[10.4] Zabiegi pielęgnacyjno-terapeutyczne

[10.4.1] Pielęgnacja oka (*)

Pielęgnowanie oka obejmuje czynności pozwalające na utrzymanie oka w warunkach zapewniających prawidłowe fizjologiczne funkcjonowanie polegające na widzeniu otaczającego środowiska zewnętrznego. Czynności pielęgnacyjne zmierzają do zapobiegania zaburzeniom funkcjonowania narządu wzroku, wczesnego wykrywania zaburzeń, przywracanie fizjologicznych warunków w części zewnętrznej oka. Czynności pogrupowano w zakresy: diagnostyczne, opiekuńczne, leczniczo - rehabilitacyjne. 

Czynności : 

A. Diagnostyczne 

• Higieniczne mycie rąk.

• Założenie rękawic ochronnych.

• Usunięcie aparatów korygujących wady wzroku, według potrzeb.

• Ocenienie wyglądu gałki ocznej, powieki, spojówek, dna oka (badanie oftalmoskopowe).

• Sprawdzenie odruchu rogówkowego.

• Określenie pola widzenia, ostrości wzroku, widzenia barw.

• Wyjaśnienie konieczności wizyty u lekarza w przypadku stwierdzenia zaburzeń.

• Poinstruowanie pacjenta o potrzebie nie dotykania oka

• Założenie jałowego opatrunku

• Higieniczne mycie rąk 

B. OpiekuńczeHigieniczne mycie rąk.

• Założenie rękawic ochronnych.

• Założenie rękawic ochronnych.

• Ułożenie głowy pacjenta we właściwej pozycji.

• Oczyszczenie jałowym płynem, temperatura 36,6 ˚C (np.: 0,09 % NaCl, roztwór rumianku) szczeliny powiekowej, powieki i rzęsy.

• Rozchylenie powieki.

• Skierowanie strumienia płynu na spojówkę od strony przynosowej na zewnątrz.

• Osuszenie szczeliny powieki.

• Uporządkowanie sprzętu

• Higieniczne mycie rąk.

• Dokumentowanie zabiegu w indywidualnej karcie pacjenta.

 

C. Leczniczo - rehabilitacyjne

 

• Zaaplikowanie zleconych kropli do oczu.

• Zastosowanie zleconej maści do oczu.

• Zastosowanie zleconego okładu na powieki.

• Zabezpieczenie rogówki oka przed wysychaniem jałowym opatrunkiem wilgotnym.

• Poinstruowanie pacjenta o najważniejszych czynnikach wpływających na funkcjonowanie narządu wzroku: oświetlenie miejsca, kolorystyka wnętrza, promieniowanie nadfioletowe,

• Przedstawienie możliwości korekty zaburzeń wzroku - postępowanie farmakologiczne, postępowanie operacyjne, zastosowanie okularów, soczewek.

• Określenie wpływu zaburzeń wzroku na funkcjonowanie i rozwój pacjenta (wykształcenie, zawód, kontakty społeczne).

• Stosowanie w czasie porozumiewania się z pacjentem działań umożliwiających lub zwiększających efektywność kontaktu wzrokowego z pacjentem.

 

[10.4.2] Pielęgnacja ucha (*)

Pielęgnowanie ucha obejmuje czynności pozwalające na utrzymanie prawidłowego stanu higieny i jego funkcji wyrażających się między innymi poprzez słyszenie dźwięków. Czynności pielęgnacyjne zmierzają do zapobiegania zaburzeniom słuchu, wczesnego wykrywania zaburzeń słuchu, utrzymania w czystości małżowin usznych i zewnętrznych przewodów słuchowych, korygowanie zaburzeń słuchu oraz minimalizowanie konsekwencji tychże zaburzeń. W związku z dość szerokim zakresem

czynności składających się na procedurę, pogrupowano je w zakresy czynności: diagnostyczne, opiekuńcze, leczniczo -rehabilitacyjne.  

Czynności: 

A. Diagnostyczne

• Higieniczne mycie rąk.

• Założenie rękawic ochronnych.

• Ocenienie wyglądu małżowiny usznej i przewodu słuchowego zewnętrznego, błony bębenkowej (badanie otoskopowe).

• Określenie rodzaju zmian patologicznych np.: wysięk zapalny, wydzielina ropna, krwawienie, wyciek płynu mózgowo - rdzeniowego, bolesność.

• Zabezpieczenie ucha jałowym opatrunkiem.

• Higieniczne mycie rąk

• Wyjaśnienie konieczności wizyty u lekarza.

• Ocenianie zakresu funkcjonowania ucha - poziom słyszalności jedną z metod akumetrycznych (badanie szeptem).

• Przeanalizowanie potencjalnych przyczyn zaburzeń słyszalności - fizjologiczne starzenie się narządu słuchu, hałas przerywany, uszkodzenia zewnątrzpochodne (czop woszczynowy, leki, alkohol, nikotyna, kawa), uszkodzenia wewnątrzpochodne (cukrzyca, choroby nerek, choroby wątroby, nagminne zapalenie przyusznic, różyczka).

• Przedstawienie potencjalnych możliwości korekty zaburzeń (postępowanie farmakologiczne, operacyjne, protezowanie).

• Zaproponowanie w zależności od wcześniejszych ustaleń: wizytę u lekarza w celu podjęcia działań zmierzających do zahamowania pogłębiania stanu zaburzeń słuchu

W przypadku braku stwierdzenia zmian patologicznych: 

B. Opiekuńcze

• Poinformowanie pacjenta o zasadach pielęgnacji uszu i korzyściach pozwalających na utrzymanie prawidłowej ich funkcji.

• Stworzenie warunków i przygotowanie pacjenta do samodzielnego pielęgnowania uszu.

Lub

• Higieniczne mycie rąk.

• Założenie rękawic ochronnych.

• Ułożenie głowy pacjenta we właściwej pozycji.

• Umycie małżowiny usznej wodą z mydłem.

• Oczyszczenie przewodu słuchowego zewnętrznego.

• Używanie dla każdego ucha oddzielnego zestawu patyczków higienicznych i wacików.

• Uporządkowanie i zabezpieczenie sprzętu.

• Higieniczne mycie rąk.

• Dokumentowanie czynności w indywidualnej karcie pacjenta.

C. Leczniczo - korygujące

 

• Zastosowanie zleconych leków w postaci kropli, okładów.

• Określenie wpływu zaburzeń słuchu na proces porozumiewania się pacjenta (wskaźnik: stopień izolacji społecznej).

• Przestrzeganie warunków zwiększających efektywność porozumiewania się pielęgniarki z pacjentem z zaburzeniem słuchu (oświetlenie miejsca rozmowy, twarzy rozmówcy, wyraźne wymawianie słów, skierowanie twarzy rozmówcy w kierunku pacjenta).

 

[10.4.3] Toaleta jamy ustnej (*)

Utrzymanie jamy ustnej w czystości i udzielenie pomocy choremu w przypadku dyskomfortu w sytuacji całkowitego braku wydolności samoobsługowej pacjenta lub jej ograniczenia.

 

Czynności:

• umycie higieniczne rąk (przed i po zabiegu),

• poinformowanie chorego o zabiegu,

• dokonanie oceny sprawności fizycznej i psychicznej oraz nawyków higienicznych pacjenta oraz oceny stany jamy ustnej oraz błony śluzowej i zębów,

• przygotowanie zestawu do zabiegu,

• przygotowanie miejsca do wykonania toalety jamy ustnej,

• założenie rękawiczek,

• zapewnienie choremu wygodnej pozycji podczas zabiegu,

• obserwowanie sposobu wykonania toalety jamy ustnej przez pacjenta,

• uzależnienie zakresu pomocy od wydolności pacjenta i jego życzeń,

• zabezpieczenie bielizny osobistej i pościelowej chorego,

• wyjęcie protez (jeżeli są obecne),

• usunięcie zgromadzonej wydzieliny w jamie ustnej,

• mycie i czyszczenie kolejno:

• dziąseł chorego,

• zewnętrznej powierzchni zębów chorego,

• wewnętrznej powierzchni zębów chorego,

• powierzchni gryzącej zębów,

• tkanki znajdujące się pomiędzy wewnętrzną powierzchnią policzka, azębami,

• szczęki dolnej,

• podniebienia twardego,

• grzbietu języka,

• dodatkowo podczas toalety wieczornej zębów za pomocą nici dentystycznych,

• usunięcie szczoteczką nadmiaru pasty i wydzieliny,

• umycie i założenie protez. (jeżeli chory używa protez),

• osuszenie ręcznikiem twarzy i warg chorego,

• posmarowanie warg wazeliną lub innym kremem ochronnym,

• uporządkowanie zestawu po zabiegu,

• zdjęcie rękawiczek,

• udokumentowanie wykonania zabiegu,

• jeżeli istnieje taka konieczność zaplanowanie działań edukacyjnych z zakresu toalety jamy ustnej.

[10.4.4] Pielęgnacja krocza (*)

Utrzymywanie skóry krocza w czystości, zapobieganie stanom zapalnym i stosowanie zabiegów terapeutycznych w sytuacji występowania stanów chorobowych.

Czynności:

 

• Diagnostyczne:

• ocenianie stanu higienicznego skóry okolicy krocza,

• oglądanie skóry i błony śluzowej okolicy krocza w celu wykluczenia zmian chorobowych,

• Opiekuńcze:

• utrzymywanie skóry krocza w czystości poprzez codzienne mycie krocza środkami przeznaczonymi do higieny intymnej i płukanie pod bieżącą wodą, (obowiązuje zachowywanie właściwego kierunku mycia krocza oraz właściwego kierunku wycierania pośladków po oddaniu stolca),

• dokładne osuszanie krocza ręcznikiem przeznaczonym tylko do okolic intymnych,

• używanie bielizny osobistej z włókien naturalnych,

• dbanie o czystość bielizny osobistej,

• używanie luźnej bielizny osobistej,

• stosowanie hipoalergicznych środków higieny osobistej, płynów antyseptycznych do odkażania krocza, nie wywołujących uczulenia i podrażnienia,

• wymiana wkładek higienicznych w zależności od potrzeb,

• stosowanie ćwiczeń fizycznych wzmacniających i uelastyczniających mięśnie krocza,

• Leczniczo -rehabilitacyjne:

• regularne ocenianie procesu gojenia rany po nacięciu krocza,

• nauczanie położnic prawidłowej techniki siadania i wstawania w sytuacji założenia szwów na krocze

• wykonywanie jałowego mycia krocza w zależności od potrzeby,

• w stanach zapalnych okolic krocza stosowanie zabiegów i podawanie leków przeciwzapalnych zgodnie z indywidualną kartą zleceń lekarskich

• dokumentowanie podejmowanych działań w dokumentacji pielęgniarskiej.

6. Dison N.: Technika zabiegów pielęgniarskich. PZWL, Warszawa 1998.

[10.4.5] Pielęgnacja stóp (*)

Jest to zabieg należący do czynności higienicznych, mający na celu utrzymanie stóp w czystości, skrócenie i zapobieganie chorobom paznokci oraz poprawienie samopoczucia chorego. Czynności pielęgnacyjne zmierzają do zapobiegania powstawaniu schorzeń skóry stóp i paznokci, wczesnego wykrywania nieprawidłowości. Czynności pogrupowano w zakresy: profilaktyczne, opiekuńcze i lecznicze.

Czynności profilaktyczne:

• stosowanie obuwia lekkiego, przewiewnego, luźnego, wykonanego z naturalnej skóry, (nie wolno nosić obuwia o wąskich czubkach, które powodują deformację miednicy i stopy),

• stosowanie wkładek leczniczych do obuwia(przy płaskostopiu stóp),

• zmienianie skarpet codziennie lub 2 razy dziennie (przy wzmożonej potliwości stóp),

• wietrzenie stóp w ciągu dnia,

• ćwiczenie stóp np. chodzenie bez obuwia po twardym podłożu,

Czynności diagnostyczne:

• mycie higieniczne rąk,

• założenie rękawiczek jednorazowego użytku,

• rozpoznanie stanu skóry stóp pacjenta ze zwróceniem uwagi na czystość tej części ciała oraz występowanie zmian patologicznych.i określenie zakresu działań pielęgnacyjnych,

• przygotowanie zestawu,

• ułożenie pacjenta w pozycji zapewniającej wygodę i bezpieczeństwo,

• zapewnienie warunków intymności,

• ustawienie miedniczki z wodą o temperaturze 36- 39⁰ C pod stopę pacjenta,

• ustawienie obok miedniczki mydła i szczoteczki do stóp,

• zanurzenie stopy w miedniczce z ciepłą wodą do czasu zmiękczenia naskórka (10-15 min),

• umycie stóp pacjentowi oraz usunięcie miejsc zrogowaciałych pumeksem (nie należy ścinać),

• wyszczotkowanie paznokci stóp,

• osuszenie umytych stóp ze zwróceniem szczególnej uwagi na przestrzenie między palcami,

• obcinanie paznokci na płasko,

• odsuwanie wału otaczającego tzw.,,skórki" ku nasadzie paznokcia za pomocą drewnianej szpatułki, frotowej suchej ściereczki,

• opiłowanie paznokci pilniczkiem (nie metalowym),

• natłuszczanie umytych okolic skóry stóp (np. natłuszczającym kremem, balsamem), omijając przestrzeń międzypalcami,

• uporządkowanie używanego sprzętu,

• mycie higieniczne rąk,

• udokumentowanie wykonanych czynności,

Czynności lecznicze:

• zastosowanie zleconych maści, kremów zalecanych przez dermatologa w przypadku np. grzybicy stóp,

• zastosowanie zleconych środków leczniczych np. przy nadmiernej potliwości stóp

• (pudry, zasypki higieniczne, kąpiele stóp),

• poinformowanie pacjenta o najważniejszych czynnościach przy pielęgnacji stóp.

[10.4.6] Pielęgnacja unieruchomionego (*)

Jest to zespół działań podejmowanych przez pielęgniarkę w celu utrzymania prawidłowego stanu higieny i funkcji poszczególnych układów organizmu oraz zapobiegających potencjalnym powikłaniom, a także korygujących powstałe zaburzenia uchorego z brakiem wydolności samoobsługowej lub jej ograniczeniem.

Czynności:

 

• Ogólne

• umycie higieniczne rąk (przed i po zabiegu),

• poinformowanie pacjenta o zabiegu,

• przygotowanie zestawu,

• przygotowanie pomieszczenia do wykonania zabiegu,

• założenie rękawiczek,

• zapewnienie choremu wygodnej i bezpiecznej pozycji ciała,

• udokumentowanie wykonania zabiegu.

• Diagnostyczne:

• dokonanie oceny sprawności fizycznej i psychicznej, atakże nawyków higienicznych pacjenta,

• dokonanie oceny funkcji układów: ośrodkowego układu nerwowego, oddechowego, krążenia, skóry i błon śluzowych, kostno - mięśniowo - stawowego,

• określenie rodzaju zmian patologicznych na skórze np. odleżyny, otarcia, stany zapalne,

• ewentualne pobranie zleconych materiałów do badań (wg procedur).

• Opiekuńcze

• utrzymanie skóry i śluzówek w czystości (wg procedury),

• utrzymanie bielizny pościelowej i osobistej w czystości (wg procedury),

• układanie ciała w różnych pozycjach (np. ułożenie płaskie, półwysokie, wysokie naplecach, itp.), oraz zmiana pozycji ułożeniowych,

• stworzenie warunków do wypoczynku, snu,

• stworzenie warunków do wydalania moczu i kału,

• karmienie pacjenta (sposób uzależniony od wydolności samoobsługowej pacjenta),

• zapobieganie powikłaniom długotrwałego leżenia lub unieruchomienia w łóżku (np. odleżyny, choroba zakrzepowo - zatorowa, przykurcze mięśniowe, zniekształcenia stawowe, osteoporoza, zaparcia i zakażenia dróg moczowych, opadowe zapalenie płuc),

• zapewnienie potrzeby bezpieczeństwa psychicznego.

• Leczniczo - korygujące

• zastosowanie zleconych leków,

• wykonywanie czynności poprawiających funkcjonowanie poszczególnych narządów iukładów np. oklepywanie klatki piersiowej, ćwiczenia bierne, czynne, masaż pleców, pośladków

[10.4.7] Pielęgnacja pacjenta z odleżynami (*)

Odleżyna należy do wtórnych chorobowych zmian skórnych o charakterze owrzodzenia wywołanego długotrwałym uciskiem i niedokrwieniem okolic skóry, w których kość oddzielona jest od jej powierzchni jedynie cienką warstwą tkanki tłuszczowej podskórnej (tj. w okolicy pięt, kości guzicznej, krzyżowej, łopatek, potylicy, na małżowinach usznych, za uszami i w okolicy wyrostka sutkowego, w okolicy kostek, kolan, krętarza kości biodrowej, barku). W zależności od nasilenia objawów przedmiotowych odleżyny są klasyfikowane w oparciu o istniejące skale wg Enisa i Sarmiento (skala 5 stopniowa, przy czym 0^{0 -} brak odleżyny) lub wg Torrance�a (skala 6 stopniowa, przy czym 0⁰ - bark odleżyny). Celem pielęgnowania pacjenta z odleżynami jest stworzenie warunków do gojenia się rany odleżynowej, poprzez wielokierunkowe działania tj.: usuwanie lub łagodzenie czynników zewnętrznych i wewnętrznych (czynników ryzyka rozwoju odleżyn) utrudniających proces gojenia, tworzenie optymalnego środowiska w ranie do jej gojenia poprzez dobór odpowiednich środków leczniczych, uzupełnianie niedoborów pokarmowych, witaminowych i mikroelementowych organizmu oraz udział w kontroli leczenia chorób sprzyjających rozwojowi odleżyn.

 

Czynności:

• Poznanie ogólnego stanu pacjenta oraz ocena stopnia zmian odleżynowych;

• Określenie czynników ryzyka występujących u pacjenta, ustalenie planu działania leczniczo-pielęgnacyjnego (we współpracy z lekarzem) oraz założenie karty obserwacyjnej pacjenta z odleżyną;

• Stosowanie uniwersalnych środków ostrożności profilaktyki zakażeń;

• Stosowanie odciążenia ucisku (materace przeciwodleżynowe dynamiczne ; udogodnienia - kliny, poduszki, nadmuchiwane opaski, opatrunki odciążające od ucisku, np.: Comfeel; zmiana pozycji co 0,5-2 godziny - zgodnie z pisemnym schematem oraz ze stosowaniem techniki zmiany pozycji pacjenta z unikaniem tarcia; ułożenie z dostępem powietrza miejsc szczególnie narażonych na pogłębienie zmian; w pozycji na boku układanie pacjenta w 30⁰ nachyleniu);

• Wspomaganie/ułatwianie przepływu krwi w okolicy miejsc narażonych na zmiany (nacieranie, masowanie skóry z pominięciem okolic nad wyniosłościami kostnymi, uruchamianie chorego);

• Pielęgnowanie skóry (toaleta ciała 2xdziennie oraz w razie potrzeby, używanie środków myjących o pH 5,5; dokładne i ostrożne osuszanie umytej skóry; zabezpieczanie skóry w miejsach zagrożonych maściami lub kremami ochronno-odżywczymi, np.: Propolis, Sudocrem, Solcoseryl, Sepropol, Alantovit, Penaten, Linomag);

• Stosowanie diety wysokobiałkowej, wzbogaconej witaminami i składnikami mineralnymi (dieta wysokobiałkowa -1,5-2 g białka/kg masy ciała/dobę, bogata w pokarmy zawierające wit. C, cynk i magnez);

• Tworzenie optymalnego środowiska do gojenia w ranie odleżynowej I⁰ - stosowanie środków: błony półprzepuszczalne (np.: Opsite, Tegaderm, Bioclusive), hydrocoloidy supercienkie, np.:: Granuloflex Extra Thin;

• Tworzenie optymalnego środowiska do gojenia w ranie II⁰ - stosowanie opatrunków hydrożelowych np. Agua-gel, błon pólprzepuszczalnych np.: Bioclusive lub gąbek poliuretanowych np. Lyofoam A;

• Tworzenie warunków gojenia się ran odleżynowych 3⁰ i 4⁰ -pobranie wymazu z odleżyny do badania; miejscowe stosowanie środków o działaniu przeciwbakteryjnym np.: srebran sulfadiazyny, maść Deletex, Dermazin, Polseptol; przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki; stosowanie antybiotykoterapii ogólnej - we współpracy z lekarzem; stosowanie opatrunków przy ranach czystych np.: hydrokoloidy (np.:Granuloflex ulepszony, Bordered), gąbki poliuretanowe (np.: Allevyn), opatrunki alginianowe (np.: Kaltostat); postępowanie przy ranach brudnych: oczyszczenie rany (np.: chirurgiczne lub enzymatyczne), stosowanie opatrunków hydrokoloidowych lub hydrożelowych (np.: IntraSite, Inadine) lub dekstranomery (np.: Iodosorb);

• Tworzenie optymalnego środowiska do gojenia się w ranie 5⁰, chirurgiczne wycięcie martwicy tkanek, stosowanie opatrunku oczyszczającego np.: Bactigras lub chemicznych środków oczyszczających np. H₂O₂, Betadine, Eusol; stosowanie opatrunków np. Tielle, Nu-gell, Actisorb, Fibracol;

Przygotowanie pacjenta i/lub jego rodziny do współudziału w leczeniu i

 

[10.4.8] Stosowanie baniek (*)

Zabieg zaliczany do autohemoterapii, polegający na spowodowaniu przekrwienia tętniczo - żylnego a następnie wynaczynieniu krwi z drobnych, powierzchownych naczyń włosowatych, poprzez podciśnienie wytworzone w bańce. Krew poza obrębem naczyń krwionośnych jest rozpoznawana jako obce białko, a jednocześnie bodziec dla systemu odpornościowego organizmu, mobilizujący do wytwarzania ciał odpornościowych . Bańki lecznicze należą do zabiegów wykonywanych samodzielnie przez pielęgniarkę.

 

Czynności:

• Sprawdzenie zlecenia wykonania baniek leczniczych, najczęstsze wskazania do wykonania zabiegu - grypa, infekcje wirusowe, mięśniobóle, zapalenie oskrzeli, inne.

• Poinformowanie pacjenta o istocie, celu i przebiegu zabiegu.

• Uzgodnienie z pacjentem szczegółów jego wykonania - rodzaj zabiegu (bańki lecznicze bezogniowe, bańki lecznicze ogniowe),czas, miejsce, pozycję, warunki zewnętrzne w czasie zabiegu i po jego wykonaniu.

• Higieniczne mycie rąk

• Zapewnienie sprzętu i warunków niezbędnych do wykonania zabiegu.

• Ułożenie pacjenta we wcześniej ustalonej pozycji, zabezpieczenie włosów i ubrania pacjenta.

• Ocenienie skóry na której przystawiane są bańki.

• Przystawienie baniek wytwarzając wcześniej w nich próżnię (wypalając ogniem za pomocą kwacza, wypompowując powietrze).

• Zdejmowanie baniek po około 10-20 min.

• Obserwowanie miejsca przystawienia baniek leczniczych.

• Zapewnienie pacjentowi wygodnego ułożenia i właściwych warunków mikroklimatycznych przez około 24 godziny.

• Oczyszczenie, zdezynfekowanie i zabezpieczenie używanego sprzętu.

• Higieniczne mycie rąk.

• Udokumentowanie wykonania zabiegu w indywidualnej dokumentacji pacjenta.

• Sprawdzenie skuteczności wykonanego zabiegu.

[10.4.9] Monitorowanie działania leków

[10.4.10] Pielęgnacja wkłucia dożylnego z założonym wenflonem (*)

Zespół działań pielęgniarskich zapewniających utrzymanie drożności wkłucia założonego do żyły obwodowej (np. igły Vigo, motylka) oraz zapobiegających powikłaniom (np. zmian zapalnych, obrzękowi, zakażeniu, pęknięciu naczynia). Działania te mają zastosowanie u wszystkich pacjentów długotrwale leczonych np. antybiotykami dożylnymi, silnymi lekami przeciwbólowymi.

 

Czynności:

• Czynności ogólne

• umycie higieniczne rąk (przed i po zabiegu),

• poinformowanie pacjenta o zabiegu,

• przygotowanie zestawu,

• założenie rękawiczek,

• porządkowanie zestawu po zabiegu,

• zdjęcie rękawiczek,

• udokumentowanie zabiegu,

• W sytuacji konieczności zmiany opatrunku

• ostrożne usuwanie istniejącego opatrunku na wkłuciu np. plastra iopatrunku włóknikowego (wymiana co 24 - 48 godzin), opatrunku przezroczystego (wymiana maksymalnie co 72 godziny). Częstsza wymiana opatrunku wprzypadku np. zabrudzenia opatrunku, odklejenia, zniszczenia,

• zdezynfekowanie miejsca wokół wenflonu założonego do żyły obwodowej (można zastosować środki np. AHD, spirytus 70% skażony, Skinsept),

• dokonanie kontroli stanu skóry w miejscu wkłucia dożylnego (zaczerwienienie, wyciek, obrzęk),

• dokonanie kontroli umocowania i umiejscowienia wenflonu (obserwacja wkierunku zagięcia, pęknięcia, wysunięcia wkłucia oraz obrzęku, nacieku świadczącego o pozanaczyniowym jego umiejscowieniu),

• nałożenie nowego opatrunku na wkłucie dożylne (np. plaster, opatrunek włóknikowy, przezroczysty),

• zaznaczenie na plastrze daty zmiany opatrunku i autoryzowanie wykonania,

• Kontrolowanie drożności wkłucia

• przepłukanie wenflonu solą fizjologiczną (od 5 do 10 ml),

• obserwowanie pacjenta podczas zabiegu,

• przestrzeganie zasad aseptyki w czasie użytkowania wkłucia dożylnego,

• delikatne i ostrożne wykonywanie czynności związanych z obsługą wkłucia dożylnego,

• Utrzymanie drożności i przeciwdziałanie powikłaniom

• wymiana wenflonu co 72 godziny,

• w przypadku wystąpienia powikłań (typu: zapalenie żył, zakażenie, zatkanie cewnika, zaczerwienienie, obrzęk) wcześniejsze usunięcie wenflonu i jałowe zabezpieczenie miejsca wkłucia,

• każdorazowe przepłukanie wenflonu przed i po podaniu leku,

• w przypadku wystąpienia stanu zapalnego w miejscu wkłucia wykonanie okładu chłodzącego zAltacetu, 1% Rivanolu,

• przygotowanie pacjenta do samoobserwacji dotyczącej miejsca założenia wkłucia, objawów powikłań oraz zachowania szczególnych środków ostrożności,

[10.4.11] Opieka nad chorym otrzymującym chemioterapię (*)

Chemioterapia jest metodą leczenia polegającą na podawaniu pacjentowi  środków chemicznych - cytostatyków, hamujących podziały lub niszczących komórki nowotworu. Ten sposób leczenia, oprócz szerokich właściwości terapeutycznych może wywoływać także działanie toksyczne na organizm człowieka. Może wywierać również negatywny wpływ na stan emocjonalny i psychospołeczny pacjenta. Chemioterapia jest powszechną metodą stosowaną w leczeniu z wyboru lub jako leczenia wspomagające w przebiegu wielu nowotworów. Poszczególne nowotwory wymagają innych leków, różnych dawek i odmiennych dróg ich podawania. Schematy leczenia chemicznego obejmują różne czasokresy aplikowania leków. Niektóre z nich mogą być realizowane w warunkach ambulatoryjnych lub  oddziałach dziennego pobytu inne zaś podczas pobytu w oddziale szpitalnym ze względu na konieczność włączania działań osłonowych toksycznego efektu chemioterapii bądź łagodzenie ubocznych odczynów.

 

Czynności:

 

• Informowanie  pacjenta przed rozpoczęciem leczenia o sposobie działania chemioterapii oraz jej potencjalnych skutkach ubocznych;

• Pomaganie pacjentowi w podjęciu świadomej zgody na leczenie;

• Stosowanie zasad ochrony przed skażeniem i technik bezpiecznego przygotowywania i podawania leków

• Zapewnienie stabilnego dostępu do żyły u pacjenta w celu podawania chemioterapeutyków;

• Przygotowanie leków chemioterapeutycznych zgodnie ze zleceniem lekarza oraz z zachowaniem zasad obowiązujących podczas przygotowywania cytostatyków;

• Monitorowanie stanu pacjenta w kierunku objawów ubocznych (nudności, wymioty, biegunki, zaparcia, zapalenie jamy ustnej, zapalenie przełyku, zaburzenia smaku, krwawienia, zmęczenie, łysienie) podczas podawania chemioterapeutków oraz w okresach pomiędzy kuracjami;

• W sytuacji wynaczynienia chemioterapeutyku poza światło naczynia postępowanie zgodne z zaleceniami ogólnymi i swoistymi dla rodzaju leku;

• Profilaktyka zmian w obrębie jamy ustnej - toaleta jamy ustnej, płukanie środkami antyseptycznymi oraz pędzlowanie środkami dostosowanymi do  stanu błony śluzowej i zębów,

• Przy występujących u pacjenta skłonnościach do nudności i wymiotów podawanie leków przeciwwymiotnych zgodnych ze zleceniem lekarza;

• Pomoc pacjentowi w utrzymaniu higieny osobistej podczas utrzymujących się wymiotów lub biegunki w trakcie chemioterapii;

• Udzielanie pacjentowi wskazówek na temat pielęgnacji włosów i skóry przy skłonnościach do wysychania, odbarwiania skóry lub wypadania włosów podczas chemioterapii (np. stosowanie delikatnych  środków do pielęgnacji skóry i włosów, używanie kremów nawilżających i odżywczych oraz ochrona skóry przed działaniem promieni słonecznych);

• Zapewnianie pacjentowi warunków do odpoczynku w sytuacji występowania objawów zmęczenia, osłabienia i senności;

• Informowanie pacjenta o sposobach ochrony przed infekcjami (osłabiona odporność organizmu podczas chemioterapii) oraz przed stłuczeniami, zranieniami ciała (zwiększona skłonność do powstawania podskórnych krwawych wylewów oraz krwawień);

• Informowanie pacjenta o zalecanej diecie podczas chemioterapii (dieta lekkostrawna, bogatobiałkowa, z unikaniem spożywania potraw tłustych, smażonych, o twardej konsystencji i silnym zapachu);

• Pomaganie pacjentowi w akceptacji stanu łysienia lub całkowitej utraty włosów - wskazywanie sposobów kompensacji zmienionego obrazu ciała zgodnie z poczuciem gustu i estetyki pacjenta.

1. Uczenie rodziny/opiekunów pacjenta zasad postępowania z pacjentem podczas

2. UICC.: Podręcznik onkologii klinicznej. PWN. Warszawa, 1994.

[10.4.12] Zabiegi mające na celu przywrócenie prawidłowej ciepłoty ciała (*)

Gorączka należy do objawów zaburzeń mechanizmów termoregulacyjnych które dostosowują ilość ciepła usuwanego względem wytwarzanego, zapewniając utrzymanie stałej temperatury ciała. Prawidłowa temperatura ciała mierzona w dole pachowym wynosi 36 - 37˚C. Gorączka to stan pacjenta w którym temperatura ciała mierzona pod pachą wynosi powyżej 37,8˚C. Najczęstszymi objawami towarzyszącymi gorączce są: objawy subiektywne - złe samopoczucie, ból głowy, mięśni, wrażliwość na światło i hałasy, wzmożone pragnienia, suchość w jamie ustnej; objawy obiektywne - Twarz blada lub zaczerwieniona, skóra wilgotna, przyspieszenie tętna (1˚C - 10-20 uderzeń), zwiększona częstość oddechów objętość wdechowa, mocz zagęszczony, senność, pobudzenie, zaburzenia przytomności, dreszcze, suchość jamy ustnej, błyszczące oczy, język pokryty białym nalotem.

 

Czynności:

• Monitorowanie temperatury ciała podopiecznego uwarunkowane wartością podwyższonej temperatury ciała oraz dynamiką jej zmian.

• Określenie typu przebiegu gorączki.

• Zaobserwowanie objawów towarzyszących gorączce:

• utraty płynów, prowadzenie bilansu wodnego

• zabarwienia różowo- czerwonego skóry

• wilgotności skóry i błon śluzowych

• wartości ciśnienia tętniczego

• liczby oddechów

• stan przytomności pacjenta

• Ustalenie potencjalnych przyczyn gorączki.

• Zapewnienie pacjentowi warunków bezpieczeństwa psychicznego i fizycznego.

• Pozostawanie pacjenta w łóżku.

• Przyciemnienie światła w pomieszczeniu gdzie przebywa pacjent gorączkujący.

• Uzupełnianie niedoboru płynów i elektrolitów (w formie doustnej- ciepła herbata czarna, naturalna, herbaty ziołowe lub w formie pozajelitowej) - zwiększenie podaży płynów zgodnie z prowadzonym bilansem.

• Podawanie leków przeciwgorączkowych.

• Stosowanie fizykalnych metod obniżania temperatury ciała (stosowanie zimna w postaci- worka z lodem, kąpieli ochładzających, okładów wysychających, koców hipotermicznych).

• Zwiększenie ruchu i wilgotności powietrza w otoczeniu pacjenta (zastosowanie wentylatora, nawilżacza powietrza) ale unikanie przeciągów.

• Utrzymanie skóry pacjenta w czystości i bez nadmiernej wilgotności.

• Okresowe ogrzewanie pacjenta w sytuacji wystąpienia dreszczy.

• Zwilżanie błony śluzowej jamy ustnej i warg płynem obojętnym.

• Wpływanie na poprawę łaknienia.

• Zmniejszenie lub zlikwidowanie bólu głowy i innych towarzyszących gorączce objawów.

Dokumentowanie postępowania pielęgniarskiego w dokumentacji indywidualnej

[10.4.13] Pielęgnowanie pacjenta z bólem (*)

 

Ból jest najczęściej spotykanym i najbardziej przykrym objawem występującym w przebiegu wielu chorób, i aż u 75% pacjentów z chorobą nowotworową.  Ból jest to nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne przeżycie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu, które występuje pod wpływem bodźców potencjalnie uszkadzających tkanki np.: uszkodzenie tkanek: mechaniczne, procesy patologiczne, porażenie prądem, wysoka lub niska temperatura.

 

Czynności:

 

• określenie przyczyny dolegliwości bólowych

• monitorowanie natężenia bólu z wykorzystaniem skal wizualno-analogowych;

• obserwacja objawów towarzyszących odczuciom bólowym- wahania tętna, przyspieszenie i spłycenie oddychania, podwyższenie temperatury ciała, nudności, wymioty, wzrost wrażliwości na bodźce otoczenia;

• określenie  indywidualnego poziomu tolerancji bólowej pacjenta

• uczestniczenie w realizacji leczenia przeciwbólowego zgodnie z zaleceniami WHO  bóle słabe - niesterydowe leki przeciwzapalne, leki uspokajające, leki przeciwdepresyjne, bóle o miernym nasileniu - leki opioidowe, leki przeciwzapalne, leki uspokajające, leki przeciwdepresyjne, bóle silne - silne opiaty (morfina);

• likwidowanie środowiskowych czynników wpływających na wzrost odczuć bólowych

• wykonywanie wszystkich koniecznych czynności pielęgnacyjnych, diagnostycznych i terapeutycznych bardzo delikatnie;

• preferowanie postawy wynikającej z wiedzy że morfina podawana doustnie stanowi lek z wyboru u chorych cierpiących z powodu bólów nowotworowych;

• preferowanie postawy wynikającej z wiedzy o zmienności dróg podawania leków przeciwbólowych, ich preferencjach ( oprócz doustnej, dożylnej w  tym przez wkłucie centralne, dorektalnej, dotkankowej również naskórna,  przewodowa

• uprzedzanie pacjenta o możliwości wystąpienia bólu, jego charakterze, przebiegu

• informowanie pacjenta i  stwarzanie możliwości współdecydowania o wyborze sposobów zwalczania bólu

• informowanie o istocie, wskazaniach do stosowania  fizycznych metod zwalczania bólu - neurostymlacja przezskórna, akupunktura, krioterapia

• zaproponowanie wybranych technik relaksacji np.: relaksacja progresywna Jacobsona, trening autogenny Schultza;

• proponowanie pielęgnacyjnych sposobów zwalczania bólu np.: nacieranie pleców, zmiana ułożenia chorego w łóżku, dostarczenie choremu dodatkowych poduszek i innych udogodnień, wysłuchanie skarg pacjenta dotyczących dolegliwości bólowych;

• ocenianie skuteczności prowadzenia postępowania przeciwbólowego poprzez stwierdzanie stanu - brak odczucia bólu przez pacjenta  niezależnie od jego przyczyny;

• obserwowanie w kierunku wystąpienia powikłań farmakologicznego zwalczania dolegliwości bólowych i ich usuwanie np.: zaparcia, nudności, wymioty, senność lub bezsenność, świąd skóry;

[10.4.14] Pielęgnowanie pacjenta z nudnościami i wymiotami (*)

Nudności i wymioty są jednym  z  najbardziej  obciążających fizycznie objawem występującym w trakcie przebiegu wielu chorób, w tym również choroby nowotworowej.Nudności (mdłości) zespół objawów poprzedzający najczęściej wymioty. Nudności wiążą się ze zmienionym samopoczuciem, ogólnym osłabieniem z powodu obniżenia ciśnienia krwi, zawrotami głowy silnym poceniem się, ślinotokiem i charakterystycznym głębokim oddechem. Wymioty (torsje) gwałtowne opróżnienie żołądka z zawartości przez przełyk i usta. Do wymiotów dochodzi przede wszystkim na drodze odruchowej w wyniku podrażnienia przez substancje (środki chemiczne, substancje powstające w nadmiarze w przebiegu schorzeń, stanów np.: mocznica, ciąża) traktowane jako bodźce przekazywane drogą nerwową z błony śluzowej żołądka, jelit do ośrodka wymiotnego.Najczęstszymi przyczynami nudności i wymiotów mogą być: zatrucia, chemioterapia, radioterapia, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, niedrożność żołądkowo-jelitowa, pobudzenie nerwu błędnego np.: z powodu rozstrzeni żołądka, bólu, hiperkalcemia, hyponatremia, zaburzenia funkcji nerek, niedrożność przewodów żółciowych, stres. Następstwami nudności i wymiotów mogą być: odwodnienie, zaburzenia metaboliczne, anoreksja, niedobory żywieniowe, ograniczenia natury fizycznej, zmęczenie.

 

Czynności:

 

• zastosowanie  środków, które zazwyczaj pomagały pacjentom w razie pojawienia się wymiotów np.: w czasie ciąży, stresu;

• spożywanie pokarmów o temperaturze pokojowej lub chłodnego np.: kanapki, desery, biały ser;

• zastosowanie diety płynnej, zimnej, małymi porcjami, przez słomkę np.: sok jabłkowy, sok żurawinowy, sok z aronii, lemoniady, musy owocowe, herbata, cola;  jeśli nie występuje  zapalenie jamy ustnej, podawanie produktów kwaśnych np.: cytryny, ogórki kiszone lub konserwowe;

• zapewnienie w czasie wymiotów  pozycji siedzącej wysokiej lub półwysokiej;

• płukanie ust wodą z sokiem z cytryny co 2-3 godz. lub częściej jeśli jest potrzeba;

• zapewnienie warunków intymności w czasie wymiotów oraz środków ułatwiających usunięcie wymiocin (miska nerkowata, płaty ligniny lub chusteczki higieniczne);

• unikanie potraw słodkich, tłustych, bardzo słonych, pikantnych, o intensywnym zapachu;

• eliminowanie  wybranych bodźców takich jak: nieprzyjemne zapachy, intensywne zapachy perfum, przebywanie w pobliży innych osób wymiotujących;

• spożywanie posiłków według jednego z podanych schematów: nie jedzenie i picie przez 1-2 godz. przed i po podaniu cytostatyku, unikanie przebywania przez ten czas z osobami spożywającymi posiłki lub w pobliżu miejsc gzie można wyczuć zapachy potraw lub spożycie obfitszego posiłku 3-4 godz. przed podaniem cytostatyku, po podaniu przyjmowanie małych porcji potraw 5-6 razy;

• wypoczywanie w wygodnej pozycji, w spokojnym i przyjemnym otoczeniu;

• przebywanie większość czasu na świeżym powietrzu np.: spacer po parku, werandowanie, lub przebywanie obok otwartego okna;

• zmniejszanie stresu napięcia emocjonalnego np.: słuchanie relaksacyjnej muzyki, rozmowa terapeutyczna, oglądanie ulubionego programu telewizyjnego, czytanie  ulubionych książek, czasopism;

• zapewnienie warunków i zachęcanie do snu pacjenta w czasie gdy występują nudności, wymioty;

• w przypadku wymiotów porannych pozostawanie po przebudzeniu się w łóżku 0.5-1 godz. przed wstaniem

• zastosowanie na zlecenie lekarza środków przeciwwymiotnych, uspokajających, przeciwhistaminowych  według preferowanego schematu podawania;

• systematyczne monitorowanie skuteczności podejmowanych działań w celu modyfikacji oraz dokumentowanie postępowania w indywidualnej dokumentacji pacjenta

 

 

[10.4.15] Płukanie żołądka

[10.4.16] Pielęgnacja ran (*)

Rana to przerwanie ciągłości skóry lub błony śluzowej. Pielęgnacja rany to działania mające na celu: utrzymywanie czystości, ochronę przed zakażeniem, zabrudzeniem, wysychaniem i utratą płynów fizjologicznych, czynnikami mechanicznymi i chemicznymi, a także zwalczanie zakażenia i pobudzanie procesu gojenia.

 

Czynności:

• Ocena stanu, lokalizacji i czasu powstania rany

• Ogolenie obszaru wokół rany

• Zastosowanie miejscowego znieczulenia rany

• Wykonanie/asystowanie przy oczyszczaniu rany z martwiczych tkanek, ciał obcych

• Asystowanie w czasie chirurgicznego opracowania rany

• Zamykanie rany poprzez założenie przylepca do spojenia jej brzegów

• Asystowanie w czasie szycia rany

• Zakładanie opatrunku suchego, wilgotnego

• Mocowanie opatrunku

• Kontrolowanie opatrunku

• Zmywanie rany/okolicy rany środkami odkażającymi

• Płukanie rany

• Stosowanie na ranę leków w postaci żelów, kremów, past, maści, przymoczek, aerosoli

• Obserwacja rany w kierunku powikłań (zakażenie, nagromadzenie wydzieliny surowiczej, krwiak, martwica, rozejście się brzegów, przerost blizny)

• Unieruchomienie uszkodzonej części ciała (temblak, szyny, wysokie ułożenie kończyny)

[10.4.17] Pielęgnacja oparzeń (*)

Oparzenie to uszkodzenie tkanek wywołane działaniem wysokiej temperatury, środków chemicznych, prądu elektrycznego lub promieniowania jonizującego. Oparzenia lekkie powierzchowne, nie przekraczające 15% powierzchni ciała (z wyjątkiem twarzy i dłoni) nie wymagają hospitalizacji i po udzieleniu pierwszej pomocy są kierowane do leczenia ambulatoryjnego. Pielęgnacja miejsc oparzonych ma na celu ochronę powierzchni oparzonej przed zakażeniem oraz stworzenie warunków do zagojenia ubytku skóry.

 

Czynności:

• Udzielenie pierwszej pomocy poprzez:

• Usunięcie poszkodowanego z miejsca zagrożenia

• Oziębianie oparzenia cieplnego do czasu ustąpienia bólu

• Przemycie wodą oparzenia chemicznego

• Podanie środków przeciwbólowych

• Założenie jałowego opatrunku

• Zebranie wywiadu odnośnie okoliczności i źródła oparzenia

• Usunięcie obrączek, pierścionków

• Ocena rozległości oparzenia (reguła dziewiątek, piątek, reguła ręki pacjenta, diagramy ciała)

• Ocena głębokości oparzenia

• Stosowanie okładów chłodzących

• Odkażanie skóry dookoła oparzenia

• Oczyszczanie oparzenia z zanieczyszczeń i strzępków naskórka

• Ogolenie włosów w okolicy oparzenia

• Stosowanie leków w postaci żelów, kremów, roztworów, maści

• Przemywanie oparzenia

• Nakłuwanie pęcherzy

• Zakładanie i mocowanie opatrunku

• Zwilżanie opatrunku w zależności od potrzeb

• Obserwacja miejsc oparzonych w kierunku powikłań (zakażenia, przykurcze w stawach)

• Natłuszczanie skóry

• Uodpornienie czynne i bierne przeciw tężcowi wg zlecenia lekarza

• Stosowanie elewacji kończyny oparzonej

• Zalecenie diety wysokoenergetycznej i wysokobiałkowej

• Zalecenie picia większej ilości płynów

• Wsparcie psychiczne poszkodowanego

• Instruowanie odnośnie nie manipulowania w obrębie miejsca oparzonego czy to pozostawionego na otwarto czy zaopatrzonego opatrunkiem

• Pouczenie o konieczności ochrony przed urazami i promieniami słonecznymi miejsc świeżo zagojonych

7. Stenger S.: Opatrunki. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1999.

8. Wardrope J., Smith J.A.R.: Leczenie ran i oparzeń. PZWL, Warszawa 1995.

 

[10.4.18] Pielęgnacja pacjenta z cukrzycą (stopa cukrzycowa) (*)

Pod terminem "stopa cukrzycowa" należy rozumieć zmiany patologiczne i stany chorobowe o różnej patogenezie oraz wszelkie objawy w obrębie stopy cukrzyka, będące późnymi powikłaniami cukrzycy. Do powstania owrzodzeń prowadzą dwa najważniejsze czynniki: polineuropatia (stopa neuropatyczna) i choroby zarostowe tętnic obwodowych (stopa niedokrwienna), które często współistnieją ze sobą (stopa mieszana). Właściwa pielęgnacja chroni stopy chorego z cukrzycą przed groźbą amputacji.

 

Czynności:

• Edukowanie/instruowanie chorego w zakresie:

• Systematycznej kontroli stanu stóp

• Codziennego mycia stóp

• Ścierania zrogowaciałego naskórka

• Osuszania (zwłaszcza przestrzeni międzypalcowych)

• Obcinania paznokci

• Doboru obuwia

• Ochrony stóp przed urazami mechanicznymi i termicznymi

• Niezwłocznego zgłaszania wszelkich zauważonych zmian w obrębie stóp

• Szkodliwości palenia

• Diety

• Samokontroli glikemii i glukozurii przy użyciu suchych testów i glukometru

• Wykonywania iniekcji z insuliny

• Badanie stóp (oglądanie, badanie tętna, ocena czucia dotyku i bólu)

• Zakładanie opatrunku (absorbującego, z preparatami pobudzającymi ziarninowanie, ze środkami odkażającymi)

• Stosowanie miejscowo enzymów proteolitycznych na zlecenie lekarza

• Stosowanie preparatów przeciwgrzybiczych na zlecenie lekarza

• Asystowanie przy chirurgicznym opracowywaniu rany (nacinanie, sączkowanie, usuwanie tkanek martwiczych)

• Odciążanie stopy z owrzodzeniem

• Wykonywanie glukotestu

• Wykonywanie iniekcji z insuliny

• Podawanie leków poprawiających krążenie, zmniejszających obrzęk na zlecenie lekarza

[10.4.19] Zdejmowanie szwów (*)

Szew chirurgiczny to operacyjne zespolenie tkanek miękkich przy użyciu katgutu, jedwabiu, lnu, nylonu i innych tworzyw sztucznych oraz drutu. Szwy z wyjątkiem wchłanialnych wyjmuje się ze skóry po 3-14 dniach.

 

Czynności:

• Psychiczne przygotowanie chorego

• Przygotowanie zestawu do usunięcia szwów lub klamerek

• Zdezynfekowanie rany

• Przecięcie i wyciągnięcie nici (usuwanie klamerek specjalnymi szczypcami)

• Założenie i umocowanie jałowego opatrunku

• Czynności porządkowe

[10.4.20] Płukanie oka (*)

Płukanie oka polega na przepłukiwaniu powiek i worka spojówkowego w celu oczyszczenia lub łagodzenia odczynu tkankowego. Stosowane jest przy obecności wydzieliny z oczu, zakażeniu lub powierzchownym podrażnieniu tkanek oka.

 

Czynności:

• Sprawdzenie zlecenia wykonania płukania oka (cel, zalecane środki do płukania);

• Ocena stanu narządu wzroku u pacjenta;

• Przygotowanie pacjenta do wykonania płukania oka/oczu (informowanie o istocie, przebiegu zabiegu), uzyskanie zgody pacjenta na płukanie;

• Przygotowanie sprzętu i środków oraz warunków otoczenia do płukania oczu;

• Stosowanie uniwersalnych środków ostrożności profilaktyki zakażeń;

• Zapewnienie pozycji pacjenta umożliwiającej swobodny odpływ roztworu płuczącego w kierunku od wewnętrznego do zewnętrznego kąta oka;

• Zapewnienie odpowiedniej temperatury roztworu płuczącego (około 35^0-37 ⁰C);

• Aplikowanie roztworu płuczącego z wysokości około 2-3 cm na spojówkę (a nie rogówkę) do momentu usunięcia wydzieliny spojówkowej;

• Kontrolowanie reakcji pacjenta na stosowany zabieg;

• Udokumentowanie wykonania płukania w indywidualnej dokumentacji pacjenta.

.

 

[10.4.21] Płukanie ucha (*)

Płukanie ucha jest to zabieg polegający na wpuszczaniu płynu do zewnętrznego przewodu słuchowego w celu jego oczyszczenia lub leczniczego przepłukania, z zapewnieniem jego naturalnego odprowadzenia za pomocą drenażu grawitacyjnego (siły ciężkości). Płukanie ucha jest prostym i często stosowanym zabiegiem w celu usuwania zgromadzonej w kanale słuchowym zewnętrznym woskowiny lub ciał obcych. Przeciwwskazaniem do płukania ucha jest ostry stan zapalenia ucha środkowego lub stan, gdy nie można wykluczyć perforacji błony bębenkowej.

 

Czynności:

• Sprawdzenie zlecenia wykonania płukania ucha (cel, zalecane środki do płukania);

• Ocena stanu narządu słuchu u pacjenta;

• Przygotowanie pacjenta do wykonania płukania ucha/uszu (informowanie o istocie, przebiegu zabiegu), uzyskanie zgody pacjenta na płukanie;

• Przygotowanie sprzętu i środków oraz warunków otoczenia do płukania uszu;

• Stosowanie uniwersalnych środków ostrożności profilaktyki zakażeń;

• Zapewnienie odpowiedniej temperatury i jakości płynu do płukania uszu (temperatura płynu ok. 37⁰-40⁰C, jakość płynu - woda, 2-4% roztwór kwasu borowego, 0,8% roztworu sody, 0,9% NaCl lub zgodna z indywidualnym zleceniem lekarza);

• Zapewnienie pozycji pacjenta umożliwiającej swobodny odpływ płynu podczas płukania (z lekkim pochyleniem głowy w kierunku ucha, które ma być płukane);

• Kierowanie strumienia płynu na górną ścianę przewodu słuchowego zewnętrznego podczas lekkiego wyprostowywania kanału słuchowego zewnętrznego (podciąganie za płatek uszny do góry i do tyłu lub do dołu i do tyłu - u dzieci);

• Obserwowanie pacjenta w czasie płukania (w kierunku objawów podrażnienia błony bębenkowej);

• Płukanie do momentu osiągnięcia celu (oczyszczenie bądź przepłukanie zaplanowaną ilością środka leczniczego);

• Założenie tamponu zamykającego wejście do kanału słuchowego;

• Udokumentowanie wykonania płukania ucha/uszu w dokumentacji pacjenta.

 

[10.4.22] Pielęgnacja odmrożeń (*)

Odmrożenie to uszkodzenie tkanek wywołane działaniem niskiej temperatury. Odmrożeniu ulegają zwykle obwodowe części ciała: palce u rąk i nóg, uszy oraz nos. Zmianom miejscowym mogą towarzyszyć reakcje ogólnoustrojowe (oziębienie).

 

Czynności:

• Udzielenie pierwszej pomocy poprzez:

• Umieszczenie poszkodowanego w ciepłym pomieszczeniu

• Zdjęcie wilgotnego, zimnego ubrania i obuwia

• Podawanie ciepłych płynów do picia

• Ogrzewanie miejsc odmrożonych wilgotnymi środkami rozgrzewającymi (kąpiel, okłady)

• Podanie środków przeciwbólowych

• Ocena rozległości i głębokości uszkodzenia tkane

• Uodpornienie czynne i bierne przeciw tężcowi wg zlecenia lekarza

• Miejscowe stosowanie leków w postaci żelów, kremów, roztworów, maści

• Zakładanie i mocowanie opatrunku

• Natłuszczanie skóry

• Stosowanie elewacji kończyny z odmrożeniem

• Obserwacja w kierunku zakażenia

• Podawanie leków poprawiających krążenie wg zlecenia lekarza

• Asystowanie podczas wykonywania blokady zwojów nerwowych

• Wsparcie psychiczne poszkodowanego

• Instruowanie odnośnie nie manipulowania w obrębie miejsc odmrożonych

• Pouczenie o konieczności ochrony miejsc odmrożonych przed urazami i oziębieniem

[10.4.23] Zabiegi p/zapalne: kompresy (*)

Zabieg należący do grupy zabiegów przeciwzapalnych, polegający na miejscowym stosowaniu ciepła wilgotnego na małe obszarowo powierzchnie ciała człowieka w celu rozszerzenia naczyń krwionośnych, pobudzenia przemiany materii i czynności jelit, zmniejszenia napięcia mięśniowego i ciśnienia tętniczego krwi, działania przeciwbólowego i uspokajającego. Kompres składa się z trzech warstw: wilgotnej, ceratki i suchej. Warstwa mokra utrzymuje swoją wilgotność do 8 godzin i po upływie takiego czasu należy zmienić lub usunąć kompres.

 

Czynności :

• Ocenianie stanu zdrowia pacjenta w zakresie stwierdzenia wskazań do zastosowania kompresu (stany zapalne żył, zrosty po wstrzyknięciach, czyraki, zapalenie migdałków podniebiennych, zapalenie węzłów chłonnych)

• Poinformowanie chorego o celu, istocie i przebiegu zabiegu, uzyskanie świadomej zgody na jego wykonanie.

• Higieniczne mycie rąk.

• Przygotowanie okładu rozgrzewającego i pozostałych środków niezbędnych do jego założenia (w tym woda o temperaturze około 37˚C oraz inne środki np.: 3% roztwór Altacetu, 70% alkohol etylowy, napar z siana, napar z rumianku).

• Założenie okładu na okolicę objętą zmianą.

• Obserwowanie pacjenta w kierunku reakcji na zabieg zarówno oczekiwanej jak i działań ubocznych.

• Utrzymanie kompresu przez zalecony czas, maksymalnie do 8 godzin.

• Usunięcie okładu i zabezpieczenie (warstwa sucha, umycie skóry, natłuszczenie, ponowne zastosowanie zabiegu)

• Uporządkowanie i zabezpieczenie sprzętu.

• Higieniczne mycie rąk.

• Udokumentowanie wykonania zabiegu w indywidualnej dokumentacji pacjenta.

.

 

[10.4.24] Zabiegi p/zapalne: okłady (*)

Zabieg należący do grupy zabiegów przeciwzapalnych polegający na miejscowym stosowaniu zimna wilgotnego na małe powierzchnie ciała w celu obniżenia temperatury ciała oraz metabolizmu komórkowego, zahamowanie krwawienia, zmniejszanie aktywności drobnoustrojów. Okład składa się z dwóch warstw mokrej i suchej a zakładany jest najczęściej na okres 15-20 min., powtórzony może zostać po upływie 2-3 godz.

 

Czynności:

• Ocenna stanu zdrowia pacjenta w celu określenia wskazań do wykonania okładu chłodzącego (w tym ostre stany zapalne, stłuczenia mięśni, urazy, krwawienie, krwiak, gorączka).

• Poinformowanie chorego o celu, istocie i przebiegu zabiegu i uzyskanie zgody na jego wykonanie.

• Przygotowanie chorego fizyczne i psychiczne do pierwszej reakcji na zimny okład.

• Higieniczne mycie rąk.

• Przygotowanie i założenie okładu chłodzącego na zgodną ze wskazaniami okolicę ciała.

• Obserwowanie pacjenta w kierunku wystąpienia reakcji na okład chłodzący pozytywnych i negatywnych.

• Usunięcie okładu po upływie zaleconego czasu i zabezpieczenie miejsca gdzie był zastosowany (warstwa sucha, umycie skóry, natłuszczenie, ponowne zastosowanie zabiegu)

• Uporządkowanie i zabezpieczenie sprzętu.

• Higieniczne mycie rąk.

• Udokumentowanie wykonania zabiegu w indywidualnej dokumentacji pacjenta.

 

[10.4.25] Pielęgnowanie pacjenta z drgawkami

[10.4.26] Pierwsza pomoc w złamaniu, zwichnięciu, skręceniu (*)

Udzielenie pierwszej pomocy w przypadku złamania, zwichnięcia lub skręcenia kończyny w sytuacji wypadków komunikacyjnych, nieszczęśliwych wypadków, osłabienia tkanki kostnej w wyniku przebiegu różnych chorób np. osteoporozy.

 

Czynności:

• wezwanie Pogotowia Ratunkowego lub zawiezienia ratowanego do szpitala (nienależy ruszać poszkodowanego bez wyraźnej potrzeby),

• jeżeli warunki pozwalają, umycie higieniczne rąk, założenie rękawiczek,

• rozpoznanie zakresu dysfunkcji i uszkodzeń kończyny,

• udzielanie pierwszej pomocy w sposób bardzo delikatny, uprzedzanie chorego owykonywanych czynnościach,

• zdjęcie ze złamanej kończyny biżuterii oraz jeśli to konieczne ubrania: odzież najlepiej rozciąć, (nie wolno samodzielnie nastawiać złamanej kończyny, podawać niczego doustnie),

• unieruchomienie dwóch sąsiednich stawów oraz miejsca złamania (nie wolno przemieszczać chorego bez unieruchomienia złamanej części ciała),

• sprawdzenie ukrwienia kończyny np. ocena zabarwienia skóry

• unieruchomienie złamania w obrębie kończyny dolnej tj. kości uda, goleni, podudzia, kostek się odpowiednio dobranymi przedmiotami np. zwiniętym kocem, częściami garderoby, poduszkami,

• w przypadku skręceń unieruchomienie kończyny za pomocą dostępnych przedmiotów np. zwinięty koc, poduszka,

• w przypadku zwichnięcia pozostawienie stawu w pozycji jakiej się znajduje, w tym przypadku nie jest wskazane unieruchomienie kończyny,

• podczas udzielania pierwszej pomocy w przypadku urazu kręgosłupa najważniejsze jest utrzymanie tułowia i głowy rannego w pozycji pośredniej pomiędzy zgięciem, awyprostem,

• zdjęcie rękawiczek,

• umycie higieniczne rąk,

przekazanie informacji lekarzowi o zakresie udzielonej pomocy osobie w miejscu

 

[10.4.27] Pielęgnowanie pacjenta w trakcie radioterapii (*)

 

Radioterapia jako metoda leczenia wykorzystuje promieniowanie jonizujące w celu uszkodzenia komórek nowotworowych lub zahamowania zdolności ich rozmnażania się.  Napromieniowanie lecznicze dzieli się na teleradioterapię (napromieniowanie z odległości - źródło promieniowania nie styka się z tkanką napromienianą) oraz brachyterapię  (leczenie z bliska - aplikacja źródeł promieniowania dojamowo lub śródtkankowo). Radioterapia znajduje szerokie zastosowanie w leczeniu chorób układowych, w których proces nowotworowy dotyczy rozrostu tkanki chłonnej jak i w wielu nowotworach poszczególnych narządów. Leczenie napromieniowaniem może być prowadzone samodzielnie lub w skojarzeniu z leczeniem operacyjnym bądź chemioterapią.

 

Czynności:

 

• Informowanie  pacjenta przed rozpoczęciem leczenia o sposobie działania radioterapii oraz jej potencjalnych skutkach ubocznych;

• Pomaganie pacjentowi w podjęciu świadomej zgody na leczenie;

• Stosowanie zasad ochrony radiologicznej w toku pracy z pacjentem poddawanym radioterapii (I- czasu, II-odległości, III-ochrony);

• Monitorowanie stanu pacjenta pod kątem pojawiających się objawów ubocznych radioterapii - rejestracja rodzaju powikłań, omówienie z pacjentem planu działania minimalizującego skutki pojawiających się odczynów;

• Przekazywanie pacjentowi wskazówek dotyczących pielęgnowania skóry podczas radioterapii (ochrona obszarów skóry napromienionej przed działaniem kosmetyków, wody, słońca, zimna oraz innych czynników atmosferycznych);

• W sytuacji występowania zaburzeń odżywiania związanych z brakiem apetytu pacjenta podczas radioterapii opracowanie z rodziną i dietetykiem optymalnego programu żywieniowego (posiłki podawane w małych ilościach ale często, wysokobiałkowe i wysokokaloryczne) akceptowanego przez  pacjenta i dostosowanego do możliwości rodziny;

• Przeciwdziałanie skutkom xerostomii (suchość w jamie ustnej pojawiająca się pod wpływem naświetlania okolicy ślinianek) - mycie zębów przed każdym posiłkiem, częste popijanie płynami w czasie i pomiędzy posiłkami, ssanie cukierków lub gumy bez cukru, stosowanie substytutów śliny;

• W sytuacji pojawiających się u pacjenta trudności i bólu podczas  połykania  (stan zapalny przełyku) dostosowanie postaci produktów żywnościowych do możliwości połykania pacjenta lub w sytuacjach bardziej nasilonych dolegliwości podawanie środków znieczulających lub p/bólowych (na zlecenie lekarza) na 1/2 h przed jedzeniem;

• W sytuacji występujących nudności i wymiotów stosowanie środków p/wymiotnych zgodnie ze zleceniem lekarza oraz pomaganie pacjentowi w utrzymaniu higieny osobistej;

• Pomaganie pacjentowi w akceptacji stanu łysienia lub całkowitej utraty włosów - wskazywanie sposobów kompensacji zmienionego obrazu ciała zgodnie z poczuciem gustu i estetyki pacjenta.

• Wspieranie emocjonalne pacjenta i jego rodziny, wzbudzanie nadziei i wiary w powodzenie zastosowanego leczenia procesu chorobowego.

 

---