Znieczulenie regionalne

Podział znieczuleń miejscowych:

1. Znieczulenie nasiękowe:

a. pozanaczyniowe

b. dożylne

2. Blokada nerwów obwodowych:

a. blokada pojedynczych nerwów

b. blokada pni nerwowych lub splotów

3. Blokada centralna:

a. znieczulenie zewnątrzoponowe

• lędźwiowe

• krzyżowe

• piersiowe

b. znieczulenie podpajęczynówkowe (rdzeniowe)

• wysokie

• średnio wysokie

• niskie

• blok siodłowy

4. Znieczulenie powierzchniowe

Znieczulenie nasiękowe polega na zablokowaniu czuciowych zakończeń nerwowych przez wstrzyknięcie leków miejscowo znieczulających śródskórnie i podskórnie. Najczęściej stosujemy 0,5 -1 % lidokainę, 0,25% bupiwakainę. Czas działania zależy od zastosowanego leku.

Odcinkowe znieczulenie dożylne (Biera) polega na wstrzyknięciu leku miejscowo znieczulającego do żyły nieukrwionej kończyny (przed podaniem leku należy założyć opaskę uciskową).

Blokada nerwów obwodowych polega na wstrzyknięciu leku miejscowo znieczulającego w najbliższym otoczeniu nerwów. Lek przenika do nerwu i blokuje przewodnictwo.

Blokada pni nerwowych lub splotów polega na wstrzyknięciu dużej objętości środka miejscowo znieczulającego w sąsiedztwo pni nerwowych.

Znieczulenie zewnątrzoponowe polega na blokowaniu korzeni nerwów rdzeniowych przez wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego do przestrzeni zewnątrzoponowej w odcinku krzyżowym, lędźwiowym lub piersiowym.

Znieczulenie rdzeniowe polega na porażeniu korzeni nerwów rdzeniowych przez wstrzyknięcie środka znieczulenia miejscowego do przestrzeni podpajęczynówkowej w odcinku lędźwiowym.

Znieczulenie powierzchniowe polega na bezpośrednim zadziałaniu anestetyku na błonę śluzową. Najczęściej środek miejscowo znieczulający jest w formie żelu lub aerozolu. Działanie leku następuje po około 5 minutach a trwa 15-30 minut. Wchłanianie leku następuje bardzo szybko z błony śluzowej i po kilku minutach osiąga odpowiednie stężenie w osoczu.

EMLA - środek do powierzchniowego znieczulenia skóry w postaci kremu. Jest to emulsja wodno-olejowa zawierająca lidokainę i prilokainę w stosunku 1:1. Preparat ten zapewnia znieczulenie skóry. Optymalny efekt znieczulający osiąga się minimum po 60 minutach po nałożeniu kremu pod opatrunek okluzyjny. Czas trwania znieczulenia wynosi około 30 minut od zdjęcia opatrunku. Wskazania - znieczulenie skóry przed nakłuciem żył do założenia kaniul, cewników, pobierania krwi, wykonywaniem drobnych zabiegów chirurgicznych.

Przy planowaniu znieczulenia regionalnego obowiązuje zasada przygotowania również sprzętu i leków do znieczulenia ogólnego, zestawu do resuscytacji, źródła tlenu, możliwości prowadzania wentylacji zastępczej.

Znieczulenie rdzeniowe

Wskazania:

• operacje poniżej pępka Th10 (na kończynach dolnych, urologiczne, ginekologiczne)

• u chorych z podwyższonym ryzykiem np. z przewlekłą niewydolnością oddechową, z pełnym żołądkiem

• czas zabiegu nie dłuższy niż 2 - 3 godziny

• operacje, podczas których wymagane jest zwiotczenie mięśni

• operacje bez dużej utraty krwi

• pacjenci z ryzykiem wg ASA I - III

Przeciwwskazania:

• brak zgody pacjenta

• zaburzenia krzepnięcia krwi

• niektóre schorzenia neurologiczne

• posocznice

• hipowolemia, wstrząs

• niektóre choroby serca

Przy przygotowaniu zestawu do znieczulenia rdzeniowego obowiązuje zasada pełnej jałowości.

Zestaw do znieczulenia powinien zawierać:

• igły rdzeniowe (25, 26 G)

• prowadnicę do igty

• igłę do znieczulenia skóry

• igłę do znieczulenia nasiękowego

• strzykawki 2 ml, 5 ml

• serwetę z otworem, gaziki, środek dezynfekcyjny, rękawiczki

• jałowy fartuch, czapkę, maskę dla wykonującego zabieg

Leki miejscowo znieczulające do znieczulenia rdzeniowego:

• 0,5% bupiwakaina hiperbaryczna

• 0,5% bupiwakaina izobaryczna

• 5% lidokaina

Rutynowo stosuje się gotowe preparaty hiperbaryczne. Aby wydłużyć czas działania środka miejscowo znieczulającego dodaje się leki obkurczające naczynia najczęściej adrenalinę. Dawkowanie 0,5%, bupiwakainy hiperbarycznej:

• wysokie znieczulenie rdzeniowe do Th 2 - 4 ml

• średnie znieczulenie rdzeniowe do Th 101,5 - 3 ml

• niskie znieczulenie rdzeniowe do L 41 - 1,5 ml

• blok siodłowy S , - S 5 0,5 - 1 ml

Dawka maksymalna 0,5% bupiwakainy wynosi 20 mg (4 ml).

Dawkowanie 5% lidokainy (Xylokainy):

• wysokie znieczulenie rdzeniowe Th 51,4 - 2 ml

• średnie znieczulenie rdzeniowe Th 1-1,5 ml

• niskie znieczulenie rdzeniowe L 4 0,8 - 1,2 ml

• blok siodłowy S 1 - S 5 0,6 - 1 ml

Znieczulenie rdzeniowe ciągłe polega na wprowadzeniu do przestrzeni podpajęczynówkowej cewnika do którego można podawać dodatkowe dawki leków w zależności od potrzeb. Nie praktykuje się pozostawienie cewnika do prowadzenia analgezji pooperacyjnej.

Wyposażenie do znieczulenia rdzeniowego:

• zestaw do znieczulenia rdzeniowego

• leki miejscowo znieczulające

• leki: atropina, dormicum, sukcynylocholina, leki obkurczające naczynia, leki anty-arytmiczne, adrenalina

• wkłucia dożylne

• płyny infuzyjne

• aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego

• monitor EKG

• pulsoksymetr

• termometr

• zestaw do intubacji, oddechu zastępczego ze źródłem tlenu

Przed wykonaniem znieczulenia rdzeniowego pacjent powinien być podłączony do pulsoksymetru, powinno być zmierzone ciśnienie tętnicze, założona kaniula dożylna i podłączony płyn infuzyjny.

Ułożenie pacjenta do znieczulenia rdzeniowego może być na boku na leżąco, na brzuchu lub w pozycji siedzącej. Znieczulenie rdzeniowe powinien wykonywać doświadczony lekarz anestezjolog.

Po podaniu leku miejscowo znieczulającego i odpowiednim ułożeniu chorego obowiązuje bardzo wnikliwa obserwacja oraz monitorowanie ciśnienia krwi, tętna, ocena zasięgu znieczulenia przez drażnienie odpowiednim bodźcem. W trakcie znieczulenia i operacji obecność personelu anestezjologicznego jest obowiązkowa. Niektórzy pacjenci w trakcie operacji wymagają sedacji.

Powikłania znieczulenia rdzeniowego:

• hipotensja z bradykardią

• nudności i wymioty

• całkowite znieczulenie rdzeniowe z utratą przytomności, bezdechem, hipotensja

• hipotermia

• zaburzenia czynności pęcherza moczowego

• bóle głowy

• bóle pleców

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Polega na wstrzyknięciu leku miejscowo znieczulającego do przestrzeni zewnątrzoponowej i przerwaniu przewodnictwa nerwowego w korzeniach nerwów rdzeniowych przednich i tylnych.

Ciśnienie w przestrzeni zewnątrzoponowej jest ujemne a w odcinku lędźwiowym ma najwyższą wartość ujemną. Objaw ten jest wykorzystywany do identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej.

Przestrzeń zewnątrzoponowa może być punktowana we wszystkich odcinkach kręgosłupa ale najczęściej wykorzystujemy dojście lędźwiowe L3 - L4 lub L2 - L3. W porównaniu ze znieczuleniem rdzeniowym działanie leków w przestrzeni zewnątrzoponowej jest opóźnione (20 - 30 minut) a wyłączenie czynności ruchowych nie zawsze jest pełne. Uzyskanie odpowiedniej blokady wielu segmentów zależy od:

• objętości, stężenia i dawki leków

• miejsca wkłucia

• szybkości podawania leków

• ułożenia pacjenta

• wzrostu i masy ciała

• wieku

Leki miejscowo znieczulające podane do przestrzeni zewnątrzoponowej częściowo wchłaniają się do krwi osiągając najwyższe stężenie po około 10-20 minutach po podaniu. Należy zwracać uwagę na objawy toksyczne. Dodanie adrenaliny do leków miejscowo znieczulających zmniejsza wchłanianie się do krwi. Spadek ciśnienia tętniczego jest mniejszy niż przy znieczuleniu rdzeniowym, ale zależy od rozległości blokady. Brak popunkcyjnych bólów głowy. Wskazania i przeciwwskazania są takie jak przy znieczuleniu rdzeniowym.

Rozszerzone wskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego to:

• analgezja porodu

• analgezja pooperacyjna przez założenie cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej

• analgezja pourazowa

• analgezja opioidami u chorych nowotworowych

Wyposażenie do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego musi być jałowe:

• igła zewnątrzoponowa Tuohy 17, 18 G (9 - 10 cm długa)

• cewnik zewnątrzoponowy 20 G

• igła śródskórna

• igła do znieczulenia nasiękowego

• strzykawka 20 ml

• lek miejscowo znieczulający

• strzykawka 10 ml do identyfikacji przestrzeni

• strzykawka 5 ml do znieczulenia nasiękowego

• serweta z otworem, gaziki, środek dezynfekujący, rękawiczki, fartuch, maska, czapka

Po podaniu leku do przestrzeni zewnątrzoponowej pacjent musi pozostać w pozycji leżącej. We wczesnym okresie po podaniu leku należy pacjenta bacznie obserwować. Obowiązuje monitorowanie: EKG, pulsoksymetria oraz pomiar ciśnienia tętniczego. Wczesne powikłania są związane z reakcją toksyczną na lek miejscowo znieczulający, reakcją na lek obkurczający naczynia lub blokadą układu współczulnego. Reakcja toksyczna związana jest z przedawkowaniem leku lub przypadkowym wstrzyknięciem do naczynia.

Główne objawy przedawkowania lub toksyczności leków miejscowo znieczulających:

• niepokój

• drżenia mięśniowe

• uogólnione drgawki

• utrata przytomności

• bezdech

Przed wystąpieniem objawów zagrażających życiu pojawiają się wcześniej objawy ostrzegawcze, na które powinien zareagować doświadczony anestezjolog i pielęgniarka. Objawy poprzedzające drgawki to:

• brak czucia na wargach i języku

• metaliczny smak w ustach

• senność

• zawroty głowy

• zamazana mowa

• drżenia mięśniowe

• oczopląs

W razie wystąpienia objawów ostrzegawczych należy:

• przerwać podawanie leku miejscowo znieczulającego zastosować tlenoterapię a w razie konieczności wentylacje przez maskę i w ostateczności intubację

• podać leki przeciwdrgawkowe: diazepam, midazolam, klonazepam

Toksyczne działanie leków miejscowo znieczulających na układ krążenia objawia się głównie:

• hipotensją

• bradykardią

• częstoskurczem komorowym

• migotaniem komór lub asystolią

Leczenie działania kardiotoksycznego leków miejscowo znieczulających polega na:

• szybkim uzupełnieniu objętości łożyska naczyniowego

• wysokim ułożeniu nóg

• tlenoterapii

• przy braku poprawy przy powyższym leczeniu należy włączyć katecholaminy: dopaminę, noradrenalinę

• przy migotaniu komór lub asystolii podjąć czynności reanimacyjne

Reakcja na leki obkurczające naczynia spowodowana jest najczęściej zbyt dużą dawką lub przypadkowym podaniem donaczyniowym. Objawy to:

• tachykardia

• wzrost ciśnienia tętniczego

• niepokój

• bladość skóry

Całkowite znieczulenie zewnątrzoponowe lub rdzeniowe wywołane rozprzestrzenieniem się leku miejscowo znieczulającego do wysokich segmentów piersiowych lub przypadkowym podaniem leku do przestrzeni podpajęczynówkowej. Objawy to:

• bezdech

• utrata przytomności

• hipotensja

• bradykardia

Postępowanie:

• intubacja

• wentylacja zastępcza

• wypełnienie łożyska naczyniowego

• podanie atropiny

Głównym objawem blokady współczulnej jest spadek ciśnienia tętniczego krwi, jednakże przebiega wolniej niż przy znieczuleniu rdzeniowym. Po wystąpieniu znieczulenia należy określić:

• blokadę czuciową - do jakiej wysokości (dermatomu) pacjent jest znieczulony

• blokadę współczulną - ucieplenie skóry

• blokadę ruchową - w jakim stopniu zachowana jest ruchomość kończyn

Powikłania wczesne przy wykonaniu znieczulenia zewnątrzoponowego:

• przypadkowe nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej i podanie leku

• całkowite znieczulenie rdzeniowe

• nakłucie żył w przestrzeni zewnątrzoponowej i podanie leku donaczyniowo - reakcja toksyczna

• nakłucie rdzenia kręgowego

• spadek ciśnienia tętniczego.

Powikłania późne:

• zaburzenia czynności pęcherza moczowego

• bóle głowy - dużo rzadsze niż przy znieczuleniu rdzeniowym

• powikłania neurologiczne: krwiak w przestrzeni zewnątrzoponowej, bóle pleców, osłabienie czucia w kończynach dolnych

• ropień przestrzeni zewnątrzoponowej

• uraz korzeni nerwowych

• zapalenie pajęczynówki rdzenia

• zespół ogona końskiego

Blokada nerwów obwodowych

Blokadę nerwów obwodowych uzyskuje się przez podanie leku miejscowo znieczulającego w pobliże włókien lub pni nerwowych przez co uzyskuje się ograniczony obszar znieczulenia. Ten rodzaj znieczulenia tylko nieznacznie wpływa na czynność układu krążenia i oddychania. Powodzenie tej metody znieczulenia zależy jednak w dużej mierze od umiejętności technicznych, znajomości anatomii przez lekarza anestezjologa.

Zalety:

• mały wpływ na układ krążenia i oddychania, preferowany u pacjentów z podwyższonym ryzykiem

• brak możliwości zachłyśnięcia się u pacjentów z pełnym żołądkiem

• polecany w warunkach ambulatoryjnych

Wady:

• niewystarczające znieczulenie

• czasochłonne

• możliwość uszkodzenia nerwów, naczyń krwionośnych, opłucnej

Wyposażenie:

Sprzęt jałowy, jednorazowy

• igły 22 - 25 G z tępym końcem

• strzykawki

• leki miejscowo znieczulające

• serweta, gaziki, płyn dezynfekcyjny, rękawice

Przy wykonywaniu blokady pni i splotów nerwowych obowiązuje zasada bezpieczeństwa pacjenta jak przy każdym znieczuleniu ogólnym:

• dostęp dożylny

• zestaw do intubacji

• możliwość prowadzenia oddechu zastępczego z źródłem tlenu

• leki reanimacyjne

• monitorowanie: EKG, pulsoksymetria i ciśnienie krwi

W celu lokalizacji punktu podania leku znieczulającego w okolicę nerwu lub splotu wykorzystuje się:

• wywołanie parestezji igłą

• kostne punkty orientacyjne

• tętnienie naczyń

• zanik oporu

• stymulator nerwów

5

---