Sprawozdanie z samokształcenia z pielęgniarstwa pediatrycznego
Opis przypadku.
Karolina lat 9 przywieziona przez rodziców do kliniki ze skierowaniem od lekarza pediatry z podejrzeniem niedokrwistości. Do tej pory dziecko było zdrowe. Trzy tygodnie przed przyjęciem do szpitala nastąpiła u niej nawracająca gorączka o niewielkim nasileniu, a dwa tygodnie później- biegunka oraz suchy kaszel. Dziewczynce zalecono antybiotykoterapię doustną amoksycykliną. W ciągu kilku ostatnich dni pojawił się ból brzucha oraz wodnista biegunka bez obecności krwi. W dniu przyjęcia do szpitala dziewczynka poczuła się bardzo osłabiona podczas robienia zakupów („ugięły się pod nią nogi”). Rodzice stwierdzili, że kilka dni była bardzo blada.
Wywiad chorobowy, okołoporodowy oraz dotyczący warunków socjalnych nie przyniósł istotnych informacji. Pacjentka mieszka w domu z matką, ojcem oraz trojgiem rodzeństwa. W domu nie ma zwierząt. W wywiadzie rodzinnym stwierdzono, że matka choruje na stwardnienie rozsiane, jednakże jest sprawna i nie potrzebuje pomocy osób drugich.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono, że dziewczynka była blada, a leżąc w łóżku, sprawiała wrażenie chorej. Temperatura mierzona w ustach wynosiła 37,9ºC, częstość rytmu serca 134/min, częstość oddechów23/min, ciśnienie 114/73mm Hg. Wzrost i waga ciała odpowiadały 25 centylowi. W badaniu głowy, oczu, uszu, szyi i gardła stwierdzono bladość spojówek. Nie stwierdzono cech żółtaczki. Ruchomość szyi była prawidłowa, nie ma powiększonych węzłów chłonnych. W badaniu osłuchowym nad płucami nie stwierdzono zmian patologicznych. W badaniu serca stwierdzono wzmożone uderzenia koniuszkowe. Brzuch był wzdęty i miękki, z rozlaną bolesnością przy dotyku. W badaniu osłuchowym stwierdzono nadmierną motorykę jelit. Wynik badania neurologicznego był prawidłowy.
Dziewczynka jest cicha przytulona do matki, sprawia wrażenia przerażonej zamieszaniem jakie przy niej się toczy. Pytała kilkakrotnie czy wróci dzisiaj do domu, boi się pobierania krwi, do szpitala została przyjęta z mamą.
Wynik badań laboratoryjnych był następujący: hemoglobina -4,6g/dl, hematokryt - 15,7%, MCV 67, liczba leukocytów - 6,400, liczba płytek prawidłowa. Wyniki badań biochemicznych (14 parametrów) były prawidłowe, z wyjątkiem stężenia albumin, które wynosiło 1,6g/dl. Badanie stolca w kierunki krwi utajonej wypadło dodatnio.
Dziewczynce zaplanowano badanie TK jamy brzusznej, podejrzewa się u niej chorobę Leśniewskiego-Crona lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego z niedokrwistością z powodu złego wchłaniania żelaza.
Zapoznałam się z Konwencją Praw Dziecka uchwaloną 20.11.1989r. przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych , która nazywa się „Konstytucją Praw Dziecka” obowiązuje od 7.07.1991r i dotyczy dzieci, które nie ukończyły 18 lat.
Zapoznałam się z Europejska Kartą Praw Dziecka w Szpitalu, która została opracowana przez Krajowe stowarzyszenie na rzecz opieki nad dziećmi w szpitalu w Wielkiej Brytanii i zaaprobowana przez 13 krajów na I Europejskiej Konferencji Stowarzyszeń na rzecz dzieci w szpitalu w 1998r.
Przeczytałam artykuł pt.: „Żywienie niemowląt” autor dr hab. med. Hanna Szajewska z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia AM w Warszawie Sekretarz Komitetu ds. Żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci.
W artykule tym Pani dr pisze jak długo należy karmić niemowlęta wyłącznie piersią, jakie pokarmy inne niż mleko, należy wprowadzać do diety niemowlęcia w pierwszej kolejności i co za tym przemawia, kiedy podawać dziecku żółtko jaja kurzego, jogurt, jakie sztuczne mleko wybrać, kiedy można wprowadzić mleko krowie. Traktuje też o wprowadzeniu soków owoców, porusza kwestię „karmienie piersią a atopowe zapalenie skóry”.
Uważam, że korzystając z treści tego artykułu można przygotować pogadankę dla młodych mam w oddziale położniczym.
W czasie samokształcenia korzystałam z następujących pozycji:
Dworkin P.H. - Pediatria Wydanie II polskie pod red. Pellara J. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner Wrocław 2000.
„ Choroby wieku rozwojowego podręcznik dla pielęgniarek” pod red. Papierkowskiego A. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 1994
Medycyna praktyczna pediatria 2 (56) marzec-kwiecień 2008. W jednym z artykułów pt.: „ Sztuka rozmowy lekarza z małym pacjentem i jego rodzicami” Pani prof. Dr hab.med. Alicja Chybicka pisze jak należy porozumiewać się z dziećmi, co musi cechować rozmówcę, jaką powinien zachować postawę prowadzą tak trudną rozmowę czasem nawet o śmierci. Uważam, że wskazówki przekazane w artykule dotyczą nie tylko lekarzy ale całego zespołu terapeutycznego, wszystkich, którzy mają kontakt z małym pacjentem i jego rodziną. Pani prof. podkreśla, że dziecko chore, zwłaszcza na chorobę nowotworową jest „wyrwane” ze środowiska domowego, żłobka, przedszkola czy szkoły. Najpowszechniejszą reakcją w takich przypadkach jest lęk - przed nieznaną chorobą, śmiercią cierpieniem, stosowanym leczeniem, niepewną przyszłością. Dalej pani prof. pisze, że z obserwacji psychologów wynika, że dzieci szybciej i łatwiej adoptują się do choroby niż rodzice, że często rodzice bardziej niż dziecko potrzebują bardziej pomocy psychologa. Pielęgniarki mają największy z całego zespołu terapeutycznego kontakt z chorym dzieckiem i jego rodzicami, dlatego ten artykuł także nas dotyczy, jedynie jest różnica w treści przekazywanych informacji.
Czytałam artykuł pt. zamieszczony w Biuletynie Pielęgniarka Epidemiologiczna
1. Jak długo należy karmić niemowlęta wyłącznie piersią?
Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby niemowlęta były karmione wyłącznie pokarmem matki do 6. miesiąca życia. Następnie zaleca się wprowadzanie pokarmów uzupełniających oraz kontynuację karmienia pokarmem matki. Zalecenie odnosi się do przeciętnej populacji i w indywidualnych przypadkach może być uzasadnione inne postępowanie. U niektórych niemowląt (np. z dużym zapotrzebowaniem na żelazo, cynk, witaminę A) korzystne może być wcześniejsze (<6. mż.) wprowadzenie pokarmów uzupełniających.
2. Jakie pokarmy, inne niż mleko, należy wprowadzać do diety niemowlęcia w pierwszej kolejności i co za tym przemawia?
Optymalny wiek i kolejność wprowadzania produktów w posiłkach uzupełniających jest przedmiotem wielu dyskusji. Według polskich zaleceń wprowadzanie produktów w posiłkach uzupełniających (soki, owoce, produkty zbożowe, mięso, żółtko itd. ) należy rozpocząć po ukończeniu 4. miesiąca życia (120 dni życia), a przed ukończeniem 6. miesiąca życia (180 dni życia). U dzieci karmionych wyłącznie piersią posiłki uzupełniające wprowadza się nieco później niż u karmionych sztucznie. Zaleca się, aby nowe produkty wprowadzać kolejno i osobno w małych ilościach, np. 3-4 łyżeczki, obserwując reakcję dziecka. Kolejność wprowadzania poszczególnych pokarmów nie ma prawdopodobnie większego znaczenia i może być modyfikowana.
3. W zaleceniach Instytutu Matki i Dziecka dotyczących żywienia niemowląt mówi się o podawaniu od 7. miesiąca życia 1/2 żółtka co drugi dzień. Czy można podawać codziennie całe żółtko?
Nie ma oczywiście istotnych danych przemawiających przeciwko podawaniu całego żółtka. Zgodnie z zaleceniami IMiDz niemowlę powinno spożywać maksymalnie 2 żółtka na tydzień, czyli codzienne jego podawanie raczej nie jest wskazane.
4. Kiedy można zacząć podawać dzieciom jogurt? Czy jest on bezpieczny u dzieci z alergią na mleko?
W wielu krajach europejskich jogurty są wprowadzane do diety dzieci stopniowo między 6. a 9. miesiącem życia. W Polsce zaleca się podawanie jogurtu (lub kefiru) od 10. -11. miesiąca życia, początkowo w niewielkich porcjach, 1-2 razy w tygodniu. Najlepiej jest podawać jogurty zawierające tylko naturalne składniki, bez konserwantów. Jogurtów (ani kefirów) nie należy podawać dzieciom, które obowiązuje dieta bezmleczna (tzn. uczulonych na białko mleka krowiego).
5. Jakie sztuczne mleko wybrać do karmienia niemowlęcia, którego matka nie może lub nie chce karmić piersią? Jakimi kryteriami należy się kierować przy wyborze? Czy są jakieś klinicznie istotne różnice między dostępnymi w Polsce preparatami?
Nie ma klinicznie istotnych różnic między mlekami modyfikowanymi. Wszystkie preparaty dietetyczne stosowane w żywieniu niemowląt i zarejestrowane w krajach europejskich (w tym w Polsce) muszę spełniać wymagania określone w Dyrektywach Unii Europejskiej.
6. Kiedy można do diety dziecka wprowadzić mleko krowie UHT (z kartonu), a kiedy wprowadzać produkty zawierające gluten?
Mleko krowie. Nie zaleca się stosowania niemodyfikowanego mleka krowiego ani mieszanek przygotowywanych z pełnego mleka w proszku w 1. roku życia. Podawanie mleka niemodyfikowanego prowadzi bowiem do nadmiernego obciążenia organizmu białkiem i produktami jego przemiany oraz solami mineralnymi, a w konsekwencji do przeciążenia osmotycznego nerek oraz niewłaściwej, zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym, podaży węglowodanów i tłuszczów. Stosowanie niemodyfikowanego mleka krowiego może także sprzyjać alergizacji. Nie zaleca się również podawania mleka ze zmniejszoną zawartością tłuszczu oraz mleka innych zwierząt kopytnych (np. koziego).
Gluten. W Polsce zaleca się podawać dzieciom produkty zawierające gluten dopiero od 10. miesiąca życia. Pozwala to uchronić dziecko przed wystąpieniem objawów tzw. kwitnącej celiakii, nie chroni natomiast przed ujawnieniem się celiakii w późniejszym wieku (często o nietypowym lub skąpoobjawowym przebiegu). Zalecenia w innych krajach różnią się, zwykle jednak nie zaleca się wprowadzania glutenu wcześniej niż około 6. miesiąca życia. Wyniki niektórych badań sugerują, że korzystne jest wprowadzanie glutenu jeszcze w czasie karmienia piersią.
7. Czy mleko sztuczne z probiotykami jest lepsze od mleka bez probiotyków? Jakie są wskazania do stosowania dostępnych w Polsce tego typu preparatów?
Jak dotąd żadna z organizacji zajmujących się żywieniem niemowląt nie wypowiedziała się na temat wskazań do stosowania mlek modyfikowanych, zawierających probiotyki. Scientific Committee on Food (SCF) w tegorocznym raporcie podkreśla, że dane dotyczące wzbogacania mlek modyfikowanych probiotykami są bardzo ograniczone. Jednocześnie SCF nie widzi przeciwwskazań do dodawania probiotyków do mlek następnych (tzn. przeznaczonych dla starszych niemowląt). W krajach europejskich nie dodaje się probiotyków do mlek początkowych.
8. Od kiedy można podawać niemowlętom soki owocowe? Które z nich są bardziej właściwe: klarowane czy nieklarowane?
Zgodnie z polskimi zaleceniami wprowadzanie produktów w posiłkach uzupełniających (w tym soków owocowych) może nastąpić po ukończeniu 4. miesiąca życia, a przed ukończeniem 6. miesiąca życia. Wybór soku - p. odpowiedź na pytanie 9.
9. Czy należy ograniczać dziecku ilość wypijanych dziennie soków owocowych, jeśli je lubi i chce pić?
Jedynie Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) opracowała zalecenia dotyczące racjonalnego spożywania soków owocowych. Zgodnie z nimi: (1) soki owocowe nie mają istotnego znaczenia odżywczego dla niemowląt do 6. miesiąca życia; (2) soki owocowe nie są ważniejsze od całych owoców w żywieniu niemowląt po 6. miesiącu życia; (3) 100% soki lub soki z koncentratów, stanowiące część zrównoważonej, odpowiedniej dla wieku diety, mogą mieć istotne znaczenie odżywcze. Wartość odżywcza napojów owocowych nie jest taka sama, jak soków owocowych; (4) soki nie nadają się do leczenia odwodnienia w przebiegu biegunki; (5) nadmierna podaż soków owocowych może się wiązać z występowaniem zaburzeń stanu odżywienia (niedożywienia lub przekarmienia); (6) nadmiernemu spożyciu soków mogą towarzyszyć takie objawy, jak: biegunka, wzdęcia, bóle brzucha, uszkodzenie zębów; (7) soki niepasteryzowane mogą zawierać patogeny; (8) urozmaicenie soków, jeżeli są podawane w odpowiednich dla wieku dziecka ilościach, prawdopodobnie nie powoduje żadnych objawów klinicznych; (9) soki wzbogacane w wapno są źródłem biologicznie dostępnej formy tego minerału, ale nie zawierają innych składników odżywczych obecnych w pokarmie kobiecym, mlekach modyfikowanych lub mleku krowim.
10. Czy niemowlę karmione wyłącznie piersią, u którego stwierdzono atopowe zapalenie skóry, należy odstawić od piersi i wprowadzić dietę eliminacyjną? Czy wystarczy zalecić dietę tylko matce, a jeśli tak, to jakich pokarmów powinna unikać?
Decyzję należy podejmować w każdym przypadku indywidualnie, ale nie ma danych naukowych, aby rutynowo zelecać eliminację mleka krowiego lub jaja kurzego z diety matki karmiącej piersią. Jednocześnie należy pamiętać, że nadwrażliwość pokarmowa odgrywa rolę w mniej niż 10% przypadków atopowego zapalenia skóry.
11. Jakimi kryteriami należy się kierować, wybierając optymalne mleko sztuczne przeciwko regurgitacjom dla niemowlęcia, u którego obserwuje się ulewanie pokarmu?
W leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego często nadużywane są mieszanki mleczne zawierające substancje zagęszczające (preparaty AR). Zgodnie ze stanowiskiem Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN ich stosowanie jest uzasadnione jedynie u niemowląt z chorobą refluksową z towarzyszącymi zaburzeniami wzrastania (spowodowanymi stratami energetycznymi w przebiegu regurgitacji), pod nadzorem lekarza, jako uzupełnienie odpowiedniego leczenia farmakologicznego. Preparatów tych nie należy natomiast rutynowo podawać zdrowym, prawidłowo rozwijającym się niemowlętom, u których występują tylko ulewania.
12. Jakie sztuczne mleko z zagęszczaczem należy podać niemowlęciu z refluksem i alergią na białko mleka krowiego?
Takiemu dziecku należy podawać hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy białka. Wybór zdeterminowany jest alergią na białka mleka krowiego. Dodatkowo p. odpowiedź na pytanie 11.
13. Czy noworodki należy dokarmiać w pierwszych dniach po urodzeniu? Jakie mleko należy w takiej sytuacji zastosować?
Jeżeli jest możliwe, należy unikać rutynowego dokarmiania noworodków w pierwszych dniach po urodzeniu. Jeśli jest to jednak konieczne, niemowlęta bez rodzinnego obciążenia alergią mogą być dokarmiane standardowym mlekiem początkowym. Zgodnie ze stanowiskiem ESPGHAN, ESPACI i AAP w zapobieganiu alergiom pokarmowym u niemowląt z udokumentowanym obciążeniem chorobą atopową zaleca się stosowanie wyłącznie preparatów o potwierdzonej zmniejszonej alergenności. Wybór optymalnego preparatu - hydrolizaty o znacznym, czy nieznacznym stopniu hydrolizy, rodzaj hydrolizowanego białka - jest przedmiotem badań i źródłem kontrowersji. W praktyce w tym celu stosowane są wszystkie rodzaje hydrolizatów.
14. Jakie sztuczne mleko należy stosować u niemowlęcia, u którego stwierdzono dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób atopowych i nie może być nadal karmione piersią?
Zgodnie ze stanowiskiem ESPGHAN, ESPACI oraz AAP w zapobieganiu alergiom pokarmowym u niemowląt z udokumentowanym obciążeniem chorobą atopową zaleca się stosowanie wyłącznie preparatów o potwierdzonej zmniejszonej alergenności. Wybór optymalnego preparatu - hydrolizaty o znacznym, czy nieznacznym stopniu hydrolizy, rodzaj hydrolizowanego białka - jest przedmiotem badań i źródłem kontrowersji. W praktyce w tym celu stosowane są wszystkie rodzaje hydrolizatów.
15. Czy modyfikować dietę u niemowlęcia karmionego sztucznie, u którego stwierdzono kolkę niemowlęcą?
Wyniki systematycznych przeglądów piśmiennictwa sugerują, że prawdopodobnie skuteczna w leczeniu kolki niemowlęcej jest dieta o zmniejszonej alergenności. W przypadku niemowląt karmionych sztucznie oznacza to stosowanie hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy (serwatkowych lub kazeinowych), a u niemowląt karmionych piersią - eliminację podstawowych alergenów z diety matki. Skuteczną metodą wydaje się być również ograniczenie narażenia niemowlęcia na bodźce zewnętrzne oraz stosowanie herbatek ziołowych.
16. Jakie są obecnie wskazania do stosowania preparatów sojowych?
Zgodnie ze stanowiskiem AAP wskazania do stosowania preparatów sojowych obejmują: (1) galaktozemię, (2) wrodzony niedobór laktazy, (3) udokumentowany wtórny niedobór laktazy, (4) udowodnioną IgE-zależną alergię na białka mleka krowiego (wyjątek: biegunka lub enteropatia), (5) dietę wegetariańską.
Nie zaleca się stosowania preparatów sojowych: (1) u wcześniaków o urodzeniowej masie ciała <1800 g, (2) w zapobieganiu kolce niemowlęcej, (3) w zapobieganiu chorobom atopowym, (4) w alergii na białka mleka krowiego objawiającej się biegunką i(lub) enteropatią.
17. Czy u niemowlęcia karmionego piersią, u którego stwierdzono nadwagę lub otyłość, należy ograniczyć ilość spożywanego pokarmu?
Nie ma podstaw do stosowania ograniczeń dietetycznych u niemowlęcia karmionego wyłącznie piersią, u którego stwierdza się nadwagę lub otyłość. Jednak utrzymywanie się tendencji do nadmiernego przyrostu masy ciała po zakończeniu karmienia piersią, zwłaszcza w rodzinach z grup ryzyka (np. gdy jedno lub oboje rodzice są otyli), stanowi wskazanie do wdrożenia działań profilaktycznych. Według AAP obejmują one: (1) wyliczanie BMI co najmniej raz w roku; (2) wykorzystywanie zmian BMI w celu identyfikacji nadmiernej masy ciała w odniesieniu do wzrostu linearnego; (3) zachęcanie rodziców i opiekunów dzieci do promowania zasad zdrowego odżywiania; (4) promowanie aktywności fizycznej; (5) zalecanie ograniczania czasu spędzanego na oglądaniu telewizji i grach komputerowych maksymalnie do 2 godzin dziennie.
18. Jakie są dostępne w Polsce mieszanki żywieniowe dla niemowląt o zmniejszonej alergenności i hipoalergenowe oraz jakie są wskazania i przeciwwskazania do ich stosowania?
Podział hydrolizatów białkowych w zależności od rodzaju hydrolizowanego białka i stopnia hydrolizy oraz podstawowe wskazania i przeciwwskazania do ich stosowania przedstawiono w tabeli.
Tabela. Podział hydrolizatów wg rodzaju hydrolizowanego białka i stopnia jego hydrolizy
Rodzaj hydrolizatu |
Nieznaczny stopień hydrolizy (produkty o umiarkowanie zmniejszonej alergenności) |
Znaczny stopień hydrolizy (produkty o znacznie zmniejszonej alergenności) |
Mieszanki elementarne1 |
hydrolizaty serwatkowe |
Bebiko HA |
Alfare |
|
hydrolizaty kazeinowe |
|
Nutramigen2 |
Bebilon amino |
wskazania |
zapobieganie alergii pokarmowej |
- zapobieganie, diagnostyka i leczenie alergii pokarmowej |
- leczenie alergii pokarmowej opornej na inne metody terapii żywieniowej |
przeciwwskazania |
alergia na białka mleka krowiego |
|
|
1 mieszanina wolnych aminokwasów
2 preparat bezlaktozowy
3 preparat zawiera średniołańcuchowe triglicerydy (MCT)
19. Czy podawanie noworodkom z nasiloną hiperbilirubinemią wolną (pośrednią) już od 2. doby życia soków owocowych (np. 3-składnikowych) jest skuteczne i bezpieczne w leczeniu żółtaczki?
Nie ma podstaw naukowych, aby zalecać podawanie soków owocowych w leczeniu hiperbilirubinemii wolnej u noworodków.
20. Jakie są czasowe i trwałe przeciwwskazania do karmienia piersią?
Przeciwwskazania do karmienia piersią ze strony dziecka: galaktozemia, wrodzona nietolerancja laktozy, fenyloketonuria (niekiedy możliwe jest częściowe utrzymanie karmienia piersią).
Przeciwwskazania do karmienia piersią ze strony matki: czynna gruźlica; zakażenie HIV (tylko w krajach rozwiniętych, ostateczna decyzja zależy od matki); konieczność leczenia matki (dotyczy tylko wybranych leków, w tym m.in. bromkryptyny, cyklofosfamidu, cyklosporyny, ergotaminy, doksorubicyny, metotreksatu); używanie narkotyków przez matkę.
Wskazania do podawania dziecku odciągniętego pokarmu lub czasowego zaprzestania karmienia ze strony matki: wciągnięte brodawki sutkowe, zapalenie piersi w trakcie intensywnej antybiotykoterapii.
Wskazania do podawania dziecku odciągniętego pokarmu lub czasowego zaprzestania karmienia ze strony dziecka: słaby odruch ssania (zwłaszcza u niedojrzałych noworodków), rozszczep wargi i podniebienia, niedorozwój żuchwy.
Zwykle nie stanowią przeciwwskazania do karmienia piersią: łagodne przeziębienie u matki (temperatura do 38,5°C); popękane brodawki lub ból brodawek odczuwany podczas karmienia (zazwyczaj wynika ze złej techniki karmieni, należy wtedy pomóc matce skorygować technikę przystawiania dziecka do piersi); zapalenie gruczołów sutkowych (bolesność, obrzmienie, gorączka); żółtaczka związana z karmieniem piersią (zarówno wczesna, jak i późna); rozwiązanie ciąży metodą cięcia cesarskiego; silikonowe implanty piersi.
21. Kiedy można próbować wprowadzać produkty mleczne do diety dziecka, u którego w wieku niemowlęcym rozpoznano alergię na mleko krowie?
Ścisłe przestrzeganie diety jest zwykle konieczne do około 12.-24. miesiąca życia. Decyzję należy podejmować w każdym przypadku indywidualnie.
1