KARTA OBSERWACJI CENTRALNEGO DOSTĘPU ŻYLNEGO
(Kartę wypełniają w kolejności: lekarz zlecający, lekarz anestezjolog, pielęgniarka)
Imię i nazwisko…………………………………………………...Oddział……………………………….Nr historii choroby…………………………………...
Pieczątka i podpis lekarza zlecającego........................................................Wskazania.....................................................................................................................
Wyrażam zgodę na założenie centralnego dostępu żylnego (podpis pacjenta lub prawnego opiekuna)......................................................................................................
Data i godz. kaniulacji ……………………………………………Kaniulację wykonano w: /oddziale macierz./bloku operacyjnym/pomocy doraźnej/ KOAiIT
Miejsce dostępu żylnego………………………………………… Pieczątka i podpis lekarza anestezjologa…………………………………………...................
Data i godz. usunięcia kaniuli………………………………….....Imię i nazwisko osoby usuwającej……………………………………………………………
Uwagi (problemy, powikłania, inne).……………………………………………………………………………………………………………………………....
Data / godzina |
Zmiana opatrunku tak / nie |
Zmiana linii infuzyjnej tak / nie |
Wyniki obserwacji miejsca wokół wkłucia: b/z, ból, zaczerwienienie, obrzęk, zgrubienie, wyciek ropny, krwisty itp. |
Ocena drożności: drożny/ niedrożny |
Temp. ciała |
Uwagi |
Czytelny podpis pielęgniarki |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Data / godzina |
Zmiana opatrunku tak / nie |
Zmiana linii infuzyjnej tak / nie |
Wyniki obserwacji miejsca wokół wkłucia: b/z, ból, zaczerwienienie, obrzęk, zgrubienie, wyciek ropny, krwisty itp. |
Ocena drożności: drożny/ niedrożny |
Temp. ciała |
Uwagi |
Czytelny podpis pielęgniarki |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|