Drożność dróg oddechowych

Drożność Dróg Oddechowych

• Bez intubacji

• Z intubacją Tchawicy

• Metody Specjalne

Niepowodzenie Intubacji 1:3000

Ciężarne 10X częściej!!!!

30% zgonów – niepowodzenia intubacji

Objawy niedrożności dróg oddechowych:

• Chrapliwy oddech

• Świst krtaniowy

• Osłabienie lub brak szmerów oddechowych

• Zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych

• Nieprawidłowe ruchy oddechowe

• Brak wdechu, brak CO2 w powietrzu wydechowym całkowita niedrożność

Bezprzyrządowe metody udrażniania dróg oddechowych:

• Rękoczyn czoło-żuchwa

• Rękoczyn Esmarcha

Rękoczyn czoło-żuchwa

Polega na odgięciu głowy ku tyłowi i uniesieniu żuchwy.

Rękoczyn Esmarcha
Polega na przesunięciu żuchwy ku przodowi i górze palcami obu rąk, umieszczonymi za kątami żuchwy, przy czym kciuki wywierają ucisk na brodę w celu otwarcia ust.

Przyrządowe metody udrażniania dróg oddechowych:

• Rurka ustno-gardłowa (rurka Guedela)

• Rurka nosowo-gardłowa

• Rurka Combitube

• Maska krtaniowa

• Intubacja dotchawicza

• Konikopunkcja, Konikotomia

• Tracheotomia, Tracheostomia,

Pomocny sprzęt

• Rurka ustno-gardłowa ----Dopasowana jest do krzywizny języka, stosowana w celu odsunięcia nasady języka od tylnej ściany gardła

• Rurka nosowo-gardłowa-----Przystosowana jest do wprowadzania przez jedno (drożne) z nozdrzy do tylnej jamy nosowo gardłowej, ma kołnierz zabezpieczający przed zbyt głębokim wsunięciem.

Maska krtaniowa

1983 r., po raz pierwszy zastosowana w „trudnej intubacji”;

1988 r., zaakceptowana w Wielkiej Brytanii;

1991 r., akceptacja przez FDA i wprowadzenie do algorytmu „cannot intubate, cannot ventilate”;

2000 r., wprowadzenie do algorytmu postępowania podczas resuscytacji przez Europejską Radę ds. Resuscytacji (ERC).

Maska krtaniowa

• Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym

• Umożliwia IPPV z ciśnieniem < 20cmH2O, ale nie zapewnia pełnej szczelności (wykonano nawet operację w krążeniu pozaustrojowym)

• Stosowana w trudnej intubacji i pomocy doraźnej (lepsza od rurki COPA!)

Umożliwia:

• Intubację z prowadnicą „bougie”,

• Intubację „przez maskę”.

Zalety:

• prosta technika, łatwość założenia, niewielka urazowość;

• pozwala uniknąć ryzyka bezpośredniej laryngoskopii
  i TT;

• wprowadzenie bez środków zwiotczających mięśnie;

• w porównaniu do zastosowania maski twarzowej występuje mniejsze ryzyko niedrożności dróg oddechowych i lepsza wentylacja pacjenta;

• może być stosowana u dzieci;

• nie zawiera lateksu.

• LMA a cost-effective możliwość wielokrotnego użycia (do 40 razy, proste metody sterylizacji);

• prosta technika = prostsze i tańsze szkolenia;

• ↓↓↓ koszty użycia innych urządzeń i leków (laryngoskopy, ssaki, leki zwiotczające);

• mniejsze ryzyko dla pacjenta, większy komfort anestezjologa (… nienaruszony budżet szpitala).

• umożliwia wentylację i kontynuowanie znieczulenia

• może służyć jako prowadnica prowadnicy „bougie”, rurki intubacyjnej lub fiberoskopu

• umożliwia prowadzenie wentylacji mechanicznej o ile nie ma wzmożonych oporów w drogach oddechowych.

Wady:

• przeciek przy ciśnieniach oddechowych w trakcie wentylacji > 20 cmH2O;

• standardowa nieprzystosowana do zastosowania wyższych ciśnień podczas wentylacji;

• nie chroni przed kurczem głośni;

• nie gwarantuje pełnej ochrony przed aspiracją treści żołądkowej;

• duże powinowactwo materiału maski krtaniowej do N2O.

Wskazania

• operacje, do których wykonanie intubacji nie jest konieczne lub nie jest wskazane;

• spodziewane wystąpienie trudnej intubacji lub trudnych dróg oddechowych;

• prowadzenie wentylacji w sytuacjach nagłych;

• ułatwienie wykonania intubacji fiberoskopowej.

Przeciwwskazania

• zwiększone ryzyko aspiracji (pełny żołądek, przepuklina rozworu przełykowego, niedrożność jelit, otyłość dużego stopnia, ciąża);

• niedrożność w okolicy krtani lub tchawicy;

• bardzo ograniczone otwieranie ust (<1,5 cm);

• stosowanie wysokich ciśnień oddechowych w trakcie wentylacji (choroby ze zmniejszoną podatnością tkanki płucnej m.in. zwłóknienie płuc).

Powikłania

• Ważne klinicznie powikłania występują u około 1% wszystkich zastosowań

• Kurcz krtani: 0,12%

• Aspiracja do płuc: 0,02%

• Wzrost MAP lub HR przy wprowadzeniu: 5%

• Kaszel w okresie budzenia: 2%

• Wzrost IOP przy wprowadzania 10%

• Pooperacyjne: chrypka, uczucie suchości w gardle, zaburzenia połykania, zgaga, ból gardła

• Perforacja przełyku

• Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego

• Modyfikacje tradycyjnej maski

LMA-Fastrach przystosowana do przeprowadzenia intubacji

LMA-Flexible przystosowana do zabiegów laryngologicznych oraz stomatologicznych

• Wpływ zastosowania maski krtaniowej i intubacji dotchawiczej na ciśnienie wewnątrzgałkowe i krążenie systemowe podczas indukcji tiopentalem i propofolem u chorych poddanych zabiegom okulistycznym

• Przy okulistycznych zabiegach wewnątrz-gałkowych konieczne jest zapewnienie nieruchomego i nieprzekrwionego pola operacyjnego, a także stabilnego ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP). Nagły wzrost BP spowodowany zbyt płytką anestezją, Rurka krtaniowa - budowa

Rurka krtaniowa

• Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym.

• Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30 cmH2O.

• Zapewnia szczelność dróg oddechowych.

• Łatwe zakładanie.

• W przypadku silnych wymiotów niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!

Rurka COPA

• Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym.

• Jednorazowego użytku.

• Mniej inwazyjna, niż LM.

• Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM

Wady:W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!!

Combitube

• Odmiana rurki intubacyjnej o podwójnym świetle i dwóch mankietach uszczelniających.

• Umożliwia wentylację zarówno po wprowadzeniu do tchawicy,
  jak i przełyku.

Zalety

• Łatwe i szybkie zakładanie

• Bez konieczności laryngoskopii

• Zabezpieczenie przed aspiracją

• Można stosować wysokie ciśnienia wdechowe

Wady

• Tylko w 2 rozmiarach

• Niebezpieczeństwo wentylacji niewłaściwym kanałem

• Uszkodzenia balonu podczas zakładania

• Urazy w czasie zakładania

• Sprzęt jednorazowego użytku

Combitube

1. Trudniejsza w manipulacji od maski krtaniowej

2. Zapewnia szczelność dróg oddechowych (małe ryzyko aspiracji

3. Częste uszkodzenia śluzówki gardła

Nie jest polecana u ciężarnych oraz u chorych z zaburzeniami krzepnięcia!

Intubacja – wskazania

• Wentylacja mechaniczna

Torakotomia

Op. Nadbrzusza

Zwiotczenie mięśni

Przewlekła wentylacja mech.

• Ułożenie pacjenta

P. siedząca

P. na brzuchu

P. na boku

• Op. Głowy i szyi

• Ochrona przed zachłyśnięciem

• Toaleta dróg oddechowych

Ocena przed intubacją

• Wywiad i dokumentacja medyczna.

• Badanie fizykalne - zwrócić uwagę na:

- struktury anatomiczne j.ustnej i gardła

- kształt i ruchomość żuchwy

- budowę i ruchomość szyi

- otyłość

• Ocena ryzyka trudnej intubacji.

Intubacja- badanie pacjenta

• Oglądanie twarzy – projekcja przednio-boczna i boczna.

• Oglądanie szyi- obrzęki, blizny, przemieszczenie tchawicy.

• Ruchomość szyi- pełne odgięcie, pełne zgięcie.

• Otwieranie ust.

• Ocena ryzyka trudnej intubacji.

Zespoły związane z ryzykiem trudnej intubacji

• wrodzone wady anatomiczne

• nowotwory

• nowotwory jamy ustnej i gardła

• zbliznowacenia poradiacyjne unieruchamiające tkanki

• urazy twarzoczaszki

• zmiana warunków anatomicznych

• presja czasu wskutek krwotoku i zaburzeń oddychania

• oparzenia

• obrzęki twarzy, śluzówek jamy ustnej, gardła

Intubacja- wskaźniki, skale.

• Mallampati

• Cormack-Lehane

• Odległość bródkowo-gnykowa

• Odległość bródkowo-tarczowa

• Odległość bródkowo- mostkowa

• Odległość między siekaczami

• Skala Wilsona

Skala Mallampati ocena widoczności struktur jamy ustnej i gardła

WIDOCZNE:

• podniebienie miękkie z języczkiem i tylna ściana gardła.

• II. łuki podniebienno- gardłowe i część języczka (zasłonięty przez podstawę języka).

• III. tylko podniebienie miękkie i język.

• IV. wyłącznie język.

Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji

Skala Mallampati

• wartość predykcyjna 50%

• często wyniki fałszywie pozytywne

• wartość badania obniżają:

• fonacja podczas próby (poprawa wizualizacji)

• wykonywanie próby w pozycji leżącej

Odległość tarczowo – bródkowa test Patila

Odległość tarczowo - bródkowa

Alternatywne techniki intubacji

• prowadnica elaetyczna„bougie”

• specjalne łopatki laryngoskopu

• intubacja nosowo- tchawicza lub ustno- tchawicza z utrzymanym oddechem spontanicznym po znieczuleniu powierzchniowym śluzówek lub w znieczuleniu wziewnym na maskę

Alternatywne techniki intubacji

• bronchofiberoskopia

• maska krtaniowa

• obturator przełykowy - Combitube

• intubacja wsteczna

Intubacja wsteczna

• nakłucie grubą igłą więzadła pierścienno- tarczowego

• wprowadzeniu wstecznie prowadnicy Seldingera lub cewnika zewnątrzoponowego

• uchwyceniu cewnika w gardle

• zsunięciu po nim rurki intubacyjnej

• po przejściu rurki przez szparę głośni wycofuje się cewnik

• rurkę dotchawiczą wprowadza się na właściwą głębokość.

Intubacja fiberoskopowa

Fiberoskop intubacyjny (FIF)

Zalety:

• Wysoka skuteczność przy trudnej intubacji

• Mala średnica

• Elastyczność

• Możliwość stosowania bez przemieszczenia kregoslupa szyjnego

• Szybka i dogodna inspekcja stanu drożności górnych dróg oddechowych

• intubację tchawicy przy pomocy giętkiego fiberoskopu – „złoty standard” w przewidywanych trudnych sytuacjach

„Szybka intubacja”

• „Pełny żołądek”

• Intubacja u przytomnego pacjenta

• Sonda do żołądka – odessać – usunąć

• Pozycja „anty-Trendelenburga”

• Tlenoterapia bierna

• Prekuraryzacja

• Scolina jednoczasowo z anestetykiem

Ocena intubacji

• Osłuchiwanie

• Kapnografia

• Fiberoskop

• Spadek saturacji NIE!!!!

Reakcja organizmu na intubację

• Wzrost ICP

• Wzrost BP i tachycardia – zaburzenia rytmu

• Odruch z n. błędnego bezdech, kurcz krtani, hipotensja, bradycardia,

• Odruchy rdzeniowe wymioty, kaszel, ruchy tułowia i kończyn

Ekstubacja

• U przytomnego pacjenta

• brak ryzyka zachłyśnięcia

• Po „trudnej intubacji”

Reakcja organizmu

• Wzrost „ciśnień”

• Wzrost tłoczni brzusznej

• Kaszel, skurcz oskrzeli

Powikłania intubacji (wczesne i późne)

• Podczas laryngoskopi i intubacji.

• Wynikające z obecności rurki w tchawicy.

• Po ekstubacji

Powikłania intubacji(podczas laryngoskopi i intubacji)

• Uraz (warg, języka, zębów, gardła, krtani, tchawicy, przełyku, oka).

• Skurcz krtani.

• Uraz kręgosłupa szyjnego.

• Krwotok.

• Aspiracja do dróg oddechowych.

• Intubacja dooskrzelowa.

• Intubacja doprzełykowa.

• Hipoksja i hiperkpnia

Powikłania intubacji (wynikające z obecności rurki w tchawicy)

• Przemieszczenie:

• ekstubacja,

• intubacja oskrzela.

• Zatkanie światła rurki (zagięcie, wydzielina, ciało obce, przepuklina balonu).

• Skurcz oskrzeli.

• Uszkodzenie rurki (chirurg, laser).

• Obrażenia j. ustnej, nosa, gardła – czas zabiegu, mocowanie.

• Aspiracja treści żołądkowej, krwi

Powikłania intubacji(po ekstubacji)

• Kurcz krtani, obrzęk głośni (chrypka, stridor, duszność)

• Ból gardła

• Aspiracja

• Afonia

• Zapalenie zatok obocznych nosa

• Zwichnięcie st. skroniowo-żuchwowego

• Podwichnięcie nalewki

• Porażenie strun głosowych

• Owrzodzenia (ból, chrypka)

• Zwężenie podgłośniowe

Powikłania intubacji(czynniki wpływające)

• Wiek

• Płeć

• Technika intubacji

• Czas utrzymywania rurki

• Ciśnienie w mankiecie rurki

• Ruchy strun głosowych i rurki

• Stan kliniczny (wstrząs, infekcje)

• Laryngoskop z łopatką McCoy’a.

• Laryngoskop z łopatką McCoy’a.

• Rękojeść Stubby

Konikotomia (zagrożenie życia przez uduszenie i jeżeli zawiodą inne sposoby udrożnienia d. oddechowych)

• Obrzęk w okolicy ustnej lub dolnej części gardła.

• Gwałtowna podgłośniowa reakcja alergiczna.

• Ciężkie oparzenia twarzy i dróg oddechowych.

• Do 24 godz.- zamienić na tracheostomię.

Tracheotomia (gwałtowne zamknięcie lub zagrożenie niedrożnością d.oddechowych)

• Wady wrodzone

• Ostre infekcje

• Urazy i ciała obce

• Reakcja alergiczna

• Porażenie n. krtaoniowego

• Guzy

• Neurogenne zab. szerokości światła tchawicy