Zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci.

Definicja

Zapaleniem opon mózgówo-rdzeniowych nazywamy stan zapalny obejmujący oponę pajęczynówkową, płyn mózgowo-rdzeniowy w jamie pajęczynówkowej oraz oponę miękką pokrywającą mózgowie.

U noworodków i niemowląt proces zapalny obejmuje również komory mózgowe.

Epidemiologia

W 1999r odnotowano w Polsce 1102 zachorowania na bakteryjne zapalenia opon mózgowo- rdzeniowych, w tym u dzieci do 14 roku życia 516 przypadków.

W latach 1996 - 2000:

• niemowlęta stanowiły 25%

• dzieci w wieku 13 - 36 miesięcy ok. 33%

• a ogółem dzieci < 7 roku życia ok. 78% wszystkich zachorowań wśród dzieci.

Noworodkowe bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje z częstością ok. 0,4/1000. U wcześniaków 17 x częściej niż u dzieci donoszonych. Śmiertelność w tej grupie wiekowej wynosi 3 - 13 %

Etiologia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

1. Bakteryjne ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

2. Bakteryjne nieropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

(prątek gruźlicy, krętek kiły)

3. Abakteryjne limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych:

1. wirusy (enterowirusy: Polio, Echo, Coxackie, wirus świnki, mononukleozy, Arbowirusy i inne)

2. pierwotniaki (toksoplazmoza)

3. grzyby

4. Abakteryjne aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (towarzyszące innym procesom zapalnym wywołane przez czynniki chemiczne i fizyczne, po krwawieniach do OUN, pourazowe)

Etiologia bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych.

80% bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych spowodowana jest przez:

• Neisseria meningitidis typ B

• Haemofilus influenzae

• Streptococcus pneumoniae

Przedziały wiekowe:

1 - 3 m-ce

• Bakterie Gram ujemne (E. coli typ Kl, Klebsiella pneumoniae, Salmonella)

• Streptococcus beta typ III

U noworodków z obciążonym wywiadem okołoporodowym

• Pseudomonas aeruginosa

• Staphylococcus aureus i epidermidis

• Listeria monocytogenes

4 m-ce - 4 r.ż.

• Haemofilus influenzae (44%)

• Neiseria meningitidis (36%)

> 10 r. ż

• dominują zakażenia o etiologii Streptococcus pneumoniae

Patomechanizm zapaleń opon mózgowo - rdzeniowych

1. Droga krwiopochodna

• poprzez uszkodzoną ścianę naczyń

• bierny pasaż leukocytów zawierających patogenne drobnoustroje

Po przełamaniu bariery ochronnej krew-mózg, bakterie w OUN nie napotykają na żadne mechanizmy obronne (słaba aktywność opsonizacyjna i fagocytarna płynu mózgowo-rdzeniowego, aktywacja procesu zapalnego)

2. Poprzez kontakt płynu mózgowo-rdzeniowego ze środowiskiem zewnętrznym

• przepukliny mózgowo-rdzeniowe

• pourazowe pęknięcia kości pokrywy czaszki

• zabiegi neurochirurgiczne

3. Poprzez szerzenie się infekcji z okolicznych tkanek

(np. zapalenie zatok obocznych nosa, ucha środkowego, wyrostka sutkowatego)

Objawy kliniczne

Są zmienne. Zależą od:

• wieku dziecka,

• czasu trwania choroby

• indywidualnej reakcji organizmu na zakażenie

Noworodki:

• zmiana nastroju (niepokój, apatia, senność)

• zaburzenia łaknienia (zaburzenia ssania, wymioty, biegunka)

• zaburzenia rytmu oddychania (tachypnoe, nieprawidłowy oddech)

• zaburzenia czynności serca (tachycardia)

• przedłużająca się żółtaczka

• skaza krwotoczna

• szarość powłok skórnych

• objawy mózgowe (drgawki, niedowłady, porażenia nerwów czaszkowych, porażenia kończyn, zaburzenia świadomości, oczopląs, wzmożone napięcie mięśniowe, ułożenie odgięciowe)

• gorączka (rzadko)

• napięte tętniące ciemię przednie (rzadko)

• - wzrost obwodu głowy i poszerzenie szwów czaszkowych

Niemowlęta:

• wysoka gorączka

• cierpiący wyraz twarzy

• ciężki stan ogólny

• zmiana nastroju (niepokój, apatia)

• przeczulica

• zaburzenia łaknienia (brak łaknienia, wymioty)

• napięte, tętniące ciemię (u 20-30% dzieci)

• objaw Flatau (pozostałe przedmiotowe objawy oponowe występują rzadko)

Dzieci starsze:

• ciężki stan ogólny

• gorączka o torze ciągłym

• ból głowy i światłowstręt

• wymioty

• dodatnie objawy oponowe (sztywność karku, objaw Brudzińskiego, Kerniga, Flatau)

• charakterystyczne ułożenie na boku z odgiętą głową ku tyłowi i podkurczonymi kończynami dolnymi

Badania diagnostyczne

1. Płyn mózgowo-rdzeniowy:

• badanie ogólne

• badanie bakteriologiczne :

1. badanie mikroskopowe preparatów bezpośrednich

2. szybkie testy diagnostyczne (testy lateksowe)

3. posiew

4. PCR

5. badania immunofluorescencyjne , immunocyto-chemiczne, cytometria przepływowa

1. Krew:

• morfologia krwi, OB, CRP

• układ krzepnięcia

• posiew krwi

• Mocz:

• badanie ogólne

• badanie bakteriologiczne

1. Wymazy:

• nos

• gardło

• ucho (u noworodków)

• skóra (pachwina, pępek)

1. Kał:

• posiew kału

Wskazania do nakłucia lędźwiowego :

1. Diagnostyczne:

• podejrzenie zakażenia układu nerwowego

• każdy przypadek posocznicy u noworodka

• podejrzenie wrodzonego błędu metabolicznego

• podejrzenie krwawienia wewnątrzczaszkowego

• podejrzenie neuropatii

• drgawki gorączkowe

1. u dzieci < 6m,ż. i > 5 lat

2. u dzieci leczonych wcześniej antybiotykiem

3. złożone

2. Terapeutyczne:

• dokanałowe stosowanie antybiotyków w zakażeniach lub cytostatyków w chorobie nowotworowej

• inne choroby wymagające dokanałowego stosowania leków

• konieczność dokanałowego podania kontrastu lub znieczulenia

Przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego

1. Objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego

2. Zakażenie tkanek w okolicy, w której powinno być wykonane nakłucie lędźwiowe

3. Wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego

4. Zaburzenia krzepnięcia krwi

5. Niewydolność krążeniowa i/lub oddechowa (przygięcie dziecka do nakłucia lędźwiowego może spowodować hipoksemię, a nawet zatrzymanie serca)

Prawidłowe parametry morfologiczne i biochemiczne płynu mózgowo-rdzeniowego w zależności od wieku.

Parametr|	Okres życia
		Wcześniak	Noworodek	> 2 m t
Pleocytoza (liczba/ml) Średnio Zakres	27 0 - 112	5 - 10 0 - 130	3 6
Białko (mg/dl) Średnio Zakres	100 50 - 290	60 30 - 240	do 40
Cukier (% stężenia w surowicy) Średnio Zakres	81 44 - 248	74 55 - 105	60

Leczenie bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych

Antybiotykoterapia empiryczna — zależy od:

• wieku dziecka

• wywiadu poprzedzającego zachorowanie

• objawów towarzyszących

• danych epidemiologicznych

• danych dotyczących wrażliwości szczepów bakteryjnych

• możliwości penetracji antybiotyku przez barierę krew-mózg

• wydolności nerek i wątroby

Zawsze podajemy dwa antybiotyki

Noworodki i niemowlęta do 3 miesiąca życia

• cefalosporyna III generacji (np.Cefotaksym 200 mg/kg/dobę co 6 godz.)

• aminoglikozydy (Amikacyna 20 mg/kg/dobę co 8 godz.)

Noworodki < 7 dnia życia z masą ciała > 2 kg

• Cefotaksym 150 mg/kg/dobę,

• NetyImycyna 5 mg/kg/dobę co 12 godz.

Noworodki z masą ciała > 2 kg

• Cefotaksym 150 mg/kg/dobę

• aminoglikozyd

• oraz Ampicilinę w przypadku podejrzenia zakażenia Listeria monocytogenes

Niemowlęta od 4 miesiąca życia :

• Penicylina G 300-400 tyś.j/kg/dobę w 4-6 dawkach

• Cefalosporyna III generacji (np. Cefotaksym 200 mg/kg/dobę w 4 dawkach, Ceftriakson 100 mg/kg/dobę w 1-2 dawkach)

Leczenie celowane bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych

Neisseria meningitidis

92,5% szczepów wykazuje wrażliwość na penicylinę, 100% szczepów jest wrażliwych na cefalosporyny

• Penicylina G 300 - 400 ty ś.j./kg/dobę w 4-6 dawkach → 7-10 dni

lub

• Cefotaksym 200 mg/kg/dobę w 4 dawkach → 10-14 dni

U osób uczulonych na penicylinę i cefalosporyny

• Chloramfenicol 100 mg/kg/dobę → 7 dni

Haemofilus influenzae

70% szczepów wykazuje wrażliwość na penicylinę, 100% szczepów jest wrażliwych na cefalosporyny

• Cefalosporyna III generacji (np. Cefotaksym 200 mg/kg/dobę w 4 dawkach)

+

• Ampicilina 200 - 400 mg/kg/dobę w 4 dawkach → 14 dni

lub

• Chloramfenikol 100 mg/kg/dobę w 4 dawkach → 10 dni

Streptococcus pneumoniae

88,9% szczepów wykazuje wrażliwość na penicylinę, 95,8% wrażliwość na cefalosporyny III generacji

• Penicylina G 300 - 400tyś.j./kg/dobę w 4 - 6 dawkach

+

• Wankomycyna 60 mg/kg/dobę w 4 dawkach → 14 dni

lub

• Cefalosporyna III generacji (np. Cefotaksym 200 mg/kg/dobę w 4 dawkach

+

• Wankomycyna 60 mg/kg/dobę w 4 dawkach → 14 dni

W przypadku lekooporności

• Wankomycyna 60 mg/kg/dobę w 4 dawkach

+

Rymfampicyna 10 - 20 mg/kg/dobę w 1 - 2 dawkach → 14 dni

Staphylococcus aureus (szczepy metycylinowrażliwe)

• Cefalosporyna III generacji (np. Cefotaksym 200 mg/kg/dobę w 4 dawkach)

+

• aminoglikozyg (Amikacyna 15 - 20 mg/kg/dobę w 3 dawkach) → 14 dni

Staphylococcus aureus (szczepy metycylinooporne) i

Staphylococcus epidermidis

• Wankomycyna 60 mg/kg/dobę w 4 dawkach

+

• Amikacyna 15 - 20 mg/kg/dobę w 3 dawkach → 14 dni

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella enteritidis

• Cefalosporyna III generacji → 14-21 dni

+

• Biseptol 50 - 60 mg/kg/dobę w 2 dawkach → 14 dni

następnie zamiennie

• aminoglikozyd z Biseptolem

lub

• Chloramfenikol w dawkach typowych → 7 dni

W leczeniu alternatywnym stosuje się:

• Karbamepemy: Meronem 40 mg/kg/dawkę w 3 dawkach → 14 dni

• Fluorochinolony: Ciprofloksacyna 20 mg/kg/dobę w 2 dawkach → 21-28 dni




Leczenie bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych

Leczenie uzupełniające:

1. Glikokosterydy

• hamują syntezę i działanie wielu mediatorów zap.

• zmniejszają częstość powikłań neurologicznych

• Dawkowanie:

• Dexametazon 0,15-0,2 mg/kg/dawkę co 6 godz. przez 2-5 dni, 20-30 min. przed antybiotykiem najpóźniej łącznie z antybiotykiem

• Pentoxyfilina

• W trakcie badań niektóre przeciwciała np. anty CD18, anty TNF , anty IL-1

• Leki przeciwobrzękowe

• 20% Mannitol 2,0 g/kg/dobę co 4-6 godz. przez 3-5 dni

• Furosemid l mg/kg /dobę

• ograniczona podaż płynu do 2/3 zapotrzebowania, pod kontrolą diurezy

• Leczenie przeciwdrgawkowe:

• doraźnie Relanium d/ż, d/odbytniczo

• Fenobarbital 5-20 mg/kg/dobę, ze stopniową redukcją dawki

6. Immunoterapia - zalecana u noworodków , niemowląt i osób z niedoborami odporności

7. Leczenie wykrzepiania wewnątrznaczyniowego




Powikłania bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych

Występowanie zależy od :

• wieku dziecka

• czynnika etiologicznego (najczęściej przy etiologii Streptococcus pneumoniae i Haemofilus infuenzae)

• ciężkości zakażenia

• czasu trwania choroby do chwili rozpoznania i rozpoczęcia leczenia

• właściwego leczenia

Powikłania zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych:

1. Zapalenie mózgu

2. Ropnie mózgu

3. Wodogłowie i ropogłowie będące wynikiem zapalenia wyściółki komór bocznych mózgu

4. Kopniaki i wodniak! podtwardówkowe

5. Drgawki będące objawem :

• hiponatremii

• gorączki

• zapalenia mózgu

• ropnia mózgu

• wodniaków podtwardówkowych

• Zaburzenia słuchu (szczególnie po zapaleniach opon o etiologii Haemofllus influenzae

• Uszkodzenia innych nerwów czaszkowych (III, IV , VI, VII)

• Niedowłady i porażenia

Następstwa bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych

1. Padaczka pozapalna

2. Upośledzenie umysłowe

3. Objawy ubytkowe:

• objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych

• niedowłady

• porażenia

4. Zaburzenia zachowania

5. Charakteropatie

6. Trudności w nauce

7. Bóle głowy

---