III. PLAN PIELĘGNACJI:

PROBLEM PIELĘGNACYJNY	CEL OPIEKI		PLANOWANIE		REALIZACJA	OCENA
Obecność rurki tracheotomijnej.	- zapewnienie drożności rurki oraz samodzielne oddychanie (eliminacja następstw przedłużonej tracheostomii).		- odsysanie zalegającej wydzieliny, - zapobieganie wysuszaniu i oziębianiu błony śluzowej górnych dróg oddechowych (0.9% Na Cl).		- odessałam zalegającą wydzielinę z rurki tracheotomijnej, - zrobiłam inhalację z 0,9 % Na CL w celu ogrzania i nawilżenia powietrza wdychanego przez pacjentkę.	- rurka drożna, prawidłowo umocowana,
2. Zaczerwienienie wokół rurki tracheotomijnej.	- higiena i pielęgnacja rurki tracheotomijnej.		- właściwe oczyszczanie i osuszanie skóry wokół rurki tracheotomijnej, - zmiana opatrunku wokół rurki według potrzeby.		- skórę wokół rurki umyłam wodą z mydłem i dokładnie osuszyłam, - następnie skórę przemyłam wodą utlenioną, posmarowałam maścią i zaopatrzyłam jałowym gazikiem.	- skóra wokół rurki nadal zaczerwieniona.
3. Konieczność odżywiania sondą żołądkową.	- zapewnienie higieny i drożność sondy, - zapewnienie odpowiedniego odżywiania (pokrycia kalorycznego).		- przepłukiwanie sondy po każdym karmieniu wodą, - dostarczenie mieszanki pokarmowej NUTRISAN w ilości 1000ml.		- podałam mieszankę NUTRISAN przez sondę, - przepłukałam sondę przegotowaną wodą a następnie solą fizjologiczną. Na koniec szczelnie zamknęłam ją w celu zapobiegania dostania się do żołądka powietrza.	- utrzymana higiena i drożność sondy, - dostarczone dzienne pokrycie kaloryczne.
4. Możliwość wystąpienia zakażenia dróg moczowych spowodowane obecnością cewnika w pęcherzu moczowym.	- zapobieganie zakażeniom dróg moczowych.		- zapewnienie higieny krocza, - utrzymanie i kontrola drożności cewnika, - kontrola jakości i ilości oddawanego moczu.		- wykonałam toaletę krocza, oczyściłam cewnik.	- cewnik drożny, - brak objawów zakażenia dróg moczowych.
5. Okresowe stany wzmożonego napięcia mięśniowego.	- zapewnienie rehabilitacji mięśni i stawów, - zapobieganie przykurczom.		- rehabilitacja co 2 - 3 godziny (prowadzenie ćwiczeń biernych kończyn górnych i dolnych), - zmiany ułożenia co 3 godziny, - stosowanie udogodnień, - stosowanie leków na zlecenie lekarza obniżających napięcie mięśniowe.		- wykonałam proste ćwiczenia, mające na celu rozluźnienie napiętych mięśni i zastanych stawów pacjentki (zginanie, prostowanie stawów kolanowych, łokciowych, barkowych), - zmieniałam ułożenie pacjentce co 3 godziny, - stosowałam udogodnienia.	- prostowałam i rozluźniałam kości w stawach, chwilowe rozluźnienie napięcia mięśni.
6. Niemożność wykonywania czynności samoobsługowych - pacjentka nieprzytomna.	- zaspokojenie potrzeby czystości, odżywiania i wydalania.		- podanie mieszanki energetycznej NUTRISAN, - toaleta pacjentki z przygotowaniem odpowiednich środków higienicznych, przemywanie jamy ustnej, - założenie pacjentce pampersa.		- podałam mieszankę NUTRISAN w ilości 1000 ml, - wykonałam poranną toaletę oraz natarłam skórę kremem nawilżającym, - założyłam pampersa.	- pacjentka nakarmiona, czystość zachowana.
7. Odleżyna w okolicy kości ogonowej.	- likwidacja odleżyny, - profilaktyka p/odleży nowa i p/odparzeniowa.		- higiena i pielęgnacja rany, - stosowanie leków przyspieszających gojenie rany, - zapewnienie jałowego opatrunku, - częste zmiany pozycji w ciągu dnia, - oklepywanie i wietrzenie pośladków, - stosowanie udogodnień.		- podczas porannej toalety przemyłam ranę wodą z mydłem, następnie dokładnie osuszyłam, - przemyłam ranę wodą utlenioną, nasmarowałam maścią i zaopatrzyłam jałowym gazikiem, - co 3 godziny układałam dziewczynę w różnych pozycjach - naprzemiennie, - w celu zmniejszenia ucisku i tarcia na okolicę kości ogonowej zastosowałam kółko pod pośladki.	- odleżyna w trakcie gojenia.
8. Otarcie i zaczerwienienie w części przyśrodkowej stopy prawej i lewej.	- likwidacja zaczerwienień, - profilaktyka p/odleżynowa.		- zachowanie czystości na otarciach i zaczerwienieniach, - smarowanie zmian maściami p/odleży nowymi, - zmiana ułożenia chorej co 3 godziny, - stosowanie udogodnień w miejsca narażone na ucisk: łokcie, kość krzyżową, pięty.		- zastosowałam udogodnienia: kółko gumowe pod pośladki, kółka z waty i bandaża pod pięty itp., - wykonałam podczas zmiany ułożenia (co 3 godziny) toaletę przeciwodleżynową oraz posmarowałam zmiany maścią Polseptol,	- otarcia i zaczerwienienia w trakcie gojenia.
9.Brak poczucia bezpieczeństwa.	- zapewnienie poczucia bezpieczeństwa fizycznego i psychicznego dziecka.		- zapewnienie kontaktu z rodziną, - mówienie do pacjentki w trakcie wykonywania czynności pielęgnacyjnych, - kontrola parametrów życiowych: temperatura ciała, tętno, RR, - prowadzenie karty obserwacji.		- w trakcie wykonywania czynności pielęgnacyjnych nawiązywałam kontakt z pacjentką, - podczas dyżuru kontrolowałam parametry życiowe.	- poczucie bezpieczeństwa dziecka zachowane.
10. Niepokój ojca o stan zdrowia dziecka.	- uspokojenie rodzica.		- życzliwa rozmowa z ojcem - serdeczność, troskliwość w stosunku do rodziny a zwłaszcza do chorego dziecka, - odpowiednia rozmowa kadry i lekarzy z ojcem oraz jasne poinformowanie o stanie dziewczynki.		- z powodu braku kontaktu z ojcem dziecka nie zrealizowałam zaplanowanych działań.	- dalszy niepokój ojca o stan córki.
11. Wychudzenie spowodowane procesem chorobowym.	- dostarczenie odpowiedniej ilości pokarmu.		- zapewnienie prawidłowego odżywiania, dostosowanego do zapotrzebowania kalorycznego dziecka, - odnotowanie dobowego spożycia pokarmów, - prawidłowe nawodnienie - kontrola stanu nawodnienia przez prowadzenie bilansu płynów, - podawanie płynów dożylnie wg. zleceń lekarza.		- pacjentka otrzymała mieszankę wysokokaloryczną NUTRISAN w ilości 1000ml (1500 k/cal).	- dziecko otrzymuje odpowiednie odżywienie, - u pacjentki osiąga się i utrzymuje prawidłową równowagę wodno - elektrolitową.
12. Zaparcia	- zapobieganie zaparciom.		- stopniowe rozszerzanie diety o zupy jarzynowe, kleiki, soki owocowe, - dostarczenie odpowiedniej ilości płynów, - masowanie brzucha, - częsta zmiana pozycji, - podanie czopka, - przy braku efektu, wykonanie wlewu przeczyszczającego.		- co 3 godziny zmieniałam dziecku pozycję, - masowałam brzuch.	- w dniu obserwacji pacjentka nie oddała stolca.
13. Możliwość wystąpienia dodatkowych powikłań: płucnych, krążeniowych, odleżyn.	- zapobieganie wystąpieniu powikłań.		- oklepywanie pleców w okolicy oskrzeli i płuc, - kontrolowanie ciepłoty ciała, - dbałość o odpowiednią wilgotność powietrza w pomieszczeniu, - stosowanie inhalacji z 0,9% Na Cl, - monitorowanie czynności elektrycznej serca, - pomiary tętna i saturacji, - zmiana pozycji ciała co 3 godziny, - zastosowanie udogodnień w miejsca narażone na powstanie odleżyn, - użycie materaca p/odleży nowego, - dokładne naciąganie pościeli.		- przy każdej zmianie pozycji ( co 3 godziny ) wykonałam inhalację z 0,9% NaCl, naklepałam plecy, - pacjentka na stałe podłączona do pulsoksymetru, - w miejsca narażone na otarcie i ucisk zastosowałam udogodnienia (krążki pod pięty, nadmuchane koło pod pośladki, koce), - rano i wieczorem skontrolowałam ciepłotę ciała.	- powstała odleżyna I stopnia na kości ogonowej.
14. Utrata świadomości spowodowana przebytym zapaleniem mózgu.		- ochrona psychiki pacjentki.	- próba nawiązania kontaktu, - podczas wykonywania czynności leczniczych i pielęgnacyjnych informowanie dziecka o wykonywanych czynnościach.	- podczas wykonywania zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych „nawiązałam kontakt” z pacjentkom, informując ją o zamiarze wykonania zaplanowanego zabiegu pielęgnacyjno - leczniczego, - zapewniłam spokój i ciszę na sali.		- pacjentka jest w śpiączce mózgowej.
15. Niewielkie przykurcze w kończynach górnych i dolnych.		- zapobieganie powstawaniu przykurczy w kończynach górnych i dolnych.	- prowadzenie ćwiczeń biernych kończyn górnych i dolnych, - zmiana ułożenia co 3 godziny, - stosowanie udogodnień.	- przy zmianie pozycji wykonywałam proste ćwiczenia kończyn górnych i dolnych ( zginanie i prostowanie), - zmieniałam dziewczynie ułożenie ciała co 3 godziny, - zastosowałam udogodnienia, w dłoniach umieściłam woreczki w celu ułożenia fizjologicznego ręki.		- podczas ćwiczeń przykurcze ustępowały.

---