są często dobrze zaadoptowane
OBSERWOWAĆ pod kątem wystąpienia stridoru - zabezpieczyć drogi oddechowe
Hipokalcemia - leczenie
Postacie ostre
Calcium chloratum 10% (272 mg wapnia/10 ml)
Calcium gluconicum (90 mg wapnia/10 ml)
W ciągu kilku minut około 200 mg wapnia
Witamina D3(kalcytriol)
!!!Digoxin - ryzyko zaburzeń rytmu serca
Objawy miejscowe - martwica tkanek
Hipokalcemia - leczenie przewlekłe
Pod kontrolą kalcemii
Cel: utrzymać stężenia wapnia 8.5-9.2 mg/dl
Doustne preparaty wapnia
Witamina D3
Cholekalcyferol
Alfacalcidol
Calcitriol
Calcifediol
Wyrównać niedobory magnezu
Przyczyny tężyczek normokalcemiczych
Wymioty
Leki moczopędne - furosemid, tiazydy
Nadpobudliwość emocjonalna
Choroby psychiczne
Choroby organiczne mózgu
Hiperaldosteronizm
Hiperkortyzolemia
Leczenie tężyczek normokalcemicznych
Normalizacja toru oddechowego w zasadowicy metabolicznej
Magnez
1-3mEq/dobę
Roztwór siarczanu magnezu 0,2 mEq/kg
(max. 15 mEq) przez 10-15 min.
Hiperkalcemia przyczyny
Najczęstsze - ponad 90%
Nowotwory - 70%
N. kości, bądź rozwijające się w kości - myeloma multiplex, lymphoma, osteosarcoma
Dające przerzuty do kości
Produkujące substancje hiperkalcemizujące (PTH, PTH-rp,sterole, PGE, IL-2, TNF-b, TGFa i b)
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Hiperkalcemia przyczyny
Rzadsze niż 10%
Trzeciorzędowa nadczynnosć przytarczyc
Sarkoidoza
Nadczynność tarczycy
Zatrucie wit. D
Hiperkalcemia przyczyny
Rzadkie <1%
Polekowe
Leki alkalizujące zawierające wapń
Diuretyki tiazydowe
Sole litu
Wit.A
Endokrynopatie
Niedoczynność kory nadnerczy
Akromegalia
Pheochromocytoma
Inne
Osteoporoza, unieruchomienie,grużlica,rodzinna hiperkalcemia, ch. Pageta
Przełom hiperkalcemiczny
Objawy kliniczne
Wielomocz, wzmożone pragnienie,wymioty, zaparcie, niedrożność porażenna jelit, odwodnienie hipertoniczne, zab.świadomości
Cechy biochemiczne
Hiperkalcemia,hipofosfatemia,kwasica metaboliczna
Leczenie przełomu hiperkalcemicznego
Nawodnienie
0.9% NaCl, 0.45% NaCl
Środki moczopędne furosemid
Steroidy nadnerczowe
Leczenie przełomu hiperkalcemicznego
Bisfosfoniany Pamidronian sodowy 60-90 mg iv (4-24h) Klodronian
Kalcytonina 4-8iu/kg co 12h
Mitramycyna 25mcg/kg
fosforany
Nadczynność przytarczyc
Pierwotna
Wtórna
Trzeciorzędowa
Rzekoma
PNP - etiologia
Częstość 40/100 000
Kobiety > mężczyźni
>60 rż
Pojedynczy gruczolak (80%)
Przerost
Rak
PNP - maski kliniczne
kostna
nerkowa
pokarmowa
neurologiczno-psychiatryczna
inne (nadciśnienie tętnicze, świąd, zap. spojówek)
PNP a ukł. kostny
PNP a nerki
Kamica nerkowa - obustronna, nawrotowa
Poliuria
Niewydolność nerek
PNP a układ pokarmowy
Choroba wrzodowa
Przewlekłe zapalenie trzustki
Zaparcia
PNP a oun
Śpiączka
Depresja
Niespecyficzne - osłabienie, zab. osobowości
Osłabienie mięśniowe (EMG)
PNP - diagnostyka
Laboratoryjna
Ý PTH, ÝCa-sur, ÝCa -DZM, ÝFZ, ÝP-DZM
ß P-sur
Obrazowa
USG szyi
Scyntygrafia z MIBI
NMR, CT
PNP - leczenie
Operacyjne
Zachowawcze
Mitramycyna,
HRT, SERM,
Bisfosfoniany (alendronian p.o.),
Kalcymimetyki - Cinacalcet, Mimipar
Stężenie wapnia w surowicy >11.4-12.0 mg/dl
Stężenie wapnia w DZM > 400 mg/24 h
Epizod zagrażającej życiu hiperkalcemii
Obniżenie klirensu kreatyniny
(70% normy i mniej)
Kamica nerkowa
Obniżenie BMD (Zsc<-2 SD)
Wiek <50 rż
Wtórna nadczynność przytarczyc
1. Ostra i przewlekła niewydolność nerek
2. Zespoły upośledzonego wchłaniania wapnia
Krzywica lub osteomalacja z niedoboru witaminy D3
Wrodzona krzywica witaminoD-zależnai witaminoD-oporna
3. Osteodystrofia wątrobowa
Wtórna nadczynność przytarczyc
↑ ↑ PTH
¯ Ca
Leczenie - PRZYCZYNOWE !!!
Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc
„Wtórnie pierwotna nadczynność przytarczyc”.
Etiopatogeneza - autonomiczne nadmierne wydzielanie PTH przez przytarczyce, mimo doprowadzenia do normalizacji kalcemii.
Stężenie PTH wysokie. W przypadku dłuższego trwania dochodzi do nefrokalcynozy z niszczeniem przeszczepionej nerki.
Skutecznym leczeniem jest subtotalna paratyreoidektomia.
Rzekoma nadczynność przytarczyc
Ektopowa produkcja przez nowotwory substancji powodujących wzrost kalcemii (PTH-rP, substancje podobne do prostaglandyn,prostaglandyny [PGE2], sterole o właściwościach witaminy D3).
Nowotwory
płuca (35%),
nerki (24%),
jajnika (8%),
rzadziej trzustki, wątroby, jelita grubego
Leczenie
usunięcie przyczyny
leczenie hiperkalcemii
mitramycyna
Rzekoma niedoczynność przytarczyc
- postacie kliniczne
2. Oporność kostna na PTH
Hipofosfatemia
Niska aktywność fosfatazy zasadowej
3. Oporność całkowita na PTH
hiperfosfatemia
charakterystyczny fenotyp
Niski wzrost, krępa budowa ciała, otyłość, płetwistość szyi, brachydaktylia
obj. Albrighta (skrócenie IV, V kości śródręcza)
Cukrzyca oraz stany zagrożenia życia związane z hiper- i hipoglikemią
Cukrzyca - Klasyfikacja
TYP 1
Osoby młodsze
Zwykle krótszy wywiad
Bezwzględny niedobór insuliny
Tendencja do kwasicy
TYP 2
Osoby starsze
Wiąże się z otyłością
Insulinooporność +/- niedobór insuliny
Dłuższa faza bezobjawowa
Cukrzyca - inne przyczyny
Choroby trzustki
Hemochromatoza
Nadmiar hormonów antagonistycznych w stosunku do insuliny (np. glukokortykosteroidy, hormon wzrostu)
Cukrzyca - definicje
American Diabetes Association (ADA):
Cukrzyca gdy powtarzalna glikemia na czczo > 7.0 mmol/l (=126 mg/dl)
Impaired fasting glucose: glikemia> 6.1 mmol/l (=108 mg/dl)
WHO
Cukrzyca gdy powtarzalna glikemia na czczo > 7.0 mmol/l (=126 mg/dl)
Lub glikemia powyżej 11.1 mmol/l (=200 mg/dl) w 75 g tescie tolerancji glukozy - wartość w 120 minut
IGT: glikemia w 120 minut pomiędzy 140 a 200 mg/dl
Cukrzyca ciężarnych
Obejmuje zarówno „właściwą” cukrzycę jak i upośledzoną tolerancję glukozy w okresie ciąży
Ponownie są dwie definicje (USA i Europa)
Nieleczona cukrzyca ciężarnych prowadzi do makrosomii i innych powikłań ze strony płodu, ale nie wiadomo, która definicja jest lepsza jeśli chodzi o wartości glikemii powyżej których zaczyna się patologia.
Epidemia cukrzycy na świecie
Około 5-7% populacji choruje na cukrzycę
U osób pochodzenia hinduskiego odsetek ten może być 3-4 razy wyższy.
Dominuje cukrzyca typu 2
Na każdą osobę z cukrzycą typu 2 przypadają 2-3 osoby z upośledzoną tolerancją glukozy.
NIE ISTNIEJE POJĘCIE ŁAGODNEJ CUKRZYCY!!! Niezależnie od typu cukrzyca prowadzi do rozwoju powikłań.
Powikłania cukrzycy (1)
Mikronaczyniowe:
Retinopatia Þ potencjalnie ślepota
Nefropatia Þ potencjalnie niewydolność nerek
Neuropatia Þ zaburzenia czucia, bóle i owrzodzenia kończyn
Þ impotencja
Þ wymioty, biegunki
Þ zaniki mięśni (amiotrofia cukrzycowa)
Þ inne (ortostatyczny spadek RR itp.)
Powikłania cukrzycy (2)
Makronaczyniowe (ryzyko zwiększa się prawie trzykrotnie w porównaniu do osób bez cukrzycy):
zawały serca
udary mózgu
nasilona miażdżyca kończyn
Cukrzyca powikłania (3)
Kontrola glikemii w większym stopniu zapobiega rozwojowi powikłań mikro- niż makronaczyniowych (badania DCCT, UKPDS).
Być może przyczyna mniejszej skuteczności leczenia hiperglikemii pod kątem powikłań makronaczyniowych tkwi w fakcie, że sama insulinooporność i upośledzona tolerancja glukozy już wiążą się ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych
Stężenia insuliny 2 godziny po 75 g doustnym tescie tolerancji glukozy
Insulina i glukoza podczas 75 g doustnego testu tolerancji glukozy u osób zdrowych, osób z nadciśnieniem bez cech niedokrwienia serca i u osób z nadciśnieniem z cechami choroby
Cukrzyca - zapobieganie
Nie ma skutecznego sposobu zapobiegania cukrzycy typu 1
Cukrzyca typu 2 stanowi bezposrednie powikłanie zespołu polimetabolicznego
Zapobieganie zespołowi metabolicznemu to głównie profilaktyka i leczenia otyłości
Cukrzyca - leczenie
Typ 1:
Dieta
Ruch
insulina
Typ 2: Początkowo może wystarczyć dieta, odchudzenie i ruch (Lee et al. JAMA 2001).
Nie trzeba bardzo schudnąć, żeby poprawiło się wyrównanie cukrzycy
Nie trzeba dużo schudnąć, żeby poprawiło się wyrównanie cukrzycy!
Cukrzyca typ 2 - leczenie
W cukrzycy typu 2 choroba postępuje i w miarę postępu czasu trzeba włączać kolejne leki, jak:
Metformina
Pochodne Sulfonylomocznika
Glitazony
Akarboza
Insulina
?leki na odchudzanie (Orlistat, Sibutramina)
Prawidłowe leczenie cukrzycy, to nie tylko kontrola „cukrów”, lecz także kontrola masy ciała, ciśnienia krwi i leczenie hiperlipidemii
Stany zagrożenia życia związane z cukrzycą
Kwasica ketonowa (diabetic ketoacidosis) - (czasem zwana „śpiączką ketonową”) - typowa dla cukrzycy typ 1
Stan hiperglikemii hiperosmolarnej (HH) (hyperosmolar non-ketotic hyperglycaemia) - czasem zwana „śpiączką hiperosmolarną”). Jest ona typowa dla typu 2.
Hipoglikemia
Kwasica ketonowa (KK)
Nowo rozpoznana cukrzyca typ 1.
Źle kontrolowana cukrzyca typ 1 (często młode kobiety).
Inna choroba w przebiegu cukrzycy typu 1 (pacjent nie ma apetytu i/lub wymiotuje i przerywa przyjmowanie insuliny).
NIGDY NIE MOŻNA PRZERWAĆ LECZENIA INSULINĄ U CHOREGO Z CUKRZYCĄ TYPU 1(!!!)
Kwasica ketonowa - Wywiad
Wzmożone pragnienie oraz wielomocz.
Chudnięcie
U osoby z uprzednio rozpoznaną cukrzycą typu 1 - objawy choroby towarzyszącej (typu infekcja dróg oddechowych, moczowych itp.)
W miarę postępu KK pojawiają się wymioty
Na koniec rozwija się stan splątaniowy i śpiączka
Badanie kliniczne
Odwodnienie (zapadnięte żyły szyjne, suchy język, u starszych objaw fałdu skórnego oraz tzw. `delayed capillary return', obniżone napięcie gałek ocznych, ortostatyczny spadek ciśnienia krwi)
Może być zapach acetonu
Mogą być zaburzenia świadomości
Objawy choroby, która wywołała ten stan
Zaburzenia biochemiczne w znacznej hiperglikemii
Hiponatremia (głównie KK), hipernatremia - głównie HH: zbyt szybka korekta sodu może doprowadzić do obrzęku mózgu lub centralnej mielolizy mostu.
Odwodnienie (groźba niewydolnosci nerek i kwasicy mleczanowej)
Znaczny (300-600 mmol) niedobór sodu i potasu z tendencja do szybkiego występowania hipokalemii podczas leczenia!
Zaburzenia biochemiczne w znacznej hiperglikemii
Kwasica metaboliczna - gdy pH poniżej 7.0 grozi zatrzymaniem krążenia, ale podanie wodorowęglanów (tzw. „sodki”) to ostateczność.
Kwasica ketonowa/hiperglikemia hiperosmolarna - podstawy leczenia
Uzupełnienie płynów i elektrolitów, wraz z korekcją zaburzeń elektrolitowych.
Podanie, a następnie korekta dożylnej dawki insuliny.
Leczenie przyczyny.
KK przykład protokołu - Badania
KK Protokół - Płyny
KK - Protokół - Insulina
Hiperglikemia hiperosmolarna(HH) - różnice w porównaniu do kwasicy ketonowej (KK)
Śmiertelność jest wyższa niż w KK.
Pacjenci są zwykle starsi i mają więcej współistniejących chorób.
Przyczyną HH często bywa poważna choroba jak zawał serca, zapalenie płuc itp.
Stopień odwodnienia i deficytu elektrolitów (ok. 300-600 mmol Na i K) często większy niż w DKA.
Hiperglikemia hiperosmolarna - różnice w porównaniu do kwasicy ketonowej
Często występuje hipernatremia, która może początkowo nasilać się podczas leczenia.
Niekiedy istnieje potrzeba podawania 0.45% NaCl.
Hiperglikemia zwykle wyższa niż w DKA, ale bez kwasicy.
Chorzy mogą być bardziej wrażliwi na dożylną insulinę.
KK/HH - błędy w postępowaniu, czyli jak pozbyć się nielubianego pacjenta
Leczyć jedynie „cukry” i nie przejmować się przyczyną hiperglikemii (zawałem, posocznicą itp.)
Wywołać zaburzenia rytmu serca wskutek braku monitorowania elektrolitów, nie dodawania potasu do kolejnych porcji płynów
Wywołać obrzęk płuc poprzez zbyt szybkie podawanie płynów (zwłaszcza HH!)
Nie monitorować diurezy
Wywołać obrzęk mózgu wskutek zbyt szybkiej korekcji sodu.
Po wyrównaniu glikemii odstawić pompę z insuliną i zapomnieć przepisać insulinę podskórnie lub leki doustne.
HIPOGLIKEMIA
Rzeczywista hipoglikemia to stężenia glukozy w osoczu poniżej 40 mg/dL (2.2 mmol/L)
W cukrzycy leczonej insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika za hipoglikemię należy uznać stężenia glukozy poniżej 54 mg/dL (3.0 mmol/L)
Hipoglikemia - Przyczyny
Za duża dawka insuliny lub leków doustnych (Metformina w monoterapii nie wywołuje hipoglikemii).
Podanie normalnej dawki leków, po czym pacjent nie je posiłku.
Wysiłek fizyczny.
Nałożenie się innej choroby (np. choroba trzewna lub choroba Addissona w cukrzycy typu 1).
Pamiętać o `hypoglycaemia unawareness'
Hipoglikemia - Objawy
Nietypowy niepokój
Uczucie głodu
Pocenie się niezależnie od temperatury
Bladość
Drżenie rąk
Zaburzenia świadomości
Utrata przytomności
Napad padaczkowy
Przewlekła hipoglikemia może prowadzić do śmierci lub nieodwracalnego uszkodzenia mózgu!
Upośledzone odczuwanie hipoglikemii, czyli „hypoglycaemia unawareness''
W długo-trwającej cukrzycy typu 1 lub w cukrzycy typu 2 po wielu latach leczenia insuliną
Upośledzone wydzielanie hormonów zwiększających syntezę glukozy (glukagonu, katecholamin) pod wpływem hipoglikemii
Mogą występować jedynie zaburzenia zachowania (mogące przypominać upicie) lub nagła utrata świadomości
Hipoglikemia - leczenie
Doustnie glukoza lub posiłek (tzw `wskaźnik glikemiczny' grzanki chleba jest wyższy niż zwykłego cukru!).
Glucagon 1.0 mg i.m.
Wlew z glukozy.
Przy próbie samobójczej może zaistnieć potrzeba usunięcia okolicy wstrzyknięcia dużej dawki insuliny.
Hipoglikemia i prowadzenie samochodu (insulina i pochodne Sulfonylomocznika)
Pacjent musi mieć glukometr i umieć monitorować stężenie glukozy.
Sprawdzać glikemię przed jazdą
W dniu podróży jeść regularne posiłki
Zatrzymać się przy każdym podejrzeniu hipoglikemii
Zawsze mieć przy sobie tabletki glukozy, coś do jedzenia itp.