Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych

Utrzymywanie drożności dróg oddechowych przez dłuższy czas jest trudne. Dotyczy to zwłaszcza noworodków i niemowląt, co wynika z budowy anatomicznej dróg oddechowych oraz proporcji rozmiarów języka i gardła. Z powyższych powodów należy zapewnić drożność dróg oddechowych metodami przyrządowymi.

Rurka ustno-gardłowa

Rurka ustno-gardłowa (fot. 1.):

zapobiega przesuwaniu się języka do tyłu i w dół, odsuwając jego nasadę od tylnej ściany gardła, co zapewnia swobodny przepływ powietrza przez drogi oddechowe;

umożliwia utrzymanie rozwartych ust, co zapewnia dostęp do jamy ustnej i swobodne odsysanie płynnej treści;

pozwala na umocowanie rurki ustno-tchawiczej i zapobiega jej zagryzaniu.

Wskazania

Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u nieprzytomnego dziecka.

Utrzymywanie rozwarcia szczęk przy założonej rurce intubacyjnej i zapobieganie jej zagryzaniu przez chorego.

Przytwierdzanie rurki intubacyjnej.

Przeciwwskazania

Zachowany odruch wymiotny (dziecko przytomne)

Stany uniemożliwiające otworzenie ust chorego

Opis sprzętu

Rurka ustno-gardłowa wykonana jest z elastycznego i przejrzystego tworzywa. Składa się z poprzecznej płytki, wzmocnionego bloku o przebiegu prostym oraz łukowato wygiętego przewodu zakończonego otworem (fot. 1.). Światło przewodu umożliwia przepływ gazów oddechowych oraz wprowadzenie cewnika do odsysania płynnej treści z gardła. Używa się 2 typów rurek ustno-gardłowych: rurki Mayo i rurki Guedela, a także specjalnych rurek ustno-gardłowych przystosowanych do przytwierdzania rurki intubacyjnej.

Rozmiar rurki należy dobrać tak, aby jej długość odpowiadała odległości od warg pacjenta do kąta żuchwy lub według zasad przedstawionych w tabeli 1.

Tabela 1. Zasady doboru rurek ustno-gardłowych

Wiek (lata) Masa ciała (kg) Określenie Numer Długość (mm)

wcześniak 1-2,5 noworodkowa 00 35

noworodek 3-5 noworodkowa/mała 0 35

0,5 6-9 mała 1 40

1-2 10-13 mała 2 60

4-6 15-20 średnia 3 80

8-10 25-32 średnia/duża 4/5 90

12 35-45 duża 5 100

dorosły 50-90 duża 6 100

Sposób zakładania

Po otwarciu ust pacjenta należy wprowadzić rurkę stroną wypukłą do języka, a następnie szybkim ruchem obrócić ją wokół długiej osi tak, aby krzywiznę wypukłą skierować ku podniebieniu.

Okrągłe rurki nosowo-gardłowe o odpowiedniej długości zakłada się do nosogardzieli przez przewód nosowy. Obecnie - z uwagi na ryzyko krwotoku przy ich stosowaniu - nie są używane.

Uwaga: W momencie powrotu odruchów obronnych rurkę należy natychmiast usunąć. Rurka ustno-gardłowa nie zastępuje intubacji dotchawiczej, nie zapobiega zachłyśnięciu się chorego i wymaga stałej kontroli jej położenia.

Rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym

Rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym (cuffed oropharyngeal airway - COPA), przypominająca kształtem rurkę ustno-gardłową typu Mayo, posiada jednak dwa dodatkowe elementy (fot. 2.):

nadmuchiwany mankiet uszczelniający, obejmujący końcową wygiętą część rurki oraz przewód z balonikiem kontrolnym służący do wypełnienia mankietu powietrzem;

łącznik odpowiadający średnicą łącznikowi rurki intubacyjnej, umożliwiający połączenie z aparatem do znieczulenia lub zestawem do oddychania.

Rurka COPA jest alternatywną wobec maski krtaniowej metodą utrzymywania drożności dróg oddechowych.

Wskazania

Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u dziecka nieprzytomnego (zniesione odruchy obronne), z zachowanym własnym oddechem.

Wykonanie znieczulenia ogólnego bez konieczności intubacji dotchawiczej.

Przeciwwskazania

Duże ryzyko wystąpienia wymiotów lub zachłyśnięcia się treścią żołądkową (refluks żołądkowo-przełykowy, pełny żołądek, uraz, ciąża).

Wentylacja zastępcza z ciśnieniami szczytowymi >20 cm H2O (np. mała podatność płuc, dysplazja oskrzelowo-płucna, zepół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych--ARDS), rurka COPA nie zapewnia szczelnego połączenia z drogami oddechowymi.

Konieczność zmiany pozycji chorego w czasie podtrzymywania drożności dróg oddechowych.

Zabiegi operacyjne z użyciem lasera (możliwość zapalenia się tworzywa, z którego wykonana jest rurka COPA).

Rozmiary rurek COPA

Rurki COPA produkowane są w następujących rozmiarach: 7, 9 i 11 cm. Najmniejszy rozmiar może być stosowany u dzieci o masie ciała >25 kg.

Sposób założenia

Rurkę COPA zakładaj jak rurkę ustno-gardłową. Zwracaj uwagę, aby podczas wprowadzania rurki mankiet uszczelniający nie został uszkodzony (np. przez zęby pacjenta).

Po wprowadzeniu rurki napełnij mankiet uszczelniający powietrzem, używając strzykawki. Objętość powietrza dobierz tak, aby rurka się nie przesuwała.

Następnie przymocuj rurkę COPA specjalną taśmą gumową znajdującą się w zestawie.

Zaraz po założeniu rurki sprawdź drożność dróg oddechowych, wyczuwając wypływające przez zewnętrzny otwór powietrze wydechowe.

Jeżeli drożność jest zachowana, rurkę można połączyć z zestawem do znieczulenia (zestaw Jacksona i Reesa lub aparat do znieczulenia).

Usunięcie rurki COPA

Rurkę usuń po przywróceniu odruchów obronnych pacjenta.

Przed usunięciem rurki odciągnij strzykawką powietrze z mankietu uszczelniającego.

Rurka służy do jednorazowego użytku.

Uwagi dotyczące zakładania rurek COPA

Przed założeniem rurki upewnij się, że mankiet jest szczelny.

Rurkę zakładaj ostrożnie, aby nie uszkodzić mankietu uszczelniającego (np. o zęby).

Przed założeniem rurki opróżnij mankiet z powietrza, używając strzykawki. Nawet częściowo napełniony, może on ulec uszkodzeniu lub uszkodzić łuki podniebienno-gardłowe.

Okresowo w czasie znieczulenia mierz ciśnienie w mankiecie rurki, gdyż może ono wzrosnąć w wyniku dyfuzji podtlenku azotu.

Unikaj nadmiernego wypełniania mankietu rurki, gdyż może to spowodować uszkodzenie dróg oddechowych.

Nie spryskuj mankietu uszczelniającego roztworem lidokainy, gdyż może to prowadzić do powstania niewidocznych pęknięć i nieszczelności.

Pamiętaj, że bardzo ważne jest dokładne umocowanie rurki; jeżeli trzeba, spróbuj nieznacznie zmienić ułożenie szyi i głowy pacjenta, tak aby zapewnić najlepszą drożność dróg oddechowych.

Powikłania

Zachłyśnięcie się treścią pokarmową

Uszkodzenie zębów

Uszkodzenie błony śluzowej gardła

Zakażenia dróg oddechowych

Skurcz głośni

Uszkodzenie warg

Porażenie nerwu podjęzykowego i(lub) językowego

Ból gardła

Uszkodzenie języka, podniebienia miękkiego i migdałków

Maska krtaniowa

Maska krtaniowa (fot. 3.) została wprowadzona do użytku w 1981 r. przez Braina. Stanowi połączenie maski twarzowej i rurki intubacyjnej. Istota jej działania polega na nakryciu wejścia do krtani małą elastyczną maseczką z mankietem uszczelniającym połączoną z rurką o szerokim przekroju, zakończoną łącznikiem o standardowej średnicy. Łącznik ten służy do połączenia z układami do znieczulenia. Maska krtaniowa zapewnia dobrą drożność dróg oddechowych, nie powodując powikłań związanych z intubacją.

Rozmiary

Maski krtaniowe produkowane są w następujących rozmiarach: 1, 2, 3, 4, 5. Zasady ich doboru w zależności od masy ciała pacjenta przedstawiono w tabeli 2.

Wskazania

Utrzymanie drożności dróg oddechowych w wypadku zachowania oddechu własnego lub oddechu zastępczego z ciśnieniami szczytowymi <20 cm H2O (maska krtaniowa nie zabezpiecza bowiem całkowicie przed zachłyśnięciem się treścią żołądkową).

Zapewnienie drożności dróg oddechowych podczas znieczulenia do krótkich zabiegów (np. w ramach "chirurgii 1. dnia" lub zabiegów ambulatoryjnych), nawet u noworodków.

Przeciwwskazania

Konieczność użycia leków zwiotczających mięśnie.

Znieczulenie trwające dłużej niż 60 min.

Zbyt krótki czas od ostatniego posiłku (ryzyko wymiotów) lub brak informacji kiedy chory spożył ostatni posiłek (np. w urazach).

Sposób założenia

Tabela 2. Rozmiary masek krtaniowych

Rozmiar Masa ciała (kg) Objętość mankietu (ml)

1 <6,5 2-5

2 6,5-20 7-10

2,5 20-30 14

3 30-70 15-20

4 70-90 25-30

5 >90 30-40

Wybierz odpowiedni rozmiar maski krtaniowej (tab. 2).

Opróżnij za pomocą strzykawki mankiet uszczelniający.

Posmaruj obojętnym żelem górną powierzchnię maski.

Maskę wraz z rurką trzymaj w prawej ręce (fot. 4.).

Stojąc za głową chorego otwórz jego usta i wprowadź maskę do jamy ustnej, kierując otwór do przodu (w stronę dna jamy ustnej; rys. 1A).

Następnie - przyciskając maskę do podniebienia - przesuwaj ją palcem wskazującym w kierunku krtani, aż do pojawienia się wyraźnego oporu, stawianego przez górny zwieracz przełyku (rys. 1B-D).

Napełnij mankiet maski zalecaną objętością powietrza używając strzykawki.

Okresowo, jeżeli znieczulenie przedłuża się, sprawdzaj ciśnienie w mankiecie uszczelniającym.

Rys. 1A-D. Kolejne etapy zakładania maski krtaniowej (opis powyżej)

Usunięcie maski

Maskę usuwa się po powrocie odruchów obronnych pacjenta (połykania, kaszlu), przy czym nie jest konieczne wcześniejsze opróżnienie mankietu uszczelniającego.

Powikłania

Zachłyśnięcie się treścią żołądkową. Ponieważ maska krtaniowa nie zabezpiecza przed wystąpieniem tego powikłania, chorego należy przygotować jak do znieczulenia ogólnego. Mankiet uszczelniający musi być odpowiednio wypełniony, a jeśli konieczne jest nawet chwilowe wspomaganie oddechu, należy do żołądka wprowadzić zgłębnik w celu odsysania wydzieliny.

Uszkodzenie krtani, łuków podniebienno-gardłowych, nasady języka - zwykle jest to wynik nieumiejętnego wprowadzenia maski.

Ból gardła - często jest wynikiem zbyt wysokiego ciśnienia w mankiecie uszczelniającym lub zbyt długiego (>1 godz.) stosowania maski krtaniowej.

Uwaga: Jeżeli nie ma pewności, że chory nie jadł przed zabiegiem, a także w przypadku urazów lub długotrwałego znieczulenia, należy wykonać intubację dotchawiczą.

Intubacja dotchawicza

Intubacja dotchawicza polega na wprowadzeniu do tchawicy rurki o odpowiednim kształcie i długości, tak aby jej koniec znajdował się około 1 cm powyżej rozwidlenia tchawicy. Rurkę można wprowadzić przez nos lub usta; w zależności od tego wyróżniamy:

intubację nosowo-tchawiczą,

intubację ustno-tchawiczą.

Zabieg wykonuje się następującymi metodami:

pod kontrolą wzroku przy pomocy laryngoskopu,

"na ślepo",

za pomocą fiberoskopu.

Wskazania do intubacji

Utrata przytomności i brak odruchów obronnych (połykania, kaszlu)

Ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową u nieprzytomnego chorego

Znieczulenie ogólne z zastosowaniem leków zwiotczających mięśnie

Niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych innymi metodami

Konieczność stosowania oddechu zastępczego

Uwaga: Jeżeli planuje się długi czas utrzymywania rurki intubacyjnej, np. w czasie leczenia oddechem zastępczym, należy wykonać intubację nosowo-tchawiczą. Pozwala ona na lepsze umocowanie rurki, utrudnia jednak odsysanie wydzieliny.

Objawy wskazujące na ryzyko wystąpienia trudności podczas intubacji

Krótka szyja

Ograniczona ruchomość szyi (niemożność odgięcia głowy)

Trudności w rozwieraniu ust

Mała żuchwa

Duży język

Małe usta

Zestaw do zabiegu

Rurki intubacyjne o odpowiednich rozmiarach (fot. 5.), wykonane z tworzywa sztucznego lub gumy silikonowej, zwykłe lub zbrojone (tzn. wzmacniane spiralą z drutu). Rurki o większych rozmiarach są dodatkowo wyposażone w niskociśnieniowy mankiet uszczelniający, pozwalający na zwiększenie ich przylegania do ścian tchawicy. Wszystkie rurki posiadają łącznik o średnicy zewnętrznej 15 mm. Zasady doboru odpowiedniego rozmiaru rurki przedstawiono w tabeli 3.

Laryngoskop (fot. 6.) służy do uwidocznienia wejścia do krtani (laryngoskopia bezpośrednia), co umożliwia prawidłowe wprowadzenie rurki intubacyjnej. Składa się z rękojeści zawierającej baterie oraz łopatki prostej lub zakrzywionej zaopatrzonej w źródło światła (żarówka lub światłowód).

Prowadnica do rurek intubacyjnych (fot. 7.) - giętki drut pozwalający nadać rurce odpowiednią krzywiznę-jest konieczna przy trudnych intubacjach.

Kleszczyki Magilla (fot. 8.) - służą do wprowadzenia końca rurki intubacyjnej do wejścia do krtani przy intubacji przez nos.

Rurki ustno-gardłowe lub wałeczki z gazy do zabezpieczenia rurki intubacyjnej przed zagryzaniem

Środek znieczulający miejscowo (lignokaina) w żelu lub aerozolu

Kompletny zestaw do wykonania intubacji przedstawiono na fot. 9..

Sposób wykonania intubacji ustno-tchawiczej metodą laryngoskopii bezpośredniej

Ułóż głowę chorego nieco wyżej, tak aby oś gardła pokryła się z osią krtani (rys. 2).

Stojąc za głową chorego odegnij ją do tyłu, tak aby żuchwa zwrócona była ku górze, a głowa wyprostowana w stawie potyliczno-obrotowym (rys. 2).

Uwaga: Jeżeli nie można ułożyć głowy w takiej pozycji, należy spodziewać się trudności podczas intubacji (p. wyżej)

Rys. 2. A - Schematycznie przedstawione długie osie jamy ustnej (U), gardła (G) i krtani (K). B - Sposób prawidłowego ułożenia głowy pacjenta przed wykonanie intubacji - uniesienie i nieznaczne odgięcie głowy powoduje, że osie krtani i gardła pokrywają się (opis w tekście).

Otwórz szeroko usta chorego.

Wprowadź łopatkę laryngoskopu trzymanego lewą ręką do jamy ustnej (fot. 10.).

Przesuwaj łopatkę laryngoskopu wykonując ruchy w 3 kierunkach (fot. 11.):

do tyłu w kierunku tylnej ściany gardła,

ku dołowi do momentu uwidocznienia szczytu nagłośni,

ku górze, aby koniec łopatki laryngoskopu znalazł się do przodu od nagłośni i wszedł do dołka nagłośniowego (przy stosowaniu laryngoskopu z łopatką zakrzywioną; rys. 3).

Pociągając laryngoskop nieco ku górze (rys. 3, fot. 12.), unieś nagłośnię odsłaniając wejście do krtani i szparę głośni (rys. 4).

Trzymając rurkę intubacyjną w prawej ręce, wprowadź ją wzdłuż łopatki laryngoskopu tak, aby jej koniec przeszedł przez szparę głośni (fot. 13.).

Przytrzymując rurkę intubacyjną na odpowiedniej głębokości (patrz tab. 3), usuń łopatkę laryngoskopu (fot. 14.).

Uwaga: Należy się upewnić, że rurka intubacyjna została wprowadzona do tchawicy, a nie do przełyku. Wprowadzenie rurki do przełyku grozi bowiem ciężkimi powikłaniami, a nierozpoznanie tego stanu jest błędem!

Rys. 3. Zasada laryngoskopii bezpośredniej przy użyciu laryngoskopu w łopatką zakrzywioną. Koniec łopatki wprowadza się przed nagłośnię (N) do dołka nagłośniowego (D), a nagłośnia unosi się w wyniku pociągania od siebie wzdłuż długiej osi rękojeści laryngoskopu (strzałka).

Rys. 4. Widok wejścia do krtani w laryngoskopii bezpośredniej (wykonanej laryngoskopem z łopatką zakrzywioną): język (J), nagłośnia (E), fałd głosowy (S), chrząstka nalewkowata (N), zachyłek gruszkowaty (Z), łopatka laryngoskopu (Ł).

W celu umocowania rurki intubacyjnej włóż do jamy ustnej chorego wałek wykonany z bandaża (fot. 15.) lub rurkę ustno-gardłową (fot. 16.).

Umocuj rurkę intubacyjną przylepcem:

(fot. 17.)

(fot. 18.)

(fot. 19.)

(fot. 20.)

(fot. 21.)

Napełnij mankiet uszczelniający powietrzem przy pomocy strzykawki (fot. 22.) lub aparatu do pomiaru ciśnienia w mankiecie (fot. 23.).

Postępuj jak w punkcie 6. poniżej (p. "Sposób wykonania intubacji nosowo-tchawiczej").

Uwaga: Poza wiekiem noworodkowym stosuje się laryngoskop z łopatką zakrzywioną, umieszczając jej koniec nad nagłośnią (w dołku nagłośniowym) i unosząc ją (rys. 3). U noworodków ze względu na wiotkość chrząstki nagłośni, należy ją unieść na łopatce laryngoskopu. W tym celu stosuje się laryngoskop z prostą łopatką, wprowadzając jej koniec pod nagłośnię (rys. 5).

Rys. 5. Zasada laryngoskopii bezpośredniej przy użyciu laryngoskopu w łopatką prostą. Koniec łopatki wprowadza się od strony krtaniowej nagłośni (N) unosząc ją na łopatce wyniku pociągania od siebie wzdłuż długiej osi rękojeści laryngoskopu (strzałka).

Tabela 3. Zasady doboru rurki intubacyjnej i głębokości na jaką należy ją wprowadzić

Wiek dziecka Średnica (mm)* Mankiet uszczelniający Odległość od warg (cm)

noworodek 3,0 nie 9

1-6 mż. 3,5 nie 10

6-18 mż. 4,0 nie 11

1,5-2 lat 5,0 nie 12

3-4 lat 5,0 nie 14

5-6 lat 5,5 nie 16

7-8 lat 6,0 nie 18

9 lat 6,0 tak 18

10-11 lat 6,5 tak 20

>11 lat 7,0 tak 22

* średnica wewnętrzna

ogólny wzór do obliczenia średnicy rurki intubacyjnej: średnica wewnętrzna rurki w mm = (16 + wiek w latach)/4

wzór do obliczenia głębokości na jaką należy wprowadzić rurkę intubacyjną (przy intubacji przez usta): odległość od warg w cm = 3 x średnica wewnętrzna rurki w mm (rurki nosowo-tchawicze są zazwyczaj około 3-4 cm dłuższe)

Sposób wykonania intubacji nosowo-tchawiczej

Zwilż rurkę intubacyjną lidokainą w żelu lub aerozolu.

Wykonaj laryngoskopię bezpośrednią według przedstawionego powyżej opisu.

Po uwidocznieniu wejścia do krtani wprowadź rurkę przez przewód nosowy do gardła (fot. 24.).

Następnie posługując się kleszczykami Magilla, chwyć widoczny w jamie gardła koniec rurki i wprowadź ją do szpary głośni.

Umocuj rurkę przylepcem (fot. 24.).

Po wykonaniu intubacji połącz rurkę z zestawem do wentylacji (fot. 25.) lub workiem samorozprężalnym i wentyluj chorego obserwując unoszenie się klatki piersiowej. Podczas wentylowania osłuchaj również obustronnie płuca - jeżeli szmer pęcherzykowy słyszalny jest tylko po jednej stronie (najczęściej po prawej), podciągnij nieco rurkę intubacyjną, aż do pojawienia się obustronnego, symetrycznego szmeru oddechowego.

Zalety intubacji

Zabezpiecza drogi oddechowe przed zachłyśnięciem się treścią pokarmową z żołądka.

Umożliwia wentylację z zastosowaniem wysokich ciśnień.

Umożliwia odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych.

Umożliwia podawania leków do dróg oddechowych.

Powikłania intubacji

Uraz w czasie wykonywania intubacji

Zakażenia

Obrzęk głośni

Konieczność nawilżania gazów oddechowych

Intubacja szybka (crash induction)

W niektórych sytuacjach (np. nagły zabieg chirurgiczny) konieczna jest niezwłoczna intubacja, pomimo obecności pokarmu w żołądku (dziecko nie było na czczo). Zabieg ten muszą wykonywać co najmniej 2 osoby, w tym 1 mająca doświadczenie w szybkiej intubacji. Konieczne jest sprawne urządzenie ssące. Rurkę intubacyjną należy sprawdzić przed zabiegiem i a przewód do napełniania mankietu połączyć ze strzykawką zawierającą powietrze. Przed intubacją należy choremu podawać przez 10 minut 100% tlen przez maskę twarzową (tzw. natlenienie wstępne; pacjent oddycha samoistnie). Następnie wstrzykuje się środek nasenny (np. tiopental), a potem lek zwiotczający mięśnie (np. suksametonium w dawce 1,5-2,0 mg/kg). W tym momencie należy poprosić osobę asystującą, aby wykonała zabieg Sellicka (uciśnięcie krtani w kierunku kręgosłupa, co powoduje zaciśnięcie przełyku i uniemożliwia zarzucanie treści żołądkowej do gardła). Następnie możliwie jak najszybciej trzeba wykonać intubację dotchawiczą, po czym wypełnić mankiet uszczelniający rurki powietrzem. Od tego momentu nie ma niebezpieczeństwa zachłyśnięcia.

Intubacja "na ślepo"

Niekiedy intubacja dotchawicza z użyciem laryngoskopu nie jest możliwa z powodu niemożności otwarcia ust chorego. Mając doświadczenie można wykonać intubację "na ślepo". Wymagane jest znieczulenie ogólne (halotan) z zachowaniem oddechu własnego. Rurkę intubacyjną przeprowadza się przez przewód nosowy, a następnie - osłuchując jej koniec - przesuwa się ją do krtani do chwili, gdy pojawia się szmer wydechowy. Metodę tę można stosować tylko w warunkach sali operacyjnej.

Intubacja przy pomocy bronchofiberoskopu

Pozwala na nieurazowe wprowadzenie rurki intubacyjnej nawet bez konieczności otwarcia ust. chorego. Zabieg należy wykonać fiberoskopem o średnicy mniejszej od światła rurki. Bronchofiberoskop przeprowadza się przez światło rurki intubacyjnej, a następnie wprowadza się przez przewód nosowy, kierując go pod kontrolą wzroku do szpary głośni (fot. 26.). Po wprowadzeniu fiberoskopu do tchawicy, przesuwa się na nim rurkę umieszczając ją na odpowiedniej głębokości i usuwa przyrząd. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym przy zachowanym oddechu własnym pacjenta. Wymaga wprawy.

Uwaga: Niektóre zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych, takie jak intubacja szybka, "na ślepo" oraz przy użyciu bronchofiberoskopu, wymagają doświadczenia i odpowiedniego sprzętu, dlatego powinny być wykonywane przez anestezjologa.

Krikotyroidotomia przezskórna

W ostrej niewydolności oddechowej należy jak najszybciej przywrócić drożność dróg oddechowych, nie zawsze jednak możliwe jest wykonanie intubacji dotchawiczej, nawet jeśli zabieg wykonuje doświadczony anestezjolog. W takiej sytuacji można wykonać krikotyroidotomię przezskórną (igłową).

Zabieg polega na nakłuciu igłą więzadła pierścienno-tarczowego i wprowadzeniu do światła tchawicy kaniuli, przez którą wdmuchuje się pod ciśnieniem gazy oddechowe (tlen). W ten sposób można szybko podać tlen poniżej miejsca niedrożności dróg oddechowych, zapewniając prawidłowe utlenowanie krwi. Nie oznacza to jednak przywrócenia prawidłowej wentylacji, dlatego krikotyroidotomia jest rozwiązaniem chwilowym, które możliwie szybko należy zastąpić innym sposobem udrożnienia dróg oddechowych (intubacja dotchawicza, tracheostomia [patrz także "Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych w stanach nagłych u dzieci", Med. Prakt. - Ped. 4/99, s. 29-39 oraz z cyklu ABC zabiegów: Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych - przyp. red.]).

Krikotyroidotomię przezskórną, ze względu na warunki anatomiczne, można bezpiecznie wykonać jedynie u dzieci starszych (powyżej 5. rż.). Przeprowadzenie tego zabiegu u dzieci młodszych wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia ciężkich powikłań (p. dalej).

Anatomia

Chrząstki krtani od strony jej światła pokryte są błoną tworzącą tzw. stożek elastyczny (conus elasticus), rozciągający się od fałdów głosowych do górnego brzegu chrząstki pierścieniowatej. W części przedniej, między górnym brzegiem chrząstki pierścieniowatej a dolnym brzegiem chrząstki tarczowatej, rozpięte jest więzadło pieścienno-tarczowe, do którego z przodu przylega powięź szyjna, tkanka podskórna i skóra (rys. 1). W tym miejscu nie ma więc żadnych ważnych struktur naczyniowych ani mięśni.

Rys. 1. Prawidłowa anatomia topograficzna krtani u dziecka. U niemowląt i małych dzieci górny brzeg chrząstki tarczowatej (ChT) leży pod kością gnykową (KG), natomiast u starszych dzieci jest zlokalizowany poniżej niej (patrz także fot. 1). Więzadło pierścienno-tarczowe (WP) rozciąga się od górnego brzegu chrząstki pierścieniowatej (ChP) do dolnego brzegu chrząstki tarczowatej. MP - mięsień pierścienno-tarczowy

Topografia

Miejsce błony pierścienno-tarczowej można zlokalizować przez dokładne obmacanie okolicy przedniej szyi między dolnym brzegiem chrząstki tarczowatej i górnym brzegiem chrząstki pierścieniowatej w linii środkowej ciała (fot. 1.). Zadanie to jest znacznie trudniejsze u dzieci młodszych, a prawie niemożliwe u noworodków i niemowląt (rys. 1).

Wskazania

Krikotyroidotomię przeskórną należy wykonać, jeżeli niemożliwe jest przywrócenie drożności dróg oddechowych innymi metodami, a szczególnie poprzez wykonanie intubacji dotchawiczej (brak odpowiedniego sprzętu lub niepowodzenie intubacji; patrz tab.).

Tabela. Wskazania do wykonania krikotyroidotomii przezskórnej (igłowej) lub chirurgicznej

niepowodzenie intubacji

jeżeli niemożliwe jest odpowiednie ułożenie chorego do laryngoskopii i intubacji

stany, w których intubacja jest trudna lub przeciwwskazana

wady twarzoczaszki

zespół lub sekwencja Pierre'a Robina

zespół Treachera Collinsa

wady wrodzone krtani

niedrożność lub zwężenie

rozszczep

przetoka (rozszczep) tchawiczo-przełykowa

wady kręgosłupa szyjnego

zespół Downa

zespół Klipela i Feila

zespół Goldenhara

kręcz szyi

wczesne powikłania urazu

złamanie kręgów szyjnych

pęknięcie lub złamanie krtani

oparzenie gardła i(lub) krtani

późne powikłania urazu

zwężenie podgłośniowe

zwężenie krtani po oparzeniu

zakażenia/zapalenia

zapalenie stawu pierścienno-nalewkowego

krup (ciężki)

choroby metaboliczne

mukopolisacharydozy (zespół Morquio)

inne

ciało obce w krtani

Na podstawie: Bower C.M.: The surgical airway. In: Dieckmann R.A., Fiser D.H., Selbst S.M. ed.: Pediatric emergency and critical care procedures. 1st ed., Mosby, St. Louis; 1997: 117

Przeciwskazania

Wiek do 5. rż. (przeciwwskazanie względne)

Jeżeli niemożliwe jest zlokalizowanie więzadła pierścienno-tarczowego

Brak doświadczenia w wykonaniu zabiegu

Możliwość wykonania intubacji dotchawiczej

Sprzęt

Kaniula dożylna (14-18 G)

Strzykawka (5 ml)

Łącznik do rurki dotchawiczej z dwoma końcówkami o średnicy 5 mm oraz 15 mm. Łącznik taki pozwala połączyć kaniulę z workiem samorozprężalnym (fot. 2.).

Układ do podawania tlenu pod ciśnieniem (worek samorozprężalny, butla z tlenem zaopatrzona w reduktor)

Wykonanie zabiegu

Zabieg wykonuje się zwykle ze wskazań nagłych, należy go jednak przeprowadzić rozważnie i według określonego planu.

1. Ułóż chorego na plecach, podłóż wałek (np. zwinięty koc) pod jego kark i barki tak, aby głowa była odgięta, a szyja wyprostowana. Utrzymuj głowę i szyję podczas zabiegu dokładnie w linii środkowej ciała, bowiem wkłucie igły obok tchawicy może doprowadzić do nakłucia tętnicy szyjnej wspólnej i niebezpiecznego krwotoku.

2. Zlokalizuj dokładnie punkty anatomiczne (fot. 1.) - najpierw położenie kości gnykowej, następnie chrząstki tarczowatej i dolnego jej brzegu, poniżej którego znajduje się więzadło pierścienno-tarczowe. Miejsce wkłucia kaniuli znajduje się w linii środkowej ciała między dolnym brzegiem chrząstki tarczowatej a górnym brzegiem chrząstki pierścieniowatej.

3. Połącz kaniulę ze strzykawką wypełnioną niewielką ilością 0,9% roztworu NaCl lub powietrza.

4. Stabilizując chrząstkę tarczowatą palcem wskazującym i kciukiem, wkłuj kaniulę połączoną ze strzykawką tuż poniżej jej dolnego brzegu dokładnie w linii środkowej ciała (rys. 2 poniżej oraz: fot. 3.). Gdy koniec kaniuli znajdzie się w świetle tchawicy, w zawartym w strzykawce roztworze pojawią się pęcherzyki powietrza (jeśli w strzykawce nie było roztworu, na obecność końca kaniuli w drogach oddechowych wskazuje możliwość aspiracji powietrza).

Rys. 2. Sposób wykonania krikotyroidotomii przezskórnej (igłowej). ChP - chrząstka pierścieniowata; ChT - chrząstka tarczowata

5. Gdy kaniula jest w świetle dróg oddechowych skieruj ją doogonowo (fot. 4.) i przesuwaj w głąb tchawicy równocześnie usuwając metalową igłę.

Uwaga: Nie wolno wkuwać kaniuli zbyt głęboko, ponieważ można przebić przełyk lub wprowadzić ją do otaczających tkanek miękkich, a wówczas wdmuchiwane powietrze spowoduje rozległą odmę podskórną, śródpiersiową i(lub) osierdziową.

6. Po upewnieniu się, że kaniula znajduje się w tchawicy, połącz jej zewnętrzną końcówkę z łącznikiem (fot. 5.), a za jego pomocą z workiem samorozprężalnym (fot. 6.) lub źródłem tlenu pod ciśnieniem, które umożliwiają wentylację strumieniową (typu jet). Metoda ta zapewnia wystarczające utlenowanie krwi, ale skuteczność wentylacji i eliminacji CO2 jest ograniczona (ze względu na małą średnicę kaniuli).

Uwaga: Krikotyroidotomia igłowa (przezskórna) jest doraźnym, tymczasowym zabiegiem ratującym życie. Po jego wykonaniu należy jak najszybciej zapewnić pełną drożność dróg oddechowych (intubacja, tracheostomia). Dziecko z założoną kaniulą musi być niezwłocznie przewiezione do szpitala. Po 30-45 minutach, ze względu na niewystarczającą wentylację, dochodzi do hiperkapni i kwasicy oddechowej.

Intubacja z użyciem prowadnika

Kaniula wprowadzona powyższą techniką umożliwia zastosowanie prowadnika do wykonania intubacji ustno- lub nosowo-tchawiczej.

Sprzęt

Sprzęt niezbędny do wykonania krikotyroidotomii przezskórnej (p. wyżej)

Elastyczny prowadnik załączany do cewników wprowadzanych metodą Saldingera

Rurka intubacyjna o odpowiednim rozmiarze (patrz "ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii.

Wykonanie zabiegu

Wentyluj chorego przez chwilę 100% tlenem.

Po natlenieniu pacjenta wprowadź elastyczny prowadnik przez kaniulę skierowaną dogłowowo (fot. 7.).

Przeprowadź prowadnik przez szparę głośni do gardła i nosogardzieli, a następnie po wyprowadzeniu na zewnątrz przez usta (fot. 8.) lub nos (fot. 9.), wsuń go do światła rurki intubacyjnej i wprowadź rurkę po prowadniku do krtani i tchawicy.

Uwaga: Ta metoda intubacji jest szczególnie polecana przy trudnościach w wykonaniu laryngoskopii bezpośredniej i braku bronchofiberoskopu.

Powikłania krikotyroidotomii

Krwotok spowodowany nakłuciem dużej tętnicy lub żyły

Odma podskórna, śródpiersiowa, opłucnowa lub osierdziowa

Przedziurawienie ściany przełyku

Zakażenie (np. zapalenie tkanek miękkich szyi, zapalenie śródpiersia)

Hiperkapnia i kwasica oddechowa

Uwaga: Powikłania najczęściej są spowodowane nieprawidłową lokalizacją miejsca wkłucia i wprowadzeniem kaniuli bocznie od linii środkowej ciała lub zbyt głębokim wkłuciem prowadzącym do przebicia tylnej ściany tchawicy i przełyku.

---