Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych w stanach nagłych u dzieci

Airway management for pediatric emergencies
Joseph D. Tobias 
Pediatric Annals, 1996; 25: 317-20, 323-8
Data utworzenia: 04.10.2002
Ostatnia modyfikacja: 26.05.2008
Pobierz PDF
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 1999/04

Powiązane materiały audiowizualne

"Lotne" szpitalne zespoły szybkiej pomocy w intensywnej terapii
prof. Roman Jaeschke (McMaster University, Ontario, Kanada

Podczas resuscytacji oraz w stanach nagłych u dzieci w pierwszej kolejności należy ocenić drożnoś dróg oddechowych i czynność układu oddechowego, a w razie potrzeby zastosować oddychanie wspomagane lub oddech zastępczy. Niezależnie od przyczyny niewydolności oddechowej (stan astmatyczny, stan padaczkowy, posocznica), zarówno dalsze postępowanie resuscytacyjne, jak i leczenie choroby podstawowej zawiedzie, jeżeli udrożnienie dróg oddechowych oraz próba przywrócenia odpowiedniej wentylacji i natlenowania krwi będą opóźnione lub nieskuteczne. Lekarz udzielający pomocy dziecku w stanie zagrożenia życia może napotkać trudności podczas udrożniania dróg oddechowych. Ponieważ czasu na przygotowanie się do zabiegu jest zwykle niewiele, należy wcześniej odpowiednio przeszkolić personel medyczny.[1]

Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych u dzieci po urazie różni się nieco od postępowania w innych przypadkach. Konieczna jest wówczas stabilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa. Dopóki się tego nie wykluczy, należy założyć, że u każdego dziecka po urazie kręgosłup szyjny jest uszkodzony. Rozpoznanie ułatwia dokładne badanie fizykalne i radiologiczne kręgosłupa. W stanach nagłych zwykle jednak nie ma czasu na ich wykonanie, dlatego należy zastosować takie metody udrożniania dróg oddechowych i intubacji, które są nieszkodliwe nawet w przypadku istnienia uszkodzenia kręgosłupa szyjnego. W artykule omówiono metody zabezpieczania drożności dróg oddechowych w stanach zagrożenia życia u dzieci (p. także s. 127 - przyp. red.), z wyjątkiem stanów pourazowych (postępowanie z dziećmi po urazach przedstawiono w innym artykule[2]).

Metody zabezpieczania drożności dróg oddechowych

Niezależnie od okoliczności cele udrażniania dróg oddechowych są takie same:

• usunięcie przeszkód anatomicznych,

• zapobieganie zachłyśnięciu się zawartością żołądka,

• ułatwienie właściwej wymiany gazów.

W stanach nagłych do czasu wstępnej oceny czynności układu oddechowego wszyscy chorzy powinni otrzymywać 100% tlen przez bezzwrotny układ oddechowy. Aby udrożnić drogi oddechowe, niekiedy wystarczy prawidłowo ułożyć głowę, co uniemożliwia zapadanie się nasady języka i tkanek miękkich gardła (p. "Podstawowe zabiegi reanimacyjne u dzieci. Aktualne [1998] wytyczne European Resuscitation Council", Med. Prakt. - Ped. 1/99, s. 40-43 - przyp. red.). Wiele czynników usposabia dzieci do wystąpienia niedrożności górnych dróg oddechowych. Najczęściej dochodzi do niej w wyniku zapadania się języka lub tkanek miękkich gardła. U dzieci nieprzytomnych (np. w wyniku zamkniętego urazu głowy czy upośledzenia perfuzji mózgu na skutek wstrząsu) napięcie mięśni gardła się zmniejsza, co sprzyja zapadaniu się jego ścian podczas oddychania. Stosunkowo duża w porównaniu z resztą ciała głowa dziecka sprzyja zgięciu szyi, co również upośledza drożność dróg oddechowych. Język jest duży w stosunku do jamy ustnej i łatwiej zapada się do gardła.

Proste czynności mające na celu udrożnienie dróg oddechowych obejmują więc:

• odpowiednie ułożenie głowy (odgięcie) i zapobieganie zgięciu szyi,

• wysunięcie żuchwy do przodu lub wprowadzenie rurki ustno-gardłowej.

Dwóch ostatnich czynności lepiej nie wykonywać u chorych pobudzonych lub z częściowo zachowaną przytomnością, ponieważ często są one źle znoszone i wywołują wymioty. U chorych po urazie nie wolno natomiast odginać głowy z uwagi na ryzyko uszkodzenia szyjnego odcinka rdzenia kręgowego.

Tabela 1. Proponowane rozmaiary laryngoskopów dla dzieci o różnej masie ciała

Masa ciała (kg)	Laryngoskop
0-3	Millera 0
3-5	Millera 0 lub 1
5-12	Millera 1, Wisa i Hippla 1,5
12-20	Wisa i Hippla 1,5, Macintosha 2
20-30	Macintosha 2, Millera 2
>30	Macintosha 3, Millera 2

Przed wykonaniem intubacji dotchawiczej należy zdecydować, jaką wybiera się drogę - przez usta czy przez nos - oraz czy konieczne jest znieczulenie ogólne. Wybór zależy od oceny budowy dróg oddechowych (prawidłowa lub nie) oraz umiejętności lekarza. W większości przypadków wykonuje się intubację przez usta. Intubacja przez nos może spowodować krwawienie, co utrudnia kontrolę wzrokową zabiegu i uniemożliwia jego przeprowadzenie. Intubacja przez nos bez znieczulenia ogólnego może wywołać znaczny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego i jest przeciwwskazana u chorych z zamkniętym urazem głowy. Intubacji tą drogą nie można również wykonać u pacjentów po urazie twarzy, w obecności płynotoku lub objawów wskazujących na złamanie podstawy czaszki, takich jak: objaw Battle'a (zasinienie w okolicy wyrostka sutkowatego - przyp. tłum.), krwiak okularowy, krew w jamie bębenkowej. Każdy z tych objawów wskazuje na uszkodzenie blaszki sitowej i bariery między nosogardzielą i przestrzenią wewnątrzczaszkową.

Odpowiednie przygotowanie jest niezbędnym warunkiem właściwego wykonania intubacji. Wyposażenie powinno obejmować: worek samorozprężalny z maską twarzową (typu Ambu lub inny), źródło tlenu (bardzo ważne jest dwukrotne sprawdzenie jego działania), maski twarzowe o odpowiednich rozmiarach, laryngoskopy, rurki intubacyjne, prowadnice, ssak oraz leki. Istnieją 2 typy laryngoskopów: z prostą (Millera) i zakrzywioną łopatką (Macintosha). Przy stosowaniu laryngoskopu pierwszego typu unosi się nagłośnię, umieszczając łopatkę od strony krtaniowej nagłośni, łopatkę zakrzywioną wprowadza się natomiast do dołka nagłośniowego (przy uniesieniu łopatki laryngoskopu nagłośnia się podnosi - przyp. red.). Autor preferuje stosowanie prostej łopatki u dzieci o masie ciała do 15 kg, a zakrzywionej u dzieci większych. Zalecane rozmiary i typy laryngoskopów przedstawiono w tabeli 1. Właściwy rozmiar rurki intubacyjnej dobiera się w zależności od wieku dziecka. U donoszonych noworodków należy stosować rurki o średnicy 3 lub 3,5 mm, a u niemowląt w wieku 2-6 miesięcy - rurki o średnicy 4 mm. Dla dzieci powyżej 6. miesiąca życia odpowiedni rozmiar rurki można w przybliżeniu obliczyć na podstawie następującego wzoru: [wiek (lata) + 16]: 4.

Do intubacji można również użyć takiej rurki, której zewnętrzna średnica jest zbliżona do średnicy piątego (małego) palca ręki dziecka. Powyższe metody są jedynie wstępną wskazówką, a ostateczne określenie rozmiaru rurki intubacyjnej następuje w czasie laryngoskopii i obserwacji jej przechodzenia przez szparę głośni. Intubując nie należy używać zbyt dużej siły - rurka powinna się dać łatwo przesunąć między fałdami głosowymi. Po jej wprowadzeniu do tchawicy powinien pozostać minimalny, wsteczny przeciek powietrza przy ciśnieniu wdechu wynoszącym 20-30 cm H₂O.

Nie zaleca się stosowania rurki intubacyjnej z mankietem uszczelniającym u dzieci do 6., a nawet 8. rż., ale należy pamiętać, że to nie sam mankiet, a wywierane przez niego po wypełnieniu ciśnienie powoduje uszkodzenie tchawicy. Jeżeli już używa się rurki z mankietem, jej rozmiar musi być o połowę mniejszy niż to wynika z obliczeń, a mankiet należy wypełnić najmniejszą objętością potrzebną do zahamowania nadmiernego wypływu powietrza.

Potrzebny sprzęt oraz leki należy przygotować przed przyjęciem chorego. Najlepiej jeśli na udzielenie pomocy we wszystkich nagłych przypadkach można przeznaczyć specjalne miejsce lub osobne pomieszczenie. Pozwala to zgromadzić całe wyposażenie w jednym miejscu.

Dodatkowym problemem udzielania pomocy w stanach nagłych jest ryzyko zachłyśnięcia się chorego podczas intubacji. Chorzy ci, w przeciwieństwie do pacjentów poddawanych planowym zabiegom operacyjnym, często spożywali posiłek lub pili przed przybyciem do lekarza. Po podaniu środków uspokajających (lub znieczulających) i zwiotczających mięśnie w czasie intubacji może dojść do biernego lub czynnego zarzucania zawartości żołądka do jamy ustnej. Uraz, ból i lęk opóźniają opróżnianie żołądka, dlatego niezależnie od tego, kiedy chory jadł po raz ostatni, należy założyć, że ma pełny żołądek i stosować zabiegi zmniejszające ryzyko zachłyśnięcia.[3,4] Ryzyko uszkodzenia płuc w wyniku zaaspirowania kwaśnej zawartości żołądka jest związane zarówno z jej objętością, jak i odczynem (pH). Jest ono największe, gdy objętość przekracza 0,4 ml/kg, a pH jest mniejsze niż 2,5. W stanach zagrożenia życia nie ma zwykle czasu na podawanie leków przyspieszającyh opróżnianie żołądka i(lub) alkalizujących jego zawartość. Trzeba więc stosować specjalne metody zapobiegania wymiotom i zachłyśnięciu się, takie jak: uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej podczas intubacji oraz technika szybkiej intubacji z użyciem leków zwiotczających. Nie poleca się natomiast opróżniania żołądka zgłębnikiem, ponieważ postępowanie to nie jest w pełni skuteczne, a ponadto może wywołać wymioty.

Celem techniki szybkiej intubacji jest zapewnienie drożności dróg oddechowych oraz zabezpieczanie płuc przed aspiracją kwaśnej zawartości żołądka. Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą zapobiega biernemu cofaniu się treści z żołądka do jamy ustnej, powoduje bowiem ściśnięcie górnego odcinka przełyku między tą chrząstką i kręgosłupem. Chrząstka pierścieniowata, w przeciwieństwie do chrząstek tchawicy, ma kształt pełnego pierścienia i jej uciśnięcie nie utrudnia wprowadzenia rurki intubacyjnej. Nacisk na chrząstkę należy utrzymywać od momentu utraty przytomności aż do chwili potwierdzenia właściwego położenia rurki intubacyjnej lub do odzyskania przytomności przez chorego, jeżeli nie udało się go zaintubować.

Drugim warunkiem skutecznej intubacji jest właściwe stosowanie szybko działających leków zwiotczających mięśnie i środków znieczulających ogólnie. Postępowanie takie zmniejsza ryzyko wystąpienia wymiotów podczas intubacji. Technikę szybkiej intubacji powinno się zawsze poprzedzić podaniem 100% tlenu przez szczelną maskę twarzową (przez co najmniej 10 min przy zachowaniu własnego oddechu; należy unikać wentylacji czynnej, jeśli istnieje podejrzenie, że żołądek jest pełny - przyp. konsultanta). Po pełnym natlenieniu typowy dorosły (bez choroby śródmiąższowej płuc lub zmniejszonej czynnościowej pojemności zalegającej) może wytrzymać 4-5 minut bezdechu bez wystąpienia hipoksemii. Czas ten u niemowląt i dzieci może być znacznie krótszy w wyniku większego tempa przemiany materii i zużycia tlenu oraz mniejszej w tym wieku czynnościowej pojemności zalegającej. Użycie pulsoksymetru zapewnia dodatkowy margines bezpieczeństwa, lekarz widzi bowiem, kiedy powinien przerwać próbę intubacji i rozpocząć wentylację workiem samorozprężalnym z maską. W niektórych przypadkach, aby utrzymać odpowiednie natlenowanie krwi, do chwili uzyskania pełnego zwiotczenia umożliwiającego intubację należy ostrożnie wspomagać oddychanie, uciskając jednocześnie chrząstkę pierścieniowatą. Technikę taką można również stosować w celu uzyskania hiperwentylacji przed intubacją dzieci narażonych na wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Drogi oddechowe o prawidłowej budowie

Użycie środków uspokajających i znieczulających ogólnie oraz leków zwiotczających mięśnie jest przeciwwskazane, jeżeli podejrzewa się nieprawidłowości w budowie dróg oddechowych. Nie należy podawać tych leków, jeśli istnieje choćby cień wątpliwości, czy intubacja zakończy się powodzeniem - w takich wypadkach należy zastosować inne metody. Jeżeli natomiast drogi oddechowe są prawidłowe, można zastosować technikę szybkiej intubacji po podaniu leków (tab. 2).

Tabela 2. Leki stosowane podczas intubacji i ich dawki

Leki	Dawka (mg/kg)
leki zwiotczające mięśnie
sukcynylocholina	2
pankuronium	0,15
wekuronium	0,1-0,3
rokuronium	0,6-1,2
leki znieczulenia ogólnego
ketamina	0,5-2
tiopental	2-6
propofol	2-3
etomidat	0,2-0,3
midazolam	0,05-0,1
inne
lidokaina	1-1,5
atropina	0,01
glikopironium	0,005-0,01

Leki zwiotczające mięśnie dzieli się na depolaryzujące (np. sukcynylocholina) oraz niedepolaryzujące (np. pankuronium, wekuronium, rokuronium). Jako zalety sukcynylocholiny wymienia się szybki początek (30-45 s) oraz krótki czas działania (4-5 min). Krótki czas działania ma szczególne znaczenie u chorych po urazie głowy lub z podejrzeniem uszkodzenia szyjnego odcinka rdzenia kręgowego, umożliwia bowiem szybkie przeprowadzenie ponownej oceny ich stanu klinicznego. Rozległe oparzenia, zmiażdżenia oraz różne zaburzenia neurologiczne i choroby nerwowo-mięśniowe stanowią przeciwwskazania do stosowania sukcynylocholiny z uwagi na ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (tab. 3). Nie wolno jej również podawać chorym z otwartym urazem gałki ocznej, ponieważ skurcz mięśni okoruchowych może spowodować wypchnięcie jej zawartości na zewnątrz i trwałą utratę wzroku. Stosowanie sukcynylocholiny u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym jest kontrowersyjne. Chociaż wykazano, że powoduje ona niewielki wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego,[5] szybsze zwiotczenie mięśni pozwala wykonać intubację w krótszym czasie, co poprawia natlenowanie i wentylację, a parametry te są najważniejszymi czynnikami wpływającymi na mózgowy przepływ krwi i ciśnienie wewnątrzczaszkowe. W stanach nagłych, niezależnie od wieku chorego, przed zastosowaniem sukcynylocholiny, aby zapobiec bradykardii, zaleca się podanie małej dawki leku antycholinergicznego, na przykład atropiny (5-10 ug/kg, maks. 0,4 mg).

Tabela 3. Przeciwwskazania do stosowania sukcynylocholiny

 hiperkaliemia  dystrofie mięśniowe  oparzenia  kwasica metaboliczna  porażenie kończyn dolnych, porażenie czterokończynowe  odnerwienie urazowe  rhabdomyosarcoma w fazie przerzutów  choroba Parkinsona  zanik mięśni z nieużywania  polineuropatia  choroby zwyrodnieniowe ośrodkowego układu nerwowego  plamica piorunująca

Jeżeli istnieją przeciwwskazania do podania sukcynylocholiny, należy zastosować niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie. Dostępnych jest wiele różnych preparatów (tab. 4). Różnią się szybkością i czasem działania, metabolizmem i działaniem na układ krążenia. Po podaniu niektórych leków (np. D-tubokuraryny, atrakurium czy miwakurium) może dojść do uwolnienia znacznych ilości histaminy, co ogranicza ich zastosowanie w stanach nagłych. Bromek pankuronium (0,15 mg/kg) po upływie 90-120 sekund powoduje wystarczające do wykonania intubacji zwiotczenie mięśni, a efekt ten utrzymuje się 45-90 minut. Po podaniu leku może wystąpić umiarkowane uwalnianie histaminy oraz wzrost częstotliwości rytmu serca związany z działaniem cholinolitycznym. Bromek pankuronium jest głównie (70-80%) wydalany z moczem, dlatego zwiotczenie mięśni trwa dłużej u chorych z niewydolnością nerek. Wekuronium i rokuronium działają szybciej. Wekuronium nie oddziałuje na układ krążenia, dlatego aby przyspieszyć zwiotczenie, można zwiększyć dawkę leku. Dawka 0,3 mg/kg zapewnia odpowiednie warunki do wykonania intubacji po upływie 60-90 sekund i działa 60-90 minut. Szybszy efekt osiąga się dzięki podaniu wstępnej dawki 0,01 mg/kg 2-3 minuty przed wstrzyknięciem pozostałej części dawki całkowitej wynoszącej 0,15 mg/kg. Nie poleca się jednak stosować tego sposobu w stanach nagłych, gdyż działanie leku może być wówczas zbyt silne. Stosowanie dawki wstępnej proponuje się powszechnie również w przypadku innych leków zwiotczających, ale sposób ten nie jest przydatny w stanach nagłych (do intubacji poleca się stosować krótko działające leki zwiotczające o stosunkowo szybkim początku działania; mimo niekiedy występujących przeciwwskazań najczęściej polecana jest sukcynylocholina - przyp. konsultanta).

Tabela 4. Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie

związki aminosteroidowe  pankuronium  wekuronium  rokuronium  pipekuronium
związki benzylizochinolinowe  tubokuraryna  metokuryna  atrakurium  miwakurium  doksakurium

Problem zbyt wolnego działania niedepolaryzujących leków zwiotczających mięśnie zmniejszył się po wprowadzeniu do użytku rokuronium.[6] Dostateczne zwiotczenie osiąga się u większości chorych 60 sekund po jego podania, co czyni rokuronium najszybciej działającym z niedepolaryzujących leków zwiotczających. Podobnie jak wekuronium, rokuronium prawie nie działa na układ krążenia. Efekt po podaniu dawki stosowanej do intubacji (0,6-1,2 mg/kg) utrzymuje się przez 30-60 minut.

Kolejny problem stanowi wybór leków indukujących znieczulenie do szybkiej intubacji (tab. 2). Decydują o nim 2 czynniki: stan hemodynamiczny chorego oraz obecność podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (tab. 5). Jeżeli nie stwierdza się zaburzeń hemodynamicznych, nawet u chorych po zamkniętym urazie głowy można stosować standardowe dawki tiopentalu (4-6 mg/kg) lub propofolu (2-3 mg/kg). Obok znieczulenia niezbędnego do intubacji oba leki zapewniają także ochronę ośrodkowego układu nerwowego. Tak propofol, jak i tiopental zmniejszają bowiem metabolizm mózgu i zapotrzebowanie na tlen, prowadząc do odruchowego zwężenia naczyń mózgowych i obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego.[7,8] Także podanie lidokainy (1,5 mg/kg) 1-2 minut przed intubacją może złagodzić wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego spowodowany laryngoskopią (barbiturany i propofol nawet w dużych dawkach nie wykazują działania osłaniającego mózg przed niedotlenieniem; w omawianych sytuacjach konieczne jest zastosowanie leku szybko działającego [najczęściej jest to krótko działający barbituran], z którym lekarz ma doświadczenie - przyp. konsultanta).

Tabela 5. Dobór leku indukującego znieczulenie do intubacji w zależności od ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz stanu układu krążenia

Ciśnienie wewnątrzczaszkowe	Czynność układu krążenia	Lek
prawidłowe	prawidłowa	tiopental, propofol
prawidłowe	nieprawidłowa	ketamina
podwyższone	prawidłowa	tiopental, propofol
podwyższone	nieprawidłowa	etomidat

Gdy występują zaburzenia hemodynamiczne, a chory nie doznał zamkniętego urazu głowy, można zastosować etomidat (0,2-0,3 mg/kg) lub ketaminę w małej dawce (0,5-1,0 mg/kg).[9] Żaden z powyższych leków nie wpływa w istotny sposób na układ krążenia. Chociaż ketamina wykazuje bezpośrednie ujemne działanie inotropowe, powoduje również uwolnienie endogennych amin katecholowych, których działanie na ogół przewyższa jej negatywny wpływ na kurczliwość mięśnia sercowego, co w końcowym efekcie powoduje wzrost częstotliwości rytmu serca i średniego ciśnienia tętniczego. Ponieważ ketamina podnosi ciśnienie wewnątrzczaszkowe, niewskazane jest jej stosowanie u pacjentów po ciężkich zamkniętych urazach głowy. Jest natomiast lekiem z wyboru do intubacji chorych z nadreaktywnością oskrzeli, ponieważ uwolnienie endogennych amin katecholowych może mieć korzystny wpływ w razie skurczu oskrzeli. Chorym po zamkniętym urazie głowy, u których występują zaburzenia hemodynamiczne, można podać etomidat, który oprócz znieczulenia obniża ciśnienie wewnątrzczaszkowe (działając podobnie do propofolu i tiopentalu), bez niekorzystnego wpływu na rzut serca i obwodowy opór naczyniowy.

Po wykonaniu intubacji właściwe położenie rurki intubacyjnej można potwierdzić jednym z następujących sposobów: bezpośrednią obserwacją rurki przechodzącej między fałdami głosowymi, osłuchiwaniem klatki piersiowej (symetria szmeru pęcherzykowego - przyp. red.), stwierdzając zaparowanie w rurce intubacyjnej, wykazując CO₂ w powietrzu wydechowym (kapnometria), stwierdzając pierścienie chrzęstne tchawicy po przejściu bronchofiberoskopem przez rurkę intubacyjną lub za pomocą radiogramu klatki piersiowej. Kapnografia (graficzny zapis stężenia CO₂ w wydychanym powietrzu - przyp. red.) lub pomiar końcowo-wydechowego stężenia CO₂ (kapnometria) są dodatkowymi metodami przydatnymi w kontroli położenia rurki intubacyjnej i powinno się je stosować rutynowo w każdym przypadku intubacji. Po upewnieniu się, że rurka jest prawidłowo umiejscowiona, unieruchamia się ją plastrem (plaster przyklejony do skóry szybko się odkleja pod wpływem śliny lub wydzieliny, a umocowanie rurki musi być pewne; najlepiej ściśle obwiązać rurkę tasiemką i zawiązać ją dookoła szyi na kokardkę, co umożliwia szybkie jej rozwiązanie na wypadek konieczności szybkiego usunięcia rurki - przyp. konsultanta). Po jej oklejeniu należy ponownie ocenić symetrię szmeru pęcherzykowego i wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej, a następnie odbarczyć żołądek zgłębnikiem wprowadzonym przez nos lub usta.

Niepowodzenie intubacji

Jeżeli nie można zaintubować pacjenta po podaniu leku znieczulającego i zwiotczającego, należy podjąć natychmiastową decyzję co do dalszego postępowania. Można ponowić próbę intubacji po zmianie ułożenia głowy chorego, łopatki laryngoskopu i(lub) po uciśnięciu krtani w celu lepszego uwidocznienia głośni. Jeśli próba ponownie kończy się niepowodzeniem, należy podać 100% tlen przez szczelnie dopasowaną maskę twarzową i rozpocząć wspomaganie oddychania. Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą trzeba utrzymać dopóki pacjent nie odzyska przytomności. Od tej chwili należy się kierować algorytmem (rys.) postępowania w przypadku nieudanej intubacji, który został opracowany przez American Society of Anesthesiologists (ASA). Jeżeli wentylacja workiem samorozprężalnym z maską (np. Ambu) jest skuteczna, mamy czas na rozważenie innych metod utrzymywania drożności dróg oddechowych, takich jak: intubacja pod kontrolą fiberoskopu, tracheotomia po zastosowaniu znieczulenia miejscowego lub techniki intubacji wstecznej. Powyższe zabiegi powinien wykonywać jedynie lekarz z dużym doświadczeniem w tym zakresie. Jeżeli mimo to nie uda się zaintubować chorego, a wentylacja workiem samorozprężalnym z maską jest wystarczająca, najwłaściwszym postępowaniem jest oczekiwanie na ustąpienie działania leków zwiotczających i znieczulających oraz powrót samodzielnej czynności oddechowej. Należy pamiętać, że duszność jest mniej szkodliwa od bezdechu.

W przypadku gdy wentylacja workiem samorozprężalnym z maską twarzową jest nieskuteczna, aby zapobiec niedotlenieniu ośrodkowego układu nerwowego i jego następstwom należy szybko zadziałać według algorytmu ASA. Na tym etapie należy rozważyć jedną z dwóch możliwości: wykonanie nakłucia więzadła pierścienno-tarczowego igłą (krikotyroidotomia igłowa) lub zastosowanie maski krtaniowej. Krikotyroidotomię igłową wykonuje się przebijając więzadło pierścienno-tarczowe kaniulą dożylną (14G lub 16G) połączoną ze strzykawką wypełnioną powietrzem lub powietrzem i 0,9% roztworem NaCl. Należy utrzymywać stały nacisk na tłok strzykawki, a gdy koniec kaniuli znajdzie się w świetle tchawicy, w zawartym w strzykawce roztworze NaCl pojawią się pęcherzyki powietrza. Wówczas plastykową kaniulę wprowadza się głębiej do tchawicy. Alternatywna metoda polega na zastosowaniu igły i strzykawki, tak jak opisano to powyżej, oraz dodatkowo prowadnicy, a następnie kolejno rozszerzadła i cewnika dożylnego. Czynności te pozwalają się upewnić, że cewnik nie został wprowadzony poza światło tchawicy. Wentylacja strumieniowa (typu jet) przez cewnik, który nie znajduje się w tchawicy, ma katastrofalne skutki, ponieważ odma podskórna oraz uszkodzenia tkanek mogą uniemożliwić dalsze zabiegi mające na celu utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pomyłka może doprowadzić nawet do zgonu. Sprawdzenie położenia cewnika przed rozpoczęciem wentylacji typu jet jest więc bardzo ważne. U młodszych dzieci lokalizacja tchawicy i prawidłowe umiejscowienie cewnika jest niekiedy trudne. Ostatnio opisano technikę, która ułatwia prawidłowe wykonanie zabiegu. Polega ona na połączeniu strzykawki lub igły, którą nakłuwa się więzadło pierścienno-tarczowe, z czujnikiem końcowo-wydechowego CO₂.[10] Gdy cewnik znajdzie się w świetle tchawicy, aparat wskaże obecność CO₂.

Przez prawidłowo umieszczony cewnik do płuc dostarczany jest tlen w systemie wentylacji strumieniowej (typu jet) z układu wysokociśnieniowego. Źródło tlenu generujące ciśnienie 50 mm Hg może być bezpośrednio połączone z cewnikiem przewodem doprowadzającym i zaworem. Jeżeli zestaw taki jest niedostępny, do końca cewnika umieszczonego w tchawicy pasuje mała końcówka łącznika o średnicy 15 mm z rurki intubacyjnej o średnicy 3 mm. Inny sposób polega na włożeniu cieńszego końca rurki intubacyjnej o średnicy 7 mm do cylindra strzykawki o objętości 3 ml (typu Luer), której drugi koniec można połączyć z cewnikiem. Łącznik o średnicy 15 mm umożliwia połączenie takiego zestawu ze źródłem tlenu, na przykład workiem samorozprężalnym. Każda z powyższych metod wystarcza do zapewnienia natlenowania, skuteczność wentylacji i eliminacji CO₂ jest jednak ograniczona.

Dodatkową pomoc w udrożnianiu dróg oddechowych stanowią maski krtaniowe.[11] Dostępne są w 6 rozmiarach, co umożliwia ich stosowanie u chorych w każdym wieku: od niemowląt do dorosłych (tab. 6). Autor artykułu ostatnio dokonał podsumowania ich roli na oddziałach pomocy doraźnej.[12] Umieszczane są w części krtaniowej gardła bezpośrednio nad nagłośnią bez kontroli wzroku - wsuwa się je przez usta aż do oporu. Maskę krtaniową można wprowadzić przy normalnym ułożeniu szyi, co jest bardzo ważne u chorych po urazie. Po wprowadzeniu wypełnia się mankiet i łączy się ją łącznikiem o średnicy 15 mm z workiem samorozprężalnym lub układem oddechowym. Możliwa jest wówczas wentylacja spontaniczna lub pod dodatnim ciśnieniem. W stanach nagłych maska krtaniowa ma ograniczone zastosowanie, może jednak odgrywać istotną rolę, gdy nie udaje się zaintubować i wentylować chorego, przed przystąpieniem do wentylacji typu jet (rys.). Można ją również wykorzystać jako prowadnicę do intubacji.[13-15]

Tabela 6. Charakterystyka różnych rozmiarów masek krtaniowych

Rozmiar	Masa ciała chorego (kg)	Średnica wewnętrzna (mm)	Objętość mankietu (ml)
1	<6,5	5,25	2-5
2	6,5-20	7,0	7-10
2,5	20-30	8,4	14
3	30-70	10,0	15-20
4	70-90	10,0	25-30
5	>90	11,5	30-40

Nieprawidłowa budowa dróg oddechowych

Niekiedy sama choroba podstawowa (np. zespół Pierre'a Robina) wskazuje na mogące wystąpić trudności w intubacji chorego dziecka. Podobne znaczenie mają niektóre objawy stwierdzone podczas badania fizykalnego (tab. 7). Trzeba wówczas zastosować inne niż technika szybkiej intubacji metody udrożniania dróg oddechowych, które zagwarantują bezpieczeństwo chorego. Jeżeli dziecko nie doznało urazu twarzy i nie stwierdza się objawów złamania podstawy czaszki (p. wyżej) czy zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, wskazana jest próba intubacji przez nos, bez kontroli wzroku.

Tabela 7. Objawy wskazujące na możliwe trudności podczas intubacji

 krótka szyja  ograniczona ruchomość szyi  ograniczony zakres otwierania ust  mała żuchwa  duży język  małe usta

Intubacja przy zachowanej świadomości jest trudna, zwłaszcza u młodszych dzieci, ponieważ nie rozumieją one celu zabiegu i bronią się przed nim. U starszych dzieci szansa na powodzenie jest natomiast dużo większa. Postępowanie takie jest przeciwwskazane przy podwyższonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym, przenikających urazach szyi i otwartych urazach gałki ocznej.
Jeżeli podejrzewa się trudności podczas intubacji, a dziecko współpracuje z lekarzem, należy podjąć próbę ostrożnego wykonania zabiegu przy zachowanej świadomości. Korzystne jest wówczas podanie małych dawek leków uspokajających (midazolam 0,03-0,05 mg/kg i.v.) oraz znieczulenie błony śluzowej dróg oddechowych środkiem znieczulającym miejscowo. Można użyć roztworu środka znieczulającego z rozpylacza, zastosować roztwór bezpośrednio na błonę śluzową jamy ustnej i gardła albo wykonać bezpośrednią blokadę unerwienia dróg oddechowych. Ten ostatni zabieg powinni wykonywać tylko odpowiednio przeszkoleni lekarze; jego opis znajduje się w innych opracowaniach[2],[16]. Gdy lekarz po ocenie chorego przewiduje trudności podczas intubacji, powinien zwrócić się z prośbą o konsultację do anestezjologa dziecięcego lub innego specjalisty mającego doświadczenie w takich przypadkach.

Błonę śluzową jamy ustnej i gardła można szybko znieczulić środkiem znieczulającym miejscowo w aerozolu (np. 4% roztworem lidokainy lub benzokainy). Drugą możliwością jest zastosowanie nebulizatora (jakiego używa się do podawania ?-mimetyków) do rozpylenia 3-5 ml 2% lub 4% roztworu lidokainy (w zależności od masy ciała dziecka). Całkowita dawka leku nie powinna przekroczyć 5-7 mg/kg (0,25-0,35 ml/kg 2% roztworu). Każda z powyższych metod zapewnia odpowiednie znieczulenie dróg oddechowych powyżej poziomu fałdów głosowych. Stosując lidokainę w aerozolu, można uzyskać znieczulenie bardziej obwodowych odcinków dróg oddechowych, jednak nie jest to konieczne do zniesienia nieprzyjemnych doznań podczas laryngoskopii.

Po znieczuleniu dróg oddechowych istnieje kilka możliwości postępowania. Pierwsza to bezpośrednia laryngoskopia i intubacja przez usta. Mimo przewidywanych trudności zabieg często kończy się sukcesem. Można go również bezpiecznie stosować u chorych z podejrzeniem lub rozpoznaniem uszkodzenia kręgosłupa szyjnego. Meschino i wsp. zauważyli, że taka technika intubacji nie pogorszyła stanu neurologicznego u żadnego ze 165 chorych po urazie szyi, których objęli badaniem.[17]

Inne metody intubacji przy zachowanej świadomości chorego to: zastosowanie laryngoskopu Bullarda, giętkiej sondy zakończonej źródłem światła (light wand), intubacja pod kontrolą fiberoskopu oraz użycie prowadnicy.[2] Metody te stosowano głównie u dorosłych. Można się nimi posłużyć wyłącznie u przytomnego i współpracującego chorego. Laryngoskop Bullarda (Circon ACMI, Stanford, Connecticutt) ma kształt dostosowany do warunków anatomicznych jamy ustnej i gardła; do oglądania krtani zastosowano technikę fiberoskopową.[18,19] W związku z tym nie ma potrzeby bezpośredniego uwidocznienia fałdów głosowych, co eliminuje konieczność uciskania języka, gardła i krtani. Łopatka tego laryngoskopu ma kształt zakrzywionej litery "L". Gdy obejmie ona nasadę języka, nacisk w celu uwidocznienia krtani wywierany jest ku górze w płaszczyźnie prostopadłej do długiej osi ciała. Chociaż możliwość obserwacji krtani jest bardzo dobra, wsunięcie rurki intubacyjnej pomiędzy fałdy głosowe może być trudne, dlatego nowy model laryngoskopu ma także wbudowaną prowadnicę, aby umożliwić prawidłowe wprowadzenie rurki intubacyjnej do dróg oddechowych. Jest ona umieszczona wzdłuż prawej tylnobocznej powierzchni łopatki. Laryngoskopu Bullarda używa się u chorych przytomnych, jak również po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego i podaniu leków zwiotczających mięśnie. Używając tego laryngoskopu ruchy szyi ogranicza się do minimum, dlatego jest on polecany u chorych po urazie związanym z ryzykiem uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa.

Inną możliwość stanowi użycie giętkiej sondy zakończonej źródłem światła (light wand), która służy do intubowania przez usta bez kontroli wzroku. Wkłada się ją do rurki intubacyjnej o średnicy co najmniej 5 mm, dlatego metodę tę można stosować u dzieci w wieku przynajmniej 5-6 lat. Dalszy koniec sondy i rurki intubacyjnej jest zagięty pod kątem 90 st., co ułatwia ich wprowadzenie do tchawicy. Przygotowanie chorego z zachowaną świadomością do intubacji taką sondą nie różni się od wcześniej przedstawionego, i polega na znieczuleniu miejscowym lub bezpośredniej blokadzie nerwów. Choremu poleca się wystawić język, po czym wsuwa się sondę wraz z rurką intubacyjną bez kontroli wzroku do części ustnej gardła. Gdy sonda zostanie wprowadzona do krtani, można zobaczyć światło na przedniej powierzchni szyi na poziomie chrząstki tarczowatej (obserwację ułatwia zgaszenie światła w pomieszczeniu). Jeżeli rurkę intubacyjną wsunięto do tchawicy, światło można śledzić aż do poziomu wcięcia szyjnego mostka, jeśli natomiast wprowadzi się ją do przełyku, światło znika. Z chwilą umieszczenia rurki w tchawicy należy potwierdzić jej prawidłowe położenie, stosując omawiane poprzednio metody. Technikę tę z powodzeniem stosowano u dorosłych zarówno z prawidłowo, jak i nieprawidłowo zbudowanymi drogami oddechowymi u dzieci oraz u chorych po urazach.[20,21] Intubacja tą metodą nie wymaga zmian ułożenia głowy chorego, dlatego jest przydatna w przypadkach urazu szyjnego odcinka kręgosłupa. Poleca się ją również jako alternatywny sposób w przypadku niepowodzenia intubacji podczas bezpośredniej laryngoskopii.

Dzięki postępom w technice w ciągu ostatnich lat znacznie udoskonalono fiberoskopy oraz zmniejszono ich rozmiary, co umożliwiło ich wykorzystanie do udrożniania dróg oddechowych u dzieci. Intubację przez nos lub usta pod kontrolą fiberoskopu stosuje się, gdy nie można chorego zaintubować tradycyjną metodą. Wykorzystywanie tego sposobu u dzieci po urazach może jednak napotkać przeszkody. Najważniejszą stanowi fakt, że do osiągnięcia biegłości w przeprowadzaniu tych zabiegów, szczególnie u małych dzieci, konieczne jest duże doświadczenie i ciągłe praktyczne ćwieczenie zdobytych umiejętności. Krew lub wydzielina w drogach oddechowych w znacznym stopniu ograniczają widoczność, ponadto metoda ta jest czasochłonna, a jeśli chory nie współpracuje - nie można jej zastosować.

Czynność oddechowa

Po zaintubowaniu chorego należy potwierdzić prawidłowe położenie rurki intubacyjnej w tchawicy. Pierwszą czynnością jest zwykle osłuchiwanie szmerów oddechowych po obu stronach klatki piersiowej. Żadna metoda nie ma jednak czułości 100%, a jedynym wyjątkiem jest stwierdzenie chrząstek tchawicy po przejściu bronchoskopem przez rurkę intubacyjną. W każdym przypadku intubacji poleca się stosowanie kapnometrii, która jest dodatkowym sposobem potwierdzania właściwego położenia rurki intubacyjnej. Dzięki kapnometrii możliwe jest również wykrycie przypadkowej ekstubacji podczas transportu, a także monitorowanie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej (P_aCO₂).[22] Kontrola P_aCO₂ jest szczególnie ważna, jeśli stosuje się hiperwentylację jako element leczenia zespołu podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Gdy chory jest już prawidłowo zaintubowany, należy skupić uwagę na zapewnieniu odpowiedniego natlenienia i wentylacji. Objętość wdechową ustalamy początkowo na poziomie 10-15 ml/kg, a częstotliwość oddechów dostosowujemy do wieku dziecka i pożądanego P_aCO₂. Rozpoczynamy od podawania 100% tlenu (FiO₂ = 1). Oddychanie tlenem w wysokim stężeniu nawet przez 10-12 godzin nie uszkadza płuc. Zazwyczaj wentylację 100% tlenem prowadzi się w początkowym okresie leczenia oraz podczas transportu chorego. Przed rozpoczę-ciem transportu pacjenta należy się upewnić, czy jest stały dopływ tlenu, oraz zabrać dodatkową butlę tlenu, na wypadek przedłużenia się podróży.

Jeżeli wentylacja jest nieskuteczna i(lub) stwierdza się zmniejszoną podatność płuc, należy szybko wyjaśnić, jaka jest przyczyna tych zaburzeń. Pierwszą czynnością powinna być ocena szmerów oddechowych nad klatką piersiową, aby wykluczyć intubację oskrzela głównego. Częściej zdarza się to u młodszych dzieci. Trzeba również odessać wydzielinę z rurki intubacyjnej, gdyż zdarza się, że śluz i(lub) krew zatykają jej światło. Wsunięcie cewnika do rurki pozwoli również sprawdzić, czy nie uległa ona zagięciu. Powinno się także wykonać badanie RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia odmy opłucnowej. Objawy wskazujące na odmę opłucnową (brak ruchów oddechowych połowy klatki piersiowej, brak szmerów oddechowych po tej stronie) zmuszają do wykonania nakłucia opłucnej igłą, a nastęnie wprowadzenia drenu do klatki piersiowej. Gdy czynność układu oddechowego i(lub) układu krążenia dziecka pogarsza się, nie ma zwykle czasu na wykonanie badania RTG klatki piersiowej. Nawet w przypadku odpowiedniego postępowania i skutecznej wentylacji chory wciąż może być w stanie hipoksji, a ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (P_aO₂) może być niskie z powodu nieprawidłowego przecieku prawolewego na poziomie naczyń płucnych, wynikającego z uszkodzenia płuc, zaaspirowania treści żołądkowej bądź też zapalenia lub stłuczenia płuc. Chociaż wymienione stany wymagają dalszej diagnostyki i odpowiedniego leczenia, początkowe postępowanie jest takie samo: zabezpieczenie drożności dróg odddechowych i prowadzenie skutecznej wentylacji 100% tlenem.

Podsumowanie

Liczne czynniki powodują, że zapewnianie drożności dróg oddechowych w stanach nagłych u dzieci jest trudne, a wiele okoliczności wpływa na fakt, że działanie takie staje się pilne. Wczesne, właściwe udrożnienie dróg oddechowych ma podstawowe znaczenie dla poprawy rokowania. Kluczową decyzję stanowi wybór sposobu intubacji. Zależy on od oceny budowy dróg oddechowych oraz praktycznych umiejętności lekarza. Jeżeli drogi oddechowe są zbudowane prawidłowo, poleca się intubację przez usta po zastosowaniu znieczulenia ogólnego i zwiotczeniu mięśni. Aby zapobiec aspiracji zawartości żołądka, należy posługiwać się techniką szybkiej intubacji. Leki stosowane w intubacji podaje się zazwyczaj dożylnie, warto jednak pamiętać, że równie skuteczny jest wlew do jamy szpikowej (p. Med. Prakt. - Ped. 1/99, s. 123-124 - przyp. red.).[23]

Jeżeli nie uda się udrożnić dróg oddechowych po podaniu leków znieczulających i zwiotczających mięśnie, należy postępować według algorytmu ASA opracowanego na wypadek niemożności zaintubowania i wentylowania chorego (rys.). Gdy podejrzewa się, że drogi oddechowe są nieprawidłowe, można wykorzystać jedną z opisanych powyżej technik intubacji przy zachowanej świadomości. Metody te były jednak dotąd wykorzystywane przede wszystkim u dorosłych, rzadziej u dzieci. Są one trudne do opanowania, a ich zastosowanie wymaga dużego doświadczenia i ciągłego praktykowania. W szczególnych sytuacjach należy rozważyć wykonanie krikotyroidotomii chirurgicznej.

Niezależnie od wybranej metody udrożnienia dróg oddechowych, u dzieci po urazie podstawowe znaczenie ma właściwe przygotowanie zespołu medycznego, gwarantujące bezpieczeństwo chorego i skuteczność działania. Ważne, aby opiekę nad dziećmi po urazie pełniła grupa różnych specjalistów: pediatrów, lekarzy oddziałów stanów nagłych, chirurgów różnych specjalności oraz anestezjologów.

Tłumaczył lek. med. Piotr Dziadek 
Konsultował prof. dr hab. med. Tadeusz Szreter

Reprinted with kind permission of Slack, Inc.

Piśmiennictwo

1. Nakayama D.K., Gardner M.J., Rowe M.I.: Emergency endotracheal intubation in pediatric trauma. Ann. Surg., 1990; 211: 218-223
2. Tobias J.D.: Airway management in the pediatric trauma patient. Pediat. Emerg. Care, in press
3 Davies J.A.H., Howell T.H.: The management of anaesthesia for the full stomach case in the casualty department. Postrgrad. Med. J., 1973; 49: 58-62
4. Hastings R.H., Marks J.D.: Airway management for trauma patients with potential cervical spine injuries. Anesth. Analg., 1991; 73: 471-4776
5. Minton M.D., Grosslight K., Stirt J.A., Bedford R.F.: Increases in intracranial pressure from succinylcholine prevention by prior nondepolarizing blockade. Anesthesiology, 1986; 65: 165-169
6. Magorian T., Flannery K.B., Miller R.D.: Comparison of rocuronium, succinylcholine, and vecuronium for rapid sequence induction of anesthesia in adult patients. Anesthesiology, 1993; 79: 913-919
7. Wechsler R.L., Dripps R.D., Kety S.S.: Blood flow and oxygen consumption of the human brain during anesthesia produced by thiopental. Anesthesiology, 1951; 12: 308-314
8. Sebel P.S., Lowdon J.D.: Propofol: a new intravenous anesthetic agent. Anesthesiology, 1989; 71: 260-277
9. Brussel T., Theissen J.L., Vigfusson G., Lunkenheimer P.P., Aken H.V., Lawin P.: Hemodynamic and cardiodynamic effects of propofol and etomidate: negative inotropic properties of propofol. Anesth. Analg., 1989; 69: 35-40
10. Tobias J.D., Higgins M.: Capnography during transtracheal needle cricothyrotomy. Anesth. Analg., 1995; 81: 1077-1078
11. Pennant J.H., White P.F.: The laryngeal mask: its uses in anesthesiology. Anesthesiology, 1993; 79: 144-159
12. Tobias J.D.: The laryngeal mask airway: a review for the emergency room physician. Pediat. Emerg. Care, in press 
13 Inada T., Fujise K., Tachibana K., Shingu K.: Ortotracheal intubation through the laryngeal mask airway in paediatric patients with Treacher-Collins syndrome. Paediatric Anaesthesia, 1995; 5: 129-132
14. Heath M.L., Allagain J.: Intubation through the laryngeal mask: a technique for unexpected difficult intubations. Anaesthesia, 1991; 146: 545-548
15. Brimacombe J.: Cricoid pressure and the laryngeal mask airway. Anaesthesia, 1991; 46: 986-987, letter
16. Benumof J.L.: Management of the difficult adult airway with special emphasis on awake tracheal induction. Anesthesiology, 1991; 75: 1087-1110
17. Meschino A., Devitt J.H., Koch J.P., Szalai J.P., Schwartz M.L.: The safety of awake tracheal intubation in cervical spine injury. Can. J. Anaesth., 1992; 39: 114-117
18. Saunders P.R., Giesecke A.H.: Clinical assessment of the adult Bullard laryngoscope. Can. J. Anaesht., 1989; 36: S118-S119
19. Borland L.M., Casselbrandt M.: The Bullard laryngoscope: a new indirect oral laryngoscope (pediatric version). Anesth. Analg., 1990; 70: 105-108
20. Ellis D.G., Jakymec A., Kaplan R.M., et al.: Guided ortotracheal intubation in the operating room using a lighted styles: a comparison with direct laryngoscopic technique. Anesthesiology, 1986; 64: 823-826
21. Holzman R.S., Nargozian C.D., Florence F.B.: Lightwand intubation in children with abnormal upper airways. Anesthesiology, 1988; 69: 784-787
22. Tobias J.D., Garrett J., McDuffee A., Lynch A.: End-tidal carbon dioxide monitoring during intra-hospital transport of children. Pediat. Emerg. Care, in press
23. Tobias J.D., Nichols D.G.: Intraosseous succinylcholine for ortotracheal intubation. Pediat. Emerg. Care, 1990; 6: 108-110

Komentarz

Udrożnienie dróg oddechowych musi być wykonane natychmiast. U dziecka przytomnego z zachowanymi odruchami obronnymi (kaszlowym, połykowym) oraz własną wydolną czynnością oddechową udrożnienie polega na usunięciu treści obcej z jamy ustnej i nosogardzieli oraz odgięciu głowy i wysunięciu żuchwy do przodu.

Dziecko nieprzytomne ze zniesionymi odruchami obronnymi wymaga wykonania intubacji dotchawiczej w celu długotrwałego zabezpieczenia drożności. Intubację dotchawiczą powinna wykonać osoba, która umie to zrobić (lekarz, pielęgniarka, ratownik). Osoby takie powinny być systematycznie szkolone (ćwiczenia przynajmniej na fantomach). Wykonanie intubacji przez usta przy prawidłowych warunkach anatomicznych nie sprawia trudności osobie mającej odpowiednie doświadczenie. Z powodu nagłości sytuacji najwłaściwsza jest metoda "crush induction": oksygenacja bierna 100% tlenem przez 10 min -> dostęp dożylny -> podanie atropiny -> podanie leku hipnotycznego i krótko działającego leku zwiotczającego mięśnie -> wykonanie zabiegu Sellicka -> intubacja -> umocowanie rurki dotchawiczej. Należy stosować te leki, z którymi ma się doświadczenie.

Przy stwierdzeniu nieprawidłowych stosunków anatomicznych (krótka szyja, niemożność odgięcia głowy, niemożność otwarcia ust), jak również w przypadku braku doświadczenia nie wolno wyłączać własnej czynności oddechowej dziecka (tzn. podawać leków upośledzających oddychanie i leków zwiotczających mięśnie). W takich sytuacjach duszność jest lepsza niż niemożność wentylacji. Możliwe jest wykonanie intubacji "na ślepo" (przez nos) lub z użyciem technik opisanych w artykule. Przy niemożności wentylacji i wykonania intubacji dotchawiczej konieczne jest wykonanie konikotomii (nakłucia lub nacięcia wiązadła pierścienno-tarczowego).

Bardzo ważne jest potwierdzenie (poprzez stwierdzenie szmeru pęcherzykowego obustronnie nad polami płucnymi lub - najlepiej - za pomocą kapnometrii), że rurka dotchawicza została wprowadzona do tchawicy, a nie do przełyku. Rurka dotchawicza musi być pewnie przymocowana (najlepiej tasiemką).

Trzeba też pamiętać, że częstą przyczyną niedrożności u dzieci są ciała obce, które wymagają natychmiastowego usunięcia (palcem lub uderzeniem w plecy).

Ostatnio wprowadzono do użytku rurkę ustno-gardłową z mankietem uszczelniającym (COPA - cuffed oropharyngeal airway). Jej założenie do jamy ustnej i gardła zapewnia dobrą drożność, nie zapobiega jednak możliwości zachłyśnięcia treścią żołądkową. Rurka COPA odpowiada więc funkcjonalnie masce krtaniowej. Obydwie metody mogą mieć zastosowanie w utrzymaniu drożności dróg oddechowych przy znieczuleniach do zabiegów planowych. Nie można ich natomiast stosować u dzieci z urazami lub podczas udzielania pomocy w wypadkach.

Należy podkreślić dużą użyteczność intubacji za pomocą fiberoskopu, szczególnie u dzieci, u których nie udaje się jej wykonać żadną inną metodą. W fiberoskop odpowiedniego rozmiaru powinien być wyposażony każdy duży oddział anestezjologii, a personel powinien umieć się nim posługiwać.

Tracheostomię należy natomiast wykonywać tylko planowo, nie jest bowiem metodą udrażniania dróg oddechowych, nawet w sytuacjach nagłych.

prof. dr hab. med. Tadeusz Szreter 
Kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii 
Instytutu "Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie