Niewydolność oddechowa noworodków
Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii Medycznej UM w Łodzi
1. Przyczyny niewydolności oddechowej noworodka.
Niewydolność oddechowa rozwija się wtedy, gdy organizm nie może sprostać swoim potrzebom w zakresie dostarczania tlenu i eliminacji dwutlenku węgla. Przyczyny doprowadzające do złej wymiany gazowej w płucach mogą pochodzić z różnych układów. Wszystkie narządy mające związek z oddychaniem mogą być nie w pełni dojrzałe np. u niedonoszonego noworodka lub ulec depresji (leki, uraz itp.). Niewydolność oddechowa może oczywiście wystąpić w następstwie niedostatecznej funkcji samego układu oddechowego (niewydolność pochodzenia płucnego)- patologią dróg oddechowych i samych płuc. Podział przyczyn niewydolności oddechowej przedstawiony jest w Tabeli 1.
Tab. 1. Główne przyczyny niewydolności oddechowej u noworodków
Płucne |
|
Poziom dróg oddechowych |
Bezdechy zaporowe (zapadanie się górnych dróg oddechowych), wiotkość krtani, zespół Pierre-Robin, pierścień naczyniowy, aspiracja wód płodowych, smółki |
Poziom miąższu płucnego |
Przepuklina przeponowa, hipoplazja płuc, odma opłucnowa, rozedma śródmiąższowa, obrzęk płuc, dysplazja oskrzelowo-płucna |
Poziom pęcherzyków płucnych
|
Zespół zaburzeń oddychania (ZZO), zapalenie płuc |
Poziom naczyń płucnych |
Przetrwałe nadciśnienie płucne (PPHN) |
Pozapłucne |
|
Poziom ośrodka oddechowego |
Bezdechy centralne (zamartwica, hipotermia, anemia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica, krwawienie śródczaszkowe, leki) |
Poziom mięśni oddechowych |
Porażenie nerwu przeponowego, wyczerpanie energetyczne mięśni, wiotkość klatki piersiowej |
Predyspozycje do rozwoju niewydolności oddechowej
Niedostateczna wymiana gazowa rozwija się u noworodków znacznie częściej w porównaniu do ludzi w innym wieku, co jest związane z niedojrzałością wszystkich układów biorących udział w zapewnieniu wymiany gazowej.
Układ nerwowy
Centralne neurony wdechowe znajdujące się w rdzeniu przedłużonym i w moście tworzą umowne centrum zwane ośrodkiem oddechowym. Dysfunkcja ośrodka oddechowego doprowadza do bezdechów typu centralnego (apnoe) lub zbyt wolnych oddechów (hipowentylacja). Za bezdech uważa się zaprzestanie oddychania na okres 10-20 sekund lub każdy krótszy incydent, któremu towarzyszy zwolnienie czynności serca poniżej 100/min. Ośrodek oddechowy jest u noworodków bardzo wrażliwy na niekorzystne czynniki, takie jak hipoglikemia, hipo- i hipertermia oraz paradoksalnie na niedotlenienie. Klasycznym przykładem wystąpienia bezdechu z powodu niedotlenienia jest zamartwica porodowa, kiedy to ośrodek oddechowy wyłącza się i noworodek rodzi się bez napędu oddechowego. U noworodków donoszonych występuje dwufazowa reakcja na niedotlenienie n początkowo pobudzenie oddychania (reakcja na bodźce z chemoreceptorów obwodowych), a następnie zahamowanie pod wpływem dysfunkcji neuronów centralnych. U wcześniaków zwykle od razu występuje bezdech. Tak więc niedotlenienie nie jest u noworodków, a zwłaszcza wcześniaków bodźcem pobudzającym, ale hamującym oddychanie. Bezdechy mogą wystąpić także w przypadku hipotermii oraz przeciwnie przegrzania, ich nasilenie obserwowano podczas zbyt szybkiego wyprowadzania noworodka z hipotermii. Odpowiedź ośrodka oddechowego na podwyższony poziom dwutlenku węgla we krwi jest słabsza u noworodków, zwłaszcza przedwcześnie urodzonych w porównaniu do dzieci i dorosłych przewodzenie bodźców jest wolniejsze w jeszcze niezmielinizowanych włóknach nerwowych. Na wentylację ma także wpływ drażnienie receptorów w górnych drogach oddechowych i w samych płucach tzw. irritant receptors. Ich pobudzenie, np. przez ciało obce prowadzi do pogłębienia oddychania i kaszlu. U noworodków, a szczególnie u wcześniaków bodźce te zamiast do pobudzenia mogą doprowadzić paradoksalnie do zahamowania oddechu.
Układ oddechowy
Płuca noworodków nie są jedynie miniaturą płuc człowieka dorosłego, ale różnią się także pod względem zawartości niektórych tkanek, liczby pęcherzyków czy budowy naczyń krwionośnych. Drogi oddechowe noworodków są krótkie, co sprzyja aspiracji płynów, np. mleka czy krwi oraz bakterii aż do pęcherzyków płucnych. Średnica oskrzeli i oskrzelików jest mniejsza i nie stanowi większego problemu w warunkach fizjologii, może natomiast znacznie utrudnić wentylację przy obecności smółki, wydzieliny zapalnej, krwi czy nadmiernej ilości śluzu. Opór dla przepływu gazów przez przewód jest zgodnie z prawem Poiseuille`a wprost proporcjonalny do jego długości i odwrotnie proporcjonalny do czwartej potęgi średnicy tak więc 2-krotne zwężenie jednego z oskrzeli spowoduje szesnastokrotny wzrost oporu przepływu powietrza.
R=8lv/ πr4 (równanie Poisseuille`a)
l - długość
r - promień
v - lepkość gazu
R - opór
Drożność górnych dróg oddechowych u noworodków zależy ponadto od napięcia mięśni krtani, gardła i szyi. Płuca noworodków zawierają w porównaniu do dzieci czy dorosłych mniej tkanki łącznej w miąższu płucnym, a zwłaszcza kolagenu i elastyny. Pęcherzyki płucne posiadają prawidłową zawartość surfaktantu na swej powierzchni oddechowej u noworodków urodzonych powyżej 36-38 tygodnia ciąży. W życiu płodowym surfaktant pojawia się w świetle pęcherzyków już na przełomie 23 i 24 tygodnia ciąży, lecz początkowo w niewystarczającej ilości oraz w niepełnym składzie zwłaszcza w zakresie białek. Tak więc każdy noworodek urodzony przed 38 tygodniem ciąży posiada mniejszy lub większy niedobór tego czynnika. Cechuje się on również dość krótkim okresem półtrwania około 16 godzin. Brak surfaktantu może być więc związany z jego niedoborem pierwotnym n u noworodków urodzonych przedwcześnie lub wtórnym z powodu rozłożenia się puli już posiadanej, a braku produkcji nowej. Ograniczenie lub zaprzestanie produkcji surfaktantu przez pneumocyty II typu ma miejsce w stanach ich niedokrwienia i niedotlenienia, jak np. w przebiegu zamartwicy, czy wstrząsu, a ponadto z powodu hipotermii oraz kwasicy metabolicznej. Wybitnie niekorzystny wpływ na produkcję i funkcję surfaktantu ma obecność białek osocza (szczególnie fibryny, fibrynogenu, albuminy) w świetle pęcherzyka płucnego, do czego dochodzi przy zwiększonej przepuszczalności śródbłonka naczyń włosowatych w rozwiniętym ZZO, ciężkim wstrząsie, posocznicy itd.
Klatka piersiowa i mięśnie oddechowe
Żebra noworodka są chrzęstne, co jest powodem tego, że klatka piersiowa jest bardzo miękka, nadmiernie podatna (5-krotnie bardziej niż u dorosłych), a jej stabilność utrzymywana jest w dużym stopniu dzięki mięśniom międzyżebrowym, które jednak mają małą odporność na zmęczenie i zmniejszają swoje napięcie podczas snu REM. W czasie próby pogłębienia oddechu dochodzi do deformacji klatki piersiowej zapada się mostek, często głęboko w kierunku kręgosłupa. Bardziej poziome ustawienie żeber i bardziej płaska przepona, która ma także mniejszą powierzchnię kontaktu z żebrami, ogranicza zdolność do poszerzania obwodu dolnej części klatki piersiowej i pogłębienia wdechu n noworodkom łatwiej jest go przyspieszyć niż pogłębić. Przepona nie jest w stanie podołać zwiększonemu wysiłkowi oddechowemu przez dłuższy okres czasu z powodu mniejszej ilości włókien mięśniowych wysokoenergetycznych
Tab. 2. Wartości dotyczące układu oddechowego u noworodków i ludzi dorosłych.
|
Noworodek |
Dorosły
|
Masa ciała |
3,0 kg |
70 kg |
Powierzchnia ciała |
0,19 m2 |
1,8 m2 |
Częstość oddechów/min |
~50 |
12-16 |
Objętość oddechowa(VT) |
~5 ml/kg |
7 ml/kg |
Przestrzeń martwa(VD) |
2-2,5 ml/kg |
2,2 ml/kg |
VD/VT |
0,3 |
0,3 |
Czynnościowa pojemność zalegająca (FRC) |
23-32 ml/kg |
30 ml/kg
|
Opór dróg oddechowych |
25-30 cm/l/s |
1,6 cm/l/s |
Wentylacja pęcherzykowa w spoczynku |
100-150 ml/kg/min |
60 ml/kg/min |
Jednocześnie należy pamiętać, że zużycie tlenu przez organizm noworodka wynosi od 6 do 9 ml/kg/min (przeciśnie około 7 ml w neutralnej temperaturze otoczenia), podczas gdy zużycie tlenu przez organizm człowieka dorosłego to w spoczynku 3 do 4 ml/kg/min. Tak więc zapotrzebowanie na tlen jest u noworodka większe w stosunku do dzieci i osób dorosłych, a możliwości sprostania temu zapotrzebowaniu mniejsze. Jeżeli do tego dodamy zmniejszone rezerwy glikogenu w wątrobie, otwarty często jeszcze po porodzie przewód tętniczy Botalla, oraz brak możliwości zwieszenia rzutu serca w odpowiedzi na niedotlenienie, zrozumiemy dlaczego tak łatwo dochodzi do pojawienia się objawów niewydolności oddechowej u noworodków.
Objawy niewydolności oddechowej
Objawy niewydolności oddechowej dzielą się na 2 podstawowe grupy: kliniczne i laboratoryjne (najczęściej gazometryczne).
Nadmierny wysiłek oddechowy (hiperdynamiczna niewydolność oddechowa)
Pojawia się jako próba zrekompensowania utraconej powierzchni wymiany gazowej czy to na skutek niedodmy (jak na przykład w zespole zaburzeń oddychania czy w zapaleniu płuc), czy na skutek zaburzeń ukrwienia pęcherzyków płucnych (jak np. w nadciśnieniu płucnym). Pierwszym objawem jest zwykle nadmierna częstotliwość oddychania, sięgająca nawet 100-140/min, przy czym oddech z częstością >60/min jest już uważany za patologię. Objawem groźniejszym jest nadmierny wysiłek oddechowy, manifestujący się jako poruszanie skrzydełkami nosa, wciąganie międzyżebrzy, podżebrzy, dołka jarzmowego, zapadanie się mostka często bardzo głęboko w kierunku kręgosłupa, szarpanie przeponą. W oddychaniu oprócz przepony i mięśni międzyżebrowych zaczynają brać udział także mięśnie szyi. Dochodzi do uwypuklania się jamy brzusznej podczas skurczu przepony na skutek przesuwania przez nią w dół narządów jamy brzusznej. Jednoczesne zapadanie się mostka i powiększanie obwodu brzucha podczas wdechu i odwrotna sytuacja przy wydechu (oddech paradoksalny) nazywana była często oddychaniem o typie „huśtawki”. U noworodków typowym objawem, zwłaszcza w przebiegu niewydolności oddechowej związanej z zespołem zaburzeń oddychania, jest stękanie wydechowe. Zjawisko to polega na próbie wydychania powietrza przez zamkniętą szparę głośni i w ten sposób rozprężenia niedodmowych płuc i zapadniętych pęcherzyków płucnych. Dźwięk wydobywa się w momencie nagłego rozluźnienia strun głosowych i gwałtownej ucieczki powietrza z dróg oddechowych na zewnątrz. Stękanie wydechowe może pojawiać się w każdym wieku, ale najczęściej spotykane jest właśnie u noworodków, zwłaszcza w przebiegu ZZO. Po pewnym czasie przy nieleczonej niewydolności oddechowej dołącza się sinica, związana z nadmiarem zredukowanej hemoglobiny. Jest ona trudniej rozpoznawalna u rasy czarnej i niewidoczna w przypadku głębokiej anemii przy poziomie hemoglobiny poniżej 4 g%.
Niedostateczny wysiłek oddechowy (hipodynamiczna niewydolność oddechowa)
Jest to przede wszystkim spłycenie oddechu, zwolnienie jego częstości lub oba zjawiska jednocześnie. Objawy te są często wstępem do całkowitego zatrzymania oddechu. Bezdechy pojawiają się także u pacjentów ze wzmożonym wysiłkiem oddechowym w momencie wyczerpywania się ich zapasów energii. Jest to sytuacja bardzo groźna, gdyż u tych pacjentów
zatrzymanie oddechu w bardzo krótkim odstępie czasu może doprowadzić do zatrzymania krążenia. Hipodynamiczna niewydolność oddechowa dotyczy w większym stopniu wcześniaków niż noworodków donoszonych. Związana jest ona w dużym stopniu z pozapłucnymi przyczynami, takimi jak posocznica, wylew dokomorowy lub domózgowy krwi, hipotermia, anemia czy ew. depresja ośrodka oddechowego związana z działaniem leków
(barbiturany, benzodwuazepiny, opioidy itd.).
Rodzaje bezdechów
U noworodków rozróżniamy 3 rodzaje bezdechów n centralne, zaporowe (obturacyjne) i mieszane (central, obstructive and mixed apnea). Najczęściej występują te ostatnie.
1. Bezdechy centralne (ośrodkowe) polegają na zaprzestaniu ruchów oddechowych wskutek braku stymulacji ze strony ośrodka oddechowego. Są związane z niedojrzałością lub depresją układu nerwowego w następstwie takich stanów, jak hipotermia, hipoglikemia, krwawienie śródczaszkowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica itp.
2. Bezdechy o typie zaporowym (obturacyjne) n są związane ze wzrostem oporu oddechowego w obrębie nosogardła i krtani. W tym typie bezdechu napęd oddechowy jest zachowany, początkowo może występować zwiększenie pracy oddechowej, jednak przy braku przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe. Bezdechom tym sprzyja budowa dróg oddechowych noworodka, duży, cofnięty do tyłu język, nadmiar błony śluzowej w gardle tylnym, łatwe zwiotczenie mięśni gardła i krtani, duża podatność dróg oddechowych. Bezdechy zaporowe są także typowe dla wad anatomicznych, jak zespół Pierre-Robin, wiotkość krtani, pierścień naczyniowy czy atrezja nozdrzy tylnych.
3. Bezdechy mieszane są połączeniem obu rodzajów n początkowo pojawia się bezdech o typie zaporowym, a następnie zaburzenia pracy ośrodka oddechowego w następstwie niedotlenienia. Bezdech może trwać dalej, nawet po ustąpieniu zwężenia w obrębie dróg oddechowych.
Objawy towarzyszące
Do ważnych objawów niedotlenienia u noworodków należy bradykardia. Jest ona często pierwszym objawem braku tlenu, zwłaszcza u wcześniaków. Istnieje w związku z tym zasada mówiąca, że: "jeżeli u noworodka stwierdzasz bradykardię, to w pierwszym rzędzie wyklucz niedotlenienie, potem dopiero szukaj innych przyczyn”. Wraz z wystąpieniem niedotlenienia i bradykardii pojawia się spadek ciśnienia tętniczego. Związany jest dodatkowo z niedotlenieniem mięśnia sercowego, a często także ze zwiotczeniem mięśniówki naczyń. Z innych objawów należy wymienić zaburzenia świadomości (nadmierną senność, śpiączkę) oraz
obniżenie napięcia mięśni szkieletowych, aż do zupełnej wiotkości włącznie.
Objawy gazometryczne
Niewydolność oddechowa objawia się najpierw jako hipoksemia, czyli niedotlenienie krwi tętniczej, a w następnej kolejności dołącza się hiperkapnia, czyli podwyższone ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla. Przy samej hipoksemii mówimy o częściowej niewydolności oddechowej, przy hipoksemii z hiperkapnią rozpoznajemy całkowitą niewydolność oddechową.
Ciśnienie parcjalne tlenu
Ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO2) zmienia się wraz z wiekiem. U donoszonych noworodków PaO2 wzrasta do 70-80 mmHg w pierwszych godzinach życia i do około 75-85 mmHg z końcem pierwszego tygodnia. Dalszy wzrost ciśnienia parcjalnego tlenu jest wolniejszy n PaO2 osiąga wartość 95 mmHg pod koniec pierwszego miesiąca życia. Wartości gazometryczne u zdrowego noworodka ulegają zmianom w ciągu pierwszej doby życia (Tab. 3).
Tab. 3. Zmiany wartości gazometrycznych u noworodków donoszonych po urodzeniu.
Czas od urodzenia |
PaO2 |
SpO2 |
PaCO2 |
pH |
Bezpośrednio po porodzie |
60 mmHg |
50-60% |
50 mmHg |
7,26-7,32 |
Po 20 minutach |
80 mmHg |
>90% |
30 mmHg |
7,32-7,35 |
Po 24 godzinach |
70 mmHg |
95-99% |
35 mmHg |
7,37-7,45 |
Hipoksemia, czyli niedotlenienie krwi tętniczej, przyjęto u noworodków rozpoznawać, gdy PaO2 wynosi poniżej 50 mmHg, niezależnie od doby życia. Ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej (PaCO2) jest prawie niezmienne przez cały okres życia i zawiera się w granicach od 35 do 45 mmHg. Jedynie w pierwszych minutach po porodzie obserwuje się wartości
PaCO2 rzędu 50 mmHg, co razem z niedoborem zasad rzędu 10 mEq/l jest przyczyną występującej w tym okresie kwasicy mieszanej z pH 7,25-7,30.
Hiperkapnię może powodować lub nasilać stosowanie dożylnego roztworu wodorowęglanu
sodu (NaHCO3), a także nadmierna podaż glukozy i gorączka. W powietrzu atmosferycznym ciśnienie parcjalne tlenu wynosi 159 mmHg, a w pęcherzyku płucnym na skutek rozcieńczenia parą wodną i dwutlenkiem węgla obniża się do około 103 mmHg. Po przejściu do krwi prężność tlenu ulega dalszemu obniżeniu, u noworodków do około 70-80 mmHg, u dorosłych do około 95-97 mmHg. Przy FiO2 równym 1,0 (tlen stuprocentowy), ciśnienie parcjalne tlenu podawanego do płuc jest równe atmosferycznemu i wynosi około 760 mmHg, a po rozcieńczeniu w pęcherzykach przez obecność pary wodnej i CO2 obniża się do około 660 mmHg. W takiej sytuacji przy zdrowych płucach i prawidłowym krążeniu wartość PaO2 może osiągnąć 600 mmHg!
2. Główne zespoły chorobowe prowadzące do niewydolności oddechowej noworodków
Zespół zaburzeń oddychania - ZZO
( respiratory distress syndrome - RDS)
Zespół zaburzeń oddychania stanowi zasadniczą przyczyną niewydolności oddechowej w pierwszych dniach po urodzeniu. Zespół ten jest związany przede wszystkim z niedoborem surfaktantu. Może być to niedobór pierwotny n związany ze skróconym czasem trwania ciąży lub też niedobór wtórny na skutek zaburzeń w produkcji surfaktantu w czasie hipowolemii, hipoksemii, obniżonego rzutu serca. Przy ciężkiej zamartwicy dochodzi do rozłożenia się posiadanego już surfaktantu, przy równoczesnym braku prawidłowej produkcji nowej jego
puli. Ten typ zespołu zaburzeń oddychania nazywany bywa wtórnym, hipoperfuzyjnym lub wręcz zespołem zaburzeń oddychania typu dorosłego (ARDS) u noworodków. Typowo objawy ZZO pojawiają się w 4 do 6 godzin po porodzie jako wzmożony wysiłek oddechowy, tachypnoe, stękanie wydechowe, oraz sinica n przy braku podaży tlenu. W najcięższych postaciach objawy zaczynają się już w ciągu pierwszych minut po urodzeniu. W badaniu gazometrycznym patologia zaczyna się od hipoksemii, której nasilenie nawet pomimo leczenia pogłębia się często do 24-48 godzin po porodzie. Stopniowo, wraz z nasilaniem się niedodmy do hipoksemii dołącza się hiperkapnia. Niedodma w ZZO ma charakter rozsiany, związana jest z nieupowietrznieniem się większości pęcherzyków płucnych i na zdjęciu radiologicznym przybiera obraz „tłuczonego szkła” lub w krańcowych przypadkach całkowicie „mlecznych”, białych płuc. Na tle niedodmowych płuc widoczna jest zwykle tchawica i oskrzela główne, które tworzą tzw. „bronchogram powietrzny”.
Zapalenie płuc
Jest drugą co do częstości przyczyną niewydolności oddechowej noworodków. Podział zapaleń płuc w tej grupie wiekowej wyróżnia zapalenia wrodzone i nabyte, oraz według czynnika wywołującego bakteryjne, wirusowe i grzybicze, rzadziej pierwotniakowe.
Wrodzone zapalenie płuc może nastąpić:
- poprzez przedostanie się drobnoustrojów do organizmu noworodka z krwi matki przez łożysko;
- drogą wstępującą przy przedwcześnie odpływających wodach płodowych;
w czasie porodu fizjologicznego z czasowym odpłynięciem wód płodowych przy obecności
drobnoustrojów chorobotwórczych w drogach rodnych.
O wrodzonym zapaleniu płuc mówimy w przypadku pojawienia się objawów w pierwszych 24 godzinach życia pozałonowego. Objawy pojawiające się później związane są zwykle zakażeniem nabytym po porodzie. Zapalenia wrodzone są wywoływane przede wszystkim przez paciorkowce grupy B (Streptococcus agalactiae), na drugim miejscu przez florę Gram(-) (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). Objawy kliniczne zapalenia płuc są często podobne do objawów ZZO, zwłaszcza w przypadkach infekcji wrodzonych. Co więcej, obraz radiologiczny zapalenia płuc wywołanego przez paciorkowce grupy B może przypominać obraz zespołu zaburzeń oddychania.
Z tego powodu w przypadku objawów typowych dla ZZO, a zwłaszcza pojawiających się u noworodków o zbliżonym do prawidłowego czasie trwania ciąży, należy podejrzewać zapalenie płuc wywołane przez ten drobnoustrój i stosować odpowiednią antybiotykoterapię. Dość typowym objawem sugerującym obecność zapalenia płuc jest nieznaczna tylko poprawa
wymiany gazowej po podaniu surfaktantu. Uważa się, że jeżeli objawy niewydolności oddechowej pojawiają się powyżej 6, a zwłaszcza powyżej 12 godziny życia, to przyczyną jest raczej zapalenie płuc, a nie ZZO.
Gdy zapalenie płuc przebiega równolegle z posocznicą stan ogólny dziecka jest zwykle bardzo ciężki (niewydolność oddechowa częściej o hipodynamicznym przebiegu), do kwasicy oddechowej dołącza się kwasica metaboliczna i obecne są inne cechy posocznicy (hipo- lub hipertermia, tachykardia, apatia lub drgawki, hiperglikemia itd.).
Przejściowe tachypnoe noworodka ( transient tachypnea of the newborn - TTN)
TTN występuje częściej u donoszonych lub prawie donoszonych noworodków (ale nie wyłącznie) i jest związane z niecałkowitym opróżnieniem się płuc z wód płodowych w czasie porodu. Cięcie cesarskie wykonane bez rozpoczęcia się czynności skurczowej macicy, ew. także poród noworodka o małej masie ciała sprzyjają wystąpieniu tego zespołu. Klinicznie obecny jest zwykle nieznacznie wzmożony wysiłek oddechowy z tachypnoe rzędu 100-120 oddechów/min, stękanie raczej nie występuje, a w badaniach dodatkowych stwierdzana jest kwasica oddechowa i hipoksemia niewielkiego stopnia. Objawy zwykle ustępują w czasie 24-48 godzin, rzadko konieczne jest mechaniczne wspomaganie oddychania. Różnicowanie z wrodzonym zakażeniem może być trudne, do czasu jego wykluczenia powinny być stosowane antybiotyki.
Zespół aspiracji smółki ( meconium aspiration syndrome - MAS)
Jest nierozerwalnie związany z niedotlenieniem wewnątrzmacicznym. Płód oddaje smółkę z powodu ostrego niedotlenienia, a sam epizod może być bardzo krótki. Do rozwinięcia sięÍ
tego zespołu dochodzi głównie u noworodków donoszonych i przenoszonych. Pewien wpływ wydaje się mieć również motylina - hormon produkowany w jelitach i pobudzający perystaltykę. Oddanie smółki następuje przed porodem, ale jej aspiracja może wystąpić zarówno przed, podczas (najczęściej), jak i po porodzie - już po urodzeniu głowy, kiedy przy pierwszych oddechach noworodek wciągnie do dróg oddechowych smółkę obecną w jamie ustnej i gardle, jeżeli nie została ona wcześniej odessana. Zaaspirowana smółka powoduje następujące zmiany:
powstanie obszarów niedodmy poprzez blokadę dróg oddechowych;
powstanie rozedmy i ew. odmy opłucnowej poprzez tworzenie mechanizmu wentylowego - wpuszczanie powietrza w głąb dróg oddechowych, bez możliwości wydechu;
chemiczne zapalenie płuc na skutek bezpośredniego działania chemicznego smółki;
skurcz naczyń krwionośnych i nadciśnieniepłucne, w następstwie drażnienia mechanicznego i dodatkowo na skutek niedotlenienia (tworzy się błędne koło);
smółka początkowo jałowa, staje się z biegiem czasu pożywką dla bakterii i dochodzi do bakteryjnego zapalenia płuc.
Noworodki z MAS oddychają po porodzie zwykle ze znacznie przyspieszoną (ponad 100/min) częstością, obecne jest dość często stękanie wydechowe, zaciąganie międzyżebrzy i podżebrzy. Mostek nie zapada się wyraźnie, jako że klatka piersiowa tych dzieci jest już bardziej stabilna niż
u wcześniaków. Skóra może mieć odcień zielonkawy, jeżeli noworodek miał kontakt ze smółką przez okres kilku godzin. Podwyższona temperatura ciała sugeruje towarzyszącą infekcję.
Przetrwałe nadciśnienie płucne noworodka ( persistent pulmonary hypertension of the newborn - PPHN)
Jest to zespół towarzyszący często takim patologiom jak MAS, przepuklina przeponowa z hipoplazją płuca, hipoplazja obu płuc, zaawansowany ZZO, posocznica. Występuje także jako osobna, samodzielna jednostka chorobowa.
W zespole PPHN dochodzi do przywrócenia sytuacji sprzed porodu w zakresie ciśnień w krążeniu dużym i małym. Przepływ krwi przez płuca zmniejsza się znacznie, pojawia się przeciek poprzez otwarty otwór owalny i przewód tętniczy z prawa na lewo - do krążenia systemowego, w którym panuje niższe ciśnienie.
Wady wrodzone
Główne wady wrodzone dotyczące dróg oddechowych, które doprowadzają do niewydolności oddechowej to:
atrezja nozdrzy tylnych,
zespół Pierre-Robin,
wrodzony stridor krtaniowy (wiotkość krtani),
porażenie strun głosowych,
wrodzone zwężenie podgłośniowe lub naczyniak krtani,
pierścień naczyniowy.
Do wad wpływających na miąższ płucny czy też bezpośrednio na same pęcherzyki należą:
hipoplazja płuc,
przepuklina przeponowa,
gruczolakowatość torbielowata płuc,
atrezja przełyku z przetoką tchawiczo-przełykową dolną,
pośrednio przetrwały przewód tętniczy Botalla.
Atrezja nozdrzy tylnych
W pierwszych 2-3 tygodniach życia noworodki nie potrafią oddychać przez usta (nazywane są z tego powodu„przymusowymi oddychaczami nosowymi”). Do czasu udrożnienia nozdrzy tylnych występuje gwałtowna duszność - potrzebna jest zwykle sztuczna droga oddechowa - rurka ustno-gardłowa, technika CPAP lub intubacja, a nawet wentylacja zastępcza. Sprawdzenie cienkim cewnikiem drożności przewodów nosowych pozwala na szybką diagnozę.
Wrodzona wiotkość krtani (stridor krtaniowy)
Jest najczęstszą przyczyną wrodzonej duszności krtaniowej (65% przypadków). W następstwie zapadania się nadgłośniowych struktur krtani - chrząstek nalewkowatych, fałdów nagłośniowo-nalewkowych i samej nagłości w czasie wdechu dochodzi do zwężenia drogi przepływu powietrza, co prowadzi do stridoru, wzrostu wysiłku oddechowego, a także bezdechów.
Pierścienie naczyniowe
Są to najczęściej nieprawidłowo przebiegające duże naczynia krwionośne, które uciskają na tchawicę i zwykle również na przełyk. Należą do nich podwójny i prawostronny łuk aorty, nieprawidłowe odejście lewej tętnicy płucnej od prawej tętnicy płucnej, lewostronne odejście pnia ramienno-głowowego.
Przepuklina przeponowa
Może być wadą izolowaną lub skojarzoną z innymi wadami serca, nerek, ośrodkowego układu nerwowego, a także z zaburzeniami chromosomalnymi. Przepuklina przeponowa doprowadza
do niewydolności oddechowej z dwóch powodów:
Przemieszczenia się narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej, płuco nie może rozwijać się w tym miejscu prawidłowo i jest hipoplastyczne,
Niedorozwoju naczyń płucnych ze zmniejszeniem ich średnicy wskutek ucisku na te naczynia z zewnątrz.
Atrezja przełyku
Zwana często, nieściśle, zarośnięciem przełyku pozornie nie ma nic wspólnego z zaburzeniami oddychania. Jednak w 80% przypadków towarzyszy jej przetoka tchawiczo-przełykowa dolna, która łączy wychodzący z żołądka dolny kikut przełyku z tchawicą, rzadziej z jednym z oskrzeli
głównych. Obecność tej przetoki umożliwia swobodne przedostawanie się soku żołądkowego do dróg oddechowych i płuc.
Leczenie niewydolności oddechowej noworodków
Podstawy patofizjologiczne
Badając patofizjologię niewydolności oddechowej stwierdza się, że najczęstszą przyczyną nieprawidłowej wymiany gazowej w płucach są zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji. W stanach fizjologii przepływ krwi przez naczynia włosowate pęcherzykówpłucnych (Q) dopasowany jest prawie idealnie do wentylacji pęcherzykowej (VA), z tym że istnieje pewien
niedobór wentylacji do przepływu i stosunek ten wynosi 0,8.
Drugą co do częstości patologią, często współistniejącą z zaburzeniami stosunku wentylacji do perfuzji, jest hipowentylacja pęcherzykowa. Jest ona związana z nieskuteczną wentylacją całych płuc, których pęcherzyki czy miąższ nie muszą być zmienione patologicznie.
Trzecią patologią jest prawdziwy przeciek śródpłucny, zwany także domieszką żylną. Dochodzi do niego, gdy przepływająca krew nie ma w ogóle kontaktu z powietrzem pęcherzykowym.
Zasady leczenia
Podstawowe zasady leczenia niewydolności oddechowej noworodków są wspólne dla wszystkich jednostek chorobowych. Można je przedstawić skrótowo w następujących punktach:
Leczenie należy stopniować, zaczynając od tlenoterapii biernej, poprzez technikę CPAP do wentylacji zastępczej, podobne stopniowanie należy stosować w procesie odłączania od respiratora;
Podaż tlenu podnosi zwykle utlenowanie krwi, nie wpływa natomiast na zmniejszenie wartości ciśnienia parcjalnego CO2, a metody poprawiające eliminację CO2 nie muszą podwyższać ciśnienia parcjalnego tlenu;
Należy zawsze znać procentową zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej i monitorować w sposób ciągły utlenowanie krwi u każdego pacjenta, u którego stosuje się >21% tlenu;
Każdy pacjent zaintubowany musi mieć utrzymywane dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych w czasie całego cyklu oddechowego wdechu i wydechu (CPAP lub PEEP);
Prawidłowa ruchomość klatki piersiowej w czasie prowadzenia wentylacji zastępczej i podczas terapii CPAP informuje nas o tym czy pacjent otrzymuje odpowiednią objętość oddechową;
Podczas stosowania wentylacji zastępczej nie zanika obecność oddechu własnego dziecka, a jego brak związany jest najczęściej z hiperwentylacją, działaniem leków sedacyjnych lub zwiotczających albo dysfunkcją ośrodka oddechowego.
Tlenoterapia bierna
Jest to najprostsza metoda leczenia spadku prężności tlenu we krwi. W związku z tym, że każda niewydolność oddechowa rozpoczyna się właśnie od hipoksemii, tlenoterapia zajmuje istotne miejsce w arsenale środków leczenia niewydolności oddechowej. Tlenoterapię bierną u noworodków stosujemy w przypadkach:
hipoksemii - przy PaO2 poniżej 50 mmHg;
nawracających bezdechów z bradykardią,
znacznego upośledzenia transportu tlenu do tkanek - przy głębokiej anemii, w czasie wstrząsu hipowolemicznego, krwotocznego czy septycznego.
Sama tlenoterapia bierna jest wystarczająca gdy hipoksemii nie towarzyszy jeszcze hiperkapnia. Tlenoterapię stosuje się przy pomocy: budki tlenowej, maski twarzowej, cewnika donosowego, a także namiotu tlenowego i bezpośrednio do inkubatora. Jeżeli pomimo prowadzenia tlenoterapii biernej ze stężeniem tlenu rzędu 40-60% nasila się hipoksemia, narasta wzmożony wysiłek oddechowy, pojawiają się bezdechy, należy przejść do następnej fazy leczenia, którą jest stałe dodatnie ciśnieniew drogach oddechowych (CPAP).
Technika CPAP ( continuous positive airway pressure)
Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, zwane także continuous distending pressure (ciągłe ciśnienie rozprężające) jest sposobem stosowanym dla zapobiegania i leczenia niedodmy, i związanej z nią hipoksemii. Jest to metoda utrzymująca podwyższone ciśnienie w drogach oddechowych podczas samodzielnego oddychania noworodka.
Wskazania do CPAP
Choroby przebiegające z niską wartośćią czynnościowej pojemności zalegającej (FRC) - zespół zaburzeń oddychania, obrzęk płuc, przejściowe tachypnoe noworodków (TTN);
Choroby przebiegające ze zwężeniem światła dróg oddechowych - zapalenie oskrzelików, dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD);
Bezdechy i bradykardia wcześniaków;
Wiotkość krtani (wrodzony stridor krtaniowy);
Porażenie nerwu przeponowego;
Zespół aspiracji smółki (lżejsze przypadki);
Odzwyczajanie od respiratora.
Technikę CPAP stosuje się u pacjentów z obecnym własnym napędem oddechowym, u których głównymi klinicznymi objawami niewydolności oddechowej są: wzmożony wysiłek oddechowy, tachypnoe, okresowe bezdechy, a w badaniu gazometrycznym hipoksemia, połączona czasami z niewielką hiperkapnią. W przypadku wysokiego (ponad 65-70 mmHg) ciśnienia parcjalnego CO2 we krwi konieczne jest zastosowanie wentylacji zastępczej, gdyż CPAP jest wtedy metodą niewystarczającą.
Przeciwwskazania do stosowania CPAP
Są nieliczne, jednak ważne z powodu braku celowości czy skuteczności tej metody lub grożących powikłań. Należą do nich:
Wrodzona atrezja nozdrzy tylnych;
Stan po perforacji przełyku;
Depresja oddechu związana z dysfunkcją ośrodka oddechowego (po lekach z grupy opioidów, ciężkiej zamartwicy, na skutek krwawienia śródczaszkowego);
Wstrząs - ze względu na niestabilny stan pacjenta korzystniejsza jest wentylacja zastępcza.
4. Wentylacja mechaniczna płuc
Zasadniczym celem prowadzenia wentylacji zastępczej jest zapewnienie przeżycia w sytuacji załamania się samodzielnej wymiany gazowej, przeżycia bez ujemnych następstw dla ważnych narządów, a przede wszystkim dla ośrodkowego układu nerwowego. Przez określenie „oddech” czy „oddychanie” rozumiemy proces, którego zasadniczym elementem jest wymiana gazowa i to nie tylko pomiędzy płucami a otoczeniem, ale także pomiędzy pęcherzykami płucnymi a krwią. Wentylację zastępczą prowadzimy natomiast nie zawsze wiedząc czy udaje się to uzyskać i kontynuujemy ją czasem jeszcze po śmierci pacjenta.
Wskazania
Wentylację zastępczą stosujemy w następujących przypadkach:
Całkowity brak oddechu (zatrzymanie oddechu, ewentualnie oddechu i krążenia);
Znacznie wzmożony wysiłek oddechowy, szybko narastający lub utrzymujący się pomimo stosowania terapii CPAP;
Bezdechy z bradykardią, nie ustępujące pomimo stosowania CPAP i stymulacji farmakologicznej;
Hiperkapnia z PaCO2 >65-70 mmHg (u wcześniaków w pierwszych dobach życia powyżej 60 mmHg), powodująca kwasicę oddechową;
Hipoksemia z PaO2 poniżej 40 mmHg nie ustępująca pomimo stosowania CPAP z 80-100% zawartośćią tlenu i dodatnim ciśnieniem rozprężającym rzędu 8 cm H2O;
Kwasica z pH <7,1.
Podane powyżej przedziały wartośći parametrów gazometrycznych wymagają komentarza - trudno jest z dokładnością do 1 mmHg określić górną dopuszczalną granicę dla PaCO2, czy dolną dla PaO2. Podawane są szersze zakresy, a o postępowaniu wobec pacjenta powinny ostatecznie decydować dodatkowo takie czynniki jak: stan układu krążenia, stan neurologiczny, a przede wszystkim zmiany zachodzące w czasie. Jeżeli np. stan ogólny noworodka ulega poprawie, to jeden wynik z PaCO2 rzędu 65 mmHg nie może być powodem do natychmiastowego wykonania intubacji i rozpoczęcia wentylacji płuc. Z drugiej strony przy szybko pogarszającym się stanie pacjenta wentylacja musi zostać rozpoczęta znacznie wcześniej. Brak dostępności badań gazometrycznych nie powinien być powodem do ograniczania wentylacji zastępczej płuc. Znacznie wzmożona praca oddechowa jest często wystarczającym wskazaniem do zastosowania tego typu terapii. Nie należy zawsze czekać ao do potwierdzenia niewydolności oddechowej w wynikach badań gazometrycznych. Ocena kliniczna jest zazwyczaj ważniejsza od laboratoryjnej.
Postępowanie oddechowe po urodzeniu w zależności od skali Apgar
Opracowany w USA schemat postępowania oddechowego z noworodkiem po porodzie w zależności od punktacji w skali Apgar sugeruje, że w pierwszej minucie po porodzie intubację dotchawiczą i wentylację płuc noworodka należy rozpocząć jeżeli jego stan oceniony jest na poniżej 3 punkty, a w piątej minucie jeżeli oceniony jest na poniżej 5 punktów.
Intubacja dotchawicza
Intubacja dotchawicza jest zabiegiem umożliwiającym prowadzenie skutecznej, długotrwałej wentylacji zastępczej - sama w sobie może jednak powodować pogorszenie wymiany gazowej na skutek wzrostu oporu oddechowego przy wąskiej rurce i nasilać niedodmę poprzez wyłączenie mechanizmu zamykania głośni. Dlatego intubacja u noworodków i niemowląt musi prowadzić do wspomagania oddechu za pomocą wentylacji mechanicznej, ewentualnie na krótki okres
czasu (30-60 min) za pomocą techniki CPAP.
Przygotowanie do intubacji
Obejmuje przygotowanie i sprawdzenie laryngoskopu, ssaka wraz z cewnikiem, rurek intubacyjnych o przynajmniej dwu rozmiarach, prowadnic do rurek oraz leków. W tym czasie pacjent oddychający samodzielnie powinien otrzymywać tlenoterapię bierną. Jeżeli noworodek nie oddycha samodzielnie lub ze znacznym wysiłkiem, powinna być prowadzona u niego wentylacja i natlenianie przy pomocy worka samorozprężalnego z maską i dopływem tlenu. Jeszcze przed natlenianiem, a najpóźniej przed samą intubacją odsysamy zawartość żołądka, nosogardła i jamy ustnej, szczególnie wtedy, gdy stwierdzamy obecność smółki. Poprawi to w większości przypadków widoczność wejścia do krtani i zmniejszy ryzyko aspiracji treści żołądkowej lub wprowadzenia smółki do płuc. Sprawdzamy drożność wkłucia dożylnego, podajemy atropinę i inne leki. Przerwa w wentylacji płuc konieczna do zaintubowania nie powinna być dłuższa niż ok. 30 sekund lub mniej, jeżeli dochodzi do bradykardii i znacznego spadku saturacji.
Postępowanie farmakologiczne
Obecnie wykorzystuje się rutynowo leki sedacyjne i przeciwbólowe do planowej intubacji dotchawiczej (Tab. 9). Wiadomo, że podczas tego zabiegu dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego i wewnątrzczaszkowego (nawet o kilkaset procent - pomiar przezciemiączkowy), a także do hipoksemii i bradykardii. Większość tych objawów może być ograniczona, a sama intubacja ułatwiona dzięki lekom. Typowo stosuje się, celem redukcji wydzielania śliny i występującej często przy laryngoskopii bradykardii, środek antycholinergiczny - atropinę w dawce 0,01 - 0,02 mg/kg, a następnie środek sedacyjny - np. midazolam w średniej dawce 0,2 mg/kg, ewentualnie dodatkowo lek przeciwbólowy, np. morfinę w dawce 0,1 mg/kg czy petydynę (dolantynę) w dawce 0,5 mg/kg. Leki te działają z pewnym opóźieniem, z tego powodu korzystniejsza może być szybko i silnie przeciwbólowo działająca ketamina w dawce 1 - 2 mg/kg - znosi ona także świadomości nie obniża ciśnienia tętniczego. Sedację i zniesienie świadomości, chociaż bez działania przeciwbólowego, zapewnia do intubacji krótko działający barbituran - tiopental, w dawce 3 - 6 mg/kg. Krótko działające opioidy - fentanyl czy alfentanyl (Rapifen) także mogą być użyte, zwykle jednak w połączeniu z midazolamem lub lekiem zwiotczającym, gdyż powodują
często sztywność mięśni oddechowych. Ze środków zwiotczających polecane są krótko działające, takie jak suksametonium (Chlorsuccilin) lub miwakurium (Mivacron). Najszybciej, bo już po 30-40 sekundach działa suksametonium, tuż za nim plasuje się rokuronium (Esmeron) - 40-50 sekund. arodek ten daje zwiotczenie trwające jednak aż ok. 25 minut. Bromek pankuronium (Pavulon) ma najmniej depresyjny wpływ na układ krążenia, jednak utrzymuje zwiotczenie przez 40 minut, co może mieć ujemny wpływ na zabezpieczenie wymiany gazowej przy trudnościach z intubacją. Niezależnie od efektów ubocznych leków, dzięki premedykacji intubacja jest mniej stresująca dla noworodka i udaje się ją wykonać częściej już przy pierwszej próbie oraz w krótszym czasie.
U noworodków z niektórymi wadami wrodzonymi (przepuklina przeponowa, atrezja przełyku, niedrożność dwunastnicy), intubacja powinna być wykonana bez zwiotczenia mięśni poniewao jego zastosowanie zmusza do natleniania czynnego przy użyciu worka i maski, co powoduje niekorzystne w tych wadach rozdęcie żołądka. Laryngoskopię wykonuje się w lekkim odgięciu głowy noworodka w stawie szczytowo-potylicznym do tyłu, ale przy jednocześnie wyprostowanej szyi (tzw. pozycja „wąchania”). W niektórych przypadkach konieczne jest mocniejsze odgięcie głowy do tyłu, jednak może ono doprowadzić do zwężenia tchawicy. Laryngoskop trzyma się w lewej ręce, palcem wskazującym prawej otwiera się delikatnie jamę ustną noworodka. Łopatkę wprowadzamy z prawej strony, przesuwając język w lewo i do dołu - w kierunku nóg pacjenta. Łopatka wprowadzana jest zwykle dość głęboko do gardła, poniżej wejścia do krtani, a następnie delikatnie wycofywana do momentu pojawienia się nagłośni. W tym czasie osoba asystująca może ucisnąć na szyję noworodka w okolicy chrząstki tarczowatej ułatwiając wizualizację wejścia do krtani, które znajduje się tuż pod nagłośnią. Końcem łopatki trzeba często posłużyć się dla uniesienia nagłośni, czasami wejście ukazuje się już w następstwie
ucisku łopatki na okolicę zachyłka gruszkowatego. W niektórych przypadkach wejscie do krtani jest widoczne natychmiast po wprowadzeniu laryngoskopu i uniesieniu języka w górę.
Tab. 4. Leki używane w przygotowaniu do intubacji dotchawiczej.
Środek |
Dawka w mg/kg |
Efekty korzystne |
Działania uboczne |
Atropina |
0,01-0,02 (min. dawka 0,1 mg) |
Zmniejszenie wydzielania śliny, zapobieganie bradykardii |
Nadmierna tachykardia, niepokój, hipertermia |
Diazepam(Relanium) |
0,2-0,25 |
Dobra sedacja, ponadto relaksacja mięśni, |
Drażnienie żyły i ból w miejscu podania, spadek ciśnienia krwi, wypieranie bilirubiny z połączeń z białkami |
Midazolam (Dormicum) |
0,15-0,2 |
Szybki efekt sedacyjny, krótki czas działania, relaksacja mięśni |
Spadek ciśnienia krwi, drżenia mięśniowe lub drgawki przy szybkim podaniu
|
Petydyna(Dolargan) |
0,5-1,0 |
Analgetyk opioidowy dobry efekt przeciw- bólowy i uspokajający |
Depresja oddychania, przy wielokrotnym podawaniu możliwe drgawki |
Fentanyl Alfentanyl(Rapifen) |
0,003 0,01 |
Silne opioidy - dobry i szybki efekt przeciwbólowy, krótki czas działania (zwłaszcza alfentanylu) |
Depresja oddechu, sztywność mięśniowa, głównie w zakresie klatki piersiowej, wzrost ciśnienia śródczaszkowego (?) |
Ketamina(Ketalar, Calypsol) |
5-10 (i.m.) 1 (i.v.) |
Wystarczający efekt przeciwbólowy, brak depresji krążenia i oddechu, rozszerza drogi oddechowe |
Możliwy wzrost ciśnienia śródczaszkowego, bezdech przy szybkim podawaniu i.v. |
Do intubacji noworodka używa się laryngoskopu z łopatką prostą, typu Millera. Istnieją łopatki „tlenowe” (Oxyscope) zaopatrzone w cienki przewód tlenowy, co pozwala stosować tlenoterapię bierną także podczas laryngoskopii. Taki laryngoskop można wykonać w prosty sposób przyklejając cewnik do odsysania do dolnej powierzchni łopatki laryngoskopu i podłączając go do źródła tlenu. W czasie laryngoskopii i intubacji monitorujemy czynność serca przy pomocy monitora EKG oraz saturację hemoglobiny pulsoksymetrem.
Tab. 5. Środki zwiotczające.
Środek |
Dawka(i.v.) w mg/kg |
Efekty korzystne |
Działania niepożądane |
Suksametonium (Chlorsuccilin) |
1,5 3,0 (i.m.) |
Szybki efekt (30-40 s), krótki czas działania (3-5 min) |
Bradykardia, komorowe zaburzenia rytmu przy hiperkaliemii, różnice w reakcji na typową dawkę |
Atrakurium(Tracrium) |
0,3-0,5 |
Metabolizm niezależny od czynności wątroby i nerek |
Spadek ciśnienia krwi, bradykardia, dość długi czas działania (15 min) |
Miwakurium (Mivacron) |
0,15-0,2 |
Krótki czas działania (5-7 min) |
Spadek ciśnienia krwi, opóźnienie efektu do 90 sekund |
Pankuronium (Pavulon) |
0,07-0,1 |
Brak depresji krążenia |
Tachykardia, długi czas działania (30-40 min) |
Rozmiary rurek intubacyjnych
Zastosowanie odpowiedniej dla masy ciała i wieku rurki intubacyjnej gwarantuje prawidłowe prowadzenie wentylacji płuc, zmniejsza ryzyko powikłań, a przede wszystkim znacznie ułatwia czy wręcz umożliwia proces odłączania od respiratora. Zbyt mała średnica rurki powoduje nadmierny opór dla przepływu gazów utrudniając oddech samodzielny noworodka i sprzyja powstawaniu niedrożności na skutek czopowania się ich przez wydzielinę, skrzepy krwi itd. Zbyt duża średnica powodować może natomiast obrzęk i martwicę śluzówki z następowym pointubacyjnym zwężeniem krtani.
Tab. 6. Rozmiary rurek intubacyjnych dla noworodków.
Masa ciała |
Rozmiar wewnętrzny rurki (ID) |
<750 g |
2,5 mm |
751-2 000 g |
3,0 mm |
2001-3 500 g |
3,5 mm |
>3500 g |
4,0 mm |
Generalna zasada mówi, że przy intubacji ustno-tchawiczej głębokość położenia rurki wynosić powinna 6 cm + masa ciała w kilogramach, a przy nosowo-tchawiczej 7 cm + masa ciała.
Intubacja ustna czy nosowa?
W przypadku długotrwałej wentylacji mechanicznej bardziej praktyczna jest intubacja przez nos. Zmniejsza ona ryzyko przypadkowej ekstubacji, zwiększa komfort pacjenta, ułatwia pielęgnacji jamy ustnej. Jest jednak nieco trudniejsza i bardziej czasochłonna w porównaniu z intubacją przez usta. Rurkę wprowadza się przez zwykle nieco szerszy prawy przewód nosowy do gardła, pokonując delikatnie opór nozdrzy tylnych, a następnie wykonuje się laryngoskopii bezpośrednią i wsuwa rurkę do krtani przy pomocy kleszczyków Magilla.
Do wykonania intubacji przez usta głównymi wskazaniami są:
- resuscytacja;
- niemożność wprowadzenia rurki intubacyjnej przez przewód nosowy;
- brak doświadczenia w wykonywaniu intubacji nosowej.
Intubacja wsteczna
W zespole Pierre-Robin i innych wadach twarzoczaszki trudności techniczne związane z intubacją mogą być duże, ponieważ wejście do krtani jest trudne lub zupełnie niemożliwe do uwidocznienia. Zwiotczenie mięśni może jeszcze dodatkowo utrudnić odnalezienie wejścia do krtani, a w niektórych przypadkach pacjenta nie da się prawidłowo natlenić i wentylować przy pomocy worka i maski. Z tego powodu bezpieczniej jest wykonywać w tych przypadkach intubacji przy zachowanym oddechu własnym. Przy niemożności zaintubowania, nawet przy pomocy fiberoskopu, jedyną możliwą okazać się może intubacja wsteczna lub tracheotomia. Intubacja wsteczna polega na włożeniu rurki intubacyjnej do tchawicy po metalowym prowadniku, który przeprowadza się wcześniej przez skórę szyi do tchawicy i dalej wstecznie do krtani i jamy ustnej.
Powikłania intubacji dotchawiczej
Główne powikłania tego zabiegu to:
Intubacja do przełyku - nierozpoznana prowadzi do tragicznych następstw;
Zbyt głębokie wprowadzenie rurki intubacyjnej do jednego z oskrzeli głównych prowadzące do wyłączenia jednego płuca z wentylacji;
Obrzęk krtani n przemijający, pojawiający się po rozintubowaniu pacjenta;
Zwężenie podgłośniowe krtani - głównie po długotrwałej intubacji rurką o zbyt dużej średnicy, zwłaszcza u pacjentów w bardzo ciężkim stanie, nieprzytomnych, wiotkich lub zwiotczonych;
Perforacja tchawicy (bardzo rzadko);
Długotrwała intubacja przez usta może spowodować powstanie zagłębienia wzdłuż przebiegu rurki w podniebieniu twardym noworodka, a intubacja nosowa deformację nozdrza.
Prowadzenie wentylacji zastępczej
Wentylacja mechaniczna prowadzona jest u noworodków w większości przypadków przy pomocy respiratorów podających stały przepływ gazów (stałoprzepływowych), czasowo-zmiennych o regulowanym (inny termin kontrolowanym, lub programowanym) ciśnieniu szczytowym wdechu. Podstawowa zasada działania tych respiratorów jest prosta - podają stały przepływ gazów z regulowaną zawartością tlenu poprzez nawilżacz do pacjenta jednym przewodem, a drugi przewód odprowadza gazy do zastawki wydechowej. W obrębie tej zastawki realizowana jest zasadnicza kontrola wentylacji. Dzięki mikroprocesorowemu sterowaniu jest ona przymykana tyle razy na minutę, aż do uzyskania nastawionego ciśnienia PIP, ile jest podawanych oddechów mechanicznych. W ten sposób wykonywany jest wdech. W czasie wydechu zastawka otwiera się, aby umożliwić wydech. Najczęściej nie pozwala się jej otwierać całkowicie i w ten sposób utrzymuje się pomiędzy oddechami dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (positive end-expiratory pressure - PEEP).
Przestrzeń martwa (dead space - VD).
Jest to ta objętość, która, pomimo że jest wprowadzana do układu oddechowego, nie bierze udziału w wymianie gazowej. Jest to więc tzw. daremna wentylacja. Przestrzeń martwa składa się z tzw. części anatomicznej, do której należą oskrzela, oskrzeliki, tchawica i także rurka intubacyjna - przestrzenie, w których nie może odbywać się wymiana tlenu i dwutlenku węgla pomiędzy powietrzem i krwią, oraz części pęcherzykowej - tych pęcherzyków, które są upowietrznione i wentylowane, ale do których nie dociera krew. Typowa wartość anatomicznej przestrzeni martwej u noworodków zaintubowanych waha się od 2 do 3 ml/kg masy ciała. Wartość ta jest więc tą straconą częścią objętości, którą podajemy do płuc w czasie pojedynczego
wdechu.
5. Rodzaje i metody wentylacji zastępczej płuc u dzieci
W tej grupie pacjentów można wykorzystać praktycznie wszystkie znane z medycyny dorosłych rodzaje i metody wentylacji, pod warunkiem używania aparatury o niewielkiej przestrzeni martwej i podającej odpowiednio niskie wartości objętości oddechowej i ciśnienia wdechu.
Wentylacja przerywanym ciśnieniem dodatnim (Intermittent positive pressure ventilation - IPPV)
Nazywana także wentylacją kontrolowaną (Controlled mandatory ventilation - CMV). Polega na podawaniu, w równych odstępach czasu, wdechów mechanicznych o zaprogramowanym ciśnieniu szczytowym PIP (ew. objętości oddechowej) i czasie trwania wdechu. Zakłada się, że w „czystej” metodzie tego typu występuje całkowity brak własnego napędu oddechowego pacjenta i nie bierze się w niej pod uwagę jego udziału.
Przerywana wentylacja obowiązkowa (Intermittent mandatory ventilation - IMV)
Jest to najszerzej stosowana metoda wentylacji zastępczej u noworodków. Jej realizacja możliwa jest głównie poprzez utrzymywanie stałego przepływu gazów w przewodach respiratora. W związku z tym, w przerwie pomiędzy wdechami mechanicznymi, noworodek ma zawsze możliwośćwykonywania dodatkowych, całkowicie samodzielnych. Oddechy mechaniczne są jednak podawane całkowicie niezależnie od własnych i jest to pewna niedogodność tej metody.
Synchronizowana przerywana wentylacja obowiązkowa ( synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV)
Polega, podobnie jak IMV, na podawaniu zaprogramowanych wdechów mechanicznych, pomiędzy którymi możliwy jest oddech własny pacjenta. Przed podaniem „swojego” oddechu respirator czeka w tzw. „okienku czasowym” na wdech pacjenta. Jeśli on nastąpi, respirator dołączy się podając wdech mechaniczny, Jeśli nie - wdech z respiratora następuje zaraz po
przeminięciu czasu trwania „okienka”. Część lub wszystkie wdechy mechaniczne są więc zapoczątkowane przez oddechy własne noworodka.
Wentylacja wyzwalana przez pacjenta ( patient triggered ventilation - PTV)
W tej metodzie oddechy mechaniczne podawane przez respirator są zapoczątkowane przez wdechy pacjenta, jest to więc rodzaj oddechu wspomaganego w którym częstość oddechów zależy głównie od noworodka. Przy bezdechu respirator powinien podawać nastawioną przez personel „awaryjną” liczbę oddechów/min i alarmować o zaniku własnej czynności oddechowej pacjenta.
Wentylacja nosowa ( nasal vetilation)
Jest środkiem „pośrednim” pomiędzy CPAP a pełną mechaniczną wentylacją inwazyjną.
Wsparcie typu nCPAP może być niewystarczające, podawanie wdechów mechanicznych poprzez kaniule czy rurkę nosową jest wzmocnieniem nCPAP, bez potrzeby intubacji. Wskazania do wentylacji nosowej można przedstawić następująco:
leczenie bezdechów, nie poddających się terapii farmakologicznej i za pomocą CPAP,
wczesna ekstubacja noworodków, przede wszystkim z ekstremalnie niską masą ciała.
Wentylacja o wysokiej częstotliwości ( high frequency ventilation - HFV)
Jest to grupa metod, cechujących się częstotliwością oddechów podawanych przez respirator w granicach 60-1 800/ min. Należą do niej:
wentylacja konwencjonalna przerywanym ciśnieniem dodatnim o wysokiej częstotliwości(High frequency positive pressure ventilation - HFPPV);
wentylacja strumieniowa o wysokiej częstotliwości (High frequency jet ventilation - HFJV);
wentylacja o wysokiej częstotliwości przy pomocy przerywanego przepływu (High frequency flow interruption - HFFI);
wentylacja oscylacyjna (High frequency oscillation - HFO).
Inne niefarmakologiczne metody wspomagania oddychania
Ułożenie na brzuchu ( prone position)
Jest jedną z najprostszych i najskuteczniejszych metod zmniejszenia zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji i dzięki temu poprawy utlenowania krwi u noworodków z zespołem zaburzeń oddychania (także dzieci i pacjentów dorosłych). W pozycji tej obserwuje się:
mniejszą liczbę bezdechów,
wzrost PaO2 u większości pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej,
możliwośćograniczenia parametrów wentylacji.
Pozaustrojowe utlenowanie krwi przy pomocy oksygenatora membranowego (extracorporeal membrane oxygenation - ECMO)
Nie jest metodą wentylacji, ale zastępuje całkowicie płuca w sytuacji, gdy żadna metoda wentylacji zastępczej nie zapewnia minimalnego choćby poziomu utlenowania. Wykorzystuje się oksygenator pochodzący z typowego dla kardiochirurgii tzw. aparatu „sztuczne płuco-serce”.
6. Środki farmakologiczne wspierające terapię niewydolności oddechowej
Środki alkalizujące
Najbardziej znanym i najszerzej stosowanym tego typu lekiem jest wodorowęglan sodu (NaHCO3). Jego głównym zadaniem jest zmniejszenie wielkości kwasicy metabolicznej i w ten sposób podniesienie pH krwi. Wobec braku danych o skuteczności tego środka (jedno badanie randomizowane porównujące NaHCO3 z glukozą nie wykazało różnic) i niebezpieczeństw związanych z jego podażą nie jest on aktualnie zalecany w ramach resuscytacji. Zastosowanie roztworu NaHCO3 może być przydatne w następujących sytuacjach:
Kwasica metaboliczna z pH <7,25 i niedoborem zasad (BE)
Przetrwałe nadciśnieniepłucne - celem alkalizacji krwi i rozszerzenia w ten sposób łożyska naczyń w krążeniu płucnym;
Znaczna objawowa hiponatremia (Na+ <125 mmol/l, objawy neurologiczne) - podawane jest wtedy 2 ml/kg 4,2% roztworu w ciągu 3 minut;
Hiperkaliemia.
Ze względu na wysoką osmolarność 8,4% roztwór NaHCO3 musi być rozcieńczony przy pomocy wody destylowanej do stężenia 4,2% i podawany wolno (za wyjątkiem resuscytacji), przy pomocy pompy infuzyjnej - w ciągu 20-30 minut. Podczas infuzji należy spodziewać się przejściowego wzrostu ciśnienia tętniczego i rzutu serca. Podaż dwuwęglanu może prowadzić także do podwyższenia wartości PaCO2, gdyż jednym z produktów rozkładu jest dwutlenek węgla. Z tego powodu musi być zapewniona prawidłowa wentylacja, zanim będzie podawany NaHCO3. Typowa dawka 4,2% roztworu w mililitrach obliczana jest wg wzoru:
Niedobór zasad (BE) x masa ciała x 1/3
Przy współistniejącej hiperkapnii właściwą metodą leczenia jest najpierw przywrócenie prawidłowej wentylacji płuc, co doprowadzi do podwyoszenia pH krwi i podanie NaHCO3 dopiero po kolejnej analizie RKZ. Należy pamiętać, że częstą przyczyną kwasicy u noworodków z bardzo niską masą ciała jest wzrost poziomu kwasu mlekowego wskutek przemiany beztlenowej, do której dochodzi w następstwie spadku rzutu serca (w przebiegu odwodnienia, oziębienia), a także nadmiernego wysiłku mięśni oddechowych oraz posocznicy. Dwuwęglan sodu może być przyczyną następujących powikłań:
krwawienie śródczaszkowe - przy zbyt szybkim podawaniu stężonego roztworu;
kwasica oddechowa, głównie wewnątrzkomórkowa - na skutek uwalniania CO2;
uszkodzenie żyły, a przy pomyłkowej podaży do tętnicy - martwica części lub całej kończyny;
hipernatremia, hiperwolemia, hiperosmolarność.
Leki przeciwbólowe i uspokajające
W czasie prowadzenia intensywnej terapii, zwykle agresywnej i trudnej do zniesiena dla pacjenta, nie powinno się pozbawiać go, jeżeli stan ogólny na to pozwala, leków przeciwbólowych, znieczulających miejscowo i uspokajających. Jest to szczególnie ważne w czasie wykonywania bolesnych zabiegów u noworodków. Drugim problemem są pacjenci niespokojni, źle tolerujący rurkę dotchawiczą, nie zgrywający się z respiratorem. Do
podstawowych leków przeciwbólowych stosowanych u noworodków, posiadających także działanie uspokajające, należą opioidy - morfina, petydyna (Dolargan), fentanyl i alfentanyl (Rapifen). Wszystkie wykazują silne działanie hamujące aktywność ośrodka oddechowego.
Morfina
Jest silnym lekiem przeciwbólowym, uspokajającym, działa także przeciwkaszlowo. Wpływa na obniżenie poziomu endogennej noradrenaliny i innych markerów stresu u noworodków, redukuje wahania ciśnienia tętniczego. Działa długo - okres półtrwania od 4 do 7 godzin po dawce jednorazowej, tym dłuższy im krótszy wiek ciążowy. Może powodować spadek ciśnienia tętniczego i diurezy, zmniejszać perystaltykę. Stosowana jest w dawce nasycającej (bolus) 0,1 do 0,2 mg, a następnie w ciągłym wlewie w przeciętnej dawce 0,025 mg/kg/godzinę. Jest najtańszym lekiem w grupie opioidów.
Petydyna ( Dolargan)
Jest syntetycznym opioidem o cechach farmakologicznych podobnych do morfiny, lecz o nieco krótszym czasie (okres półtrwania 3-4 godziny) i sile działania, a także z mniej zaznaczonymi efektami ubocznymi. Ze względu na powstawanie toksycznych metabolitów o działaniu drgawkotwórczym nadaje się raczej do krótkotrwałego stosowania - przy wykonywaniu kaniulacji, odbarczaniu odmy opłucnowej, punkcji lędźwiowej itp. Dawka standardowa u noworodków poddawanych wentylacji zastępczej wynosi od 0,5 do 1,0 mg/kg masy ciała dożylnie.
Fentanyl i alfentanyl
Należą do silnie i krótko działających syntetycznych opioidów o minimalnym wpływie depresyjnym na układ krążenia, głównie pod postacią zwolnienia częstości akcji serca. Podstawowym ograniczeniem do ich stosowania jest wywoływanie sztywności mięśni, często połączonej z nagłymi skurczami mięśni kończyn o typie mioklonii czy nawet drgawek. Polecane dawki wstępne to 10-15 ug/kg dla alfentanylu i 3-5 ug/kg masy ciała dla fentanylu.
Benzodiazepiny
Obecnie szeroko stosowanym środkiem z tej grupy jest u noworodków midazolam (Dormicum).
OprUcz jednorazowej dawki rzędu 0,1 do 0,2 mg/kg może być podawany także w ciągłej infuzji dożylnej w dawce 1 do 2 (ewentualnie 4) ug/kg/minutę. Ze względu na krótki czas działania, brak drażnienia żyły i wywoływania bólu w miejscu podania jest korzystnym środkiem dla wywołania sedacji niespokojnych pacjentów, a także jako uzupełnienie analgezji w okresie pooperacyjnym. Przy braku dostępu do żyły midazolam może być zastosowany drogą podjęzykową, a także per rectum w dawce 0,3 do 0,5 mg/kg. Przy bardzo szybkim podaniu dożylnym może wywołać drżenia mięśni, a nawet drgawki.
Barbiturany
Spośród barbituranów najbardziej przydatny do celów sedacji noworodków poddawanych terapii niewydolności oddechowej jest fenobarbital (Luminal), który oprócz działania przeciwdrgawkowego wykazuje silny efekt uspokajający. Typowe dawkowanie fenobarbitalu celem uzyskania sedacji to podanie dawki nasycającej - powoli dożylnie (preparat Gardenal), ewentualnie domięśniowo lub doodbytniczo - 10-20 mg/kg, a następnie stosowanie dawek podtrzymujących rzędu 2,5-3,0 mg/kg co 12 godzin. Innym barbituranem wykorzystywanym u noworodków jest tiopental.
Leki zwiotczające
Stosowanie tych środków w czasie prowadzenia wentylacji zastępczej u noworodków jest kontrowersyjne, ze względu na trudną do przewidzenia reakcję pacjenta na ich podanie. Zwiotczenie mięśni zmniejsza wahania ciśnienia tętniczego i fluktuacje przepływu krwi przez mózg w czasie terapii niewydolności oddechowej. Najlepiej poznanym środkiem jest bromek
pankuronium (Pavulon), podawany w dawce jednorazowej od 0,05 do 0,1 mg/kg masy ciała. Nie ma depresyjnego wpływu na układ krążenia, co różni go od pozostałych leków w tej grupie. Opisywane były jednak reakcje nietypowe po tym leku (np. zaburzenia rytmu serca). Innym lekiem jest atrakurium (Tracrium), które w przeciwieństwie do pankuronium powoduje nieznaczne zwolnienie akcji serca i spadek ciśnienia tętniczego. Kilkudniowe stosowanie leków zwiotczających może prowadzić do zwiększenia oporu w drogach oddechowych, ograniczenia diurezy, wzrostu poziomu bilirubiny, przykurczów w stawach kończyn i zaników mięśniowych, także w zakresie mięśni oddechowych. Stosowanie tych leków jest raczej ostatecznością u pacjentów, których oddech własny nie może się w inny sposób dopasować do wentylacji mechanicznej.
Aminy katecholowe
Są lekami stosowanymi w leczeniu objawów niskiego rzutu serca, hipotensji i oligurii. Często objawy te towarzyszą niewydolności oddechowej, a zwłaszcza hipoksemii, mogą być też wywołane przez stosowanie wentylacji zastępczej o „nadmiernych” parametrach.
Dopamina
Jest najlepiej zbadaną u noworodków aminą n w małych dawkach (do 4-5 ug/kg/min) stymulująca receptory beta-adrenergiczne i dopaminowe (DA1 i DA2), a w większych także receptory alfa. Głównymi wskazaniami do jej zastosowania u noworodków są:
hipotensja nie reagująca na podaż płynów w objętośći 10-20 ml/kg
oliguria z diurezą <1,0 ml/kg/godzinę,
obniżony rzut serca ze zredukowanym przepływem obwodowym (zwolniony napływ włośniczkowy) i obecną kwasicą metaboliczną,
znaczna hiperkaliemia, gdyo jako lek o działaniu b-mimetycznym obniża poziom potasu w surowicy, wprowadzając ten jon do wnętrza komórek.
Dopaminę należy podawać do osobnego wkłucia dożylnego, aby wyeliminować możliwość nagłego wzrostu ciśnienia pod wpływem Przepłukiwania linii żylnej innym lekiem lub 0,9% roztworem NaCl. Jeżeli dopamina stosowana jest w dawce powyżej 5-7,5 ug/kg/minutę, należy raczej podawać infuzję do żyły centralnej, aby uniknąć charakterystycznego skurczu i zblednięcia naczynia. Stosowanie dawek rzędu 10 do 20 ug/kg/min potrzebne jest w stanach wstrząsu czy ciężkiego nadciśnienia płucnego powikłanego hipotensją systemową - przy nieskuteczności polecane jest dołączenie noradrenaliny i ewentualnie hormonów steroidowych.
Dobutamina ( Dobutrex)
Jest stosowana u noworodków w zastępstwie dopaminy. Jej zaletą jest to, że można ją podawać bezpiecznie do żył obwodowych. Przyspiesza czynność serca, ciśnienie tętnicze podnosi w mniejszym stopniu od dopaminy, nie ma jednak wpływu obkurczającego na naczynia żylne, a diurezę zwiększa tylko wtedy, gdy dzięki infuzji ustąpi hipotensja.
Dopeksamina ( Dopacard)
Jest syntetyczną aminą działającą nieco podobnie do dopaminy, jednak bez wpływu naczynioskurczowego i bez zmian reakcji układu krążenia w zależności od stosowanych dawek.
Noradrenalina ( Levonor)
Stosowany w sytuacjach znacznej hipotensji, nie reagującej na podaż płynów i wlew dopaminy w dawkach rzędu 20-30 ug/kg/min. Początkowa dawka noradrenaliny to 0,5 ug/kg/min, przy słabej reakcji dawka może być zwiększona wielokrotnie. Lek ten działa głównie na receptory alfa, oraz na sercowe receptory beta-1. W mniejszych dawkach przyspiesza czynność serca, przy znacznym podniesieniu ciśnienia czynność serca może obniżyć się na skutek odruchu z baroreceptorów. Noradrenalina jest przydatna zwłaszcza w terapii posocznicy i wstrząsu septycznego z niskim oporem obwodowym, a także hipotensji związanej z uszkodzeniem mózgu. Może być kojarzona z dopaminą lub dopeksaminą w niskich dawkach - tzw. „nerkowych”, aby nie doszło do ewentualnie pogorszenia diurezy. Doświadczenia własne wskazują na dodatni wpływ noradrenaliny na diurezę obserwowany podczas ustępowania hipotensji.
Tab. 7. Efekty stosowania infuzji amin katecholowych u noworodków.
Lek (receptor) |
Dawka |
Wpływ na ciśnienie tętnicze |
Wpływ na diurezę |
Dopamina (beta1, beta2, DA1 i DA2 w większych dawkach także alfa) |
1-5 ug/kg/min 5-10 ug/kg/min 10-30 ug/kg/min |
niewielki wzrost wyraźny wzrost maksymalny wzrost
|
wyraźny wzrost wzrost brak zmian lub wzrost |
Dobutamina (beta1 i beta2, w mniejszym stopniu alfa) |
1-15 ug/kg/min |
niewielki wzrost |
brak zmian
|
Dopeksamina (beta1 i beta2, DA1 i DA2) |
1-3 ug/kg/min |
niewielki wzrost lub brak zmian |
wyraźny wzrost |
Noradrenalina (alfa i beta1) |
0,1-5,0 ug/kg/min |
wyraźny wzrost |
wzrost przy wyprowadzaniu z hipotensji |
Adrenalina (beta1 i beta2, w większych dawkach także alfa) |
0,05-3,0 ug/kg/min |
wzrost
|
j.w.
|
Hormony sterydowe - Podaż lecznicza po porodzie
Leki te używano celem leczenia prawie każdej choroby, na którą brak jest skutecznego leczenia przyczynowego. U noworodków zasadniczym wskazaniem była prewencja i leczenie dysplazji oskrzelowo-płucnej, aktualnie jest to terapia znacznie ograniczona.
Podaż płynów
Ze względu na znaną tendencję noworodków do zatrzymywania wody w śródmiąższu płucnym konieczna jest ostrożna terapia płynowa. Niebezpieczeństwo wystąpienia hipoglikemii, a w dalszych dobach niedożywienia skłania do większej podaży kalorii i co za tym idzie także płynów. Jednak z drugiej strony wiedza na temat patofizjologii niewydolności oddechowej u noworodków, przyczyn dysplazji oskrzelowo-płucnej, a także krwawień śródczaszkowych nakazuje ograniczenie podawanych objętości. Karmienie drogą przewodu pokarmowego powinno rozpocząć się tym później im krótszy jest wiek płodowy, im niższa była punktacja w skali Apgar i im cięższy jest stan ogólny noworodka. Najkorzystniejszy jest oczywiście pokarm matki, przede wszystkim ze względu na dobroczynny, ograniczający wpływ na występowanie infekcji.
Antybiotyki
Zbyt powszechne stosowanie antybiotyków jest główną przyczyną częstego występowania oporności wśródbakterii i pojawiania się zakażeń grzybiczych. Należy stosować odpowiednio duże dawki, aby nie ułatwiać powstawania oporności bakterii, czas trwania leczenia to zwykle 10-14 dni; Zakażenia wrodzone leczone są zwykle skutecznie przy pomocy jednej z penicylin (krystalicznej, ampicyliny, piperacyliny, mezlocyliny) połączonej z aminoglikozydem uznanym w danym ośrodku za lek pierwszego rzutu.
7. Powikłania leczenia niewydolności oddechowej noworodka
Powikłania te można podzielić na bezpośrednie i odległe, a pod względem wpływu na poszczególne narządy na płucne, sercowo-naczyniowe, mózgowe oraz wielonarządowe.
Powikłania płucne
Związane są przede wszystkim z podawaniem nadmiernych objętośći do płuc (volutrauma) co uszkadza połączenie pomiędzy pęcherzykami płucnymi, a także same pęcherzyki. Ma to oczywiście związek ze stosowaniem niewspółmiernie wysokich w stosunku do potrzeb ciśnień wdechowych i stąd bardziej znana, ale mniej precyzyjna nazwa - barotrauma. Uszkodzenie mechaniczne jest także skutkiem wykonywania niektórych zabiegów pielęgnacyjnych (odsysanie). Także stosowanie wysokich stężeń tlenu uszkadza nabłonek dróg oddechowych, upośledza produkcję surfaktantu i sprzyja niedodmie. Do bezpośrednich („ostrych”) powikłań należą przede wszystkim rozedma śródmiąższowa i odma opłucnowa, czyli tzw. „zespoły ucieczki powietrza” (air leak syndromes), a do przewlekłych dysplazja oskrzelowo-płucna.
Płucna rozedma śródmiąższowa ( pulmonary interstitial emphysema - PIE)
Dotyczy głównie noworodków z bardzo niską masą ciała. Do ucieczki powietrza (air leak) poza właściwe drogi oddechowe dochodzi na skutek rozerwania połączeń międzykomórkowych. Miejscem najbardziej narażonym jest połączenie oskrzelików z niedodmowymi pęcherzykami płucnymi. Nadmiar powietrza prowadzi do tworzenia się charakterystycznych pęcherzy, które w obrazie radiologicznym wyglądają jak liczne ziarna fasoli lub grona winogron na tle jednego lub obu pól płucnych. Jest to właśnie obraz płucnej rozedmy śródmiąższowej (PIE). Stanowi ona zwykle wstęp do powstania odmy śródpiersiowej i opłucnowej.
Odma opłucnowa
Odma opłucnowa uważana jest nadal za jedno z podstawowych powikłań wentylacji zastępczej u noworodków. Powstaje najczęściej na skutek nagłego wzrostu ciśnienia w drogach oddechowych - w czasie gwałtownego „kłócenia” się pacjenta z respiratorem, nieostrożnego rozprężania płuc po odsysaniu z rurki intubacyjnej, przy stosowaniu zbyt dużych objętośći i ciśnień szczytowych (PIP), a także zbyt krótkiego czasu wydechu w stosunku do wdechu. Odma opłucnowa jest stanem nagłego zagrożenia życia u pacjenta poddawanego wentylacji zastępczej. Wystąpienie tego powikłania w przebiegu terapii zespołu zaburzeń oddychania (ZZO) zwiększa dwukrotnie ryzyko zgonu. Odma ma zwykle charakter „prężny”, tzn. objętość jej powiększa się z każdym wdechem. Powietrze obecne w jamie opłucnej powoduje tak duży ucisk na płuco po stronie chorej, że ulega ono odsunięciu od ściany klatki piersiowej. Śródpiersie przesuwa się w kierunku płuca zdrowego, często dochodzi także do przesunięcia serca. Rozdęta opłucna uciska na duże naczynia żylne - żyłę główną górną i częściowo dolną. Staje się to, razem z wyłączeniem jednego płucna z wymiany gazowej, przyczyną nagłego spadku rzutu serca, a przy zupełnym zablokowaniu dopływu krwi do prawego przedsionka przyczyną całkowitego zatrzymania krążenia. W mniej dramatycznych sytuacjach obecność odmy sygnalizuje:
- nagły spadek utlenowania krwi i wzrost prężności PaCO2;
- spadek ciśnienia tętniczego;
- ściszenie lub zmiana charakterystyki szmeru oddechowego po jednej stronie klatki piersiowej (czasem trudne do stwierdzenia u wcześniaków z niską i bardzo niską masą ciała);
- nadmierne „świecenie” jednej strony klatki piersiowej przy wykorzystaniu silnego światła (diafanoskopia);
- nadmierne napięcie powłok jamy brzusznej;
- obecność powietrza pod skórą (rozedma podskórna).
Roztrzygające jest zawsze zdjęcie rentgenowskie. Odbarczenie odmy musi być wykonane w trybie natychmiastowym. Najczęściej pierwsze nakłucie można wykonać przy pomocy kaniuli typu wenflon, co poprawia na kilka minut sytuację i umożliwia przygotowanie pełnego zestawu do torakostomii.
Dysplazja oskrzelowo-płucna ( bronchopulmonary dysplasia - BPD)
Jest chorobą obserwowaną coraz częściej w związku z postępującym wzrostem przeżywalności noworodków z bardzo niską masą ciała. Charakteryzuje się stopniowo postępującym uszkodzeniem płuc aż do ich zwłóknienia włącznie.
Powikłania sercowo-naczyniowe
W każdej fazie terapii respiratorem może zmniejszać się rzut serca i ciśnienie tętnicze na skutek:
- Ucisku na duże naczynia żylne i spadku napływu krwi do prawego przedsionka.
- Nadmiernego rozprężenia pęcherzyków płucnych i zwężenia naczyń włosowatych poprzez ich rozciągnięcie, co powoduje wzrost oporu naczyniowego.
- Nadmiernego gromadzenia się wody w śródmiąższu płucnym aż do obrzęku płuc włącznie, poprzez ucisk wywierany na naczynia limfatyczne i poprzez efekt wymieniony w punkcie poprzednim.
Powikłania mózgowe
Należą do nich przede wszystkim krwawienia śródczaszkowe (intraventricular haemorrhage - IVH) i rozmiękanie okołokomorowe mózgu (periventricularleukomalacia - PVL). Oba mogą być następstwem nadmiernych w stosunku do potrzeb parametrów wentylacji zastępczej i oba mogą decydować o wystąpieniu poważnych zaburzeń rozwojowych.
8. Resuscytacja noworodka
Główną przyczyną zatrzymania krążenia u noworodków jest niedobór tlenu związany z niewydolnością oddechową. Przemiana beztlenowa doprowadza do powstania kwasicy metabolicznej, narastanie poziomu CO2 do kwasicy oddechowej, a ostatecznym efektem jest powstanie kwasicy mieszanej. Dostarczenie wystarczającej ilości tlenu do tkanek poprzez płuca i krwiobieg pozostaje pierwszym i najważniejszym warunkiem powodzenia resuscytacji. Na co najmniej 30 minut przed porodem w większości przypadków można przewidzieć urodzenie się noworodka w zamartwicy, co pozwala na odpowiednie przygotowanie do resuscytacji. Główne czynniki zwiększające ryzyko zamartwicy porodowej przedstawione są w Tabeli 8.
Tab. 8. Ważniejsze czynniki zwiększające ryzyko zamartwicy porodowej.
Matczyne |
Porodowe |
Płodowe |
Cukrzyca Zatrucie ciążowe Anemia (Hb <10 g/dl) Oddzielenie łożyska Zła przeszłość położnicza Wada serca Gorączka i inne objawy zakażenia Przedwczesne odpływanie wód płodowych Zatrucie lekami |
Poród kleszczowy Poród miednicowy Cięcie cesarskie Dysproporcja Wypadnięcie pępowiny Krwotok |
Poród przedwczesny Poród po czasie Bradykardia Smółka w wodach płodowych Małowodzie Wielowodzie Wady wrodzone Zaburzenia rytmu serca
|
Rozpoznanie zatrzymania krążenia następuje na podstawie stwierdzenia:
- braku oddechu,
- braku tętna na dużych tętnicach lub akcji serca <60/minutę.
U noworodków, oprócz tętna na pępowinie bezpośrednio po porodzie, zalecane jest poszukiwanie pulsu na tętnicy ramiennej w przyśrodkowej bruździe mięśnia dwugłowego ramienia lub rzadziej na tętnicy udowej w połowie więzadła pachwinowego. Tętno na tętnicy szyjnej nie badamy, ponieważ u noworodka jest trudno wyczuwalne. Wysłuchanie tonów serca nie zwalnia z konieczności rozpoczęcia postępowania resuscytacyjnego, gdy brak jest tętna na dużych tętnicach lub gdy czynność serca noworodka jest wolniejsza niż 60/min.
Resuscytację prowadzi się zgodnie z sekwencją: A, B, C, D.
Pierwsze dwa punkty obowiązują przy zatrzymaniu samego oddechu, pozostałe przy zatrzymaniu krążenia. Czynności reanimacyjne należy prowadzić u pacjenta umieszczonego w ciepłym środowisku i zabezpieczonego przed utratą ciepła.
Punkt A (Airway - drogi oddechowe)
Obejmuje udrożnienie górnych dróg oddechowych przez delikatne, szybkie odessanie i nieznaczne odchylenie głowy, aby odsunąć język od tylnej ścany gardła.
B (Breathing-oddech)
Jest najważniejszym elementem resuscytacji. Wskazaniem do podjęcia oddechu zastępczego jest brak oddechu spontanicznego i/lub akcja serca <100/min. Rozprężenie i wentylację płuc prowadzi się początkowo przy pomocy worka i maski (ew. aparatu Neo-Puff) z dopływem tlenu, a następnie w razie takiej potrzeby przez rurkę dotchawiczą założoną przez usta. Obowiązuje stosowanie takiej zawartości tlenu w mieszaninie, aby nie dochodziło do sinicy i podawanie 40-60 wdechów/minutę. Nie jest konieczne podawanie 100% tlenu, przynajmniej w pierwszym momencie. Podczas wentylacji należy obserwować poruszanie się przedniej ściany klatki piersiowej - ruchomość powinna przypominać typową dla zdrowego noworodka.
C (Circulation)
Oznacza uciskanie klatki piersiowej (zewnętrzny masaż serca). Należy rozpocząć je przy czynności serca <60 uderzeń/min lub w sytuacji zatrzymania krążenia. Najskuteczniej przy obecności dwóch lub więcej ratowników jest wykonywać te czynności poprzez objęcie klatki piersiowej palcami obu rąk, tak aby kciuki spotykały się z przodu mostka (poniżej linii łączącej brodawki sutkowe) i uciskanie (zgniatanie) z częstotliwością 120/min (Ryc. 34). Podczas ucisków wymiar przednio-tylny klatki piersiowej musi zmniejszać się o ok. 1/3. Dopuszczalne jest także uciskanie serca dwoma wyprostowanymi palcami w tym samym punkcie, szczególnie wtedy, gdy jest tylko jeden ratujący. U noworodków należy wykonywać 3 uciski klatki piersiowej na 1 wdech.
D (Drugs)
Jest ostatnim etapem, wykonywanym dopiero po wdrożeniu poprzednich. Aby można było go przeprowadzić, konieczne jest posiadanie dostępu do żyły lub wykonanie intubacji. W przypadku braku innej możliwości zaleca się wkłucie do jamy szpikowej, w jednej trzeciej górnej piszczeli, po przebiciu się przez jej przyśrodkowy, płaski brzeg. Najważniejszym lekiem jest adrenalina, którą u noworodków podaje się w dawce 0,01 - 0,03 mg/kg, czyli 0,1 - 0,3 ml/kg adrenaliny 1:10000, a przy podaniu dotchawiczym 0,1 mg/kg, czyli 1 ml/kg adrenaliny 1:10000, chociaż nie jest to polecane. Przy utrzymującej się pomimo powrotu akcji serca hipotensji, polecany jest bolus płynowy 0,9% roztworu NaCl 10-20 ml/kg w ciągu 5 - 10 min. Obecnie istnieje ograniczona ilość danych dotyczących podaży wodorowęglanu sodu (NaHCO3), ze względu na liczne objawy uboczne. W przeszłości polecano podanie tego leku wtedy, gdy pomimo podania drugiej dawki adrenaliny nie następował powrót akcji serca, po wykluczeniu niedostatecznej wentylacji, odmy opłucnowej czy niedoboru tlenu w mieszaninie oddechowej. Środek ten musi być zawsze podawany powoli w 4,2% roztworze (rozcieńczamy wodą destylowaną), w dawce 1 do 2mEq/kg, czyli 2-4 ml/kg 4,2% roztworu. Do innych leków należą preparaty wapnia zalecane
jedynie przy stwierdzonej hipokalcemii i nalokson podawany w przypadku stosowania opioidów u rodzącej.
Należy zawsze pamiętać, że żadne leki nie zastąpią prawidłowej wentylacji płuc.
Problemami, które często pogarszają efekty resuscytacji są:
a) zbyt długo wykonywane odsysanie lub niedostateczne odessanie smółki,
b) niesprawna wentylacja płuc lub stosowanie nadmiernych objętości i ciśnień wdechowych,
c) strata czasu (i przerwanie wentylacji i masażu serca) na próby zakładania drogi dożylnej przy zapadniętych naczyniach, zamiast tego należy podać adrenalin dotchawiczo, pozostałe leki i płyny można podać później do jamy szpikowej,
d) pochopne podawanie dwuwęglanu sodu i nadmiernej ilości płynów. Postępowanie śród- i poresuscytacyjne jest ułatwione, jeżeli wykona się cztery podstawowe oznaczenia dodatkowe:
- równowagę kwasowo-zasadową i PaO2 , najlepiej krwi tętniczej,
- poziom glikemii,
- hematokryt,
- poziom Na+, K+ i Ca++.
9. Transport noworodka z niewydolnością oddechową
Sprawny transport jest ważnym ogniwem prawidłowego systemu opieki nad noworodkiem. Podstawową zasadą zapewniającą bezpieczeństwo noworodka jest przewożenie go dopiero po wstępnym ustabilizowaniu wymiany gazowej, czynności układu krążenia, homeostazy cieplnej i poziomu glikemii. Przed transportem pacjent z niewydolnością oddechową musi mieć stosowaną odpowiednią do jego stanu lub nawet bardziej aktywną (ze względu na możliwość pogorszenia w drodze) terapię oddechową. Jeżeli wymaga sztucznej drogi oddechowej, powinna być ona dobrze umocowana. Istotne jest także sprawdzenie działania dostępu dożylnego, a przy stosowaniu kilku infuzji zabezpieczenie 2 dojść dożylnych. Ponadto należy skontrolować gazometrię krwi tętniczej, poziom glikemii i poziom elektrolitów. Odchylenia od wartości prawidłowych powinny być wyrównane przed rozpoczęciem transportu. Przed transportem musi zostać odbarczona (drenaż) odma opłucnowa, a w przypadku wad przewodu pokarmowego założona sonda żołądkowa. Stabilizacja stanu noworodka i przygotowanie go do transportu spoczywa wspólnie na barkach lekarzy w szpitalu macierzystym i zespołu transportowego. Należy zadbać także o poinformowanie rodziców o planowanym przewożeniu ich dziecka i uzyskać zgodę na zabiegi operacyjne, zabezpieczyć próbkę krwi matki prawidłowo oznaczoną oraz wynik badania na obecność przeciwciał nieregularnych w jej krwi, a także odpis wyników grup krwi matki i noworodka.
Konieczne jest przekazanie wyników wszystkich aktualnych badań (także dokumentacji radiologicznej) do ośrodka, do którego jest przewożony pacjent. Zespół transportujący prowadzi w dalszym ciągu terapię oddechową monitorując jednocześnie czynność serca i saturację hemoglobiny, temperatur ciała, ciśnienie tętnicze i kontynuuje wlew dożylny glukozy i innych
leków (inotropowych, sedacyjnych, prostaglandyny E1 itd.). Interwencje w czasie transportu powinny być ograniczone do minimum, stąd tak istotna jest sprawa dobrego przygotowania przed wyruszeniem w drogę. Bezpieczeństwo transportowanego noworodka zależy w dużym stopniu od doświadczenia zespołu (zdolność przewidywania i radzenia sobie w trudnych sytuacjach), a także od wyposażenia w odpowiedniej jakości sprzęt, od zapasu energii elektrycznej, tlenu, leków itd.
2