WYBRANE
SCHORZENIA
GÓRNYCH
DRÓG
ODDECHOWYCH
U DZIECI
ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNE GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH U DZIECI
NOS I ZATOKI PRZYNOSOWE
Oddychanie przez nos jest jedynym fizjologicznym sposobem oddychania w pierwszych miesiącach życia.
W momencie urodzenia zatoki przynosowe są niewykształcone. Kolejność rozwoju zatok przynosowych:
komórki sitowia,
zatoki szczękowe od 2 roku życia,
zatoki klinowe ok. 7 r. ż zatoki czołowe ok. 4 - 9 r. ż.
Jamy nosowe i zatoki są wysłane nabłonkiem wielorzędowym migawkowym. Łatwość czasowego unieruchomienia rzęsek np. przez:
infekcję,
nieprawidłową ilość i pH śluzu,
niedotlenienie,
zbyt wysoką temperaturę wdychanego powietrza,
zbyt suche powietrze.
Trwałe unieruchomienie rzęsek w zespole nieruchomych rzęsek (zespół Kartagenera).
JAMA USTNA
Duży język w stosunku do wielkości jamy ustnej.
Mniejsze ślinianki z dużą ilością tkanki limfatycznej.
Wydzielanie śliny rozpoczyna się dopiero od ok. 2-go miesiąca życia.
Ślina zawiera mniejsze ilości IgA niż u dorosłych (słaby system miejscowej obrony przed zakażeniem).
ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNE GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH U DZIECI
GARDŁO
U noworodka ujście trąbki słuchowej znajduje się na wysokości podniebienia twardego.
Trąbka słuchowa jest krótsza, szersza, położona bardziej poziomo co sprzyja zakażeniom ucha środkowego.
Wysokie ustawienie nagłośni (sięga do części nosowej gardła) umożliwia noworodkom i młodym niemowlętom jednoczesne ssanie i swobodne oddychanie przez nos.
Narządy limfoepitelialne gardła tworzące tzw. pierścień Waldeyera są słabo rozwinięte u noworodków, natomiast w pierwszych latach zycia następuje ich gwałtowny rozwój ze skłonnością do rozrostu patologicznego (głównie migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych).
KRTAŃ
U noworodków i niemowlat jest stosunkowo węższa niż w późniejszych okresach życia.
Najwęższe miejsce stanowi okolica podgłośniowa krtani.
Wyściółka krtani zawiera dużo luźnej tkanki łącznej i znaczną ilość tkanki limfatycznej co sprzyja występowaniu obrzęku krtani.
CHOROBY NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH
WADY WRODZONE
Zarośnięcie nozdrzy tylnych:
Objawy (bezpośrednio po urodzeniu):
duszność wdechowa,
sinica,
niepokój,
krztuszenie się pokarmem,
zmniejszenie nasilenia objawów podczas krzyku.
Rozpoznanie:
cewnik nie przechodzi do gardła,
rinoskopia tylna.
Leczenie:
chirurgiczne w trybie natychmiastowym.
Naczyniaki
Przepukliny oponowo - mózgowe
CHOROBY NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH
ZAKAŹNY NIEŻYT NOSA
(RHINITIS INFECTIOSA)
Etiologia: wirusowa - najczęściej Rhinovirus typ 1 - 56, Coxsackie B3, Mixovirus (paragrypy) typ 1 - 4, Adenovirus typ 3, 4, 7, RS, ECHO.
Szczyt zachorowań: wiosna, jesień.
Zakażenie: drogą kropelkową, zaraźliwość wysoka.
Przebieg kliniczny: zazwyczaj łagodny.
Objawy miejscowe:
obrzęk błony śluzowej - utrudnione oddychanie, kichanie;
przekrwienie - skłonność do krwawień;
obfity wysięk śluzowy.
Objawy ogólne: podwyższona ciepłota ciała, bóle mięśniowe, niechęć do jedzenia.
Powikłania: zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok obocznych nosa, zakażenie dalszych odcinków układu oddechowego.
Może być wyrazem uogólnionej wiremii w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego, zapalenia opon i mózgu, biegunki wirusowej lub innych chorób.
Leczenie: zazwyczaj nie wymaga. Miejscowe: utrzymanie drożności nosa poprzez działania mechaniczne (odsysanie) i farmakologiczne (leki przeciwobrzękowe i obkurczające naczynia). Ogólnie: leki uszczelniające naczynia (wit. C, rutyna), leki przeciwobrzękowe (calcium).
CHOROBY NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH
ZAPALENIA ZATOK PRZYNOSOWYCH
(SINUSITIS)
Lokalizacja: najczęściej komórki sitowia, zatoki szczękowe, znacznie rzadziej zatoki czołowe, najrzadziej klinowe.
Etiologia:
najczęściej Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
czasami Streptococcus grupy A, C lub G, Staphylococcus aureus, MRSA, Pseudomonas, Bacteroides,
rzadko Klebsiella pneumoniae,
inne Enterobacteriaceae, Mycoplasma pneumoniae.
Szerzenie się zakażenia:
przez ciągłość infekcji z błony śluzowej nosa,
rola czynnika alergicznego,
na drodze krwionośnej w przebiegu chorób zakaźnych (grypa, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych, odra),
przewlekłe zapalenie migdałków,
zgorzel miazgi.
Powikłania:
pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego,
ropowica oczodołu,
zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej.
CHOROBY NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH
Ostre zapalenie zatok przynosowych
Objawy kliniczne: gorączka, ból i obrzęk chorej okolicy, upośledzenie drożności nosa, śluzowo - ropny wyciek z nosa, zaburzenia węchu.
Rozpoznanie: badanie rinoskopowe, rtg (poziom płynu), punkcja zatoki.
Leczenie: antybiotyki (do 14 dni), leki przeciwhistaminowe, leki przeciwobrzękowe ogólnie (preparaty wapnia, wit. C), miejscowo: leki anemizujące błonę śluzową, punkcje odbarczające z podaniem antybiotyku i leków przeciwzapalnych do chorej zatoki.
Przewlekłe zapalenie zatok
Wpływ czynnika alergicznego: 70 % dzieci z cechami alergii wykazuje zamiany w zatokach.
Objawy kliniczne: przewlekła śluzowo - ropna wydzielina, chrząkanie, osłabienie węchu, przykry zapach z ust, ogólne: złe samopoczucie, stany podgorączkowe, ranne bóle głowy i wymioty, kaszel nocny, bóle brzucha.
Objawy nietypowe - ze strony CUN: drażliwość, niepokój,
zaburzenia koncentracji, moczenie nocne, tiki nerwowe.
Rozpoznanie: badanie rinoskopowe, rtg, TK, fiberoskopia.
Leczenie: jak w ostrych - antybiotyki tylko w okresach zaostrzeń, ewentualnie leki immunostymulujące oraz leczenie klimatyczne.
CHOROBY NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH
Zespół zatokowo - oskrzelowy
Występowanie: między drugim a piątym rokiem życia, najczęściej w okresie jesiennym i wiosennym.
Etiologia: najprawdopodobniej Haemophilus influenzae.
Objawy: długotrwałe utrzymywanie się kaszlu po ustąpieniu klinicznych objawów ostrego zapalenia zatok. Typowo kaszel pojawia się po godzinie lub dwóch od zaśnięcia, może trwać nawet kilkadziesiąt minut.
Rozpoznanie:
nie występują zmiany osłuchowe,
radiologicznie widoczne wzmożenie rysunku oskrzelowego.
Leczenie: leki wykrztuśne i przeciwkaszlowe, pochodne penicyliny, biseptol.
Alergiczny nieżyt nosa
Należy do grupy chorób atopowych.
Objawy: zatkanie nosa, swędzenie, uporczywe kichanie, obfita surowicza wydzielina, zaburzenia węchu, często towarzyszy zapalenie spojówek, może występować sezonowość objawów (w przypadku pyłkowicy).
Leczenie:
leki stabilizujące błonę komórek tucznych (kromoglikany),
leki przeciwhistaminowe,
glikokorytkosteroidy głównie miejscowo,
ewentualnie odczulanie swoiste.
CHOROBY NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH
Ciało obce w przewodzie nosowym
Objawy: długotrwały jednostronny ropny wyciek z nosa o przykrym zapachu
Postępowanie: interwencja laryngologiczna
Krwawienia z nosa
Najczęstsze przyczyny:
uraz mechaniczny,
infekcje wirusowe,
anomalie naczyniowe oraz warianty anatomiczne naczyń (miejsce Kieselbacha),
ciało obce,
skazy krwotoczne,
białaczki,
nadciśnienie,
guzy,
procesy alergiczne.
Postępowanie: uciśnięcie skrzydełka nosa,
okłady z lodu,
pozycja półsiedząca,
przy nasilonych krwawieniach: tamponada przednia lub tylna,
podawanie leków uszczelniających naczynia (wit. c, rutyna),
przy nawracających krwawieniach: konieczna szersza diagnostyka (wykluczenie przyczyn ogólnych); czasami wskazana elektrokoagulacja
CHOROBY JAMY USTNEJ I GARDŁA
Wady rozwojowe
Rozszczep wargi i podniebienia:
krztuszenie się pokarmem,
trudności w karmieniu.
Zespół Pierre - Robina:
rozszczep podniebienia i niedorozwój żuchwy ,
zapadanie nasady języka.
Naczyniaki
drożdżakowate zapalenie jamy ustnej
Tzw. pleśniawki: drobne białawe naloty na śluzówce jamy ustnej głównie u noworodków i młodych niemowląt.
Leczenie miejscowe: nystatyna, aphtin, wodny roztwór gencjany
nieżytowe zapalenie jamy ustnej
Etiologia: wirusowa - głównie Coxackie, Herpes.
Objawy: zaczerwienienie śluzówki, obrzęk, nadżerki - afty lub owrzodzenia pokryte szarym nalotem, bardzo bolesne.
Objawy ogólne: wzrost temperatury, złe samopoczucie, niechęć do przyjmowania pokarmów.
Leczenie: leki miejscowo znieczulające, środki odkażające błony śluzowe, czasami potrzebna hospitalizacja.
CHOROBY JAMY USTNEJ I GARDŁA
ostre zapalenie migdałków podniebiennych
(angina)
Jest to miąższowe zapalenie narządów limfoepitelialnych gardła.
Etiologia: wirusowa (Adenovirus), bakteryjna - głównie Streptococcus grupy A, C lub G, rzadko Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (również MRSA), Haemophilus influenzae, Bacteroides.
Objawy kliniczne: dreszcze, gorączka do 40 o C, zaczerwienienie i ból gardła, obrzęk i powiększenie migdałków, reakcja czopowa w kryptach migdałkowych, odczynowe powiększenie i bolesność węzłów chłonnych szyi. Objawy towarzyszące: bóle brzucha, wymioty, biegunka.
Leczenie: antybiotykoterapia - zwłaszcza penicylina i jej półsyntetyczne pochodne, NSAID, miejscowo leki odkażające jamę ustną.
Powikłania: ropień okołomigdałkowy, ropień pozagardłowy. Przy etiologii paciorkowcowej - możliwa gorączka reumatyczna, kłębkowe zapalenie nerek - obecnie rzadko spotykane.
CHOROBY JAMY USTNEJ I GARDŁA
ropień okołomigdałkowy
Występuje zazwyczaj jako powikłanie anginy.
Objawy kliniczne: ponowny wzrost temperatury ciała poustąpieniu anginy, silny, jednostronny ból gardła, uwypuklenie i zaczerwienienie łuku podniebienno - gardłowego lub podniebienno - językowego, wypchnięcie migdałka, przesunięcie języczka na stronę przeciwną, bolesne powiększenie okolicznych węzłów chłonnych.
Leczenie: nacięcie ropnia, antybiotykoterapia.
Często nawrotowy charakter ropnia.
ropień pozagardłowy
Ropne zapalenie węzłów chłonnych przestrzeni pozagardłowej.
Występowanie: dzieci między 2 a 5 rokiem życia (atrofia tej grupy węzłów po 5 roku życia).
Objawy kliniczne: gorączka, trudności w oddychaniu, utrudnienie połykania, krztuszenie się, zmiana barwy głosu (głos kaczki), ustawienie głowy w pochyleniu, powiększenie węzłów chłonnych szyi wzdłuż mięśnia mostkowo - obojczykowo - sutkowego.
Leczenie: otwarcie ropnia, antybiotykoterapia. Przy zaburzeniach oddychania może być konieczna intubacja lub tracheotomia.
CHOROBY JAMY USTNEJ I GARDŁA
patologiczny rozrost migdałka gardłowego
Może być wynikiem ostrego lub nawracających zapaleń migdałków, głównie wywołanych adenowirusami.
Objawy kliniczne: stałe uczucie niedrożności nosa, oddychanie przez otwarte usta, typowy wyraz twarzy, chrapanie podczas snu, zaburzenia słuchu.
Leczenie: operacyjne wycięcie migdałka (adenectomia).
Wskazania do adenectomii: długotrwałe upośledzenie drożności nosa, niedosłuch przewodzeniowy, nawracające zapalenie ucha środkowego, nawracające zapalenie zatok, wady zgryzu.
patologiczny rozrost migdałków podniebiennych
Przy znacznym rozroście migdałki mogą się stykać w linii środkowej gardła lub nawet zachodzić na siebie.
Objawy kliniczne: zaburzenia fonacji, oddychania i połykania, zespół bezdechu sennego.
Zespół bezdechu sennego: polega na ucisku dolnych biegunów migdałków na wysoko położoną w wieku dziecięcym krtań - w pozycji leżącej może dochodzić do duszenia się.
Leczenie: operacyjne usunięcie przerośniętych migdałków (tonsillectomia).
Wskazania do tonsillectomii: częste anginy - więcej niż 4 w ciągu roku, zespół bezdechu sennego, ropień okołomigdałkowy, gorączka reumatyczna.
CHOROBY KRTANI
WADY WRODZONE
Wrodzona wiotkość krtani (laryngomalacja): stan nadmiernej wiotkości nagłośni i niewydolności mięśni rozszerzających głośnię.
Objawy kliniczne: charakterystyczny świst krtaniowy (stridor laryngis congenitus) - stały głośny wdech z zaciąganiem dołka jarzmowego i nadobojczykowych; najlepiej słyszalny podczas snu, w pozycji na plecach; zanika podczas płaczu i w pozycji na brzuchu.
Leczenie: nie wymaga (nie zagraża życiu), najczęściej ustępuje wraz z wiekiem dziecka.
CIAŁO OBCE
Objawy kliniczne: Nagła nasilona duszność wdechowa, praca pomocniczych mięśni wdechowych, niepokój psychoruchowy. Pojawia się nagle, w czasie aktywności (zazwyczaj podczas zabawy) u dotychczas zdrowego dziecka.
Leczenie: próba gwałtowengo wydechu, usunięcie podczas laryngoskopii, ew. tracheostomia.
ZESPÓŁ KRUPU
Zalicza się tu 4 niżej wymienione jednostki chorobowe:
Skurczowy zespół krupu
ostre podgłośniowe zapalenie krtani
Wystepowanie: dzieci od 6 m-ca do 3 r.ż., najczęściej chłopcy, nawrotowy charakter.
Sezonowość: jesień, zima, wiosna.
Etiologia: najprawdopodobniej zakażenie wirusowe (Myksowirusy: grypy, paragrypy, RSV, ADV, HSV, ECHO), alergia jest czynnikiem usposabiającym, wystrąpieniu sprzyja suche powietrze o wysokiej temperaturze.
Objawy kliniczne: świst (stridor) krtaniowy, szczekający kaszel, duszność wdechowa, często o znacznym nasileniu (udział pomocniczych mięśni wdechowych, zaciąganie dołków nad- i podobojczykowych), niepokój, a przy narastaniu niedotlenienia bladość, sinica, apatia, tachykardia. Rzadko występuje chrypka. Gorączka zazwyczaj nie występuje. U małych dzieci często dramatyczny przebieg - szybkie narastanie obrzęku.
Badanie laryngologiczne: charakterystyczny obraz: blady obrzęk okolicy podgłośniowej
Leczenie: Hospitalizacja! Monitorowanie gazometrii. Postępowani przeciwobrzękowe: sterydoterapia (dożylnie i wziewnie), nie preparaty wapnia - wysuszające działanie na błonę śluzową. Nawilżanie powietrza. Spokój. Tlenoterapia w cięższych przypadkach. W bardzo ciężkim stanie: intubacja lub tracheotomia.
ZESPÓŁ KRUPU
WIRUSOWE ZAPALENIE KRTANI, TCHAWICY I OSKRZELI
Laryngotracheobronchitis
Występowanie: szczyt zachorowań od 1 do 3 r.ż.
Etiologia: wirusy paragrypy typ 1, 2 i 3, ADV, RSV.
Sezonowość: jesień, zima.
Objawy kliniczne: po 3 -4 dniach objawów kataralnych nagle pojawia się nasilona duszność, tachykardia, sinica. Przebieg bardzo ciężki.
Leczenie: OIOM! Tlenoterapia. Sterydoterapia. Nebulizacja z adrenaliny 0,25 ml 2,25% roztworu na każde 5 kg masy ciałą
ZAPALENIE NAGŁOŚNI
Występowanie: głównie 1-7 r.ż. (do 12 r.ż.)
Etiologia: Haemophilus influenzae
Objawy kliniczne: wysoka gorączka, objawy toksemii, kaszel nie ma charakteru szczekającego; głos wydobywa się z trudem, ochrypły, stłumiony; utrudnione połykanie ślinotok! Bardzo nasilona duszność wdechowa. Sinica. Leukocytoza.
Leczenie: OIOM! Tlenoterapia, inhalacje. Zazwyczaj konieczna intubacja. Antybiotykoterapia: cefalosporyny, penicyliny półsyntetyczne.
ZESPÓŁ KRUPU
BAKTERYJNE ZAPALENIE TCHAWICY
Występowanie: od 1 m-ca do 6 r.ż.
Etiologia: Haemophylus influenzae
Objawy kliniczne: obraz zbliżony do zapalenia nagłośni
Leczenie: OIOM! Antybiotykoterapia: cefalosporyny, penicyliny półsyntetryczne. Tlenoterapia, nawilżanie powietrza.
ZAPALENIE UCHA ŚRODKOWEGO
Wrota zakażenia: jama nosowa, zakażenie szerzy się przez trąbkę słuchową
Etiologia: wirusy, bakterie: paciorkowce, pneumokoki, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
Objawy kliniczne:
u niemowląt: gorączka, niepokój, wymioty (różnicowanie z zapaleniem opon mózgowo - rdzeniowych) niechęć do ssania, nieprawidłowe stolce
u starszych dzieci: ból ucha, niedosłuch, gorączka, rzadziej wymioty
Rozpoznawanie: badanie otoskopowe (trudne zwłaszcza u niespokojnych niemowląt), paracenteza diagnostyczna
Leczenie: antybiotykoterapia, leki przeciwobrzękowe, leki przeciwbólowe, leki antyhistaminowe, utrzymanie drożności przewodów nosowych (ewakuacja wydzieliny, ew. leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa). Wskazana kontrola laryngologiczna po leczeniu.
14
18