Podstawowe cechy reakcji
wiązania hormonu przez receptor

• swoistość

• odwracalność

• wysycalność

• odpowiedź biologiczna

Tempo uwalniania hormonów

• konstytucyjne - zależne od tempa syntezy
  (np. hormony steroidowe, hPL, hCG)

• regulowane - w odpowiedzi na konkretny, mniej lub bardziej specyficzny bodziec - poprzez wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia Ca²⁺

Większość efektów działania hormonów na tkanki docelowe jest wywieranych poprzez:

1. zmiany transportu błonowego konkretnych jonów lub metabolitów,

2. zmiany aktywności enzymów,

3. zmiany ilości specyficznego mRNA
   w komórce.

Rola białek wiążących w osoczu

• stabilizacja stężeń hormonów poprzez wydłużenie ich okresów półtrwania w krążeniu

• równomierny dostęp tkanek obwodowych do hormonu

Hormony przedniego płata przysadki

• Hormon wzrostu (GH) - działanie anaboliczne, pobudza do wzrostu, działa głównie poprzez IGF-I syntetyzowany m.in. w wątrobie

• Prolaktyna (PRL) - hormon o pokrewnej budowie; główną funkcją u dorosłego człowieka (kobiety) jest powodowanie laktacji

• Hormony przedniego płata przysadki c.d.

• ACTH - hormon kortykotropowy - pobudza czynność kory nadnerczy, przede wszystkim wydzielanie glikokortykosteroidów i androgenów

• TSH - hormon tyreotropowy - pobudza czynność komórek pęcherzykowych tarczycy i wydzielanie hormonów tarczycy

• LH (hormon luteinizujący) i FSH (hormon folikulotropowy) są określane łącznym mianem gonadotropin, gdyż regulują czynność gonad

Hormony wydzielane przez tylny płat przysadki

• Wazopresyna - hormon antydiuretyczny (ADH) - powoduje:

• skurcz mięśni gładkich naczyń (wzrost ciśnienia krwi)

• zwrotne wchłanianie wody z moczu pierwotnego w cewkach dalszych i kanalikach zbiorczych, a w efekcie zagęszczanie moczu

• uczucie pragnienia

• Hormony wydzielane przez
  tylny płat przysadki - c.d.

• Oksytocyna - powoduje:

skurcz mięśni gładkich głównie macicy (co jest istotne w czasie akcji porodowej) oraz mięśni przewodów wyprowadzających gruczołów piersiowych (w odpowiedzi na drażnienie brodawki - co powoduje wypływ mleka)

Stany chorobowe związane z zaburzeniami działania wazopresyny

• zespół nadmiernego wydzielania wazopresyny - SIADH - prowadzi do hipotonicznego przewodnienia organizmu

• moczówka prosta - prowadzi do utraty wody i hipertonicznego odwodnienia organizmu

Stany związane z występowaniem SIADH

• Nowotworowe choroby płuc (szczególnie rak wywodzący się z nabłonka oskrzeli)

• Nienowotworowe choroby płuc, np. gruźlica

• Nowotwory złośliwe (szczególnie chłoniaki, mięsaki) o innej lokalizacji, np. dwunastnica, trzustka, mózg, prostata, grasica

• Urazy i infekcje ośrodkowego układu nerwowego

• Leki pobudzające wydzielanie wazopresyny, np. klofibrat, chlorpropamid, tiazydy, karbamazepina, fenotiazyny, winkrystyna, cyklofosfamid

• Choroby endokrynne: niedoczynność nadnerczy, ciężka niedoczynność tarczycy

Postępowanie w zespole SIADH

• wyrównywanie hiponatremii

• ograniczenie podaży płynów (600-800 ml/dobę)

• diuretyki pętlowe

• infuzja 3% roztworu NaCl (0.1 ml/kg/min)

• leczenie przyczynowe

• leki blokujące działanie ADH - demeklocyklina
  w dawce 900 - 1200 mg na dobę

Moczówka prosta - rodzaje

• Centralna, przysadkowa - spowodowana nieadekwatnym wydzielaniem wazopresyny

• Obwodowa, nerkowa - związana z osłabieniem działania wazopresyny

Leczenie moczówki prostej

• Centralna

• dezmopresyna (1-dezamino-8-D-AVP; Adiuretin), syntetyczny analog wazopresyny w postaci wodnego roztworu o stężeniu 0.1 mg/ml. Lek ten podawany jest donosowo, w dawce
  5 - 20 µg co 12 godzin.

• Nefrogenna

• przyczynowe

• natriuretyki

• inhibitory syntezy prostaglandyn

• ograniczenie podaży soli

• przy zachowanej częściową wrażliwością na wazopresynę - wysokie dawki dezmopresyny (do 40 µg / 4 godz. donosowo).

Wewnątrzwydzielnicza czynność trzustki

• komórki wysp trzustkowych (Langerhansa)

• insulina, glukagon, somatostatyna, PP

Skutki działania insuliny

• wątroba

• pobudzenie syntezy i zahamowanie rozpadu glikogenu

• zahamowanie glukoneogenezy i nasilenie glikolizy

• nasilenie syntezy białek i triglicerydów

• ­ uwalniania VLDL

• mięśnie

• pobudzenie syntezy glikogenu

• nasilenie syntezy białek

• tkanka tłuszczowa

• pobudzenie magazynowania trójglicerydów
  (­ aktywności lipazy lipoproteinowej;
  ­ transportu glukozy do lipocytów;
  zahamowanie lipolizy wewnątrzkomórkowej)

Skutki działania glukagonu

• wątroba

• pobudzenie rozpadu glikogenu

• nasilenie glukoneogenezy
  (aminokwasy->glukoza)

• pobudzanie syntezy ciał ketonowych (kwas
  b-hydroksymasłowy, kwas acetooctowy i aceton)
  z kwasów tłuszczowych

Inne hormony hiperglikemizujące

• glikokortykosteroidy

• katecholaminy

• hormon wzrostu

Bodźce wydzielnicze dla insuliny

• pobudzające

• glukoza, mannoza

• leucyna

• pobudzenie nerwu błędnego

• pochodne sulfonylomocznika

• hamujące

• katecholaminy (przez receptor a)

• somatostatyna

• niektóre leki

• Cukrzyca (diabetes mellitus)

• zespół zaburzeń metabolicznych przebiegających z hiperglikemią, w następstwie obniżonego wydzielania insuliny lub osłabienia jej efektywności biologicznej

Kliniczna klasyfikacja cukrzycy

• insulinozależna (IDDM, typu I)

• insulinoniezależna (NIDDM, typu II)

• cukrzyca ciężarnych

• cukrzyca wtórna

Powikłania cukrzycy

• ostre (śpiączki i stany przedśpiączkowe)

• przewlekłe

• mikroangiopatia

• polineuropatia

• choroba niedokrwienna serca

• owrzodzenia skóry

• infekcje

• inne

Śpiączka - nagły stan wymagający szybkiej oceny dla ustalenia jego przyczyn i rozpoczęcia adekwatnej terapii.

Rodzaje śpiączek cukrzycowych

• hipoglikemiczna

• hiperglikemiczna

• ketonowa (kwasica ketonowa)

• nieketonowa, hiperosmolarna

kwasica mleczanowa

• Zasady nagłego postępowania z pacjentem w stanie śpiączki

• zapewnienie drożności dróg oddechowych

• założenie drogi dożylnej; pobranie krwi do badań (morfologia, elektrolity, wsk. czynności nerek i wątroby, glukoza)

• podanie 50 ml 50% glukozy

• podanie ampułki (0,4 mg) naloksonu
  i 100 mg tiaminy i.v.

Śpiączka ketonowa

• poprzedzona co najmniej o dobę polidypsją i poliurią, nudnościami, wymiotami

• oddech Kussmaula

• „owocowy” zapach z ust (acetonu)

• tachykardia, niedociśnienie ortostatyczne

Śpiączka ketonowa

• insulina: bolus i.v. 0,3 j/kg m.c.,
  następnie 0.1 j/kg m.c./h
  (regularna, ludzka)

• płyny: sól fizjologiczna - 2 litry w ciągu 2 pierwszych godzin, następnie 0,45% NaCl 300-400 mL/h; gdy glukoza we krwi spada do około 250 mg% - wlew 5% glukozy

• dwuwęglan sodu: podawać tylko, gdy pH<7,1 - ale wówczas szybko (w pierwszej godzinie) dodając 1-2 amp. (44 mEq/50 ml) do 1 litra 0,45% NaCl

• potas: gdy zachowana jest diureza i brak cech hiperkalemii w EKG - 20-40 mEq/h

Śpiączka nieketonowa

• poprzedzona kilkoma dniami lub tygodniami polidypsji i poliurii

• bez oddechu Kussmaula

• cechy głębokiego odwodnienia: suche błony śluzowe, brak elastyczności skóry

• występuje u ludzi w średnim lub starszym wieku

• często na tle niewydolności nerek lub krążenia

Śpiączka nieketonowa

• podstawowe znaczenie mają płyny: 0.45% NaCl (lub 0,9% we wstrząsie) - 4-6 litrów w ciągu pierwszych 8-10 godzin. Gdy glukoza we krwi spada do około 250 mg% - wlew 5% glukozy

• insulina: początkowo 15 j. i.v. plus 15 j. i.m.; następnie 10-25 j. co 4 h do ustabilizowania pacjenta

• leczenie czynnika wyzwalającego

Hipoglikemia - objawy

• objawy neuroglikopenii: zaburzenia przytomności, aż do śpiączki

• objawy pobudzenia układu autonomicznego:

• współczulne: tachykardia, bicie serca, potliwość, uczucie drżenia, tremor

• przywspółczulne: nudności, głód

Hipoglikemia - leczenie

• pacjenci przytomni - podanie glukozy, słodkiej przekąski lub słodkiego napoju
  (z wyjątkiem czystej fruktozy)

• pacjenci nieprzytomni - dożylnie glukoza, alternatywnie 1 mg glukagonu i.m.

Śpiączka hipometaboliczna

• stan zdekompensowanej niedoczynności tarczycy

• wbrew nazwie często może występować
  u pacjenta bez śpiączki i bez obrzęków
  (ang. „myxedema coma”)

• stan kliniczny bezpośrednio zagrażający życiu, wymagający aktywnej terapii

Zmiany kompensacyjne w układzie krążenia w niedoczynności tarczycy

• ¯ objętości krwi krążącej

• ¯ częstości akcji serca

• umiarkowany ­ ciśnienia rozkurczowego

• ¯ pojemności minutowej

• N lub ­ stężenie katecholamin

Zmiany metaboliczne w niedoczynności tarczycy

• upośledzona odpowiedź oddechowa na hiperkapnię, hipowentylacja, tendencja do hiperkapni i hipoksemii

• tendencja do retencji wody i hiponatremii wynikająca
  z obniżenia GFR i podwyższenia stężenia wazopresyny (forma zespołu SIADH)

• obniżona aktywność szpiku (Hct 30-35%)

• tendencja do hipoglikemii (upośledzenie glukoneogenezy, obniżenie klirensu insuliny oraz słaba reakcja na adrenalinę)

• obniżony klirens leków

• ­ aktywności enzymów w surowicy (LDH, CPK, transaminaz i in.) - w ciężkiej niedoczynności

Kryteria diagnostyczne śpiączki hipometabolicznej

• zaburzenia stanu psychicznego (różnego stopnia zaburzenia przytomności aż do śpiączki, a także objawy psychozy)

• zaburzona termoregulacja (pod postacią bezwzględnej lub względnej hipotermii)

• choroba lub czynnik wywołujący

Najczęstsze czynniki wyzwalające śpiączkę hipometaboliczną

• infekcja !!!

• uraz

• udar

• oziębienie

• hipoglikemia

• diuretyki

• środki nasenne

• środki uspokajające

• przedawkowanie innych leków

Obraz kliniczny

• badanie podmiotowe

• stopniowo nasilające się zaburzenia orientacji, pogłębiający się letarg

• w typowym wywiadzie dane o wcześniejszej chorobie tarczycy, często z terapią radiojodem lub strumektomią

• badanie przedmiotowe

• bradykardia

• hipotermia (sięgająca nawet poniżej 30 °C)

• typowy pacjent: otyła starsza kobieta o nieco zażółconej skórze, obrzękniętych powiekach, z cienkimi i rzadkimi włosami, z chrypką i powiększonym językiem

Obraz kliniczny - badania dodatkowe

• obniżone stężenie FT3 i FT4

• stężenie TSH - zwykle ­­­

• niska jodochwytność

• miano przeciwciał przeciwtarczycowych - zwykle ­­­

• hiperkapnia i hipoksja

• hiponatremia, hipoglikemia

• EKG: bradykardia zatokowa, niski woltaż zapisu

• kreatynina - ­, CPK - ­, cholesterol - ­

• wysoka zawartość białka w płynie mózgowo-rdzeniowym
  i w ewentualnych wysiękach do jam ciała

• hematokryt < 30%

Postępowanie terapeutyczne
- infekcja

• pobranie krwi, moczu i plwociny do badań bakteriologicznych

• natychmiastowe włączenie szerokowidmowej antybiotykoterapii

• modyfikacja leczenia na podstawie wyników posiewów

Postępowanie terapeutyczne -
wspomaganie oddechu

• intubacja i oddech wspomagany - przy pierwszych oznakach niewydolności oddechowej

• przy utrzymującej się hipoksemii (przeciek płucny) i hematokrycie <30% przetaczanie masy erytrocytarnej

Postępowanie terapeutyczne -
wspomaganie krążenia

• hipotensja - sygnał alarmowy, następstwo:

• utraty objętości krwi krążącej (sepsa, krwawienie z p. pok., wazodylatacja, nadmiar diuretyków) - wymaga transfuzji preparatów krwiopochodnych

• niewydolność krążenia pochodzenia sercowego (np. skutek zawału serca) - podawanie digoksyny, ostrożnie diuretyków (leki wazoaktywne - dopamina - są przeciwwskazane)

• aktywne ogrzewanie pacjenta jest zazwyczaj przeciwwskazane

• monitorowanie gospodarki wodno-elektrolitowej; rozważna restrykcja płynów

• zapobieganie lub leczenie hipoglikemii

• Hydrocortisone i.v. 50-100 mg/6 h
  - substytucja LT₄

• dawka początkowa 300-500 µg tyroksyny dożylnie

• następne dawki - 50 µg LT₄/dobę również dożylnie

Przełom tarczycowy

• stan zdekompensowanej nadczynności tarczycy

• stan kliniczny bezpośrednio zagrażający życiu, wymagający aktywnej terapii

• „rzadkie powikłanie częstej choroby”

• śmiertelność: 20-80%

Obraz kliniczny

• gorączka (zwykle 38 - 41°C)

• zaczerwienienie skóry, intensywne pocenie

• tachykardia (często z migotaniem przedsionków lub częstoskurczem nadkomorowym)

• znaczne pobudzenie psychiczne, niepokój, majaczeni lub śpiączka

• nudności, wymioty, biegunka i żółtaczka

Czynniki wyzwalające wystąpienie przełomu tarczycowego

• związane z szybkim wzrostem stężenia hormonów tarczycy

• strumektomia

• odstawienie tyreostatyków

• terapia radiojodem

• środki kontrastujące zawierające jod
  (i inne źródła dużych dawek jodu)

• intensywne badanie palpacyjne gruczołu

• związane z ostrą lub podostrą chorobą pozatarczycową

• zabieg chirurgiczny

• infekcja

• udar

• zator płucny

• poród

• stres emocjonalny

• uraz

Kryteria diagnostyczne przełomu tarczycowego
(skala punktowa wg Burch & Wartofsky, 1993)

• Zaburzenia termoregulacji

• temperatura ciała

• 37.2-37.7 °C 5

• 37.8-38.2 °C 10

• 38.3-38.8 °C 15

• 38.9-39.3 °C 20

• 39.4-39.9 °C 25

• 40.0 °C lub więcej 30

• Czynnik wyzwalający

• nieobecny 0

• obecny 10

• Zaburzenia układu krążenia

• tachykardia

• 90-109 5

• 110-119 10

• 120-129 15

• 130-139 20

• 140 i więcej 25

• niewydolność krążenia

• łagodna 5

• umiarkowana 10

• ciężka 15

• migotanie przedsionków

• nieobecne 0

• obecne 10

• Zaburzenia czynności OUN

• nieobecne 0

• łagodne 10
  (pobudzenie)

• umiarkowane 20
  (majaczenie, psychoza,
  letarg)

• ciężkie 30
  (udar, śpiączka)

• Zaburzenia układu pokarmowego

• nieobecne 0

• umiarkowane 10
  (biegunka, nudności,
  wymioty, ból brzucha)

• ciężkie 20
  (żółtaczka niejasnego
  pochodzenia)

Patofizjologia przełomu tarczycowego

• nagłe uwolnienie dużych ilości tyroksyny
  i trijodotyroniny z gruczołu tarczowego

• zmniejszone wiązanie HT z białkami (głównie TBG) prowadzące do wzrostu stężeń FT₃ i FT₄

• nasilona reaktywność adrenergiczna (m.in. poprzez zwiększenie liczby receptorów b-adrenergicznych)

• wzmożona reaktywność tkanek na HT w czasie choroby pozatarczycowej (ułatwienie transportu hormonu do komórki, zmiana wiązania z receptorem, zmienione oddziaływanie kompleksy hormon-receptor z DNA)

Zasady leczenia przełomu tarczycowego

• hamowanie czynności gruczołu tarczowego

• blokada syntezy hormonów tarczycy

• hamowanie uwalniania hormonów z tarczycy

• hamowanie obwodowych efektów działania hormonów tarczycy

• hamowanie konwersji T₄ do T₃

• blokada układu b-adrenergicznego

• usuwanie nadmiaru hormonów z krążenia

• leczenie ogólne - podtrzymujące homeostazę

• przeciwdziałanie hipertermii

• dostarczanie płynów, glukozy i witamin

• terapia podtrzymująca (kortykosteroidy, wazopresory, digoksyna, diuretyki)

• leczenie przyczynowe czynnika wyzwalającego przełom

Hamowanie czynności gruczołu tarczowego

• tyreostatyki

• metizol (prep. iv. Favistan lub Thiamazol - 80 mg a następnie 40 mg/6 h; doustnie 120 mg/dobę lub więcej)

• propylotiouracyl - 600-1000 mg, następnie 200-250 mg/4 h

• i.v., per os, cewnik nosowożołądkowy, per rectum

• preparaty jodu - godzinę później!

• płyn Lugola - 8 kropli/6 h

• nasycony roztwór KI - 5 kropli/6 h

• NaI - i.v. 0,5-1 g/12 h

• ipodat - 1-3g/dobę

• Li₂CO₃ - 300 mg/6 h następnie tak by [Li]<1mEq/l

Hamowanie obwodowych efektów działania hormonów tarczycy

• blokada adrenergiczna

• propranolol 60-80 mg/4 h p.o., początkowo również i.v. 0.5-1 mg powtarzane co 15 min

• ewentualnie: rezerpina -2.5-5 mg i.m./4 h
  guanetydyna 30-40 mg p.o./6 h

• hamowanie konwersji

• PTU, kortykosteroidy, propranolol, ipodat

• plazmafereza lub dializa otrzewnowa

Leczenie wspomagające

• znoszenie hipertermii

• pyralgin (nigdy salicylany)

• aktywne chłodzenie (np. worki z lodem)

• wyrównywanie utraty płynów (aż 3-5 litry/dobę), podawanie glukozy (roztw. 5% lub 10%) i uzupełnianie ewentualnych niedoborów witaminowych (szczególnie wit. B₁, i.v.)

• hydrokortyzon 300 mg, a nastepnie 100 mg/ 8 h

• zwalczanie niewydolności krążenia

INNE STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA
Z PRZYCZYN ENDOKRYNOLOGICZNYCH

URAZY PRZYSADKI

ZABURZENIA CZYNNOŚCI PRZYSADKI

WYNISZCZENIE W PRZEBIEGU JADŁOWSTRĘTU PSYCHICZNEGO

OTYŁOŚĆ OLBRZYMIA

ZESPOŁY MEN

ZESPOŁY APS

Możliwe endokrynologiczne konsekwencje urazów podstawy czaszki:

• moczówka prosta

• niedoczynność przysadki

• zespół pustego siodła

• nadczynność przysadki

• hiperprolaktynemia

Neurohormony wydzielane przez podwzgórze

• TRH

• GnRH

• GHRH

• GHIH = SST

• CRH

• DOPAMINA

• HORMONY WYDZIELANE PRZEZ PRZYSADKĘ

PŁAT PRZEDNI

• ACTH

• LH, FSH

• TSH

• GH

• PRL

PŁAT TYLNY

• ADH

• Oksytocyna

MOCZÓWKA PROSTA

• WAZOPRESYNA
  (hormon antydiuretyczny; ADH)

• neurohormon peptydowy (9 aa);

• wytwarzana w jądrze nadwzrokowym podwzgórza, magazynowana i uwalniana w części nerwowej przysadki;

• Funkcje wazopresyny:

• ­ przepuszczalność nabłonka dystalnych i zbiorczych kanalików nerkowych dla wody => zagęszczanie moczu i ograniczenie diurezy;

• kurczy mięśnie gładkie naczyń krwionośnych => ­ RR

Moczówka prosta

Śpiączka z odwodnienia

• Moczówka prosta

zmniejszenie zdolności nerek do zagęszczania płynów (w warunkach ograniczenia podaży płynów) w następstwie:

• niedoboru wazopresyny (ADH) - moczówka prosta ośrodkowa

• braku odpowiedzi nerek na ADH - moczówka prosta nerkowa

Moczówka prosta ośrodkowa ETIOLOGIA

• uwarunkowana genetycznie (dominująco)

• przyczyny autoimmunologiczne (przeciwciała przeciw komórkom wytwarzającym ADH)

• guzy przysadki lub jej okolicy

• urazy, zabiegi neurochirurgiczne

• inne (np. sarkoidoza, tbc)

częstość 1 : 100 000

Moczówka prosta

OBRAZ KLINICZNY

Triada objawów:

• poliuria - wielomocz: 5 - 25 litrów/dobę

• polidypsja - wzmożone pragnienie i przymus wypijania dużej ilości płynów

• astenuria - upośledzone zagęszczanie moczu

Moczówka prosta

OBRAZ KLINICZNY - uwagi praktyczne

• u dzieci < 2 r.ż. w miejsce wielomoczu może wystąpić biegunka

• niewystępowanie nykturii (oddawania moczu w nocy) praktycznie wyklucza moczówkę prostą

• dłuższe ograniczenie podaży płynów prowadzi do odwodnienia hipertonicznego

OBRAZ KLINICZNY

• uporczywe pragnienie i wydalanie dużej ilości moczu (u dzieci także moczenie nocne) mogą być praktycznie jedynymi dolegliwościami, nie wpływając na pogorszenie stanu ogólnego pacjenta

• moczówka prosta może być stanem bezpośredniego zagrożenia życia w warunkach ograniczenia podaży wody

Moczówka prosta ośrodkowa

OBRAZ KLINICZNY

• moczówka prosta pourazowa - stosunkowo rzadko, nawet w przypadku mechanicznego uszkodzenia podwzgórza (zwykle zachowana niewielka ilość komórek neurosekrecyjnych zapobiega ostremu niedoborowi ADH)

• przejściowa niewydolność tylnego płata przysadki po zabiegach neurochirurgicznych - często

• utrwalone zaburzenia - w przypadku uszkodzenia ponad 80% włókien nerwowych łączących tylny płat przysadki z podwzgórzem

Moczówka prosta ośrodkowa

ROZPOZNANIE

• oznaczenie osmolalności moczu i osocza w czasie ograniczenia podaży płynów oraz po podaniu egzogennego ADH

• oznaczanie stężenia ADH w osoczu

prawidłowo: stężenie podstawowe : 2 pg/mL

w czasie koncentracji moczu: 10 - 12 pg/mL

• badanie MRJ lub TK okolicy podwzgórzowo-przysadkowej

• Moczówka prosta
  PRÓBA ZAGĘSZCZANIA MOCZU

• wykonanie:

• pacjent zważony, pozbawiony możliwości przyjmowania płynów

• ocena osmolalności każdej oddanej porcji moczu, równocześnie z oceną osmolalności osocza i pomiarem masy ciała

• zakończenie - w momencie:

• spadku masy ciała o 3%

• ­ osmolalności osocza >305 mOsm/L

• Moczówka prosta
  PRÓBA ZAGĘSZCZANIA MOCZU

• u osób zdrowych:

• ¯ objętości i ­ osmolalności kolejnych porcji moczu

• na zakończenie próby osmolalność osocza <295 mOsm/kg; osmolalność moczu przynajmniej dwukrotnie wyższa niż osocza

• u chorych z moczówką:

• stałe wydalanie zwiększonych objętości rozcieńczonego moczu

• osmolalność osocza >295 mOsm/kg; stosunek osmolalności moczu do osmolalności osocza <2

Moczówka prosta
TEST Z WAZOPRESYNĄ

• wykonywany na zakończenie próby zagęszczania moczu (ew. po okresie ograniczenia podaży płynów)

• podaje się 5 j. wazopresyny

lub 1-2 mg dezmopresyny (Adiuretin)

• pozwala na zróżnicowanie moczówki neurogennej nefrogennej:

• moczówka ośrodkowa: ­ osmolalności moczu i ¯ diurezy

• moczówka nerkowa: brak reakcji na ADH

Należy zachować ostrożność u osób z chorobą wieńcową w związku z naczyniokurczącym działaniem ADH

Moczówka prosta ośrodkowa DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

• moczówka prosta nerkowa

• polidypsja psychogenna

• cukrzyca (ciężar właściwy moczu <1005 pozwala na wykluczenie diurezy osmotycznej)

• przełom hiperkalcemiczny

• wielomocz w przewlekłej niewydolności nerek

• nadużywanie leków moczopędnych

• Różnicowanie poliurii:

• Moczówka neurogenna
  LECZENIE:

Analog ADH - dezmopresyna

• Adiuretin:

donosowo 5 -20 mg co 12 godz.;

• Minirin

doustnie 0.1- 0.2 mg co 8-12 odz.

donosowo

Moczówka nefrogenna
LECZENIE

• eliminscja przyczyny

• duże dawki dezmopresyny (40 mg co 4 godz. donosowo)

• natriuretyki, inhibitory prostaglandyn,

• ograniczenie podaży soli

Moczówka prosta ośrodkowa

OGRANICZENIE PODAŻY WODY

Przyczyny odwodnienia:

• utrata świadomości; zbyt mała podaż wody w żywieniu pozajelitowym i/lub przez zgłębnik u chorych nieprzytomnych

• narkoza

• działanie środków farmakologicznych na ośrodek pragnienia

• uszkodzenie ośrodka pragnienia - ¯ progu wrażliwości na bodźce osmotyczne

• Odwodnienie hipertoniczne

• odwodnienie wskutek ujemnego bilansu wolnej wody, w następstwie czego dochodzi do hipermolalności płynów ustrojowych oraz zmniejszenia się przestrzeni wodnej pozakomórkowej i śródkomórkowej

Odwodnienie hipertoniczne
REGULACJA IZOMOLALNOŚCI PŁYNÓW USTROJOWYCH

prawidłowa molalność osocza: 280 - 295 mmol/kg H₂O

< 280 mmol/kg H₂O ® całkowite zahamowanie sekrecji ADH

> 295 mmol/kg H₂O ® maksymalna sekrecja ADH; zwalczanie hipertonii osocza możliwe tylko poprzez ­ podaży wody

moczówka prosta ® brak ­ sekrecji ADH mimo ­ osmolalności osocza

Odwodnienie hipertoniczne
ETIOLOGIA

niedostateczna podaż wody

nadmierna utrata wody przez skórę, płuca, nerki (śpiączka cukrzycowa, moczówka prosta), przewód pokarmowy

jatrogenne (nadmierna podaż substancji czynnych osmotycznie)

Odwodnienie hipertoniczne
ETIOLOGIA

u pacjenta z moczówką prostą i uszkodzeniem ośrodka pragnienia lub ograniczoną podażą płynów dochodzi do przewlekłego odwodnienia i hipertonii płynów ustrojowych, a w następstwie do: odwodnienia komórek

Odwodnienie hipertoniczne
REAKCJA TKANKI MÓZGOWEJ

przewlekła hipertonia płynu pozakomórkowego ® wytwarzanie w obrębie komórek nerwowych substancji osmotycznie czynnych, znoszących gradient osmotyczny (aminokwasy, inozytol, glicerofosfocholina) ® zachowanie objętości komórek tkanki mózgowej

szybko narastająca hipertonia płynu pozakomórkowego ® brak czasu na wytworzenie substancji osmotycznie czynnych ® odwodnienie tkanki mózgowej

Odwodnienie hipertoniczne
OBRAZ KLINICZNY

silne pragnienie (u chorych przytomnych, poza przypadkami uszkodzeń ośrodka pragnienia)

suchość błon śluzowych

gorączka

skąpomocz (poza przypadkami moczówki prostej)

majaczenie, dezorientacja, śpiączka

Odwodnienie hipertoniczne
LECZENIE

przyczynowe w przypadku moczówki prostej ośrodkowej - preparaty AVP

Adiuretin 5 - 20 mg (1- 4 krople) donosowo na noc lub 2 x dz.; niekiedy ­ ­ dawki

Minirin tabl. 0,1 mg i 0,2 mg zwykle 0,1 - 0,2 mg/dobę (max. 1,2 mg)

objawowe - uzupełnianie niedoboru wolnej wody

leczenie należy prowadzić pod kontrolą:

bilansu wodnego

masy ciała

równowagi elektrolitowej

molalności osocza

Odwodnienie hipertoniczne
LECZENIE

obliczanie orientacyjne niedoboru płynów

wzmożone pragnienie: 2 litry

suchość błon śluzowych i skóry, osłabienie: + od 2 do 4 litrów

zaburzenia krążenia (wzrost częstości tętna, niskie ciśnienie tętnicze): + 4 litry i więcej

zaburzenia świadomości: + od 7 do 8 litrów

Odwodnienie hipertoniczne
LECZENIE

szybkość spadku molalności osocza nie powinna przekraczać:

2 mmol/kg H₂O/godz. w odwodnieniu ostrym (trwającym do 24 godz.)

1 mmol/kg H₂O/godz. w odwodnieniu przewlekłym (trwającym ponad 24 godz.)

nagła normalizacja molalności osocza u chorych z przewlekłym odwodnieniem hipertonicznym może prowadzić do przemieszczenia wody do komórek i obrzęku mózgu (tzw. „izotoniczne zatrucie wodne”) z zaburzeniami świadomości

Zespół Schwartza-Barttera
(zespół nadmiernego wydzielania ADH - SIADH)

SIADH

stan, w którym stężenie ADH jest nieproporcjonalnie duże w stosunku do osmolalności osocza, prowadzący do zatrzymywania wody w organizmie ­ objętości płynu zewnątrzkomórkowego i ¯ jego osmolalności hiponatremia z „rozcieńczenia”

SIADH
ETIOLOGIA

nowotwory płuc (szczególnie rak oskrzeli)

nienowotworowe choroby płuc (tbc)

nowotwory złościwe (chłoniaki, mięsaki) o lokalizacji pozapłucnej (dwunastnica, trzustka, mózg, gruczoł krokowy, grasica)

urazy i infekcje OUN

leki pobudzające wydzielanie ADH, np. klofibrat, chlorpropamid, tiazydy, karbabazepina, fenotiazyny, winkrystyna, cyklofosfamid

niedoczynność nadnerczy, ciężka niedoczynność tarczycy

SIADH
OBRAZ KLINICZNY

• objawy związane z hiponatremią: brak łaknienia, nudności, wymioty

• objawy obrzęku mózgu:

• drażliwość

• zaburzenia orientacji

• drgawki

• śpiączka

SIADH
ROZPOZNANIE

• hiponatremia i wysoka osmolalność moczu

• wykluczenie innych przyczyn hiponatremii:

• odwodnienie hipotoniczne

• niewydolność krążenia (obrzęki)

• marskość wątroby

• zespół nerczycowy

SIADH
LECZENIE OGRANICZENIEM PODAŻY PŁYNÓW

przyczynowe

usunięcie przyczyny nadmiernego wydzielania ADH

leki blokujące działanie ADH (demeklocyklina 900 - 1200 mg/dobę)

objawowe

ograniczenie podaży płynów

diuretyki pętlowe (furosemid)

wlew i.v. 3% NaCl (roztwór hipertoniczny)

ZESPÓŁ PUSTEGO SIODŁA

• Wpuklenie przestrzeni podpajęczej w obręb siodła tureckiego => wypełnienie płynem mózgowo-rdzeniowym i ucisk przysadki

• 5-23% populacji

• wrodzony - osłabienie przepony siodła

• nabyty - zabiegi chirurgiczne, radioterapia okolicy przysadki, guzy z zawałem krwotocznym, z. Sheehana

Zespół pustego siodła
- charakterystyka kliniczna:

• otyłe kobiety w średnim wieku (>80%),

• bóle głowy - 50%

• nadciśnienie tętnicze (30%)

• łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

• często prawidłowa czynność przysadki,

rzadko:

• ograniczenie pola widzenia,

• obrzęk tarcz nn. wzrokowych,

• wyciek PMR z nosa,

• moczówka prosta,

• niedoczynność przysadki,

• hiperprolaktynemia

ZESPOŁY MEN - zespoły mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej.
Zmiany rozrostowe rozwijają się równocześnie w kilku różnych gruczołach dokrewnych. Mają formę hiperplazji, gruczolaka lub rozrostu złośliwego.

MEN 1

Nadczynność przytarczyc (przełom hiperkalcemiczny)

guzy przysadki:

• niewydzielające (65%),

• somatotropinoma (45%)

guzy trzustki:

• gastrinoma (50%),

• insulinoma - hipoglikemia (20%),

• vipoma (cholera trzustkowa)

Somatotropinoma (akromegalia, gigantyzm)

• Nadmierny wzrost kości, chrząstek i tkanek miękkich

• Powiększenie narządów wewnętrznych

• Nadciśnienie tętnicze - kardiomegalia

• Zmniejszona tolerancja glukozy - hiperinsulinemia- cukrzyca

• Akromegalia rozwija się powoli, lecz prowadzi do przedwczesnej śmierci, głównie z powodu powikłań sercowo-naczyniowych lub cukrzycy

VIPOMA (zespół Vernera-Morrisona, cholera trzustkowa):

objawy:

• uporczywa, wodnista biegunka

• hipokaliemia i utrata węglowodanów

• achlorchydria, kwasica

• hiperkalcemia, hipofosfatemia

• napadowe zaczerwienienie skóry twarzy i tułowia

• guz złośliwy, przerzuty do wątroby i okolicznych węzłów chłonnych

VIPOMA - leczenie:

OIOM

środki przeciwbiegunkowe, indometacyna, węglan litu, analogi somatostatyny

uzupełnić niedobory potasu i węglowodanów

przyczynowe: chirurgiczne lub cytostatyki.

MEN 2 A

• Nadczynność przytarczyc- przełom hiperkalcemiczny

• guz chromochłonny - przełom nadciśnieniowy

• Rak rdzeniasty tarczycy

Najczęściej spotykany (70% wszystkich zespołów)

MEN 2 B

Pheochromocytoma

• Rak rdzeniasty tarczycy

• Mnogie nerwiaki błon śluzowych

• Marfanoidalna sylwetka ciała

• Najrzadsza postać (5 - 10 % wszystkich zespołów), ale najgorzej rokująca.

Postępowanie w zespołach MEN

Schematy lecznicze dla poszczególnych składowych zespołu

Leczenie chirurgiczne - zawsze jako pierwsze leczenie pheochromocytoma

Identyfikacja członków rodzin - chorych lub nosicieli mutacji

NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYSADKI

UDAR PRZYSADKI (masywne krwawienie do guza przysadki)

OBJAWY

• Silne bóle głowy

• Zaburzenia widzenia

• Moczówka

ROZPOZNANIE: badanie MRJ

POSTĘPOWANIE: może być wskazaniem do pilnej interwencji neurochirurgicznej, gdy występują narastające objawy ucisku na struktury mózgowe.

Może być powodem „samowyleczenia” guza

Może być przyczyną niedoczynności przysadki i zespołu pustego siodła

OBJAWY NIEDOCZYNNOŚCI PRZYSADKI

Zwykle pojawiają się stopniowo i są związane z niedoborem poszczególnych hormonów przysadki oraz hormonów odpowiednich gruczołów docelowych

Kolejno niedobór: GH, gonadotropin, TSH, ACTH, Prl

Leczenie niedoczynności przysadki

Terapia substytucyjna:

• hydrokortyzon,

• L-tyroksyna

• estrogeny (u kobiet)

• testosteron (u mężczyzn)

• rekombinowany GH

Nie należy wprowadzać substytucji L-tyroksyną u pacjentów z wtórną niedoczynnością kory nadnerczy.

ZESPOŁY APS

(zespoły wielogruczołowej niedoczynności wewnątrzwydzielniczej)

APS (wielogruczołowe niedoczynności wewnątrzwydzielnicze)

tło autoimmunologiczne

często współistnieje nawracająca, oporna na leczenie kandydoza

APS 1

• niedoczynność przytarczyc

• niedoczynność kory nadnerczy (przełom nadnerczowy)

• kandydoza

• niekiedy: łysienie plackowate,

• ch. Addisona-Biermera, ch. Hashimoto

• może być normokalcemia, bo hiperkalcemizujący wpływ niedoczynności kory nadnerczy

APS 2

• choroba Addisona

• (przełom nadnerczowy)

• niedoczynność tarczycy

• cukrzyca insulinozależna

OTYŁOŚĆ OLBRZYMIA

Definicja

Otyłość jest to nadmiar tkanki tłuszczowej w stosunku do beztłuszczowej masy ciała

Zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie

€- 15 - 22% całkowitej masy ciała

- 18 - 33%

„- zależy od płci i od wieku

Brak odpowiednich norm określających prawidłową zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie dzieci,

w poszczególnych grupach wiekowych

Ocena stopnia otyłości

Należną masę ciała określa się następująco:

€- (wzrost w cm - 100) - 5%

- (wzrost w cm - 100) - 10%

„- na podstawie siatek centylowych

(50 percentyl masy ciała dla wieku wzrostowego)

Nadmiar masy ciała:

10 - 25% - nadwaga

przekraczający 25% - otyłość

Typy otyłości

Otyłość brzuszna

w wyniku działania androgenów

ryzyko:

- cukrzycy

- nadciśnienia tętniczego

- miażdzycy

- ­ TG

- ¯ HDL

Otyłość pośladkowo-udowa

w wyniku działania estrogenów

ryzyko wystąpienia raków hormonozależnych:

- macicy

- jajnuika

- sutka

- przewodu pokarmowego

Podział otyłości

Otyłość prosta (pierwotna, samoistna) - występująca u osób z predyspozycją genetyczną, ujawniająca się pod wpływem czynników środowiskowych

Otyłość wtórna:

- zespoły uwarunkowane genetycznie (zespół Pradera-Labharta-Willego, zespół Laurence'a-Moona-Bardeta-Biedla)

- endokrynopatie (niedoczynność tarczycy, rzekoma niedoczynność przytarczyc, niedobór hormonu wzrostu, hiperinsulinizm, PCOS, nadczynność kory nadnerczy)

- uszkodzenie podwzgórza

Zwiększenie ryzyka chorób u osób otyłych w porównaniu do szczupłych

Leczenie otyłości

Powinno odbywać się pod kontrolą specjalistycznego ośrodka, w którym terapia prowadzona jest przez zespół:

• lekarza

• psychologa

• dietetyka

• rehabilitanta

Cel- uzyskanie ujemnego bilansu energetycznego

Cel - poprawa zaburzeń metabolicznych

Leczenie otyłości u dzieci jest niezwykle trudne i często mało efektywne

Efekty aktywności fizycznej

Zwiększenie wydatku energetycznego ułatwiające zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej

Utrzymanie masy i sprawności mięśniowej

Zwiększenie wydolności fizycznej

Korygowanie zaburzeń metabolicznych

• wzrost wrażliwości na insulinę

• poprawa profilu lipidowego

• obniżenie RR

• Poprawa samopoczucia

Inne metody leczenia

FARMAKOTERAPIA (nie jest zalecana dla dzieci)

leki hamujące łaknienie (sibutramina -Meridia)

leki zmniejszające wchłanianie w jelitach (orlistat - Xenical)

leki działające termogenicznie (sibutramina, efedryna, kofeina)

środki zawierające błonnik

leki ziołowe (pokrzywa, mięta, dziurawiec, melisa; o działaniu

moczopędnym i przeczyszczającym)

Leczenie chirurgiczne

gastroplastyka

zespolenie żołądkowe met. Roux Y

balonik z powietrzem w żołądku

do leczenia chirurgicznego mogą być zakwalifikowane osoby z otyłością olbrzymią

Jadłowstręt psychiczny
Anorexia nervosa ( AN)

• choroba psychosomatyczna polegająca na świadomym ograniczaniu przyjmowania pokarmów w celu osiągnięcia szczupłej, a nawet chudej sylwetki ciała

• postępujący ubytek masy ciała prowadzi do zaburzeń metabolicznych i hormonalnych organizmu

Kryteria rozpoznania jadłowstrętu psychicznego wg DSM - IV

• odmowa utrzymania masy ciała powyżej lub na poziomie uznanym za minimalną, prawidłową dla danego wieku i wzrostu (czyli utrata masy ciała prowadząca do utrzymania się masy ciała < 85% masy należnej)

lub nie przybieranie na wadze w okresach wzrostu organizmu, prowadzące do utrzymania się masy ciała < 85% masy należnej

• silny lęk przed zwiększeniem masy ciała lub otyłością, nawet u osób z niedoborem masy ciała

• zaburzenia postrzegania masy i kształtu swojego ciała; negowanie aktualnej małej masy ciała i/lub nadmierny wpływ masy i kształtu ciała na samoocenę chorego

• u dziewcząt po pierwszej miesiączce

- brak co najmniej 3 kolejnych krwawień miesiączkowych

Według DSM - IV rozróżnia się dwa podtypy jadłowstrętu psychicznego

• Typ restrykcyjny

bez regularnych napadów żarłoczności i zachowań oczyszczających (wymioty, nadużywanie środków przeczyszczających i moczopędnych)

• Typ bulimiczno- oczyszczający

z regularnymi napadami żarłoczności i zachowań oczyszczających

Za wyleczone somatycznie traktuje się te dziewczęta, które utrzymują masę ciała na poziomie > 85% masy należnej i u których wystąpiły trzy kolejne cykle miesiączkowe.

Epidemiologia

częstość występowania w populacji dziewcząt w okresie dojrzewania i młodych kobiet ocenia się na 0,5 - 2%

5 krotny wzrost zachorowań w ciągu ostatnich 30 lat

w Polsce wskaźniki kształtują się podobnie

chłopcy stanowią ok. 5 - 15% pacjentów

Etiopatogeneza

Etiologia nie jest całkowicie znana

Połączenie czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych prawdopodobnie składa się na predyspozycje, wystąpienie i utrwalenie zaburzeń

Aspekty kliniczne

Wywiad - decydujące znaczenie

1. Okres początkowy:

• objawy somatyczne:

• spadek masy ciała

• ustąpienie miesiączek

• objawy psychiczne:

• pobudzenie,

• wzmożona aktywność fizyczna,

• bezsenność,

• niechęć do jedzenia

2. Okres zaawansowany:

OBJAWY SOMATYCZNE: postępujące chudnięcie, sucha, łuszcząca się skóra, lanugo, zaparcia, ziębnięcie, osłabienie siły mięśniowej

OBJAWY PSYCHICZNE: zwiększona męczliwość, chwiejność uczuciowa, ucieczka przed otoczeniem

3. Okres znacznie zaawansowany:

• OBJAWY SOMATYCZNE:

• wyniszczenie

• niskie RR

• bradykardia

• wymioty

• obrzęki obwodowe

OBJAWY PSYCHICZNE:

• apatia

• depresja

• katatonia

Badania dodatkowe

Zaburzenia wodno-elektrolitowe

- hipokaliemia

- hipomagnezemia

- hipofosfatemia

- hipokalcemia

-tendencja do alkalozy metabolicznej

Badania hormonalne

• Niskie stężenie gonadotropin i estradiolu

• Wysokie stężenie kortyzolu

• Obniżone stężenie FT3,

• Wysokie stężenie rT3

• IGF-I całkowite obniżone

-

Zmiany w OUN

dystroficzne zmiany w korze mózgowej wraz ze zwiększeniem przestrzeni płynowych, pogłębieniem zakrętów i szczelin.

Zmiany te są wynikiem m.in. obniżonego globalnie metabolizmu glukozy w mózgu, szczególnie w regionach czołowych i ciemieniowych

Leczenie

• Dieta wysokokaloryczna

• Psychoterapia

• Leczenie objawowe

• Leki psychotropowe

• Leczenie sekwencyjne estrogenowo-progestagenowe

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i choroby przytarczyc

• Wapń

• Funkcja podporowa - 98% zgromadzone jest
  w szkielecie w postaci hydroksyapatytu

• Funkcja metaboliczna - 2% decyduje o czynności praktycznie wszystkich narządów
  i układów

• Homeostaza wapniowo-fosforanowa

• Hormony kalciotropowe

• Parathormon (PTH)

• Kalcytonina

• 1,25 (OH)₂ cholekalciferol

• PTH-rP

• PTH

KOŚCI

nasila resorpcję kości, rozpad kolagenu.

NERKI

pobudza wchłanianie zwrotne Ca w cewkach dalszych,

hamuje reabsorpcję fosforanów w cewkach bliższych - fosfaturia.

JELITO CIENKIE

pobudza wytwarzanie 1,25(OH)₂D₃ przez komórki nabłonka cewek bliższych, zwiększa wchłanianie zarówno Ca, jak i fosforanów

• PTH

EFEKTY BIOCHEMICZNE:

• wzrost stężenia wapnia w osoczu

• obniżenie poziomu nieorganicznych fosforanów w osoczu

• Kalcytonina

• Polipeptyd złożony z 32 aminokwasów

• Produkowany i wydzielany przez komórki C tarczycy

• Bodziec: hiperkalcemia

• Efekt kliniczny :

• Obniżenie stężenia wapnia i fosforanów w surowicy

• Działanie antyresorpcyjne w kościach

• Zwiększenie wydalania wapnia i fosforanów w nerkach

• Witamina D

SKÓRA

7-dehydrocholesterol

WĄTROBA

25(OH)D₃

NERKI

25(OH)₂D₃

• Hipokalcemia - przyczyny

1. Prawdziwa niedoczynność przytarczyc

2. Rzekoma niedoczynność przytarczyc (oporność na PTH)

3. Niedobór witaminy D3

4. Oporność na witaminę D3

5. Inne

• Polekowe (kalcytonina, bisfosfoniany, fosforany)

• Ostre zap.trzustki, zespoły złego wchłaniania

• Niewydolność nerek

• Niedoczynność przytarczyc -przyczyny

• Jatrogenna

• Pooperacyjna

• Po naświetlaniach promieniami rtg

• Po leczeniu tarczycy ¹³¹I

• Samoistna (idiopatyczna)

• izolowana wrodzona niedoczynność przytarczycy u noworodków

• Zespół III i IV kieszonki skrzelowej (Di George'a) - agenezja przytarczyc,

grasicy, nieprawidłowości łuku tętnicy głównej, limfopenia, brak reakcji odrzucenia

przeszczepu, nieprawidłowe testy skórne, łatwa zapadalność na moniliazę

1. Wielogruczołowy niedobór hormonalny z autoimmunizacją i kandydozą

2. Izolowana późna niedoczynność przytarczyc na tle autoimmunologicznym

3. Nabyta

4. Hipokalcemia - objawy kliniczne

• Tężyczka

Stan nadpobudliwości płytki nerwowo-mięśniowej związany z nieprawidłowym stężeniem jonów w płynie zewnątrzkomórkowym

• Tężyczka

• Hipokalcemiczna

• Normokalcemiczna

• Hipomagnezemia

• Zasadowica oddechowa

• Zasadowica metaboliczna

• Objawy kliniczne t. jawnej

• CZUCIOWE

• Drętwienie kłucie, sztywność , parestezje kończyn i twarzy

• RUCHOWE

• Bolesne toniczne kurcze grup mięśniowych oraz drgawki toniczno-kloniczne

• Równoważniki tężyczki

• Skurcz głośni

• Skurcz oskrzeli

• Skurcz naczyń

• wieńcowych

• trzewnych

• mózgowych

• Objawy tężyczki utajonej

• Objaw Chvostka

• Opukiwanie pnia nerwu twarzowego - skurcz mięśni mimicznych

• Objaw Trousseau

• Niedokrwienie nerwów poprzez uciśnięcie ramienia mankietem sfignomanometru - ręka położnika

• Hipokalcemia - postępowanie

• Ocenić stan pacjenta

• Szybkiej interwencji wymagają pacjenci z dużym deficytem wapnia, który nastąpił gwałtownie

• Osoby z przewlekłym niedoborem są często dobrze zaadoptowane

• OBSERWOWAĆ pod kątem wystąpienia stridoru - zabezpieczyć drogi oddechowe

• Hipokalcemia - leczenie

• Postacie ostre

• Calcium chloratum 10% (272 mg wapnia/10 ml)

• Calcium gluconicum (90 mg wapnia/10 ml)

W ciągu kilku minut około 200 mg wapnia

• Witamina D₃(kalcytriol)

!!!Digoxin - ryzyko zaburzeń rytmu serca

Objawy miejscowe - martwica tkanek

• Hipokalcemia - leczenie przewlekłe

Pod kontrolą kalcemii

• Cel: utrzymać stężenia wapnia 8.5-9.2 mg/dl

• Doustne preparaty wapnia

• Witamina D₃

• Cholekalcyferol

• Alfacalcidol

• Calcitriol

• Calcifediol

• Wyrównać niedobory magnezu

• Przyczyny tężyczek normokalcemiczych

• Wymioty

• Leki moczopędne - furosemid, tiazydy

• Nadpobudliwość emocjonalna

• Choroby psychiczne

• Choroby organiczne mózgu

• Hiperaldosteronizm

• Hiperkortyzolemia

• Leczenie tężyczek normokalcemicznych

• Normalizacja toru oddechowego w zasadowicy metabolicznej

• Magnez

• 1-3mEq/dobę

• Roztwór siarczanu magnezu 0,2 mEq/kg

• (max. 15 mEq) przez 10-15 min.

• Hiperkalcemia przyczyny

Najczęstsze - ponad 90%

• Nowotwory - 70%

• N. kości, bądź rozwijające się w kości - myeloma multiplex, lymphoma, osteosarcoma

• Dające przerzuty do kości

• Produkujące substancje hiperkalcemizujące (PTH, PTH-rp,sterole, PGE, IL-2, TNF-b, TGFa i b)

• Pierwotna nadczynność przytarczyc

Rzadsze niż 10%

• Trzeciorzędowa nadczynnosć przytarczyc

• Sarkoidoza

• Nadczynność tarczycy

• Zatrucie wit. D

• Hiperkalcemia przyczyny

Rzadkie <1%

• Polekowe

• Leki alkalizujące zawierające wapń

• Diuretyki tiazydowe

• Sole litu

• Wit.A

• Endokrynopatie

• Niedoczynność kory nadnerczy

• Akromegalia

• Pheochromocytoma

• Inne

• Osteoporoza, unieruchomienie,grużlica,rodzinna hiperkalcemia, ch. Pageta

• Przełom hiperkalcemiczny

• Objawy kliniczne

Wielomocz, wzmożone pragnienie,wymioty, zaparcie, niedrożność porażenna jelit, odwodnienie hipertoniczne, zab.świadomości

• Cechy biochemiczne

Hiperkalcemia,hipofosfatemia, kwasica metaboliczna

• Leczenie przełomu hiperkalcemicznego

• Nawodnienie

0.9% NaCl, 0.45% NaCl

• Środki moczopędne

• furosemid

• Steroidy nadnerczowe

• Leczenie przełomu hiperkalcemicznego

• Bisfosfoniany

Pamidronian sodowy 60-90 mg iv (4-24h)

Klodronian

• Kalcytonina 4-8iu/kg co 12h

• Mitramycyna 25mcg/kg

• fosforany

• Nadczynność przytarczyc

• Pierwotna

• Wtórna

• Trzeciorzędowa

• Rzekoma

• PNP - etiologia

• Częstość 40/100 000

• Kobiety > mężczyźni

• >60 rż

• Pojedynczy gruczolak (80%)

• Przerost

• Rak

• PNP - maski kliniczne

• kostna

• nerkowa

• pokarmowa

• neurologiczno-psychiatryczna

• inne (nadciśnienie tętnicze, świąd, zap. spojówek)

• PNP a nerki

• Kamica nerkowa - obustronna, nawrotowa

• Poliuria

• Niewydolność nerek

• PNP a układ pokarmowy

• Choroba wrzodowa

• Przewlekłe zapalenie trzustki

• Zaparcia

• PNP a oun

• Śpiączka

• Depresja

• Niespecyficzne - osłabienie, zab. osobowości

• Osłabienie mięśniowe (EMG)

• PNP - diagnostyka

• Laboratoryjna

1. Ý PTH, ÝCa-sur, ÝCa -DZM, ÝFZ, ÝP-DZM

2. ß P-sur

• Obrazowa

1. USG szyi

2. Scyntygrafia z MIBI

3. NMR, CT

• PNP - leczenie

• Operacyjne

• Zachowawcze

• Mitramycyna,

• HRT, SERM,

• Bisfosfoniany (alendronian p.o.),

• Kalcymimetyki - Cinacalcet, Mimipar

• Stężenie wapnia w surowicy >11.4-12.0 mg/dl

• Stężenie wapnia w DZM > 400 mg/24 h

• Epizod zagrażającej życiu hiperkalcemii

• Obniżenie klirensu kreatyniny

• (70% normy i mniej)

• Kamica nerkowa

• Obniżenie BMD (Zsc<-2 SD)

• Wiek <50 rż

• Wtórna nadczynność przytarczyc

1. Ostra i przewlekła niewydolność nerek

2. Zespoły upośledzonego wchłaniania wapnia

Krzywica lub osteomalacja z niedoboru witaminy D3

Wrodzona krzywica witaminoD-zależnai witaminoD-oporna

3. Osteodystrofia wątrobowa

• Wtórna nadczynność przytarczyc

• ↑ ↑ PTH

• _¯ Ca

• Leczenie - PRZYCZYNOWE !!!

• Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

„Wtórnie pierwotna nadczynność przytarczyc”.

Etiopatogeneza - autonomiczne nadmierne wydzielanie PTH przez przytarczyce, mimo doprowadzenia do normalizacji kalcemii.

Stężenie PTH wysokie. W przypadku dłuższego trwania

dochodzi do nefrokalcynozy z niszczeniem przeszczepionej

nerki.

Skutecznym leczeniem jest subtotalna paratyreoidektomia.

• Rzekoma nadczynność przytarczyc

Ektopowa produkcja przez nowotwory substancji powodujących wzrost kalcemii (PTH-rP, substancje podobne do prostaglandyn,prostaglandyny [PGE₂], sterole o właściwościach witaminy D₃).

Nowotwory

• płuca (35%),

• nerki (24%),

• jajnika (8%),

• rzadziej trzustki, wątroby, jelita grubego

Leczenie

• usunięcie przyczyny

• leczenie hiperkalcemii

• mitramycyna

Hormony

• Substancje wytwarzane przez komórki układu

• dokrewnego zwane są hormonami.

Hormony klasyczne są:

• - wytwarzane w komórkach gruczołowych

• - wydzielane do krwioobiegu

• - oddziałują na komórki zaopatrzone w swoisty

• receptor.

Podwzgórze

produkuje:

- wazopresynę - hormon antydiuretyczny, który zwiększa wchłanianie zwrotne wody w kanaliku dystalnym nerki, zatrzymując wodę w organizmie,

- oksytocynę - która działa kurcząco na mięsień macicy oraz na przewody wyprowadzające gruczołu piersiowego.

• Miejsca wytwarzania hormonów

• podwzgórze i przysadka

• szyszynka

• tarczyca

• przytarczyce

• grasica

• mięsień sercowy

• nadnercza

• Podwzgórze c.d.

Pozostałe neurohormony podwzgórza to:

• liberyny - hormony uwalniające

• statyny - hormony hamujące

• Miejsca wytwarzania hormonów c.d.

• nerki

• wątroba

• trzustka

• gonady

• pula komórek tłuszczowych

• enterohormony i rozproszone komórki wewnątrzwydzielnicze

• Liberyny

• somatoliberyna (GHRH) uwalnia GH,

• kortykoliberyna (CRH) uwalnia ACTH,

• gonadoliberyna(GnRH) uwalnia LH i FSH

• tyreoliberyna (TRH) , uwalnia TSH i prolaktynę (Prl)

Statyny

• somatostatyna hamuje wytwarzanie hormonu wzrostu (GH), tyreotropiny (TSH).

Somatostatyna jest wytwarzana także

- w trzustce - hamuje wytwarzanie insuliny i glukagonu

- w przewodzie pokarmowym - hamuje wytwarzanie

gastryny

- w komórkach C tarczycy - hamuje wytwarzanie

hormonów tarczycy

• Neuroprzekaźniki i neuropeptydy

• Neuroprzekaźniki i neuropeptydy wytwarzane w ośrodkach ponadpodwzgorzowych tworzą układ wewnątrzwydzielniczy mózgu wpływający na podwzgórze i przysadkę.

• Neuroprzekaźniki wpływają na transmisję bodźca, a neuropeptydy działają jako neuromodulatory.

• Statyny podwzgórza c.d.

• Dopamina wytwarzana w podwzgórzu spełnia role statyny hamując wydzielanie prolaktyny, a w mniejszym stopniu TSH, b-endorfiny i melanotropiny.

• Neuropeptydy

Poza obszarem mózgu pełnią rolę

neurohormonów, hormonów klasycznych,

tkankowych lub enterohormonów

• Liberyny i statyny

Dostają się do przysadki drogą naczyń

miejscowego układu wrotnego uzyskując

dostateczne stężenie w miejscu działania.

• Neuroprzekaźniki (NT)

Uwalniane z zakończeń nerwowych, najczęściej

do synapsy, zapewniając przewodzenie bodźca.

Chemicznie są aminami lub aminokwasami - są

to acetylocholina, dopamina, adrenalina,

noradrenalina, serotonina.

• Układ podwzgórzowo-przysadkowy
  odgrywa nadrzędną rolę w regulacji
  gruczołów wydzielania wewnętrznego:

• Oś podwzgórze - przysadka - gonady

• Oś podwzgórze - przysadka - tarczyca

• Oś podwzgórze - przysadka - nadnercza

• Oś podwzgórze - przysadka - IGF-I

• Przysadka - część gruczołowa c.d.

ACTH jest wydzielane pod kontrolą

podwzgórzowego CRH.

Wazopresyna potęguje wpływ CRH na

wydzielanie ACTH a oksytocyna działa

hamująco.

Glikokortykosteroidy hamują wydzielanie ACTH

na poziomie przysadki oraz na poziomie

podwzgórza, hamując uwalnianie CRH.

• Przysadka

Położona na podstawie czaszki w

zagłębieniu kości klinowej zwanym

siodłem tureckim. Pozostaje w ścisłym

związku z podwzgórzem. Zbudowana jest

z części gruczołowej, nerwowej i jest

połączona lejkiem (szypułą) z

podwzgórzem.

• Przysadka - część gruczołowa c.d.

Takie wzajemne interakcje pomiędzy

glikokortykosteroidami a ACTH stanowią

przykład ujemnego sprzężenia zwrotnego

• Przysadka - część gruczołowa

W części gruczołowej przysadki wytwarzane są:

• ACTH - pobudza wydzielanie przez korę nadnerczy

- glikokortykosteroidów,

- androgenów,

- mineralokortykoidów (w znacznie

mniejszym stopniu).

ACTH jest wydzielana pulsacyjnie z wyraźną

rytmiką dobową

• Przysadka część gruczołowa c.d.

• Hormon wzrostu (GH, somatotropina) to kolejny hormon przedniego płata przysadki. Pobudza procesy wzrostowe.

• Większość tych efektów wywierana jest poprzez somatomedyny (IGF-I) wytwarzane w wątrobie.

• Nadmiar IGF-I hamuje wytwarzanie GH na drodze ujemnego sprzężenia zwrotnego.

• Hormon wzrostu c.d.

• wydzielanie GH pobudzają: somatoliberyna podwzgórzowa, sen, wysiłek fizyczny, hipoglikemia,

• czynniki farmakologiczne: agoniści

receptorów α-adrenergicznych, dopaminergicznych, serotoninowych, patologiczne: głodzenie, niedobiałczenie,TRH w akromegalii.

• Przysadka część gruczołowa c.d.

• Gonadotropiny: lutropina (LH) oraz folitropina (FSH) są kolejnymi hormonami tropowymi przedniego płata przysadki.

• Gonadotropiny wiążą się z receptorami w jajnikach lub jądrach i regulują wytwarzanie hormonów płciowych i gametogenezę.

• Wydzielanie gonadotropin reguluje GnRH wydzielane z podwzgórza

• Przysadka część gruczołowa c.d.

• Prolaktyna to trzeci kolejny hormon części gruczołowej przysadki. Udokumentowaną fizjologiczną rolą prolaktyny jest przygotowanie gruczołów sutkowych do laktacji w okresie ciąży.

• Po porodzie obniża się stężenie estrogenów i progestagenów i przy zachowanym dużym stężeniu Prl dochodzi do laktacji

• Część nerwowa przysadki

• W części nerwowej przysadki wydzielane są do krążenia dwa neurohormony podwzgórzowe: wazopresynę (ADH) -

hormon antydiuretyczny i oksytocynę.

• Oksytocyna pobudza skurcz mięśni gładkich, szczególnie macicy i gruczołów sutkowych. Odgrywa ważną rolę w procesie porodu i laktacji.

• Przysadka część gruczołowa c.d.

• TSH to czwarty hormon tropowy przysadki.

• TSH pobudza czynność i procesy wzrostowe tarczycy.

• TRH podwzgórzowe pobudza a somatostatyna hamuje wydzielanie TSH

• TSH jest w układzie ujemnego sprzężenia zwrotnego z hormonami tarczycy.

• Metody obrazowania gruczołów dokrewnych i testy diagnostyczne oceny prawidłowości wydzielania

Najcenniejszym badaniem obrazowym okolicy

siodła tureckiego jest wizualizacja przy

pomocy magnetycznego rezonansu jądrowego

(MRJ). Pozwala uwidocznić zmiany powyżej 2

mm średnicy, stopień ekspansji guzów, ucisk

skrzyżowania nerwów wzrokowych czy szypuły

przysadki.

• Ocena czynności hormonalnej

• Pojedyncze oznaczenia hormonów przedniego

płata przysadki (TSH, FSH, LH) lub ocena

czynności obwodowych gruczołów dokrewnych

jak gonad - prawidłowe stężenia testosteronu u

mężczyzn lub estradiolu u kobiet świadczą o

adekwatnym wydzielaniu gonadotropin.

• Obrazowanie okolicy przysadki

Mniejszą wartość diagnostyczną ma

badanie TK - tomografia komputerowa,

wynik badania należy interpretować z

ostrożnością ze względu na artefakty

związane z sąsiedztwem struktur

kostnych.

• Testy dynamiczne

• Rezerwa wydzielnicza hormonu wzrostu (GH)

po zastosowaniu klonidyny, glukagonu, insuliny,

L-Dopa, argininy - są to wiarygodne testy

oceniające zdolność przysadki do wyrzutu GH;

pojedyncze oznaczenie GH nie ma znaczenia

diagnostycznego u dzieci.

• Test hamowania wydzielania GH przy pomocy glukozy: w diagnostyce akromegalii

• Badanie okulistyczne

Nie należy zapominać o badaniu dna oka i

pola widzenia (polometrycznym) w

przypadku podejrzenia guzów okolicy

podwzgórzowo-przysadkowej, zespołu

„pustego siodła" przysadki.

• Testy dynamiczne

Test z GnRH dla oceny wydzielania

gonadotropin w diagnostyce

przedwczesnego i opóźnionego

dojrzewania płciowego, zaburzeń

miesiączkowania i wydzielania steroidów

płciowych.

• Testy dynamiczne

• Test z TRH na oznaczenie TSH, GH, Prl, FSH, LH (wykorzystywany w diagnostyce niedoczynności tarczycy, akromegalii, gruczolaków przysadki).

• Testy dynamiczne

• Test pobudzenia kory nadnerczy do wydzielenia kortyzolu po podaniu syntetycznego preparatu ACTH

• Test hamowania małą i dużą dawką deksametazonu (dla ustalenia czy nadmierna czynność nadnerczy pozostaje pod wpływem układu CRH/ACTH).

Niedoczynność tarczycy

jest to zespół kliniczny spowodowany niedoborem tyroksyny, a w rzadkich przypadkach zmniejszoną wrażliwością tkanek na hormony tarczycy

Niedoczynność tarczycy

Przyczyny:

pierwotna - uszkodzenie tarczycy i niedobór tyroksyny (T₄) oraz trijodotyroniny (T₃),

wtórna - uszkodzenie przysadki mózgowej z niedoborem tyreotropiny (TSH),

zmniejszona reaktywność tkanek na hormony tarczycy.

Niedoczynność tarczycy

Przyczyny niedoczynności pierwotnej:

- choroba Hashimoto,
- czynniki jatrogenne (leczenie ¹³¹I, tyroidektomia, tyreostatyki, sole litu, amiodaron, interferon a),
- niedobór jodu,
- zaburzenia rozwojowe tarczycy,
- genetycznie uwarunkowane zaburzenia biosyntezy hormonów tarczycy,
- zmniejszona reaktywność na TSH (defekt receptora TSH).

Niedoczynność tarczycy

Przyczyny niedoczynności wtórnej:

- guz przysadki,
- jatrogenne uszkodzenie przysadki (operacje neurochirurgiczne, napromienienie),
- martwica niedokrwienna (wstrząs hipowolemiczny, cukrzyca),
- uraz,
- zaburzenia rozwojowe przysadki mózgowej i podwzgórza.

Niedoczynność tarczycy

- występuje 5-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn,
- jej częstość wzrasta z wiekiem,
dotyczy ok. 5% populacji
powyżej 60 roku życia;

Wrodzona niedoczynność tarczycy:

- przyczyny - niedobór jodu (świat),
- zaburzenia rozwojowe (Polska), częstość 1:4000 żywych urodzeń.

- diagnostyka - rutynowo wykonywane badania stężenia TSH po urodzeniu.

Niedoczynność tarczycy
Objawy:
- wzrost wagi ciała, zła tolerancja chłodu, ogólne spowolnienie, senność,
- skóra sucha, łuszcząca się, chłodna, przerzedzone owłosienie,
- obrzęk tkanki podskórnej (twarzy, powiek,
- zmniejszenie wydolności krążenia, bradykardia,
- zaparcia,

Objawy biochemiczne:
wzrost stężenia TSH,
spadek stężenia T4 (tyroksyny),
wzrost stężenia cholesterolu całkowitego.

Niedoczynność tarczycy

Choroba Hashimoto - jest to przewlekłe, limfocytarne, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Jest najczęściej występującym zapaleniem gruczołu tarczowego i najczęstszą niejatrogenną przyczyną hipotyreozy.

Występuje w postaci klinicznie jawnej niedoczynności tarczycy u ok. 1% populacji. Może ujawniać się w każdym wieku i szerokości geograficznej, ale szczególnie często dotyczy starszych kobiet z terenów o wysokim spożyciu jodu. Charakterystyczne jest występowanie we krwi przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej (a-TPO).

Leczenie
W wyrównaniu niedoczynności stosuje się sól sodową L-T₄ (lewotyroksyny) lub sól sodową L-T₃ (liotyroniny).
Działania niepożądane po zastosowaniu dużych dawek tych preparatów polegają na wystąpieniu objawów tyreotoksykozy (nadczynności tarczycy) z niepokojem, poceniem oraz drżeniem rąk, zaostrzeniem niewydolności wieńcowej, migotaniem przedsionków.

Niedoczynność tarczycy
Preparaty soli sodowej lewotyroksyny (tabletki):
Eferox; Eltroxin; Euthyrox; Letrox;
Preparaty liotyroniny:
Trijodthyronin, Liothyronin;
Preparaty złożone:
Jodthyrox; Novothyral;

Śpiączka hipometaboliczna
- jest to nagły stan kliniczny spowodowany ciężkim niedoborem hormonów tarczycy
- przyczyny - długotrwała, nieleczona niedoczynność tarczycy + czynnik wyzwalający (infekcja, ochłodzenie, leki sedatywne,
- objawy - zaburzenia świadomości, głęboka hipotermia, niewydolność oddechowa.

objawy
- somnolencja prowadząca do stuporu i utraty przytomności,
- hipotermia (do 23,5^oC),
- hipowentylacja i kwasica oddechowa,
- wyniszczenie (rzadko otyłość),
- hiponatremia, hipoglikemia,
- hipowolemia, hipotonia.

- niskie stężenie T4, wysokie stężenie TSH,
- kwasica oddechowa - spadek pH i pO₂, wzrost pCO₂
- hipoglikemia,
- hiponatremia,

leczenie
(w oddziale intensywnej opieki medycznej)
- przyczynowe - podawanie preparatów tyroksyny,
- objawowe - intubacja, oddech wspomagany, ogrzanie chorego,
antybiotykoterapia, wyrównanie natremii, wyrównanie glikemii, glikokortykoidy.

Nadczynność tarczycy - hipertyreoza

zespół objawów klinicznych wynikających z zwiększonej syntezy i uwalniania hormonów tarczycy, co prowadzi do wzrostu stężeń krążących fT₄ lub fT₃ i do nadmiaru trijodotyroniny działającej na receptor komórkowy w tkankach i komórkach docelowych

Tyreotoksykoza

nadmiar fT₃ i /lub fT₄ wynikający

z zwiększonej syntezy hormonów tarczycy albo destrukcji miąższu tarczycy

(np. w zapaleniu gruczołu tarczowego) lub związany z przedawkowaniem preparatów hormonów tarczycy.

Mechanizm działania hormonów tarczycy
Trijodotyronina i tyroksyna zwiększają w tkankach zużycie tlenu, głównie w wątrobie, mięśniach szkieletowych, mięśniu sercowym, nerkach i śliniankach;
pobudzają podstawową przemianę materii i zwiększają ilość wytwarzanego ciepła w organizmie;
przyśpieszają katabolizm białek, pobudzają metabolizm wapnia, fosforu, magnezu i potasu;
pobudzają katabolizm tkanki tłuszczowej, wzmagają proces spalania kwasów tłuszczowych, przyśpieszają przemiany cholesterolu do kwasów żółciowych;
pobudzają przemianę węglowodanów;
nasilają zużycie witamin

Przyczyny nadczynności tarczycy

Choroby związane z nadprodukcją hormonów tarczycy przez gruczoł tarczowy:
- wole rozlane nadczynne - choroba Gravesa-Basedowa,
- wole wieloguzkowe nadczynne:
a) wole guzkowe na tle autoimmunologicznym (obecność przeciwciał stymulujących TSI tarczycę)
b) wole guzkowe (autonomiczne) - choroba Plummera (przeciwciała TSI nieobecne),
- autonomiczny pojedynczy guzek - choroba Goetscha,
- gruczolak przysadki wydzielający autonomicznie TSH,

Nadczynność związana z destrukcją tkanki tarczycowej:
niektóre zapalenia tarczycy
a) w wstępnym okresie choroby Hashimoto - Hashitoxicosis (przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy) - uszkodzenie trwałe, prowadzące stopniowo do niedoczynności tarczycy
b) w I fazie choroby de Quervaina (podostre olbrzymiokomórkowe zapalenie tarczycy)
c) w I fazie cichego bezbolesnego zapalenia tarczycy (uszkodzenie przejściowe - nie powoduje trwałej destrukcji narządu

Choroby związane z nadprodukcja hormonów tarczycy poza gruczołem tarczycowym:
- wole jajnikowe (teratoma)
- hormonalnie czynne przerzuty raka tarczycy,
Stany związane z obecnością nadmiaru egzogennych hormonów tarczycy:
- thyreotoxicosis medicamenosa
- thyreotoxicosis factitia
Nadczynność związana z ciążą - gestational thyreotoxicosis

Nadczynność tarczycy wywołana amiodaronem
Amiodaron - lek antyarytmiczny - jest organicznym związkiem jodu (w 1 cząsteczce - 2 atomy jodu), o budowie chemicznej podobnej do struktury cząsteczki T₄. Jedna tabletka a 200 mg zawiera 75 mg jodu (metabolizm 1 tabletki dostarcza w ciągu doby 6 - 8 mg wolnego jodu, a dawka rekomendowana dziennego spożycia jodu to 150 - 200 µg).
Wpływ amiodaronu na tarczycę:
- zaburzenia wynikające z nadmiaru jodu,
- wpływ na metabolizm hormonów tarczycy (hamuje aktywność dejodynazy typu I w wątrobie i przysadce mózgowej - upśledzenie konwersji T₄ do T₃,
- hamowanie receptorów jądrowych w mięśniu sercowym,
- indukowanie procesów immunologicznych i zapalnych

Wole guzkowe nadczynne
jest to powiększenie tarczycy wywołane rozrostem komórek nabłonka pęcherzykowego, wydzielających hormony autonomicznie, tj. w sposób niezależny od osi podwzgórze - przysadka - tarczyca;
Proliferacji autonomicznych tyreocytów sprzyja, między innymi, długotrwały niedobór jodu, który wywołuje aktywację i uwalnianie wewnątrztarczycowych czynników wzrostowych: EPG, IGF-I.
Wole guzkowe nadczynne :
- choroba Plummera - ok. 60% przypadków,
- choroba Goetscha - ok. 30%,
- rozsiana autonomia (zmiany mikroguzkowe w całym gruczole tarczowym) - ok. 10%

Choroba Gravesa-Basedowa
choroba o podłożu autoimmunologicznym występująca u ludzi z genetycznie uwarunkowaną predyspozycją do zaburzeń w układzie immunokompetentnym.
Uważa się, że do wystąpienia choroby Gravesa-Basedowa konieczne jest współistnienie trzech czynników: genetycznego, środowiskowego i wewnątrztarczycowego.
Choroba Gravesa-Basedowa występuje u około 0,5 - 1% populacji, znacznie częściej u kobiet (5-10: 1).

Badania diagnostyczne wykonywane w nadczynności tarczycy
- badanie przedmiotowe,
- oznaczenie stężeń TSH, fT₄, fT₃
- przeciwciała aTPO, aTSH (aTg)
- USG gruczołu tarczowego,
- scyntygrafia gruczołu tarczowego,
- BAC (dotyczy wola guzkowego),
- RTG klatki piersiowej,

Objawy nadczynności tarczycy
Objawy kliniczne nadczynności tarczycy są podobne we wszystkich jej postaciach, niezależnie od przyczyny i zależą one od reakcji poszczególnych narządów na podwyższone stężenia hormonów oraz od wieku chorego

Skóra
wzmożone ocieplenie i wilgotność skóry w wyniku nadprodukcji energii cieplnej,zanik podściółki tłuszczowej,łysienie plackowate, utrata włosów, włosy cienkie - następstwo zaburzeń syntezy białek;
łamliwe paznokcie - wynik zmian keratyzacji matrycy paznokci i przyśpieszonego ich wzrostu, oddzielanie się płytki paznokcia od podłoża (u 10% chorych) - tzw. paznokieć Plummera,
zmiany pigmentacji skóry o charakterze hiperpigmentacji (2 -40% chorych)

Skóra
w przypadku choroby Gravesa- Basedowa współistnienie bielactwa (1%), występowanie obrzęku przedgoleniowego - zwykle na obu kończynach dolnych po stronie przednio-bocznej (zmiany naciekowo-zapalne w skórze i tkance podskórnej oraz akropachia - objaw wywołany gromadzeniem glikozaminoglikanów w obrębie środkowych i dystalnych paliczków palców rąk i stóp
(tzw. paliczki Hipokratesa)

Układ krążenia
krążenie hiperkinetyczne - tzn. przyśpieszona czynność serca, skrócony czas przepływu krwi i w konsekwencji wzrost rzutu minutowego,wzrost kurczliwości mięśnia sercowego,
przerost mięśnia sercowego, tachykardia wskutek zwiększonej pobudliwości węzła zatokowego,
zaburzenia rytmu serca - najczęściej o charakterze dodatkowych skurczów nadkomorowych i migotania przedsionków,upośledzenie przewodzenia w układzie bodźco-przewodzącym - głównie pod postacią bloku A-V I^o, podwyższone ciśnienie tętnicze i wzrost amplitudy ciś.

Zespół tarczycowo-sercowy

zespół ten obejmuje zaburzenia rytmu serca pochodzenia nadkomorowego, w tym migotanie przedsionków, niewydolność zastoinową krążenia, niewydolność wieńcową.

Część autorów zalicza do zespołu również nadciśnienie tętnicze.

układ oddechowy

wzrost wentylacji minutowej i obniżenie pojemności życiowej płuc - czego przejawem klinicznym jest duszność,objawy ucisku i zwężenia górnych dróg oddechowych w przypadku wola guzowatego zamostkowego: stridor i duszność.

układ pokarmowy

- przyśpieszone opróżnianie żołądka i szybki pasaż jelitowy, powodują asynchronizację wydzielania enzymów trzustkowych - co prowadzi do biegunek tłuszczowych i zaburzeń wchłaniania,

- zwiększone zapotrzebowanie kaloryczne i przyspieszony metabolizm wraz z zaburzeniami wchłaniania prowadzą do utraty masy ciała,

- objawy choroby wrzodowej związane z nadmiernym wydzielaniem gastryny lub przeciwnie- bezkwaśność soku żołądkowego,
- zmiany w miąższu wątroby (zwykle odwracalne) - wtórnie do zastoinowej niewydolności krążenia (niedotlenienie hepatocytów) ze wzrostem fosfatazy alkalicznej i bilirubiny, niekiedy żółtaczka cholestatyczna.

układ nerwowo-mięśniowy

- osłabienie siły mięśniowej związane z niedoborem związków wysokoenergetycznych,

- zmniejszenie masy mięśni szkieletowych (zwłaszcza dużych proksymalnych) wskutek katabolizmu białek,

- wzmożone odruchy ścięgniste,

- drżenie drobnofaliste rąk określane jako tremor,

- nasilenie objawów istniejących już chorób mięśni

układ nerwowy
- nadpobudliwość,
- labilność emocjonalna,
- bezsenność
objawy te są najprawdopodobniej wynikiem wzmożonej reaktywności tkanek na adrenalinę.

Inne:
- nietolerancja glukozy lub nasilenie objawów cukrzycy wskutek wzmożonej glukoneogenezy i glikogenolizy w wątrobie oraz wzmożonego wchłaniania glukozy w jelitach,
- niedokrwistość mikrocytarna wskutek zmniejszonego wchłaniania żelaza w jelitach, rzadziej niedokrwistość makrocytarna u ludzi z współistniejącą chorobą autoimmunologiczną (niedokrwistość Addisona-Biermera),
- osteopenia / osteoporoza (przewaga aktywności osteoklastów) - podwyższone stężenia wapnia we krwi

Przełom tarczycowy
jest to zagrażające życiu nasilenie objawów nadczynności tarczycy, objawiające się zwiększeniem ciepłoty ciała, częstoskurczem, niewydolnością krążenia, odwodnieniem i zaburzeniami ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Rozwija się nagle, w ciągu godzin, lub stopniowo w ciągu kilku kolejnych dni.
Dotyczy około 1 - 2% chorych hospitalizowanych z powodu nadczynności tarczycy. Śmiertelność z powodu przełomu waha się od 10 do 70% przypadków.

Rozpoznanie przełomu tarczycowego ustala się się w oparciu o całokształt obrazu klinicznego. Nie ma jednoznacznych wskaźników biochemicznych pozwalających na potwierdzenie rozpoznania (nie służą do tego celu stężenia hormonów tarczycy).
Wśród objawów klinicznych dominują:
- podwyższenie temperatury ciała powyżej 38o,
- częstoskurcz powyżej 150/min,
- zaburzenia rytmu serca pochodzenia przedsionkowego,
- niewydolność zastoinowa krążenia,
- nudności i wymioty,
- biegunka i odwodnienie, żółtaczka,
- miastenia,
- senność i śpiączka bądź pobudzenie i objawy psychotyczne

Pod względem stopnia zaawansowania wyróżnia się trzy okresy:
okres I - bez objawó ze strony OUN
okres II - dołączeniesię zaburzeń orientacji, objawów psychotycznych, otępienia, senności
okres III - śpiączka

Leczenie nadczynności tarczycy
Leczenie zachowawcze
leki hamujące syntezę hormonów tarczycy
- pochodne tiomocznika: propylotiouracyl, metylotiouracyl
- pochodneimidazolu: tiamazol, karbimazol leki blokujące receptory beta-adrenergiczne

- propranolol (zwiększa też przemianę T₄ do rT₃)
- atenolol, metoprolol, nadolol, leki hamujące utlenianie i oranifikację jodu i hamują uwalnianie hormonów z tarczycy
- płyn Lugola
- kwas jopainowy leki hamujące wydzielanie hormonów tarczycy i konwersję T₄ do T₃
- glikokortykoidy

Leczenie radykalne
- leczenie jodem promieniotwórczym ¹³¹I,
- leczenie operacyjne - po uprzednim doprowadzeniu chorego lekami tyreostatycznymi do stanu eutyreozy (szczególnie wskazane w przypadku dużego zamostkowego wola z objawami ucisku na sąsiednie narządy: tchawicę, przełyk, nerwy krtaniowe wsteczne).

Leczenie przełomu tarczycowego
Zahamowanie syntezy hormonów tarczycy
- tiamazol (Favistan) 240 mg/dobę iv
- propylotiouracyl (Propycil) 1200 mg -1500 mg/dobę, Zahamowanie wydzielania hormonów tarczycy
- płyn Lugola doustnie / dożylnie 1 g/dobę w dawkach podzielonych co 6 godzin
- węglan litu 250 -500 mg co 6 godz. doustnie
Zahamowanie konwersji obwodowej T₄ do T₃
-kortykoidy: dexametazon 1 - 2 mg iv co 8 godz. hydrokortyzon 300 - 400 mg iv (I dawka), następnie 100 - 200 mg co 6 godz.
Blokowanie receptorów beta-adrenergicznych
- najczęściej propranolol 40 - 120 mg co godz. doustnie

Wyrównanie zaburzeń metabolicznych i niewydolności narządów:
- obniżenie temperatury ciała (należy unikać salicylanów, ponieważ mogą wypierać hormony z połączeń białkowych),
- nawodnienie chorego - toczenie dożylne płynów
w ilości 2000 - 3000 ml/dobę z podażą elektrolitów i 10% glukozy (zapewnienie około 3000 kcal/dobę),
- leczenie niewydolności krążenia,
- podawanie leków uspakajających,
Przetaczanie świeżego osocza - dostarczenie nowej puli białek wiążących wolne hormony tarczycy,
W przypadku nieskutecznego leczenia kontynuowanego przez 24 - 48 godz. - usunięcie nadmiaru hormonów drogą plazmaferezy

Zmiany oczne
Objawy łagodne (90%) - mogą występować w każdej nadczynności tarczycy, są wynikiem wzmożonego napięcia układu współczulnego:
- objaw Dalrymple'a
- objaw Stellwaga
- objaw Graefego (przy patrzeniu ku dołowi)
- objaw Kochera (przy patrzeniu ku górze)

Zmiany złośliwe - zmiany o charakterze naciekowo-obrzękowym czyli ORBITOPATIA są patognomoniczne dla immunogennej nadczynności tarczycy (tj. choroby Gravesa-Basedowa). Proces naciekowo-obrzękowy dotyczy tkanek miękkich (powieki, spojówki, tkanka pozagałkowa) i mięśni okoruchowych.
Orbitopatia Gravesa występuje pięć razy częściej u kobiet.

TARCZYCA DANE ANATOMICZNE

• Gruczoł nieparzysty;

• 2 płaty połączone cieśnią;

• kształt przypominający elipsoidę obrotową

• przednio-dolna część szyi;

• masa (objętość) od 17 do 20 g (cm³)

TARCZYCA DANE HISTOLOGICZNE

• pęcherzyki wyłożone pojedynczą warstwą komórek nabłonkowych

• pęcherzyki wypełnione koloidem

• kształt komórek pęcherzykowych (kp) zależy od stanu funkcjonalnego gruczołu tarczowego

• płaskie kp, dużo koloidu - brak stymulacji

• walcowate, wysokie kp, mało koloidu - pobudzenie tarczycy

• komórki nabłonkowe (pęcherzykowe) - 70%

• komórki śródbłonkowe - 15%

• fibroblasty - 10%

• komórki okołopęcherzykowe C - %

TARCZYCA CZYNNOŚĆ WYDZIELNICZA

• Aktywne gromadzenie jodku w tarczycy

• aktywacja jodku do jodu

• wbudowanie do reszt tyrozolowych -

powstanie prekursorów hormonów (MIT, DIT)

• łączenie jodotyrozyn do jodotyronin (T₃,T₄)

• uwolnienie ujodowanych jodotyronin

• aktywna sekrecja T₃ i T₄

• TYROKSYNA T4 - prohormon powstający w gruczole tarczowym

główny produkt sekrecji tarczycy

• TRIJODOTYRONINA T3 -

aktywny hormon tarczycy

powstaje w gruczole tarczowym i tkankach obwodowych

• TRIJODOTYRONINA T3 - powstaje w tarczycy (20%) i tkankach obwodowych (80%), głównie wątroba i nerki, w wyniku monodejodynacji tyroksyny pod wpływem dejodynaz

• wykryto w organizmie człowieka aktywność trzech różnych dejodynaz

HORMONY TARCZYCY DZIAŁANIE

• TRIJODOTYRONINA T3 - wnika do cytoplazmy, łączy się z receptorami w jądrze komórkowym pobudzając lub hamując (w efekcie) powstawanie białek strukturalnych i enzymatycznych(wzrost tkankowy, dojrzewanie mózgu, wzrost produkcji ciepła i zużycia tlenu)

• Skóra - ciepłota

- gruczoły potowe

- naczynia krwionośne

- włosy

• Układ krążenia - wpływ na serce

- wpływ na układ współczulny

- zapotrzebowanie na tlen

• kości - wpływ na masę kostną

• gospodarka węglowodanowa i lipidowa

- wpływ na stężenie glukozy

- wpływ na stężenie cholesterolu

• Układ pokarmowy

- wpływ na pasaż jelitowy

- wpływ na wchłanianie jelitowe

HORMONY TARCZYCY ZESPOŁY OPORNOŚCI

• Oporność uogólniona -

klinicznie eutyreoza

biochemicznie wzrost TSH, FT₄, FT₃

• oporność selektywna przysadkowa

klinicznie hipertyreoza

biochemicznie wzrost TSH, FT₄, FT₃

• oporność selektywna obwodowa

klinicznie hipotyreoza

biochemicznie TSH, FT₄, FT₃ w normie

Wole obojętne

Wole to każde powiększenie tarczycy lub ektopowo położona tkanka tarczycowa,

Wole obojętne to niezapalne i nienowotworowe powiększenie tarczycy, przebiegające z eutyreozą (prawidłową czynnością tarczycy).

Przyczyny

- niedobór jodu pokarmowego

- naturalne związki wolotwórcze (kapusta, kalafior, rzodkiewka, brukelka i in.)

- zanieczyszczenia środowiska - fenole, węglowodory i inne,

- wrodzone defekty biosyntezy hormonów tarczycy,

Leczenie

- preparaty jodku potasu,

- preparaty tyroksyny,

- preparaty jodku potasu i preparaty tyroksyny,

- leczenie operacyjne,

- leczenie jodem promieniotwórczym.

Zapalenia tarczycy

przyczyny

- czynniki zakaźne

- czynniki autoimmunologiczne

- czynniki fizyczne (uraz, promieniowanie jonizujące)

Objawy

- ból szyi,

- powiększenie tarczycy,

- zaburzenia czynności tarczycy,

podostre zapalenie tarczycy ( de Quervaina)

- objawy - silny ból na szyi z promieniowaniem do uszu,

- gorączka (do 39 - 40°C),

- wysokie OB.,

- zahamowanie jodochwytności,

leczenie - leki przeciwzapalne, glikokortykoidy,

przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy (ch. Hashimoto)

- objawy - wzmożona spoistość tarczycy, zaburzenia czynności tarczycy (typowo - niedoczynność),

- leczenie - tyroksyna,

Nadnercza
- kora
- warstwa kłębkowata
- warstwa pasmowata
- warstwa siatkowata
- rdzeń

- kora
- warstwa pasmowata
- produkcja glikokortykoidów (kortyzol)
kortyzol -działanie
- wzrost stężenia glukozy we krwi,
- zwiększone gromadzenie glikogenu w wątrobie,
- katabolizm białek (mięśni, skóry, kości),
- działanie przeciwzapalne,
- słabe działanie mineralokortykoidowe.

- produkcja glikokortykoidów (kortyzol)
kortyzol - regulacja wydzielania
- wzrost ACTH = wzrost kortyzolu,
- spadek ACTH = spadek kortyzolu
(sprzężenie zwrotne ujemne z koryzolem na poziomie przysadki i podwzgórza - hamowanie produkcji kortykoliberyny - CRH),

- warstwa kłębkowata
- produkcja mineralokortykoidów
(aldosteron)
aldosteron - działanie
- zwiększa wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach dalszych i zbiorczych nerek,
- nasila wydalanie potasu i jonów wodorowych,
- nasila wrażliwość mięśniówki tętniczek na czynniki presyjne,

- produkcja mineralokortykoidów (aldosteron)
aldosteron - kontrola wydzielania
stymulacja wydzielania:
- układ renina - angiotensyna - aldosteron,
- słabiej potas i ACTH,
hamowanie wydzielania:
- przedsionkowy czynnik natriuretyczny,
- somatostatyna.

- warstwa siatkowata
- produkcja androgenów (androstendion, dehydroepiandrosteron)
androgeny - działanie
- rola fizjologiczna niejasna - owłosienie u kobiet, przyśpieszenia dojrzewania,
androgeny - regulacja wydzielania
- ACTH

Nadnercza
- rdzeń
- produkcja katecholamin (adrenalina, noradrenalina)
katecholaminy - działanie
- wzrost ciśnienia tętniczego,
- przyśpieszenie akcji serca,
- zwolnienie perystaltyki jelit,
- skurcz zwieraczy,
- poszerzenie oskrzeli,
- wzrost stężenia glukozy we krwi,

katecholaminy - regulacja wydzielania
- bezpośrednie hamujące działanie katecholamin,
- stymulacja drogą receptorów cholinergicznych, też histamina, serotonina,

Guz chromochłonny - pheochromocytoma
- lokalizacja - nadnercza 80%,
- obustronnie 10%,
- łagodny 95%,
- kobiety / mężczyźni - 50 / 50 %,
- najczęściej 30 - 50 lat,

objawy
- nadciśnienie tętnicze - napadowe (45%, stałe 50%) (guz chromochłonny u ok. 1 % pacjentów z nadciśnieniem tętniczym),
- tachykardia, wzmożona potliwość, hipotonia ortostatyczna, bóle głowy,
- napady prowokowane przez ucisk na guz, zmiany pozycji ciała, znieczulenie, stress psychiczny, beta-blokery,

- badania dodatkowe
- katecholaminy i ich metabolity w moczu(epinefryna, norepinefryna, metanefryny, kwas wanilinomigdałowy, kwas homowanilinowy),
- katecholaminy w surowicy podczas napadu, po próbie prowokacyjnej (glukagon), po próbie hamowania (klonidyna),

- badania obrazowe:
- usg
- CT
- NMR
- scyntygrafia nadnerczy (131I-MIBG)

leczenie
- operacyjne usunięcie guza poprzedzone przygotowaniem farmakologicznym
(alfa- i beta-blokery, metyrozyna),
- guz złośliwy - leczenie farmakologiczne

Zespół Cushinga
zespół objawów klinicznych wiążących się z długotrwałą ekspozycją na nadmiar kortyzolu lub pokrewne kortykosteroidy

- ACTH - zależny (guz przysadki - choroba Cushinga, nowotwory pozaprzysadkowe np. rak drobnokomórkowy płuca),
- ACTH - niezależny (gruczolak lub rak nadnercza),
- czynniki jatrogenne (długotrwałe leczenie glikokortykoidami),

Zespół Cushinga - objawy
- otyłość centralna (tułów, kark - „kark bawoli”, twarz),
- zaniki mięśni, osłabienie siły mięśniowej,
- zaniki skóry - skóra cienka, łatwe tworzenie siniaków, rozstępy skórne,
- nadciśnienie tętnicze,
- osteoporoza,
- zaburzenia psychiczne,
- zaburzenia miesiączki,
- wirylizacja (owłosienie typu męskiego u kobiet, łysienie).

Zespół Cushinga - rozpoznanie
- kortyzol w surowicy - wzrost stężenia, brak wieczornego spadku stężenia,
- kortyzol w moczu - wzrost wydalania,
- 17-hydroksysterydy w moczu - wzrost wydalania,
- test hamowania deksametazonem (1 mg),

Zespół Cushinga - różnicowanie
- test z deksametazonem (8mg/d przez 2 dni) -
- choroba Cushinga - spadek kortyzolu
w moczu,
- z. Cushinga ACTH niezależny i ektopowe ACTH - brak spadku kortyzolu w moczu,
- stężenie ACTH w surowicy -
- choroba Cushinga - ↑ ACTH,
- z. Cushinga ACTH niezależny - ↓ ACTH
- ektopowe ACTH - ↑ ↑ ↑ ACTH,
- test z CRH,
- cewnikowanie zatok skalistych,
- rezonans magnetyczno - jądrowy przysadki,
- CT nadnerczy,

Pierwotny hiperaldosteronizm - zespół Conna
aldosteron
- warstwa kłębkowata kory nadnerczy,
- powoduje retencję sodu i utratę potasu w nerkach,
- wzrost produkcji - angiotensyna II, słabo ACTH,
- zahamowanie produkcji - retencja sodu i wody,

rozpoznanie:
- supresja reniny po stymulacji (furosemid, próba ortostatyczna),
- wzrost stężenia aldosteronu (w warunkach podstawowych i/lub po próbie supresji),
- tomografia komputerowa nadnerczy,

leczenie:
- usunięcie guza nadnerczy,
- farmakoterapia - spironolakton,

Zespół wirylizacji nadnerczowej - zespół nadnerczowo-płciowy
Każdy wrodzony lub nabyty zespół, w którym zwiększona produkcja androgenów nadnerczowych powoduje wirylizację

Zespół wirylizacji nadnerczowej - zespół nadnerczowo-płciowy
przyczyny:
guz nadnercza, przerost nadnerczy,
objawy:
hirsutyzm, łysienie, trądzik, pogrubienie głosu, brak miesiączki, powiększenie łechtaczki, zmniejszenie sutków, wzrost masy mięśniowej, zwiększenie libido,

Zespół wirylizacji nadnerczowej - zespół nadnerczowo-płciowy

rozpoznanie:
- objawy kliniczne,
- badania hormonalne - dehydroepiandrosteron, androstendion, testosteron,
17- hydroksyprogesteron (wrodzony przerost nadnerczy),
- tomografia komputerowa,

Zespół wirylizacji nadnerczowej - zespół nadnerczowo-płciowy
leczenie
- operacja (guz nadnerczy),
- farmakoterapia (wrodzony przerost nadnerczy - deksametazon, enkorton, hydrokortizon)

Niedoczynność kory nadnerczy
zespół objawów wynikających ze zmniejszonej czynności nadnerczy
przyczyny:
- samoistny zanik nadnerczy (tło autoimmunologiczne)
- gruźlica nadnerczy,
- guzy nadnerczy,
- amyloidoza nadnerczy,
- pozapalna martwica nadnerczy,

patofizjologia
- zmniejszona produkcja hormonów nadnerczy, głównie kortyzolu, aldosteronu i dehydroepiandrosteronu,
- spadek stężenia sodu i wzrost stężenia potasu w surowicy,
- odwodnienie,
- spadek ciśnienia krwi,

objawy:
- hipotonia ortostatyczna,
- ogólne osłabienie,
- przebarwienie skóry i błon śluzowych,
- brak apetytu, nudności, wymioty, biegunka,
- utrata wagi ciała,
- zawroty głowy, utrata przytomności,

Niedoczynność kory nadnerczy
- przełom nadnerczowy
przyczyny: infekcja, uraz, odwodnienie,

objawy: skrajne osłabienie, bóle brzucha, okolicy krzyżowej, nóg, głęboka hipotonia, niewydolność nerek, obniżenie temperatury ciała (wzrost gdy infekcja),

Niedoczynność kory nadnerczy
rozpoznanie:
- spadek sodu, wzrost stężenia potasu
w surowicy,
- wzrost stężenia reniny i ACTH
w surowicy,
- brak wzrostu stężenia kortyzolu
po próbie stymulacji za pomocą ACTH

leczenie:
substytucja gliko- i mineralokortykoidów (hydrokortizon, fludrokortyzon),

przełom nadnerczowy:
hydrokortizon dożylnie, płyny dożylnie, antybiotyki, leki działające wazopresyjnie,

Guz nadnercza - incidentaloma
przypadkowo wykryty podczas badania obrazowego jamy brzusznej (usg, tomografia komputerowa) guz nadnercza,

Guz nadnercza - incidentaloma
diagnostyka:
- badania hormonalne - glikokortykoidy (z. Cushinga ?), mineralokortykoidy (z. Conna ?), katecholaminy (guz chromochłonny ?),
- badania obrazowe - tomografia komputerowa (ocena wielkości guza),
leczenie:
jeżeli > 3-4cm lub czynny hormonalnie - operacja,
w pozostałych przypadkach - obserwacja,

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i choroby przytarczyc

Wapń

• Funkcja podporowa - 98% zgromadzone jest
  w szkielecie w postaci hydroksyapatytu

• Funkcja metaboliczna - 2% decyduje o czynności praktycznie wszystkich narządów
  i układów

• Homeostaza wapniowo-fosforanowa

Hormony kalciotropowe

• Parathormon (PTH)

• Kalcytonina

• 1,25 (OH)₂ cholekalciferol

• PTH-rP

• PTH

KOŚCI

nasila resorpcję kości, rozpad kolagenu.

NERKI

pobudza wchłanianie zwrotne Ca w cewkach dalszych,

hamuje reabsorpcję fosforanów w cewkach bliższych - fosfaturia.

JELITO CIENKIE

pobudza wytwarzanie 1,25(OH)₂D₃ przez komórki nabłonka cewek bliższych, zwiększa wchłanianie zarówno Ca, jak i fosforanów

PTH

EFEKTY BIOCHEMICZNE:

• wzrost stężenia wapnia w osoczu

• obniżenie poziomu nieorganicznych fosforanów w osoczu

Kalcytonina

• Polipeptyd złożony z 32 aminokwasów

• Produkowany i wydzielany przez komórki C tarczycy

• Bodziec: hiperkalcemia

• Efekt kliniczny :

• Obniżenie stężenia wapnia i fosforanów w surowicy

• Działanie antyresorpcyjne w kościach

• Zwiększenie wydalania wapnia i fosforanów w nerkach

• Witamina D

SKÓRA 7-dehydrocholesterol

WĄTROBA 25(OH)D₃

NERKI 25(OH)₂D₃

• Hipokalcemia - przyczyny

1. Prawdziwa niedoczynność przytarczyc

2. Rzekoma niedoczynność przytarczyc (oporność na PTH)

3. Niedobór witaminy D3

4. Oporność na witaminę D3

5. Inne

Polekowe (kalcytonina, bisfosfoniany, fosforany)

• Ostre zap.trzustki, zespoły złego wchłaniania

• Niewydolność nerek

Niedoczynność przytarczyc -przyczyny

• Jatrogenna

• Pooperacyjna

• Po naświetlaniach promieniami rtg

• Po leczeniu tarczycy ¹³¹I

• Samoistna (idiopatyczna)

• izolowana wrodzona niedoczynność przytarczycy u noworodków

• Zespół III i IV kieszonki skrzelowej (Di George'a) - agenezja przytarczyc,

grasicy, nieprawidłowości łuku tętnicy głównej, limfopenia, brak reakcji odrzucenia

przeszczepu, nieprawidłowe testy skórne, łatwa zapadalność na moniliazę

1. Wielogruczołowy niedobór hormonalny z autoimmunizacją i kandydozą

2. Izolowana późna niedoczynność przytarczyc na tle autoimmunologicznym

3. Nabyta

Hipokalcemia - objawy kliniczne

• Tężyczka

Stan nadpobudliwości płytki nerwowo-mięśniowejzwiązany z nieprawidłowym stężeniem jonów w płynie zewnątrzkomórkowym

• Tężyczka

• Hipokalcemiczna

• Normokalcemiczna

• Hipomagnezemia

• Zasadowica oddechowa

• Zasadowica metaboliczna

Objawy kliniczne t. jawnej

CZUCIOWE

• Drętwienie kłucie, sztywność , parestezje kończyn i twarzy

RUCHOWE

• Bolesne toniczne kurcze grup mięśniowych oraz drgawki toniczno-kloniczne

Równoważniki tężyczki

• Skurcz głośni

• Skurcz oskrzeli

• Skurcz naczyń

• wieńcowych

• trzewnych

• mózgowych

Objawy tężyczki utajonej

• Objaw Chvostka

• Opukiwanie pnia nerwu twarzowego - skurcz mięśni mimicznych

• Objaw Trousseau

• Niedokrwienie nerwów poprzez uciśnięcie ramienia mankietem sfignomanometru - ręka położnika

Hipokalcemia - postępowanie

• Ocenić stan pacjenta

• Szybkiej interwencji wymagają pacjenci z dużym deficytem wapnia, który nastąpił gwałtownie

• Osoby z przewlekłym niedoborem są często dobrze zaadoptowane

• OBSERWOWAĆ pod kątem wystąpienia stridoru - zabezpieczyć drogi oddechowe

Hipokalcemia - leczenie

• Postacie ostre

• Calcium chloratum 10% (272 mg wapnia/10 ml)

• Calcium gluconicum (90 mg wapnia/10 ml)

W ciągu kilku minut około 200 mg wapnia

• Witamina D₃(kalcytriol)

!!!Digoxin - ryzyko zaburzeń rytmu serca

Objawy miejscowe - martwica tkanek

• Hipokalcemia - leczenie przewlekłe

Pod kontrolą kalcemii

• Cel: utrzymać stężenia wapnia 8.5-9.2 mg/dl

• Doustne preparaty wapnia

• Witamina D₃

• Cholekalcyferol

• Alfacalcidol

• Calcitriol

• Calcifediol

• Wyrównać niedobory magnezu

Przyczyny tężyczek normokalcemiczych

• Wymioty

• Leki moczopędne - furosemid, tiazydy

• Nadpobudliwość emocjonalna

• Choroby psychiczne

• Choroby organiczne mózgu

• Hiperaldosteronizm

• Hiperkortyzolemia

Leczenie tężyczek normokalcemicznych

• Normalizacja toru oddechowego w zasadowicy metabolicznej

• Magnez

• 1-3mEq/dobę

• Roztwór siarczanu magnezu 0,2 mEq/kg

• (max. 15 mEq) przez 10-15 min.

Hiperkalcemia przyczyny

Najczęstsze - ponad 90%

• Nowotwory - 70%

• N. kości, bądź rozwijające się w kości - myeloma multiplex, lymphoma, osteosarcoma

• Dające przerzuty do kości

• Produkujące substancje hiperkalcemizujące (PTH, PTH-rp,sterole, PGE, IL-2, TNF-b, TGFa i b)

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Hiperkalcemia przyczyny

Rzadsze niż 10%

• Trzeciorzędowa nadczynnosć przytarczyc

• Sarkoidoza

• Nadczynność tarczycy

• Zatrucie wit. D

• Hiperkalcemia przyczyny

Rzadkie <1%

Polekowe

• Leki alkalizujące zawierające wapń

• Diuretyki tiazydowe

• Sole litu

• Wit.A

Endokrynopatie

• Niedoczynność kory nadnerczy

• Akromegalia

• Pheochromocytoma

Inne

• Osteoporoza, unieruchomienie,grużlica,rodzinna hiperkalcemia, ch. Pageta

Przełom hiperkalcemiczny

• Objawy kliniczne

Wielomocz, wzmożone pragnienie,wymioty, zaparcie, niedrożność porażenna jelit, odwodnienie hipertoniczne, zab.świadomości

• Cechy biochemiczne

Hiperkalcemia,hipofosfatemia,kwasica metaboliczna

Leczenie przełomu hiperkalcemicznego

• Nawodnienie

0.9% NaCl, 0.45% NaCl

• Środki moczopędne furosemid

• Steroidy nadnerczowe

• Leczenie przełomu hiperkalcemicznego

• Bisfosfoniany Pamidronian sodowy 60-90 mg iv (4-24h) Klodronian

• Kalcytonina 4-8iu/kg co 12h

• Mitramycyna 25mcg/kg

• fosforany

Nadczynność przytarczyc

• Pierwotna

• Wtórna

• Trzeciorzędowa

• Rzekoma

PNP - etiologia

• Częstość 40/100 000

• Kobiety > mężczyźni

• >60 rż

• Pojedynczy gruczolak (80%)

• Przerost

• Rak

PNP - maski kliniczne

• kostna

• nerkowa

• pokarmowa

• neurologiczno-psychiatryczna

• inne (nadciśnienie tętnicze, świąd, zap. spojówek)

PNP a ukł. kostny

PNP a nerki

• Kamica nerkowa - obustronna, nawrotowa

• Poliuria

• Niewydolność nerek

PNP a układ pokarmowy

• Choroba wrzodowa

• Przewlekłe zapalenie trzustki

• Zaparcia

PNP a oun

• Śpiączka

• Depresja

• Niespecyficzne - osłabienie, zab. osobowości

• Osłabienie mięśniowe (EMG)

PNP - diagnostyka

• Laboratoryjna

1. Ý PTH, ÝCa-sur, ÝCa -DZM, ÝFZ, ÝP-DZM

2. ß P-sur

• Obrazowa

1. USG szyi

2. Scyntygrafia z MIBI

3. NMR, CT

PNP - leczenie

• Operacyjne

• Zachowawcze

• Mitramycyna,

• HRT, SERM,

• Bisfosfoniany (alendronian p.o.),

• Kalcymimetyki - Cinacalcet, Mimipar

• Stężenie wapnia w surowicy >11.4-12.0 mg/dl

• Stężenie wapnia w DZM > 400 mg/24 h

• Epizod zagrażającej życiu hiperkalcemii

• Obniżenie klirensu kreatyniny

• (70% normy i mniej)

• Kamica nerkowa

• Obniżenie BMD (Zsc<-2 SD)

• Wiek <50 rż

Wtórna nadczynność przytarczyc

1. Ostra i przewlekła niewydolność nerek

2. Zespoły upośledzonego wchłaniania wapnia

Krzywica lub osteomalacja z niedoboru witaminy D3

Wrodzona krzywica witaminoD-zależnai witaminoD-oporna

3. Osteodystrofia wątrobowa

• Wtórna nadczynność przytarczyc

• ↑ ↑ PTH

• _¯ Ca

• Leczenie - PRZYCZYNOWE !!!

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

„Wtórnie pierwotna nadczynność przytarczyc”.

Etiopatogeneza - autonomiczne nadmierne wydzielanie PTH przez przytarczyce, mimo doprowadzenia do normalizacji kalcemii.

Stężenie PTH wysokie. W przypadku dłuższego trwania dochodzi do nefrokalcynozy z niszczeniem przeszczepionej nerki.

Skutecznym leczeniem jest subtotalna paratyreoidektomia.

Rzekoma nadczynność przytarczyc

Ektopowa produkcja przez nowotwory substancji powodujących wzrost kalcemii (PTH-rP, substancje podobne do prostaglandyn,prostaglandyny [PGE₂], sterole o właściwościach witaminy D₃).

Nowotwory

• płuca (35%),

• nerki (24%),

• jajnika (8%),

• rzadziej trzustki, wątroby, jelita grubego

Leczenie

• usunięcie przyczyny

• leczenie hiperkalcemii

• mitramycyna

• Rzekoma niedoczynność przytarczyc
  - postacie kliniczne

2. Oporność kostna na PTH

1. Hipofosfatemia

2. Niska aktywność fosfatazy zasadowej

3. Oporność całkowita na PTH

1. hiperfosfatemia

2. charakterystyczny fenotyp

1. Niski wzrost, krępa budowa ciała, otyłość, płetwistość szyi, brachydaktylia

3. obj. Albrighta (skrócenie IV, V kości śródręcza)

• Cukrzyca oraz stany zagrożenia życia związane z hiper- i hipoglikemią

Cukrzyca - Klasyfikacja

TYP 1

• Osoby młodsze

• Zwykle krótszy wywiad

• Bezwzględny niedobór insuliny

• Tendencja do kwasicy

TYP 2

• Osoby starsze

• Wiąże się z otyłością

• Insulinooporność +/- niedobór insuliny

• Dłuższa faza bezobjawowa

Cukrzyca - inne przyczyny

• Choroby trzustki

• Hemochromatoza

• Nadmiar hormonów antagonistycznych w stosunku do insuliny (np. glukokortykosteroidy, hormon wzrostu)

Cukrzyca - definicje

American Diabetes Association (ADA):

• Cukrzyca gdy powtarzalna glikemia na czczo > 7.0 mmol/l (=126 mg/dl)

• Impaired fasting glucose: glikemia> 6.1 mmol/l (=108 mg/dl)

WHO

• Cukrzyca gdy powtarzalna glikemia na czczo > 7.0 mmol/l (=126 mg/dl)

• Lub glikemia powyżej 11.1 mmol/l (=200 mg/dl) w 75 g tescie tolerancji glukozy - wartość w 120 minut

• IGT: glikemia w 120 minut pomiędzy 140 a 200 mg/dl

Cukrzyca ciężarnych

• Obejmuje zarówno „właściwą” cukrzycę jak i upośledzoną tolerancję glukozy w okresie ciąży

• Ponownie są dwie definicje (USA i Europa)

• Nieleczona cukrzyca ciężarnych prowadzi do makrosomii i innych powikłań ze strony płodu, ale nie wiadomo, która definicja jest lepsza jeśli chodzi o wartości glikemii powyżej których zaczyna się patologia.

Epidemia cukrzycy na świecie

• Około 5-7% populacji choruje na cukrzycę

• U osób pochodzenia hinduskiego odsetek ten może być 3-4 razy wyższy.

• Dominuje cukrzyca typu 2

• Na każdą osobę z cukrzycą typu 2 przypadają 2-3 osoby z upośledzoną tolerancją glukozy.

• NIE ISTNIEJE POJĘCIE ŁAGODNEJ CUKRZYCY!!! Niezależnie od typu cukrzyca prowadzi do rozwoju powikłań.

Powikłania cukrzycy (1)

• Mikronaczyniowe:

• Retinopatia Þ potencjalnie ślepota

• Nefropatia Þ potencjalnie niewydolność nerek

• Neuropatia Þ zaburzenia czucia, bóle i owrzodzenia kończyn

• Þ impotencja

• Þ wymioty, biegunki

• Þ zaniki mięśni (amiotrofia cukrzycowa)

• Þ inne (ortostatyczny spadek RR itp.)

Powikłania cukrzycy (2)

• Makronaczyniowe (ryzyko zwiększa się prawie trzykrotnie w porównaniu do osób bez cukrzycy):

• zawały serca

• udary mózgu

• nasilona miażdżyca kończyn

Cukrzyca powikłania (3)

• Kontrola glikemii w większym stopniu zapobiega rozwojowi powikłań mikro- niż makronaczyniowych (badania DCCT, UKPDS).

• Być może przyczyna mniejszej skuteczności leczenia hiperglikemii pod kątem powikłań makronaczyniowych tkwi w fakcie, że sama insulinooporność i upośledzona tolerancja glukozy już wiążą się ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych

• Stężenia insuliny 2 godziny po 75 g doustnym tescie tolerancji glukozy
  Insulina i glukoza podczas 75 g doustnego testu tolerancji glukozy u osób zdrowych, osób z nadciśnieniem bez cech niedokrwienia serca i u osób z nadciśnieniem z cechami choroby

• Cukrzyca - zapobieganie

• Nie ma skutecznego sposobu zapobiegania cukrzycy typu 1

• Cukrzyca typu 2 stanowi bezposrednie powikłanie zespołu polimetabolicznego

• Zapobieganie zespołowi metabolicznemu to głównie profilaktyka i leczenia otyłości

Cukrzyca - leczenie

• Typ 1:

• Dieta

• Ruch

• insulina

• Typ 2: Początkowo może wystarczyć dieta, odchudzenie i ruch (Lee et al. JAMA 2001).

• Nie trzeba bardzo schudnąć, żeby poprawiło się wyrównanie cukrzycy

• Nie trzeba dużo schudnąć, żeby poprawiło się wyrównanie cukrzycy!

Cukrzyca typ 2 - leczenie

• W cukrzycy typu 2 choroba postępuje i w miarę postępu czasu trzeba włączać kolejne leki, jak:

• Metformina

• Pochodne Sulfonylomocznika

• Glitazony

• Akarboza

• Insulina

• ?leki na odchudzanie (Orlistat, Sibutramina)

• Prawidłowe leczenie cukrzycy, to nie tylko kontrola „cukrów”, lecz także kontrola masy ciała, ciśnienia krwi i leczenie hiperlipidemii

Stany zagrożenia życia związane z cukrzycą

• Kwasica ketonowa (diabetic ketoacidosis) - (czasem zwana „śpiączką ketonową”) - typowa dla cukrzycy typ 1

• Stan hiperglikemii hiperosmolarnej (HH) (hyperosmolar non-ketotic hyperglycaemia) - czasem zwana „śpiączką hiperosmolarną”). Jest ona typowa dla typu 2.

• Hipoglikemia

• Kwasica ketonowa (KK)

• Nowo rozpoznana cukrzyca typ 1.

• Źle kontrolowana cukrzyca typ 1 (często młode kobiety).

• Inna choroba w przebiegu cukrzycy typu 1 (pacjent nie ma apetytu i/lub wymiotuje i przerywa przyjmowanie insuliny).

• NIGDY NIE MOŻNA PRZERWAĆ LECZENIA INSULINĄ U CHOREGO Z CUKRZYCĄ TYPU 1(!!!)

Kwasica ketonowa - Wywiad

• Wzmożone pragnienie oraz wielomocz.

• Chudnięcie

• U osoby z uprzednio rozpoznaną cukrzycą typu 1 - objawy choroby towarzyszącej (typu infekcja dróg oddechowych, moczowych itp.)

• W miarę postępu KK pojawiają się wymioty

• Na koniec rozwija się stan splątaniowy i śpiączka

Badanie kliniczne

• Odwodnienie (zapadnięte żyły szyjne, suchy język, u starszych objaw fałdu skórnego oraz tzw. `delayed capillary return', obniżone napięcie gałek ocznych, ortostatyczny spadek ciśnienia krwi)

• Może być zapach acetonu

• Mogą być zaburzenia świadomości

• Objawy choroby, która wywołała ten stan

• Zaburzenia biochemiczne w znacznej hiperglikemii

• Hiponatremia (głównie KK), hipernatremia - głównie HH: zbyt szybka korekta sodu może doprowadzić do obrzęku mózgu lub centralnej mielolizy mostu.

• Odwodnienie (groźba niewydolnosci nerek i kwasicy mleczanowej)

• Znaczny (300-600 mmol) niedobór sodu i potasu z tendencja do szybkiego występowania hipokalemii podczas leczenia!

• Zaburzenia biochemiczne w znacznej hiperglikemii

• Kwasica metaboliczna - gdy pH poniżej 7.0 grozi zatrzymaniem krążenia, ale podanie wodorowęglanów (tzw. „sodki”) to ostateczność.

• Kwasica ketonowa/hiperglikemia hiperosmolarna - podstawy leczenia

• Uzupełnienie płynów i elektrolitów, wraz z korekcją zaburzeń elektrolitowych.

• Podanie, a następnie korekta dożylnej dawki insuliny.

Leczenie przyczyny.

• KK przykład protokołu - Badania

• KK Protokół - Płyny

• KK - Protokół - Insulina

• Hiperglikemia hiperosmolarna(HH) - różnice w porównaniu do kwasicy ketonowej (KK)

• Śmiertelność jest wyższa niż w KK.

• Pacjenci są zwykle starsi i mają więcej współistniejących chorób.

• Przyczyną HH często bywa poważna choroba jak zawał serca, zapalenie płuc itp.

• Stopień odwodnienia i deficytu elektrolitów (ok. 300-600 mmol Na i K) często większy niż w DKA.

Hiperglikemia hiperosmolarna - różnice w porównaniu do kwasicy ketonowej

• Często występuje hipernatremia, która może początkowo nasilać się podczas leczenia.

• Niekiedy istnieje potrzeba podawania 0.45% NaCl.

• Hiperglikemia zwykle wyższa niż w DKA, ale bez kwasicy.

• Chorzy mogą być bardziej wrażliwi na dożylną insulinę.

• KK/HH - błędy w postępowaniu, czyli jak pozbyć się nielubianego pacjenta

• Leczyć jedynie „cukry” i nie przejmować się przyczyną hiperglikemii (zawałem, posocznicą itp.)

• Wywołać zaburzenia rytmu serca wskutek braku monitorowania elektrolitów, nie dodawania potasu do kolejnych porcji płynów

• Wywołać obrzęk płuc poprzez zbyt szybkie podawanie płynów (zwłaszcza HH!)

• Nie monitorować diurezy

• Wywołać obrzęk mózgu wskutek zbyt szybkiej korekcji sodu.

• Po wyrównaniu glikemii odstawić pompę z insuliną i zapomnieć przepisać insulinę podskórnie lub leki doustne.

HIPOGLIKEMIA

• Rzeczywista hipoglikemia to stężenia glukozy w osoczu poniżej 40 mg/dL (2.2 mmol/L)

• W cukrzycy leczonej insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika za hipoglikemię należy uznać stężenia glukozy poniżej 54 mg/dL (3.0 mmol/L)

Hipoglikemia - Przyczyny

• Za duża dawka insuliny lub leków doustnych (Metformina w monoterapii nie wywołuje hipoglikemii).

• Podanie normalnej dawki leków, po czym pacjent nie je posiłku.

• Wysiłek fizyczny.

• Nałożenie się innej choroby (np. choroba trzewna lub choroba Addissona w cukrzycy typu 1).

• Pamiętać o `hypoglycaemia unawareness'

Hipoglikemia - Objawy

• Nietypowy niepokój

• Uczucie głodu

• Pocenie się niezależnie od temperatury

• Bladość

• Drżenie rąk

• Zaburzenia świadomości

• Utrata przytomności

• Napad padaczkowy

• Przewlekła hipoglikemia może prowadzić do śmierci lub nieodwracalnego uszkodzenia mózgu!

• Upośledzone odczuwanie hipoglikemii, czyli „hypoglycaemia unawareness''

• W długo-trwającej cukrzycy typu 1 lub w cukrzycy typu 2 po wielu latach leczenia insuliną

• Upośledzone wydzielanie hormonów zwiększających syntezę glukozy (glukagonu, katecholamin) pod wpływem hipoglikemii

• Mogą występować jedynie zaburzenia zachowania (mogące przypominać upicie) lub nagła utrata świadomości

Hipoglikemia - leczenie

• Doustnie glukoza lub posiłek (tzw `wskaźnik glikemiczny' grzanki chleba jest wyższy niż zwykłego cukru!).

• Glucagon 1.0 mg i.m.

• Wlew z glukozy.

• Przy próbie samobójczej może zaistnieć potrzeba usunięcia okolicy wstrzyknięcia dużej dawki insuliny.

• Hipoglikemia i prowadzenie samochodu (insulina i pochodne Sulfonylomocznika)

• Pacjent musi mieć glukometr i umieć monitorować stężenie glukozy.

• Sprawdzać glikemię przed jazdą

• W dniu podróży jeść regularne posiłki

• Zatrzymać się przy każdym podejrzeniu hipoglikemii

• Zawsze mieć przy sobie tabletki glukozy, coś do jedzenia itp.

---