|
Intubacja i inne zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych
prof. dr hab. med. Tadeusz Szreter, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Data utworzenia: 28.10.2011
Ostatnia modyfikacja: 24.11.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2011/04 http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=60939&print=1
Skróty: COPA - rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym
Informacje ogólne
Utrzymywanie drożności dróg oddechowych w razie zaburzeń oddechowych lub konieczności wspomagania oddechu przez dłuższy czas jest trudne. Dotyczy to zwłaszcza noworodków i niemowląt, co wynika z budowy anatomicznej dróg oddechowych oraz proporcji rozmiarów języka i gardła. Z powyższych powodów należy zapewnić drożność dróg oddechowych metodami przyrządowymi. W tym celu stosuje się opisane poniżej przyrządy.
Rurka ustno-gardłowa
Rurka ustno-gardłowa wykonana jest z elastycznego i przejrzystego tworzywa. Składa się z poprzecznej płytki, wzmocnionego bloku o przebiegu prostym oraz łukowato wygiętego przewodu zakończonego otworem (ryc. 1). Światło przewodu umożliwia przepływ gazów oddechowych oraz wprowadzenie cewnika do odsysania płynnej treści z gardła. Używa się 2 typów rurek ustno-gardłowych: rurki Mayo i rurki Guedela, a także specjalnych rurek ustno-gardłowych przystosowanych do przytwierdzania rurki intubacyjnej. W przeszłości stosowano okrągłe rurki nosowo-gardłowe zakładane do nosogardła przez przewód nosowy, jednak obecnie się ich nie stosuje z uwagi na ryzyko krwotoku.
Rurka ustno gardłowa:
1) zapobiega przesuwaniu się języka do tyłu i w dół, odsuwając jego nasadę od tylnej ściany gardła, co zapewnia swobodny przepływ powietrza przez drogi oddechowe
2) umożliwia utrzymanie otwartych ust, co zapewnia dostęp do jamy ustnej i swobodne odsysanie płynnej treści
3) pozwala na umocowanie rurki ustno-tchawiczej i zapobiega jej zagryzaniu.
Rozmiar rurki należy dobrać tak, aby jej długość odpowiadała odległości od warg pacjenta do kąta żuchwy lub według zasad przedstawionych w tabeli 1.
Tabela 1. Zasady doboru rurek ustno-gardłowych
Ryc. 1. Rurki ustno-gardłowe różnej wielkości
Wskazania
1) utrzymywanie drożności dróg oddechowych u nieprzytomnego dziecka z zachowanym własnym oddechem
2) utrzymywanie rozwarcia szczęki i żuchwy przy założonej rurce intubacyjnej i zapobieganie jej zagryzaniu przez chorego
3) przytwierdzanie rurki intubacyjnej
Przeciwwskazania
1) zachowany odruch wymiotny (dziecko przytomne)
2) stany uniemożliwiające otworzenie ust chorego
Opis zabiegu
1. Po otwarciu ust pacjenta wprowadź rurkę stroną wypukłą zwróconą do języka, sunąc jej końcem po podniebieniu (ryc. 2A).
2. Następnie szybkim ruchem obróć ją wokół długiej osi tak, aby krzywiznę wypukłą skierować w stronę podniebienia (ryc. 2B).
Ryc. 2. Wprowadzanie rurki ustno-gardłowej: A - etap 1., B - etap 2. (przekręcenie rurki)
Uwaga: W momencie ponownego wystąpienia odruchów obronnych natychmiast usuń rurkę. Rurka ustno-gardłowa nie zastępuje intubacji dotchawiczej, nie zapobiega zachłyśnięciu się chorego i wymaga stałej kontroli jej położenia.
Powikłania
1) uraz zębów, podniebienia i/lub gardła
2) niedrożność dróg oddechowych (zbyt długa rurka)
3) zachłyśnięcie i jego następstwa
Rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym
Rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym (cuffed oropharyngeal airway - COPA) przypomina kształtem rurkę ustno-gardłową typu Mayo, jest jednak zaopatrzona w dwa dodatkowe elementy (ryc. 3):
1) nadmuchiwany mankiet uszczelniający, obejmujący końcową wygiętą część rurki oraz przewód z balonikiem kontrolnym służący do wypełnienia mankietu powietrzem
2) łącznik odpowiadający średnicą łącznikowi rurki intubacyjnej, umożliwiający połączenie z aparatem do znieczulenia lub zestawem do oddychania.
Ryc. 3. Rurka COPA
Rurka COPA jest alternatywną wobec maski krtaniowej metodą utrzymywania drożności dróg oddechowych. Służy wyłącznie do jednorazowego użytku.
Rurki COPA produkowane są w następujących rozmiarach: 7 cm, 9 cm i 11 cm. Najmniejszy rozmiar można stosować u dzieci o masie ciała >25 kg, a dla starszych chorych należy dobrać odpowiednią rurkę empirycznie.
Wskazania
1) utrzymywanie drożności dróg oddechowych u dziecka nieprzytomnego (zniesione odruchy obronne) z zachowanym własnym oddechem
2) wykonanie znieczulenia ogólnego bez konieczności intubacji dotchawiczej
Przeciwwskazania
1) duże ryzyko wystąpienia wymiotów lub zachłyśnięcia się treścią żołądkową (refluks żołądkowo-przełykowy, pełny żołądek, uraz, ciąża)
2) wentylacja zastępcza z ciśnieniami szczytowymi >20 cm H2O (np. mała podatność płuc, dysplazja oskrzelowo-płucna, zespół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych), gdyż rurka COPA nie zapewnia szczelnego połączenia z drogami oddechowymi
3) konieczność zmiany pozycji chorego w czasie podtrzymywania drożności dróg oddechowych
4) zabiegi operacyjne z użyciem lasera (możliwość zapalenia się tworzywa, z którego wykonana jest rurka COPA)
Opis zabiegu
1. Przed założeniem rurki upewnij się, że mankiet jest szczelny.
2. Następnie opróżnij mankiet z powietrza, używając strzykawki. Nawet częściowo napełniony mankiet może ulec uszkodzeniu lub uszkodzić łuki podniebienno-gardłowe. Nie spryskuj mankietu uszczelniającego roztworem lidokainy, gdyż może to prowadzić do powstania niewidocznych pęknięć i nieszczelności.
3. Rurkę COPA zakładaj jak rurkę ustno-gardłową (p. wyżej). Zwracaj uwagę, aby nie uszkodzić mankietu uszczelniającego podczas wprowadzania rurki (np. przez zęby pacjenta).
4. Po wprowadzeniu rurki napełnij mankiet uszczelniający powietrzem, używając strzykawki. Objętość powietrza dobierz tak, aby rurka się nie przesuwała.
5. Następnie dokładnie przymocuj rurkę COPA specjalną taśmą gumową znajdującą się w zestawie. Pamiętaj, że to bardzo ważny etap - jeżeli trzeba, spróbuj nieznacznie zmienić ułożenie szyi i głowy pacjenta, tak aby zapewnić najlepszą drożność dróg oddechowych.
6. Zaraz po założeniu rurki sprawdź drożność dróg oddechowych, wyczuwając lub wysłuchując wypływające przez zewnętrzny otwór powietrze wydechowe.
7. Jeżeli drożność jest zachowana, rurkę możesz połączyć z zestawem do znieczulenia (zestaw Jacksona i Reesa lub aparat do znieczulenia).
8. Okresowo w czasie znieczulenia mierz ciśnienie w mankiecie rurki, gdyż może ono wzrosnąć w wyniku dyfuzji podtlenku azotu. Unikaj nadmiernego wypełniania mankietu, gdyż może to spowodować uszkodzenie dróg oddechowych.
Usunięcie rurki COPA
Wskazaniem do jej usunięcia jest przywrócenie odruchów obronnych pacjenta.
1. Odciągnij strzykawką powietrze z mankietu uszczelniającego.
2. Wyciągnij rurkę jednostajnym ruchem.
Powikłania
1) zachłyśnięcie się treścią pokarmową
2) uszkodzenie zębów
3) uszkodzenie błony śluzowej gardła
4) zakażenia dróg oddechowych
5) skurcz głośni
6) uszkodzenie warg
7) porażenie nerwu podjęzykowego lub językowego
8) ból gardła
9) uszkodzenie języka, podniebienia miękkiego i migdałków
Maska krtaniowa
Maska krtaniowa (ryc. 4) została wprowadzona do użytku w 1981 roku przez Braina. Stanowi połączenie maski twarzowej i rurki intubacyjnej. Istota jej działania polega na nakryciu wejścia do krtani małą elastyczną maseczką z mankietem uszczelniającym połączoną z rurką o szerokim przekroju, zakończoną łącznikiem o standardowej średnicy. Łącznik ten służy do połączenia z układami do znieczulenia. Maska krtaniowa zapewnia dobrą drożność dróg oddechowych, nie powodując powikłań związanych z intubacją.
Ryc. 4. Maski kratniowe
Maski krtaniowe produkowane są w następujących rozmiarach: 1, 2, 3, 4, 5. Zasady ich doboru w zależności od masy ciała pacjenta przedstawiono w tabeli 2.
Wskazania
1) utrzymanie drożności dróg oddechowych w przypadku zachowania oddechu własnego lub oddechu zastępczego z ciśnieniami szczytowymi <20 cm H2O (maska krtaniowa nie zabezpiecza bowiem całkowicie przed zachłyśnięciem się treścią żołądkową)
2) zapewnienie drożności dróg oddechowych podczas znieczulenia do krótkich zabiegów (np. w ramach "chirurgii 1 dnia" lub zabiegów ambulatoryjnych), nawet u noworodków
Przeciwwskazania
1) konieczność użycia leków zwiotczających mięśnie
2) znieczulenie trwające dłużej niż 60 minut
3) zbyt krótki czas od ostatniego posiłku (ryzyko wymiotów) lub brak informacji, kiedy chory spożył ostatni posiłek (np. w przypadku urazu)
Opis zabiegu
1. Wybierz odpowiedni rozmiar maski krtaniowej (tab. 2).
2. Opróżnij mankiet uszczelniający za pomocą strzykawki.
3. Posmaruj obojętnym żelem górną powierzchnię maski.
4. Maskę wraz z rurką trzymaj w prawej ręce (ryc. 5).
5. Stojąc za głową chorego, otwórz jego usta i wprowadź maskę do jamy ustnej, kierując otwór do przodu (w stronę dna jamy ustnej; ryc. 6A).
6. Następnie - przyciskając maskę do podniebienia - przesuwaj ją palcem wskazującym w kierunku krtani, aż do pojawienia się wyraźnego oporu, stawianego przez górny zwieracz przełyku (ryc. 6B-D).
7. Napełnij mankiet maski zalecaną objętością powietrza, używając strzykawki.
8. Okresowo, jeżeli znieczulenie ulega wydłużeniu, sprawdzaj ciśnienie w mankiecie uszczelniającym.
Tabela 2. Rozmiary masek krtaniowych
Ryc. 5. Sposób trzymania maski krtaniowej podczas jej zakładania (opis w tekście)
Ryc. 6A-D. Kolejne etapy zakładania maski krtaniowej (opis w tekście)
Usunięcie maski
Maskę usuwa się po powrocie odruchów obronnych pacjenta (połykania, kaszlu), przy czym nie jest konieczne wcześniejsze opróżnienie mankietu uszczelniającego.
Powikłania
1) zachłyśnięcie się treścią żołądkową - maska krtaniowa nie zabezpiecza przed wystąpieniem tego powikłania, dlatego chorego należy przygotować jak do znieczulenia ogólnego; mankiet uszczelniający musi być odpowiednio wypełniony, a jeśli konieczne jest nawet chwilowe wspomaganie oddechu, należy do żołądka wprowadzić zgłębnik w celu odsysania zalegającej treści
2) uszkodzenie krtani, łuków podniebienno-gardłowych, nasady języka - zwykle wynik nieumiejętnego wprowadzenia maski
3) ból gardła - często wynik zbyt wysokiego ciśnienia w mankiecie uszczelniającym lub zbyt długiego (>1 h) stosowania maski krtaniowej
Uwaga: Jeżeli nie ma pewności, że chory nie jadł przed zabiegiem, a także w przypadku urazów lub długotrwałego znieczulenia, należy wykonać intubację dotchawiczą.
Intubacja dotchawicza
Intubacja dotchawicza polega na wprowadzeniu do tchawicy rurki o odpowiednim kształcie i długości, tak aby jej koniec znajdował się około 1 cm powyżej rozwidlenia tchawicy.
Intubacja dotchawicza:
1) zabezpiecza drogi oddechowe przed zachłyśnięciem się treścią pokarmową z żołądka
2) umożliwia wentylację z zastosowaniem wysokich ciśnień
3) umożliwia odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych
4) umożliwia podawanie leków do dróg oddechowych.
Rurkę można wprowadzić przez nos lub usta; w zależności od drogi wprowadzenia wyróżnia się:
1) intubację nosowo-tchawiczą
2) intubację ustno-tchawiczą.
Metody wykonania zabiegu:
1) pod kontrolą wzroku za pomocą laryngoskopu
2) "na ślepo"
3) za pomocą intubacyjnej maski krtaniowej
4) metodą intubacji wstecznej
5) za pomocą bronchofiberoskopu.
Wskazania
1) utrata przytomności i brak odruchów obronnych (połykania, kaszlu)
2) ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową u nieprzytomnego chorego (także podczas płukania żołądka)
3) znieczulenie ogólne z zastosowaniem leków zwiotczających mięśnie
4) niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych innymi metodami
5) konieczność stosowania oddechu zastępczego
Uwaga: Jeżeli planuje się długi czas utrzymywania rurki intubacyjnej, np. w czasie leczenia oddechem zastępczym, należy wykonać intubację nosowo-tchawiczą. Pozwala ona na lepsze umocowanie rurki, utrudnia jednak odsysanie wydzieliny.
Objawy zwiastujące trudności podczas intubacji:
1) krótka szyja
2) ograniczona ruchomość szyi (niemożność odgięcia głowy)
3) trudności w rozwieraniu ust
4) mała żuchwa
5) duży język
6) małe usta
Niezbędny sprzęt
1) rurki intubacyjne o odpowiednich rozmiarach (ryc. 7), wykonane z tworzywa sztucznego lub gumy silikonowej, zwykłe lub zbrojone (tzn. wzmacniane spiralą z drutu). Rurki o większych rozmiarach są dodatkowo wyposażone w niskociśnieniowy mankiet uszczelniający, pozwalający na poprawę ich przylegania do ścian tchawicy. Wszystkie rurki posiadają łącznik o średnicy zewnętrznej 15 mm. Zasady doboru odpowiedniego rozmiaru rurki przedstawiono w tabeli 3
2) laryngoskop (ryc. 8) służy do uwidocznienia wejścia do krtani (laryngoskopia bezpośrednia), co umożliwia prawidłowe wprowadzenie rurki intubacyjnej. Składa się z rękojeści zawierającej baterie oraz łopatki prostej lub zakrzywionej zaopatrzonej w źródło światła (żarówka lub światłowód)
3) prowadnica do rurek intubacyjnych (ryc. 9) - giętki drut pozwalający nadać rurce odpowiednią krzywiznę - jest konieczna przy trudnych intubacjach
4) kleszczyki Magilla (ryc. 10) - służą do wprowadzenia końca rurki intubacyjnej do szpary głośni przy intubacji przez nos
5) rurki ustno-gardłowe lub wałeczki z bandaża do zabezpieczenia rurki intubacyjnej przed zagryzaniem
6) środek znieczulający miejscowo (lidokaina) w żelu lub aerozolu
Kompletny zestaw do wykonania intubacji przedstawiono na rycinie 11.
Ryc. 7. Rurki intubacyjne bez mankietu (góra) i z mankietem uszczelniającym (dół)
Ryc. 8. Laryngoskop z łopatką prostą (lewa strona) i zakrzywioną (prawa strona)
Ryc. 9. Prowadnice do rurek intubacyjnych
Ryc. 10. Kleszczyki Magilla
Ryc. 11. Kompletny zestaw do intubacji (opis w tekście)
Opis intubacji ustno-tchawiczej
1. Ułóż głowę chorego nieco wyżej, tak aby oś gardła pokryła się z osią krtani (ryc. 12).
2. Stojąc za głową chorego, odegnij ją do tyłu, tak aby żuchwa zwrócona była ku górze, a głowa wyprostowana w stawie potyliczno-obrotowym (ryc. 13).
Uwaga: Jeżeli nie można ułożyć głowy w takiej pozycji, należy spodziewać się trudności podczas intubacji (p. dalej).
3. Otwórz szeroko usta chorego.
4. Posługując się lewą ręką, wprowadź łopatkę laryngoskopu do jamy ustnej (ryc. 14A).
5. Przesuwaj łopatkę laryngoskopu, wykonując ruchy w 3 kierunkach (ryc. 14B):
a) do tyłu w kierunku tylnej ściany gardła
b) w dół do momentu uwidocznienia szczytu nagłośni
c) w górę tak, aby koniec łopatki laryngoskopu znalazł się nad nagłośnią i wszedł do dołka nagłośniowego (w przypadku stosowania laryngoskopu z łopatką zakrzywioną; ryc. 13).
6. Pociągając laryngoskop nieco w górę w osi rękojeści (ryc. 13, 14C), unieś nagłośnię, odsłaniając wejście do krtani i szparę głośni (ryc. 15). Unikaj wykonywania dźwigni, przy której laryngoskop naciska na górne zęby pacjenta.
7. Trzymając rurkę intubacyjną w prawej ręce, wprowadź ją wzdłuż łopatki laryngoskopu (pod kontrolą wzroku - starając się nie zasłaniać toru wizyjnego), tak aby jej koniec przeszedł przez szparę głośni (ryc. 16A).
8. Przytrzymując rurkę intubacyjną na odpowiedniej głębokości (p. tab. 3), usuń łopatkę laryngoskopu (ryc. 16B).
Uwaga: Należy się upewnić, że rurka intubacyjna została wprowadzona do tchawicy, a nie do przełyku. Wprowadzenie rurki do przełyku grozi bowiem ciężkimi powikłaniami, a nierozpoznanie tego stanu to błąd w sztuce! W tym celu wykonaj kilka oddechów workiem, obserwując, czy wnętrze rurki pokrywa się parą wodną, czy symetrycznie unosi się klatka piersiowa, a następnie osłuchaj klatkę piersiową (oceniając symetrię szmerów oddechowych) i nadbrzusze (w razie wprowadzenia rurki do przełyku słychać bulgotanie).
9. Napełnij powietrzem mankiet uszczelniający za pomocą strzykawki (ryc. 17) lub aparatu do pomiaru ciśnienia w mankiecie (ryc. 18).
10. W celu umocowania rurki intubacyjnej włóż do jamy ustnej chorego wałek wykonany z bandaża (ryc. 19) lub rurkę ustno-gardłową (ryc. 20).
11. Umocuj rurkę intubacyjną przylepcem (ryc. 21A-E).
12. Postępuj jak w punkcie 6. poniżej (p. "Opis intubacji nosowo-tchawiczej" - przyp. red.).
Uwaga: U dzieci poza wiekiem noworodkowym stosuje się laryngoskop z łopatką zakrzywioną, umieszczając jej koniec nad nagłośnią (w dołku nagłośniowym) i unosząc ją (ryc. 8 i 13). U noworodków, ze względu na wiotkość chrząstki nagłośni, należy ją unieść (zagarnąć) na łopatce laryngoskopu. W tym celu stosuje się laryngoskop z prostą łopatką, wprowadzając jej koniec pod nagłośnię (ryc. 22).
Ryc. 12. A - Schematycznie przedstawione długie osie jamy ustnej (U), gardła (G) i krtani (K). B - Sposób prawidłowego ułożenia głowy pacjenta przed wykonaniem intubacji - uniesienie i nieznaczne odgięcie głowy powoduje, że osie krtani i gardła pokrywają się (opis w tekście).
Ryc. 13. Zasada laryngoskopii bezpośredniej za pomocą laryngoskopu z łopatką zakrzywioną. Stojąc za głową pacjenta, koniec łopatki wprowadza się nad nagłośnię (N) do dołka nagłośniowego (D), a nagłośnia unosi się w wyniku pociągania od siebie laryngoskopu wzdłuż długiej osi rękojeści (strzałka).
Ryc. 14A-C. Kolejne etapy laryngoskopii bezpośredniej (opis w tekście)
Ryc. 15. Widok wejścia do krtani w laryngoskopii bezpośredniej (wykonanej laryngoskopem z łopatką zakrzywioną): język (J), nagłośnia (E), fałd głosowy (S), chrząstka nalewkowata (N), zachyłek gruszkowaty (Z), łopatka laryngoskopu (Ł)
Ryc. 16A i B. Intubacja ustno-tchawicza - sposób wprowadzania rurki intubacyjnej (opis w tekście)
Tabela 3. Zasady doboru rurki intubacyjnej i głębokości, na jaką należy ją wprowadzić
* średnica wewnętrzna
ogólny wzór do obliczenia średnicy rurki intubacyjnej: średnica wewnętrzna rurki w mm = (16 + wiek w latach) / 4
wzór do obliczenia głębokości, na jaką należy wprowadzić rurkę intubacyjną (przy intubacji przez usta): odległość od warg [cm] = 3 × średnica wewnętrzna rurki [mm] (rurki nosowo-tchawicze są zazwyczaj ok. 3-4 cm dłuższe)
Ryc. 17. Wypełnianie mankietu uszczelniającego rurki intubacyjnej powietrzem podawanym ze strzykawki
Ryc. 18. Wypełnianie mankietu uszczelniającego rurki intubacyjnej z użyciem aparatu do pomiaru ciśnienia
Ryc. 19. Zastosowanie wałka z bandaża do zabezpieczenia rurki intubacyjnej przed zagryzieniem
Ryc. 20. Zastosowanie rurki ustno-gardłowej do zabezpieczenia rurki intubacyjnej przed zagryzieniem
Ryc. 21A-E. Przytwierdzanie rurki intubacyjnej - kolejne etapy oklejania jej plastrem
Ryc. 22. Zasada laryngoskopii bezpośredniej za pomocą laryngoskopu z łopatką prostą. Koniec łopatki wprowadza się od strony krtaniowej nagłośni (N), unosząc ją na łopatce w wyniku pociągania od siebie wzdłuż długiej osi rękojeści laryngoskopu (strzałka).
Opis intubacji nosowo-tchawiczej
1. Zwilż rurkę intubacyjną lidokainą w żelu lub aerozolu.
2. Wykonaj laryngoskopię bezpośrednią według przedstawionego powyżej opisu.
3. Po uwidocznieniu wejścia do krtani wprowadź rurkę przez przewód nosowy do gardła.
4. Następnie, posługując się kleszczykami Magilla, uchwyć widoczny w jamie gardła koniec rurki i wprowadź ją pod kontrolą wzroku do szpary głośni.
5. Umocuj rurkę przylepcem (ryc. 23).
6. Po wykonaniu intubacji połącz rurkę z zestawem do wentylacji (ryc. 24) lub workiem samorozprężalnym i wentyluj chorego, obserwując unoszenie się klatki piersiowej. Podczas wentylowania osłuchaj również obustronnie płuca - jeżeli szmer pęcherzykowy słyszalny jest tylko po jednej stronie (najczęściej po prawej), podciągnij nieco rurkę intubacyjną, aż do pojawienia się obustronnego, symetrycznego szmeru oddechowego.
Ryc. 23. Intubacja nosowo-tchawicza (opis w tekście)
Ryc. 24. Zestaw do wentylacji, który łączy się z rurką intubacyjną.
Usunięcie rurki intubacyjnej
Wskazaniem do jej usunięcia jest przywrócenie odruchów obronnych pacjenta i wydolności oddechowej chorego. Ma to miejsce w następujących sytuacjach:
1) po zakończeniu znieczulenia ogólnego
2) po odłączeniu od respiratora
3) po założeniu tracheostomii.
Sytuacje szczególne
Niektóre opisane poniżej zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych stosowane w szczególnych sytuacjach, takie jak intubacja szybka, "na ślepo" oraz za pomocą bronchofiberoskopu, wymagają doświadczenia i odpowiedniego sprzętu, dlatego powinni z nich korzystać tylko anestezjolodzy.
Intubacja szybka
W niektórych sytuacjach (np. nagły zabieg chirurgiczny) konieczna jest niezwłoczna intubacja (crash induction), nawet jeśli dziecko nie było na czczo i w żołądku znajduje się pokarm. Zabieg ten muszą wykonywać co najmniej 2 osoby, w tym 1 mająca doświadczenie w szybkiej intubacji. Konieczne jest sprawne urządzenie ssące. Rurkę intubacyjną należy sprawdzić przed zabiegiem, a przewód do napełniania mankietu połączyć ze strzykawką zawierającą powietrze.
Przed intubacją należy choremu podawać przez 10 minut 100% tlen przez maskę twarzową (tzw. natlenienie wstępne; pacjent oddycha samodzielnie). Następnie wstrzykuje się środek nasenny (np. tiopental), a potem lek zwiotczający mięśnie (np. suksametonium w dawce 1,5-2,0 mg/kg mc.). W tym momencie należy poprosić osobę asystującą, aby wykonała zabieg Sellicka (uciśnięcie chrząstki pierścieniowej w kierunku kręgosłupa, co powoduje zaciśnięcie przełyku i uniemożliwia zarzucanie treści żołądkowej do gardła). Następnie możliwie jak najszybciej trzeba wykonać intubację dotchawiczą, po czym wypełnić mankiet uszczelniający rurki powietrzem. Od tego momentu nie ma niebezpieczeństwa zachłyśnięcia.
Intubacja "na ślepo"
Niekiedy intubacja dotchawicza z użyciem laryngoskopu nie jest możliwa z powodu niemożności otwarcia ust chorego. Osoby z odpowiednim doświadczeniem mogą wówczas wykonać intubację "na ślepo". Wymagane jest znieczulenie ogólne (halotan lub sewofluran) z zachowaniem oddechu własnego. Rurkę intubacyjną przeprowadza się przez przewód nosowy, a następnie - osłuchując jej koniec - przesuwa się ją do krtani do chwili, gdy pojawia się szmer wydechowy. Przy jej wprowadzaniu pomocne może być nieznaczne przygięcie brody w kierunku klatki piersiowej. Metodę tę można stosować tylko w warunkach sali operacyjnej.
Intubacja za pomocą intubacyjnej maski krtaniowej
W sytuacjach gdy nie udaje się uwidocznić krtani, intubację można wykonać z użyciem intubacyjnej maski krtaniowej (intubating laryngeal mask airway). Ta maska o specjalnej budowie pozwala przeprowadzić prowadnik do tchawicy, a po usunięciu maski, po prowadniku można wsunąć rurkę dotchawiczą (ryc. 25).
Ryc. 25. Intubacyjna maska krtaniowa (ILMA): ostroga maski odsuwa chrząstkę nagłośni ku górze
Intubacja za pomocą bronchofiberoskopu
Pozwala na nieurazowe wprowadzenie rurki intubacyjnej nawet bez konieczności otwarcia ust chorego. Zabieg należy wykonać fiberoskopem o średnicy mniejszej od światła rurki. Bronchofiberoskop przeprowadza się przez światło rurki intubacyjnej (ryc. 26), a następnie wprowadza się go przez przewód nosowy, kierując pod kontrolą wzroku do szpary głośni. Po wprowadzeniu fiberoskopu do tchawicy przesuwa się na nim rurkę, umieszcza ją na odpowiedniej głębokości i usuwa przyrząd. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym przy zachowanym oddechu własnym pacjenta i wymaga wprawy.
Ryc. 26. Bronchofiberoskop z rurką dotchawiczą wprowadzony do tchawicy
Powikłania intubacji
1) uraz warg, dziąseł, zębów, podniebienia, krtani i/lub tchawicy; obrzęk głośni
2) intubacja jednego (zwykle prawego) oskrzela głównego - prowadzi do rozedmy i odmy po tej samej stronie, a do niedodmy po stronie przeciwnej
3) intubacja przełyku
4) odma prężna - w wyniku urazu podczas intubacji lub odsysania wydzieliny z rurki intubacyjnej i dróg oddechowych
5) niedotlenienie lub zatrzymanie krążenia podczas intubacji
6) wymioty i zachłyśnięcie podczas intubacji
7) zakażenie
8) wysuszenie błony śluzowej i wydzieliny w drogach oddechowych (konieczność nawilżania gazów oddechowych)
Piśmiennictwo
1. Benumof J.L.: Difficult laryngoscopy: obtaining the best view. Can. J. Anaesth., 1994; 41: 361-365
2. Carlson D.W., Digiulio G.A., Givens T.G. i wsp.: Orotracheal intubation. W: Fleisher G.R., Ludwig S., Henreting F.M. (red.): Textbook of pediatric emergency medcine. Wyd. 5, Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, 2006: 1898-1901
3. Ellis D.G., Jakymec A., Kaplan R.M. i wsp.: Guided orotracheal intubation in the operating room using a lighted styles: a comparison with direct laryngoscopic technique. Anesthesiology, 1986; 64: 823-826
4. King B.R., King C., Coates W.C.: Critical procedures. W: Gausche-Hill M M., Fuchs S., Yamamoto L. (red.): The pediatric emergency medicine resource. Wyd. 4, Sudbary, Jones and Bartlett Publishers, 2007: 674-764
5. Kusza K., Owczarek M M.: Trudne drogi oddechowe - o potrzebie algorytmów. Anestezjol. Intens. Ter., 2009; 3: 176-179
6. Magorian T., Flannery K.B., Miller R.D.: Comparison of rocuronium, succinylcholine, and vecuronium for rapid-sequence induction of anesthesia in adult patients. Anesthesiology, 1993; 79: 913-918
7. Pearce A.: Evaluation of the airway and preparation for difficulty. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol., 2005; 19: 559-579
8. Practice guidelines for management of the difficult airways: an updated report by American Society of Anesthesiologists Task Force on M Management of the Difficult Airways. Anesthesiology, 2003; 98: 1269-1277
9. Szreter T.: Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych. Med. Prakt., 1999; 4
10. Tobias J.D.: Airway management for pediatric emergencies. Pediatr. Ann., 1996; 25: 317-320, 323-328
Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl
Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna
|