Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych

Rurka ustno-gardłowa

Rurka ustno-gardłowa :

• zapobiega przesuwaniu się języka do tyłu i w dół, odsuwając jego nasadę od tylnej ściany gardła, co zapewnia swobodny przepływ powietrza przez drogi oddechowe;

• umożliwia utrzymanie rozwartych ust, co zapewnia dostęp do jamy ustnej i swobodne odsysanie płynnej treści;

• pozwala na umocowanie rurki ustno-tchawiczej i zapobiega jej zagryzaniu.

Wskazania

1. Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u chorego nieprzytomnego.

2. Utrzymywanie rozwarcia szczęk przy założonej rurce intubacyjnej i zapobieganie jej zagryzaniu przez chorego.

3. Przytwierdzanie rurki intubacyjnej.

Przeciwwskazania

1. Zachowany odruch wymiotny (pacjent przytomny)

2. Stany uniemożliwiające otworzenie ust chorego

Opis sprzętu

1. Rurka ustno-gardłowa wykonana jest z elastycznego i przejrzystego tworzywa. Składa się z poprzecznej płytki, wzmocnionego bloku o przebiegu prostym oraz łukowato wygiętego przewodu zakończonego otworem. Światło przewodu umożliwia przepływ gazów oddechowych oraz wprowadzenie cewnika do odsysania płynnej treści z gardła. Rozmiar rurki należy dobrać tak, aby jej długość odpowiadała odległości od warg pacjenta do kąta żuchwy lub według zasad przedstawionych w tabeli 1.

Tabela 1. Zasady doboru rurek ustno-gardłowych

Wiek (lata)	Masa ciała (kg)	Określenie	Numer	Długość (mm)
wcześniak	1-2,5	noworodkowa	00	35
noworodek	3-5	noworodkowa/mała	0	35
0,5	6-9	mała	1	40
1-2	10-13	mała	2	60
4-6	15-20	średnia	3	80
8-10	25-32	średnia/duża	4/5	90
12	35-45	duża	5	100
dorosły	50-90	duża	6	100

Sposób zakładania

1. Po otwarciu ust pacjenta należy wprowadzić rurkę stroną wypukłą do języka, a następnie szybkim ruchem obrócić ją wokół długiej osi tak, aby krzywiznę wypukłą skierować ku podniebieniu.

2. Okrągłe rurki nosowo-gardłowe o odpowiedniej długości zakłada się do nosogardzieli przez przewód nosowy. Obecnie - z uwagi na ryzyko krwotoku przy ich stosowaniu - nie są używane.
   Uwaga: W momencie powrotu odruchów obronnych rurkę należy natychmiast usunąć. Rurka ustno-gardłowa nie zastępuje intubacji dotchawiczej, nie zapobiega zachłyśnięciu się chorego i wymaga stałej kontroli jej położenia.

Maska krtaniowa

Maska krtaniowa została wprowadzona do użytku w 1981 r. przez Braina. Stanowi połączenie maski twarzowej i rurki intubacyjnej. Istota jej działania polega na nakryciu wejścia do krtani małą elastyczną maseczką z mankietem uszczelniającym połączoną z rurką o szerokim przekroju, zakończoną łącznikiem o standardowej średnicy. Łącznik ten służy do połączenia z układami do znieczulenia. Maska krtaniowa zapewnia dobrą drożność dróg oddechowych, nie powodując powikłań związanych z intubacją.

Rozmiary

Maski krtaniowe produkowane są w następujących rozmiarach: 1, 2, 3, 4, 5. Zasady ich doboru w zależności od masy ciała pacjenta przedstawiono w tabeli 2.

Wskazania

1. Utrzymanie drożności dróg oddechowych w wypadku zachowania oddechu własnego lub oddechu zastępczego z ciśnieniami szczytowymi <20 cm H₂O (maska krtaniowa nie zabezpiecza bowiem całkowicie przed zachłyśnięciem się treścią żołądkową).

2. Zapewnienie drożności dróg oddechowych podczas znieczulenia do krótkich zabiegów (np. w ramach "chirurgii 1. dnia" lub zabiegów ambulatoryjnych), nawet u noworodków.

Przeciwwskazania

1. Konieczność użycia leków zwiotczających mięśnie.

2. Znieczulenie trwające dłużej niż 60 min.

3. Zbyt krótki czas od ostatniego posiłku (ryzyko wymiotów) lub brak informacji kiedy chory spożył ostatni posiłek (np. w urazach).

Sposób założenia

Tabela 2. Rozmiary masek krtaniowych

Rozmiar	Masa ciała (kg)	Objętość mankietu (ml)
1	<6,5	2-5
2	6,5-20	7-10
2,5	20-30	14
3	30-70	15-20
4	70-90	25-30
5	>90	30-40

1. Wybierz odpowiedni rozmiar maski krtaniowej (tab. 2).

2. Opróżnij za pomocą strzykawki mankiet uszczelniający.

3. Posmaruj obojętnym żelem górną powierzchnię maski.

4. Maskę wraz z rurką trzymaj w prawej ręce.

5. Stojąc za głową chorego otwórz jego usta i wprowadź maskę do jamy ustnej, kierując otwór do przodu (w stronę dna jamy ustnej).

6. Następnie - przyciskając maskę do podniebienia - przesuwaj ją palcem wskazującym w kierunku krtani, aż do pojawienia się wyraźnego oporu, stawianego przez górny zwieracz przełyku.

7. Napełnij mankiet maski zalecaną objętością powietrza używając strzykawki.

8. Okresowo, jeżeli znieczulenie przedłuża się, sprawdzaj ciśnienie w mankiecie uszczelniającym.

Usunięcie maski

Maskę usuwa się po powrocie odruchów obronnych pacjenta (połykania, kaszlu), przy czym nie jest konieczne wcześniejsze opróżnienie mankietu uszczelniającego.

Powikłania

1. Zachłyśnięcie się treścią żołądkową. Ponieważ maska krtaniowa nie zabezpiecza przed wystąpieniem tego powikłania, chorego należy przygotować jak do znieczulenia ogólnego. Mankiet uszczelniający musi być odpowiednio wypełniony, a jeśli konieczne jest nawet chwilowe wspomaganie oddechu, należy do żołądka wprowadzić zgłębnik w celu odsysania wydzieliny.

2. Uszkodzenie krtani, łuków podniebienno-gardłowych, nasady języka - zwykle jest to wynik nieumiejętnego wprowadzenia maski.

3. Ból gardła - często jest wynikiem zbyt wysokiego ciśnienia w mankiecie uszczelniającym lub zbyt długiego (>1 godz.) stosowania maski krtaniowej.

Uwaga: Jeżeli nie ma pewności, że chory nie jadł przed zabiegiem, a także w przypadku urazów lub długotrwałego znieczulenia, należy wykonać intubację dotchawiczą.

Intubacja dotchawicza

Intubacja dotchawicza polega na wprowadzeniu do tchawicy rurki o odpowiednim kształcie i długości, tak aby jej koniec znajdował się około 1 cm powyżej rozwidlenia tchawicy. Rurkę można wprowadzić przez nos lub usta; w zależności od tego wyróżniamy:

• intubację nosowo-tchawiczą,

• intubację ustno-tchawiczą.

Zabieg wykonuje się następującymi metodami:

• pod kontrolą wzroku przy pomocy laryngoskopu,

• "na ślepo",

• za pomocą fiberoskopu.

Wskazania do intubacji

1. Utrata przytomności i brak odruchów obronnych (połykania, kaszlu)

2. Ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową u nieprzytomnego chorego

3. Znieczulenie ogólne z zastosowaniem leków zwiotczających mięśnie

4. Niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych innymi metodami

5. Konieczność stosowania oddechu zastępczego

Objawy wskazujące na ryzyko wystąpienia trudności podczas intubacji

1. Krótka szyja

2. Ograniczona ruchomość szyi (niemożność odgięcia głowy)

3. Trudności w rozwieraniu ust

4. Mała żuchwa

5. Duży język

6. Małe usta

Zestaw do zabiegu

1. Rurki intubacyjne o odpowiednich rozmiarach , wykonane z tworzywa sztucznego lub gumy silikonowej, zwykłe lub zbrojone (tzn. wzmacniane spiralą z drutu). Rurki o większych rozmiarach są dodatkowo wyposażone w niskociśnieniowy mankiet uszczelniający, pozwalający na zwiększenie ich przylegania do ścian tchawicy. Wszystkie rurki posiadają łącznik o średnicy zewnętrznej 15 mm. Zasady doboru odpowiedniego rozmiaru rurki przedstawiono w tabeli 3.

2. Laryngoskop służy do uwidocznienia wejścia do krtani (laryngoskopia bezpośrednia), co umożliwia prawidłowe wprowadzenie rurki intubacyjnej. Składa się z rękojeści zawierającej baterie oraz łopatki prostej lub zakrzywionej zaopatrzonej w źródło światła (żarówka lub światłowód).

3. Prowadnica do rurek intubacyjnych - giętki drut pozwalający nadać rurce odpowiednią krzywiznę-jest konieczna przy trudnych intubacjach.

4. Kleszczyki Magilla - służą do wprowadzenia końca rurki intubacyjnej do wejścia do krtani przy intubacji przez nos.

5. Rurki ustno-gardłowe lub wałeczki z gazy do zabezpieczenia rurki intubacyjnej przed zagryzaniem

6. Środek znieczulający miejscowo (lignokaina) w żelu lub aerozolu

Sposób wykonania intubacji ustno-tchawiczej metodą laryngoskopii bezpośredniej

1. Ułóż głowę chorego nieco wyżej, tak aby oś gardła pokryła się z osią krtani.

2. Stojąc za głową chorego odegnij ją do tyłu, tak aby żuchwa zwrócona była ku górze, a głowa wyprostowana w stawie potyliczno-obrotowym (rys. 2).

Uwaga: Jeżeli nie można ułożyć głowy w takiej pozycji, należy spodziewać się trudności podczas intubacji

1. Otwórz szeroko usta chorego.

2. Wprowadź łopatkę laryngoskopu trzymanego lewą ręką do jamy ustnej.

3. Przesuwaj łopatkę laryngoskopu wykonując ruchy w 3 kierunkach:

• do tyłu w kierunku tylnej ściany gardła,

• ku dołowi do momentu uwidocznienia szczytu nagłośni,

• ku górze, aby koniec łopatki laryngoskopu znalazł się do przodu od nagłośni i wszedł do dołka nagłośniowego (przy stosowaniu laryngoskopu z łopatką zakrzywioną; rys. 3).

4. Pociągając laryngoskop nieco ku górze, unieś nagłośnię odsłaniając wejście do krtani i szparę głośni.

5. Trzymając rurkę intubacyjną w prawej ręce, wprowadź ją wzdłuż łopatki laryngoskopu tak, aby jej koniec przeszedł przez szparę głośni.

6. Przytrzymując rurkę intubacyjną na odpowiedniej głębokości, usuń łopatkę laryngoskopu.

Uwaga: Należy się upewnić, że rurka intubacyjna została wprowadzona do tchawicy, a nie do przełyku. Wprowadzenie rurki do przełyku grozi bowiem ciężkimi powikłaniami, a nie rozpoznanie tego stanu jest błędem!

1. W celu umocowania rurki intubacyjnej włóż do jamy ustnej chorego wałek wykonany z bandaża lub rurkę ustno-gardłową.

2. Umocuj rurkę intubacyjną przylepcem:

3. Napełnij mankiet uszczelniający powietrzem przy pomocy strzykawki lub aparatu do pomiaru ciśnienia w mankiecie.

Uwaga: Poza wiekiem noworodkowym stosuje się laryngoskop z łopatką zakrzywioną, umieszczając jej koniec nad nagłośnią (w dołku nagłośniowym) i unosząc ją. U noworodków ze względu na wiotkość chrząstki nagłośni, należy ją unieść na łopatce laryngoskopu. W tym celu stosuje się laryngoskop z prostą łopatką, wprowadzając jej koniec pod nagłośnię.

wzór do obliczenia głębokości na jaką należy wprowadzić rurkę intubacyjną (przy intubacji przez usta): odległość od warg w cm = 3 x średnica wewnętrzna rurki w mm (rurki nosowo-tchawicze są zazwyczaj około 3-4 cm dłuższe)

Zalety intubacji

1. Zabezpiecza drogi oddechowe przed zachłyśnięciem się treścią pokarmową z żołądka.

2. Umożliwia wentylację z zastosowaniem wysokich ciśnień.

3. Umożliwia odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych.

4. Umożliwia podawania leków do dróg oddechowych.

Powikłania intubacji

1. Uraz w czasie wykonywania intubacji

2. Zakażenia

3. Obrzęk głośni

4. Konieczność nawilżania gazów oddechowych

Intubacja szybka (crash induction)

W niektórych sytuacjach (np. nagły zabieg chirurgiczny) konieczna jest niezwłoczna intubacja, pomimo obecności pokarmu w żołądku. Zabieg ten muszą wykonywać co najmniej 2 osoby, w tym 1 mająca doświadczenie w szybkiej intubacji. Konieczne jest sprawne urządzenie ssące. Rurkę intubacyjną należy sprawdzić przed zabiegiem a przewód do napełniania mankietu połączyć ze strzykawką zawierającą powietrze. Przed intubacją należy choremu podawać przez 10 minut 100% tlen przez maskę twarzową (tzw. natlenienie wstępne; pacjent oddycha samoistnie). Następnie wstrzykuje się środek nasenny (np. tiopental), a potem lek zwiotczający mięśnie (np. suksametonium w dawce 1,5-2,0 mg/kg). W tym momencie należy poprosić osobę asystującą, aby wykonała zabieg Sellicka (uciśnięcie krtani w kierunku kręgosłupa, co powoduje zaciśnięcie przełyku i uniemożliwia zarzucanie treści żołądkowej do gardła). Następnie możliwie jak najszybciej trzeba wykonać intubację dotchawiczą, po czym wypełnić mankiet uszczelniający rurki powietrzem. Od tego momentu nie ma niebezpieczeństwa zachłyśnięcia.

Intubacja "na ślepo"

Niekiedy intubacja dotchawicza z użyciem laryngoskopu nie jest możliwa z powodu niemożności otwarcia ust chorego. Mając doświadczenie można wykonać intubację "na ślepo". Wymagane jest znieczulenie ogólne (halotan) z zachowaniem oddechu własnego. Rurkę intubacyjną przeprowadza się przez przewód nosowy, a następnie - osłuchując jej koniec - przesuwa się ją do krtani do chwili, gdy pojawia się szmer wydechowy. Metodę tę można stosować tylko w warunkach sali operacyjnej.

Intubacja przy pomocy bronchofiberoskopu

Pozwala na nieurazowe wprowadzenie rurki intubacyjnej nawet bez konieczności otwarcia ust chorego. Zabieg należy wykonać fiberoskopem o średnicy mniejszej od światła rurki. Bronchofiberoskop przeprowadza się przez światło rurki intubacyjnej, a następnie wprowadza się przez przewód nosowy, kierując go pod kontrolą wzroku do szpary głośni. Po wprowadzeniu fiberoskopu do tchawicy, przesuwa się na nim rurkę umieszczając ją na odpowiedniej głębokości i usuwa przyrząd. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym przy zachowanym oddechu własnym pacjenta. Wymaga wprawy.

Uwaga: Niektóre zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych, takie jak intubacja szybka, "na ślepo" oraz przy użyciu bronchofiberoskopu, wymagają doświadczenia i odpowiedniego sprzętu, dlatego powinny być wykonywane przez anestezjologa.

1

4

---