Jadwiga Chynał
2.2.3. Wyposażenie stanowiska znieczulenia
Wyposażenie stanowiska znieczulenia jest drugim w hierarchii ważności czynnikiem warunkującym bezpieczeństwo znieczulenia. Brak lub niesprawność któregokolwiek elementu wyposażenia może prowadzić do niepożądanych następstw anestezji. Stanowisko znieczulenia powinno być wyposażone w [23]:
aparat do znieczulenia z respiratorem anestetycznym,
worek samorozprężalny i rurki ustno-gardłowe
źródło tlenu, podtlenku azotu, powietrza i próżni,
urządzenie do odsysania,
zestaw do intubacji dotchawiczej z rurkami intubacyjnymi i dwoma laryngoskopami,
defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji - jeden na zespół połączonych ze sobą stanowisk znieczulenia lub wyodrębnioną salę operacyjną,
wyciąg gazów anestetycznych,
zasilanie elektryczne z systemem awaryjnym
znormalizowany stolik (wózek) anestezjologiczny,
źródło światła,
sprzęt do dożylnego podawania leków,
fonendoskop lub dla dzieci stetoskop przedsercowy,
aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego,
aparaturę monitorującą (kardiomonitor, pulsoksymetr, kapnograf, sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi - jeden na 4 stanowiska znieczulenia, monitor zwiotczenia mięśniowego - jeden na 2 stanowiska znieczulenia).
Aparat do znieczulenia
Podstawą bezpieczeństwa znieczulenia jest wysoki standard aparatu do znieczulenia. Polskie normy przewidują, że każdy aparat do znieczulenia ogólnego powinien posiadać respirator anestetyczny i być wyposażony w: alarm nadmiernego ciśnienia i alarm rozłączenia w układzie oddechowym, urządzenie ciągłego pomiaru częstości i objętości oddechowej oraz monitor stężenia tlenu w układzie anestetycznym [23].
Należy pamiętać, że nawet najlepiej wyposażony aparat do znieczulenia nie zapewni bezpieczeństwa, gdy osoba obsługująca nie zna zasad działania i nie potrafi w pełni wykorzystać jego możliwości. Dlatego sprawą priorytetową jest dokładne poznanie funkcjonowania i osobiste sprawdzenie aparatury przed podłączeniem, zarówno przez anestezjologa jak i pielęgniarkę anestezjologiczną. Dokładne sprawdzenie aparatu ułatwia lista kontrolna (check list), która adekwatnie zmniejsza ryzyko awarii. Pierwszą taką listę opublikowała Światowa Federacja Towarzystw Anestezjologicznych w 1992 roku wzorując się na listach według których pilot i mechanik sprawdzają samolot przed startem [26].
Różnorodność aparatury anestezjologicznej występującej w polskich szpitalach powoduje, że każdy oddział anestezjologii powinien opracować na podstawie tej wzorcowej listy własną jej wersję, dostosowaną do posiadanego sprzętu. Dość powszechne sprawdzanie aparatu polegające tylko na kontroli szczelności oraz ciśnień gazów, nie wyklucza innych niesprawności, które mogą zagrozić życiu lub zdrowiu pacjenta. Badania nad zastosowaniem „check list” w codziennej pracy, przeprowadzone w Polsce i innych krajach dowodzą, że w wyniku jej stosowania o połowę obniża się ilość pomyłek i przeoczeń przy sprawdzaniu kompletności i sprawności sprzętu [25]. Rzeczą często pomijaną przy pobieżnej kontroli jest stan i termin ważności atestu butli zapasowych z tlenem i podtlenkiem azotu, zwłaszcza wtedy, gdy stale korzysta się z centralnego dopływu gazów. Każde urządzenie, zarówno aparat do znieczulenia jak i aparatura monitorująca, powinny posiadać paszport techniczny, gdzie na bieżąco dokonywane są wpisy o przeglądach, kalibracjach i naprawach. Przeglądy techniczne i naprawy muszą być wykonywane przez uprawniony serwis.
Aparatura monitorująca
Podstawowa obowiązująca aparatura monitorująca na stanowisku znieczulenia powinna składać się z: kardiomonitora, pulsoksymetru, kapnografu, aparatu do pomiaru ciśnienia krwi i termometru. Urządzenia te mogą być częścią składową aparatu do znieczulenia lub funkcjonować samodzielnie. Jeżeli nie są częścią składową aparatu należy dołączyć je do listy kontrolnej i sprawdzić każde urządzenie z osobna. Wymienione, niezbędne minimum aparatury monitorującej nie może być standardem na tych stanowiskach znieczulenia, gdzie wykonuje się wysokospecjalistyczne i rozległe zabiegi. Wówczas będzie ono rozszerzone na przykład o sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia, monitor zwiotczenia mięśni, czy monitor gazów anestetycznych. Poza kompletną i sprawną aparaturą, najlepszym i najskuteczniejszym sposobem monitorowania jest stała obecność anestezjologa na sali operacyjnej. Brak anestezjologa w chwili zaistnienia istotnych dla życia pacjenta zaburzeń jest nadal poważnym problemem, który wymaga pilnego rozwiązania.
Zestaw leków
Oprócz aparatury i wymienionego wyżej sprzętu, konieczny jest odpowiedni zestaw leków. Środki farmakologiczne stosowane w anestezjologii są środkami silnie i gwałtownie działającymi. Ryzyko związane z ich podawaniem wynika najczęściej z błędnego zastosowania. Najczęstsze błędy polegają na:
podaniu innego leku niż zamierzano (błąd w nabraniu leku lub oznakowaniu, zamiana strzykawek, synonimowe nazwy),
podaniu błędnej dawki leku (pomyłka związana z niedostateczną wiedzą, obliczeniem dawki lub rozcieńczeniem),
nieuwzględnienie kumulacji lub interakcji z innymi lekami,
nieprawidłowym przechowywaniem leku (lek przeterminowany, rozłożony itp.).
W celu zabezpieczenia się przed wyżej wymienionymi błędami należy [29]:
przestrzegać dokładnego oznakowania leków (samoprzylepne drukowane napisy z nazwą leku i dawką w jednostce objętości po rozcieńczeniu),
stosować schemat kilkakrotnej kontroli leku,
właściwie przechowywać leki według ogólnych zasad, jak i podanych odrębnie dla każdego z nich,
stosować jednakowe rozcieńczenia leków na wszystkich stanowiskach znieczulenia.
2.2.4. Profilaktyka zakażenia szpitalnego u pacjenta znieczulanego
Jednym z ważnych zagadnień, choć często pomijanym w aspekcie bezpieczeństwa znieczulenia, jest postępowanie zapobiegające zakażeniu szpitalnemu. Zakażenie szpitalne definiuje się jako „zakażenie, które nie występowało ani nie znajdowało się w okresie wylęgania, gdy chory był przyjmowany do szpitala, a nastąpiło podczas pobytu w szpitalu” [5]. Może więc ujawnić się ono zarówno w czasie hospitalizacji, jak i po wypisaniu chorego do domu lub po przeniesieniu go do innego zakładu leczniczego lub opiekuńczego - w okresie wylęgania choroby. Większość zakażeń szpitalnych jest spowodowana przez formy wegetatywne bakterii. Umownie przyjęto, że zakażenia występujące po 48 godzinach od momentu przyjęcia do szpitala są zakażeniami szpitalnymi. Dla drobnoustrojów o długim i bardzo długim okresie wylęgania (Legionella, wirusy B i C zapalenia wątroby, HIV) rozwój chorób przez nie wywołanych przekracza umowne 48 godzin i może trwać do 2 tygodni (postać płucna legionellozy), 6 miesięcy (WZW B) lub wiele lat (AIDS) [5].
Czynnikami ryzyka zakażeń występujących w związku ze znieczuleniem są inwazyjne procedury anestezjologiczne, takie jak: intubacja, sztuczna wentylacja, odsysanie tchawicy, cewnikowanie pęcherza moczowego, kaniulacja żyły obwodowej lub centralnej, inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego. Zakażenia szpitalne na które narażeni są pacjenci w związku ze znieczuleniem to najczęściej zakażenia układu oddechowego i moczowego. Najcięższe postacie zakażeń szpitalnych wywołane są przez metycylinoopornego gronkowca złocistego (MRSA) i pałeczkę ropy błękitnej (pseudomonas aeruginosa). Przyczyną szybkiego rozpowszechniania się gronkowcowych zakażeń wywołanych przez MRSA jest wysoki odsetek nosicielstwa wśród chorych i personelu szpitalnego. Niemniej groźne są zakażenia wirusowe przenoszone drogą krwi (wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, HIV). W Polsce rejestruje się rocznie ponad 13 tysięcy zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby typu B, w tym ponad 60% stanowią zakażenia szpitalne. Trudniej ocenić liczbę zachorowań związanych z zakażeniem wirusem hepatitis C, ponieważ objawy kliniczne występują tylko u około 10-30% zakażonych. Ocenia się, że w Polsce występuje rocznie około 5 tysięcy przypadków wirusowego zapalenia wątroby typu C, a utrzymywanie się zmian przewlekłych obserwuje się u około 50-70% ozdrowieńców [21]. Największy problem to ciągle narastająca liczba osób zakażonych wirusem HIV. W świecie do końca roku 2000 oszacowano ogółem liczbę zakażonych na ponad 36 milionów. Udokumentowana liczba zakażonych osób w Polsce do listopada 2001 to 7272; szacunkowa liczba osób żyjących z HIV i AIDS to 15-20 tys. Tylko w listopadzie 2001 zgłoszono 57 nowo wykrytych zakażeń, z czego: zakażenia w wyniku używania narkotyków drogą dożylną wynoszą - 28, zakażenia bez informacji o drodze zakażenia - 26, inne drogi zakażenia - 3. W najbliższym czasie można się spodziewać dalszego wzrostu, z powodu intensywnego szerzenia się zakażenia HIV w krajach Europy Wschodniej (Ukraina, Białoruś, Rosja) [13]. Wobec powyższych faktów jak najbardziej celowe jest zwrócenie szczególnej uwagi na profilaktykę zakażeń u pacjentów znieczulanych.
Profilaktyka zakażeń układu oddechowego powinna obejmować:
przeprowadzanie intubacji i odsysania tchawicy w warunkach jałowości,
stosowanie u każdego pacjenta filtra oddechowego jednorazowego użytku,
dezynfekcję lub sterylizację wszystkich elementów układu okrężnego (w zależności od rodzaju materiału i zaleceń producenta).
W zakresie profilaktyki zakażeń układu moczowego należy:
wykonywać cewnikowanie pęcherza tylko w przypadku konkretnych wskazań,
przeprowadzać zabieg z przestrzeganiem zasad aseptyki,
zapobiegać cofaniu się moczu ze zbiornika do przewodu - opróżniać w miarę potrzeby, nie umieszczać pojemnika z moczem powyżej poziomu pęcherza moczowego (wskazane stosowanie pojemników z zastawką zapobiegającą cofaniu się moczu),
usuwać cewnik moczowy najszybciej jak to jest możliwe.
Natomiast w przypadku profilaktyki zakażeń wirusowych przenoszonych drogą krwi należy:
szczepić pacjentów do planowych zabiegów operacyjnych przeciwko WZW B,
ograniczyć przetaczanie pełnej krwi do uzasadnionych przypadków,
każdego pacjenta traktować jako potencjalne źródło zakażenia i przestrzegać wszystkich procedur zapobiegających przeniesieniu zakażenia z pacjenta na pacjenta (osobny zestaw strzykawek z lekami dla każdego pacjenta, dezynfekcja stanowiska i aparatury po każdym znieczuleniu, używanie rękawiczek i dezynfekcja rąk po każdym kontakcie z pacjentem),
tam gdzie tylko to możliwe, zamiast sprzętu wielorazowego stosować sprzęt jednorazowego użytku (strzykawki, igły, rurki intubacyjne, rurki ustno-gardłowe, prowadnice, igły do znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego),
przestrzegać zasad aseptyki i antyseptyki (prawidłowe procesy dezynfekcji i sterylizacji).
5