ZAPALENIA OPON
MÓZGOWO-
RDZENIOWYCH
I MÓZGU
Juliusz Kamerys
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych UM w Łodzi
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Daniela
Dworniak
Objawy ostrego zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych
(ZOMR)
Narastające:
Ból głowy
Gorączka
Światłowstręt
Sztywność karku
Nudności/wymioty
Objawy oponowe
Sztywności karku
Kerniga
dolny
górny
Brudzińskiego
karkowy (kark-kolana)
łonowy (spojenie-kolana)
Flataua
karkowo-mydriatyczny
erekcyjny (biodra)
Hermana
(kark-paluch)
Etiologia:
1.
Bakterie
2.
Wirusy
3.
Grzyby
4.
Pasożyty
5.
Riketsje
Obraz kliniczny i wynik badania PMR w
ZOMR.
Ropne
Gruźlicze
Wirusowe
początek
ostry
podostry
ostry
świadomość
senność
Często
upośledzona
pełna
Badanie PMR
Wygląd
Wodojasny
/przeźroczysty
mętny/opalizują
cy
Przeźroczysty,
potem pasma
włóknika
przeźroczysty
Cytoza [kom/μl] 0-
3
500-2000
40-400
5-1000
Przewaga
komórek L
neutrofile
limfocyty
limfocyty
Białko 20-45
mg/dl
↑ ↑
↑ ↑
norma lub ↑
Glukoza 50/100
mg/dl
↓
↓
norma
Barwienie met.
Gramma
zazwyczaj
dodatnie
ujemne
ujemne
Leukocyty we
krwi
neutrofilia
norma
norma
Powikłania ZOMR
(najczęstsze)
RZOMR: głuchota, utrata wzroku,
porażenie nerwów czaszkowych,
wodogłowie, krwiak podtwardówkowy,
ropień mózgu, upośledzenie umysłowe,
z. Waterhous’a-Friederichsen’a
Gruźlicze ZOMR: wodogłowie, utrata
wzroku, niedowład połowiczy
Wirusowe ZOMR: brak
Rozpoznanie
Bakteryjne ZOMR
Typowy obraz PMR
Identyfikacja drobnoustroju: barwienie met.
Gramma, posiew PMR, wykrycie antygenu
Wirusowe ZOMR
Enterowirusy: identyfikacja w kale, PMR,
wydzielinie z gardła
Gruźlicze ZOMR
Preparat bezpośredni (obecność prątków
kwasochłonnych)
PCR
Hodowla prątków z PMR
Definicja RZOMR
Ostry stan zapalny wywołany
przedostaniem się baterii (najczęściej
otoczkowych) do PMR obejmujący
opony pajęczą i miękką oraz przestrzeń
podpajęczynówkową, charakteryzujący
się obecnością dużej liczby komórek
zapalnych, głównie neutrofilów w PMR.
Nieleczony szerzy się na tkankę
nerwową mózgu.
UWAGA!
1.
ROPNE ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-
RDZENIOWYCH JEST BEZPOŚREDNIM
ZAGROŻENIEM ŻYCIA
2.
SZYBKA DIAGNOZA I WŁĄCZENIE
ANTYBIOTYKU SĄ KLUCZEM DO
WYLECZENIA
Epidemiologia RZOMR
W Polsce około 1000 przypadków
rocznie (2,6/100 000 mieszkańców/rok)
Etiologia ropnego ZOMR:
Noworodki: Escherichia coli, paciorkowce grupy B,
Proteus mirabilis, Pseudomonas (jeśli zakażenie
wewnątrzszpitalne), Listeria monocytogenes
Dzieci do 5. r.ż.: Haemophilus influenzae typu
B,Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae,
Dzieci starsze i dorośli do 50 r.ż.: Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae
Dorośli powyżej 50 r.ż.: Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tybu B,
pałeczki Gram ujemne, Listeria monocytogenes.
Czynniki ryzyka RZOMR
u dorosłych
Wiek > 60 lat
Zapalenie zatok przynosowych, ostre
zapalenie ucha środkowego lub
wyrostka sutkowatego, zmiany
próchnicze i zapalne zębów, zapalenie
płuc
Alkoholizm
Niedobory odporności komórkowej
Uraz głowy
Czynniki ryzyka RZOMR
u dorosłych c.d.
Niedobory składowych dopełniacza
Neutropenia
Niedobory odporności humoralnej
Stan po usunięciu śledziony
Stan po zabiegu neurochirurgicznym
Układ drenujący PMR
Zapalenie kości czaszki lub trzonu
kręgu
Objawy ostrego zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych
(ZOMR)
Narastające:
Ból głowy
Gorączka
Światłowstręt
Sztywność karku
Nudności/wymioty
Inne objawy ZOMR i mózgu
Pobudzenie psychoruchowe i zaburzenia
przytomności
Napady padaczkowe
Niedowłady spastyczne
Porażenie nerwów czaszkowych
Objawy uszkodzenia pnie mózgu lub
móżdżku
Niewydolność oddechowa
Bradykardia
Wybroczyny i wylewy skórne
SIRS → posocznica (sepsa) → ciężka sepsa
Postępowanie
Punkcja lędźwiowa (PL)
przeciwwskazana:
•
obrzęk tarczy n. I,
•
ogniskowe objawy neurologiczne/zmiany ogniskowe
uwidocznione w TK/NMR głowy
przeciwwskazania względne:
•
zakażenie skóry w okolicy lędźwiowej
•
wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego
•
zaburzenia krzepnięcia (INR>1,5, APTT> 2xN,
PLT<50000/mm
3
•
podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego – najpierw
TK
Postępowanie
Jeśli PL niemożliwa do wykonania należy
włączyć antybiotykoterapię empiryczną
Inne wskazania do leczenia empirycznego:
Ciężki stan ogólny chorego
Wysypka plamista
Rozpoznanie RZOMR
Typowy obraz PMR
Identyfikacja drobnoustroju:
posiew PMR,
barwienie met. Gramma,
wykrycie antygenu
Obraz kliniczny i wynik badania PMR w
ZOMR.
Ropne
Gruźlicze
Wirusowe
początek
ostry
podostry
ostry
świadomość
senność
Często
upośledzona
pełna
Badanie PMR
Wygląd
Wodojasny
/przeźroczysty
Mętny lub
opalizujący
Przeźroczysty,
potem pasma
włóknika
przeźroczysty
Cytoza [kom/μl]
0-
3
500-2000
40-400
5-1000
Przewaga
komórek
L
neutrofile
limfocyty
limfocyty
Białko
20-45
mg/dl
↑ ↑
↑ ↑
norma lub ↑
Glukoza
50/100
mg/dl
↓
↓
norma
Barwienie met.
Gramma
zazwyczaj
dodatnie
ujemne
ujemne
Leukocyty we
krwi
neutrofilia
norma
norma
Rozpoznanie różnicowe
Inne infekcyjne ZOMR i mózgu
Wirusowe zakażenia OUN
Bakteryjne nieropne ZOMR: TBC, borelioza, kiła i
inne
Grzybicze (Cryptococcus neoformans)
Inne: pierwotniaki, riketsje
Krwotok podpajęczynówkowy
Ogniskowe zakażenia OUN
Meningismus – podrażnienie opon m-r
Nowotworowe ZOMR
Leczenie ROZMR
Leczenie przeciwzapalne i
przeciwobrzękowe
Deksametazon 8-10 mg co 6 h dożylnie
20% Mannitol 100 ml co 6 h dożylnie
Furosemid – dawki zmienne
Leczenie p/padaczkowe
Profilaktyka p/zakrzepowa
Profilaktyka wrzodu stresowego
żołądka
Zasady terapii empirycznej
RZOM
<50 LAT:
cefotaksym 2-3 g co 6 h dożylnie
(ceftriakson 2 g co 12 h dożylnie)
Penicylina G 6 mln. j. co 6 h dożylnie po
próbie uczuleniowej
> 50 LAT:
j.w. + ampicylina 2 g co 4 h dożylnie
Antybiotykoterapia celowana
W zależności od wyniku posiewu PMR i
antybiogramu
Rokowanie
Trwałe następstwa u około 9% chorych
Śmiertelność ogólna około 20%
Pałeczki Gram (-) > 50%
S. pneumoniae > 30%
N. meningitidis około 10% (w zależności od
szczepu)
HiB< 10%
Epidemiologia listeriozy
W 2006 roku 26 przypadków w Polsce
Etiologia i patogeneza
Patogen szeroko rozpowszechniony w
środowisku (woda, gleba), częste zakażenia
zwierząt i ludzi (najczęściej skąpo- lub
bezobjawowe)
Źródła zakażenia:
niepasteryzowane mleko, sery, skażone warzywa
zakażenia w ciąży (drogą przezłożyskową) oraz w
czasie porodu (nosicielstwo w drogach rodnych)
Okres wylęgania: 3-7 dni
Czynniki ryzyka
Niedobory immunologiczne
Okres noworodkowy
Wiek> 50 lat
Ciąża
Obraz kliniczny
Przebieg bezobjawowy /
skąpoobjawowy (objawy
rzekomogrypowe)
W ciąży przejściowa bakteriemia
→
poronienie, poród przedwczesny, wady
wrodzone
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
lub posocznica
Obraz kliniczny i wynik badania PMR w
ZOMR.
Ropne
Listerioza
Wirusowe
początek
ostry
ostry
ostry
świadomość
senność
Często
upośledzona
pełna
Badanie PMR
Wygląd
Wodojasny
/przeźroczysty
mętny/opalizują
cy
Przeźroczysty
/
opalizujący
przeźroczysty
Cytoza [kom/μl]
0-
3
500-2000
<1000
5-1000
Przewaga
komórek
L
neutrofile
neutrofile→lim
focyty
limfocyty
Białko
20-45
mg/dl
↑ ↑
↑
norma lub ↑
Glukoza
50/100
mg/dl
↓
↓
norma
Barwienie met.
Gramma
zazwyczaj
dodatnie
Zazwyczaj
dodatnie
ujemne
Leukocyty we
krwi
neutrofilia
neutrofilia
norma
Leczenie
Ampicylina+aminoglikozyd
Kotrymoksazol
Epidemiologia gruźliczego
ZOMR
18 zachorowań w 2004 r. w Polsce
Po zapaleniu płuc i opłucnej trzecia pod
względem częstości lokalizacji postać
gruźlicy
Etiologia i patogeneza
Mycobacterium tuberculosis, rzadko
Mycobacterium bovis
Najczęściej do zajęcia OUN dochodzi drogą
krwiopochodną z ogniska pierwotnego w
płucach (najczęściej w przebiegu prosówki)
Postaci:
Zapalenie opon m-r i mózgu
Gruźliczak mózgu
Zapalenie pajęczynówki rdzenia kręgowego
Czynniki ryzyka
Upośledzenie odporności komórkowej
HIV/AIDS
Leczenie immunosupresyjne
Chemioterapia nowotworów
Alkoholizm i narkomania
Cukrzyca
Niedożywienie i wyniszczenie
Ciąża
sarkoidoza
Obraz kliniczny
Faza objawów nieswoistych trwa około
2 tygodni:
nadmierna potliwość,
stan podgorączkowy lub gorączka,
brak łaknienia, osłabienie, uczucie rozbicia,
możliwe objawy ogniskowe lub wodogłowie
Faza pełnoobjawowa:
Faza pełnoobjawowa:
Narastające:
Ból głowy
Nudności/wymioty
Sztywność karku
Gorączka
Zaburzenia świadomości
Porażenie nerwów czaszkowych
Moczówka prosta
Rozpoznanie
Preparat bezpośredni (obecność
prątków kwasochłonnych)
PCR
Hodowla prątków z PMR
Badania obrazowe
TK/MR głowy (wodogłowie, gruźliczak,
ogniska zawałów niedokrwiennych)
RTG klatki piersiowej
Obraz kliniczny i wynik badania PMR w
ZOMR.
Ropne
Gruźlicze
Wirusowe
początek
ostry
podostry
ostry
świadomość
senność
Często
upośledzona
pełna
Badanie PMR
Wygląd
Wodojasny
/przeźroczysty
mętny/opalizują
cy
Przeźroczysty,
potem pasma
włóknika
przeźroczysty
Cytoza [kom/μl]
0-
3
500-2000
40-400
5-1000
Przewaga
komórek
L
neutrofile
limfocyty
limfocyty
Białko
20-45
mg/dl
↑ ↑
↑ ↑
norma lub ↑
Glukoza
50/100
mg/dl
↓
↓
norma
Barwienie met.
Gramma
zazwyczaj
dodatnie
Ujemne
ujemne
Leukocyty we
krwi
neutrofilia
Norma
norma
Leczenie gruźliczego ZOMR
Leczenie objawowe i postępowanie
ogólne jak w RZOMR
Leczenie przeciwprątkowe (terapia 9-12
miesięczna):
Ryfampicyna (600 mg co 24 h na czczo)
Izoniazyd (5 mg/kg m.c. = 300-400mg co
24 h na czczo)
Pyrazinamid 500mg co 6 h (m.c.>60kg),
500mg co 8 h (m.c.<60 kg) z posiłkiem
Etambutol 15-20 mg/kg m.c./24 h
Powikłania i rokowanie
Powikłania (dotyczą 40% pacjentów):
Wodogłowie
Niedowłady/porażenia
Padaczka
Upośledzenie umysłowe
Objawy rdzeniowe (zaburzenia funkcji
zwieraczy)
Rokowanie: śmiertelność ok. 30%
Etiologia i epidemiologia
krętkowego zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych i mózgu
Leptospira interrogans – rezerwuarem
są gryzonie
Borrelia burgdorferi – głównym
rezerwuarem są gryzonie
Treponema pallidum
Do kilkudziesięciu przypadków rocznie
5 przypadków leptospirozy w 2006 roku w Polsce
Patogeneza i przebieg kliniczny
leptospirozy
Wrota zakażenia: uszkodzona skóra, spojówki, błony
śluzowe
Okres wylęgania: 1-2 tygodnie
Okres posocznicowo-toksyczny
Dreszcze i gorączka do 40°C, bóle głowy i mięśni
Bóle brzucha, nudności, wymioty
Kaszel, krwioplucie, bóle w klatce piersiowej,
Wysypka (odro-/różyczkopodobna), wybroczyny
Okres toksyczno-narządowy
Nawrót gorączki, zapalenie spojówek
Nieropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Żółtaczka
Niewydolność nerek
Rozpoznanie
Triada:
dwufazowa gorączka + niewydolność nerek + żółtaczka
Objawy dodatkowe
Bóle mięśni, przekrwienie spojówek, objawy oponowe
Badania dodatkowe
Leukocytoza z neutrofilią, ↑CPK
↑↑bilirubiny, ↑transaminaz
↑mocznika i kreatyniny + białkomocz
Potwierdzenie laboratoryjne
Izolacja, hodowla
Przeciwciała IgM (ELISA) – narastanie miana od drugiego
tygodnia choroby
PCR
Obraz kliniczny i wynik badania PMR w
ZOMR.
Ropne
Leptospiroza
Wirusowe
początek
ostry
ostry
ostry
świadomość
senność
Zazwyczaj
pełna
pełna
Badanie PMR
Wygląd
Wodojasny
/przeźroczysty
mętny/opalizują
cy
Przeźroczysty,
potem pasma
włóknika
przeźroczysty
Cytoza [kom/μl]
0-
3
500-2000
<1000
5-1000
Przewaga
komórek
L
neutrofile
limfocyty
limfocyty
Białko
20-45
mg/dl
↑ ↑
↑
norma lub ↑
Glukoza
50/100
mg/dl
↓
norma
norma
Barwienie met.
Gramma
zazwyczaj
dodatnie
ujemne
ujemne
Leukocyty we
krwi
neutrofilia
neutrofilia
norma
Leczenie leptospirozy
Penicylina krystaliczna 5 mln. j . co 6
godzin
Cefalosporyny III generacji
Tetracykliny
Powikłania leptospirozy
Niewydolność nerek (najczęściej
krótkotrwała)
Zapalenie mięśnia sercowego
(zaburzenia rytmu)
ARDS
DIC
Przewlekłe zapalenie naczyniówki oka
nawroty
Etiologia grzybiczego zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych
Cryptococccus neoformans
Candida albicans
Aspergillus fumigatus
Rozpowszechnione w przyrodzie,
saprofity przewodu pokarmowego
Czynniki ryzyka
Obniżenie odporności komórkowej
Ziarnica złośliwa
Białaczki
Mięsaki
Przewlekłe leczenie:
ATB
Cytostatykami
Glikokortykosteroidami
Obraz kliniczny i wynik badania PMR w
ZOMR.
Ropne
Grzybicze
Wirusowe
początek
ostry
przewlekły
ostry
świadomość
senność
Często
upośledzona
pełna
Badanie PMR
Wygląd
Wodojasny
/przeźroczysty
mętny/opalizują
cy
Przeźroczysty
przeźroczysty
Cytoza [kom/μl]
0-
3
500-2000
100-700
5-1000
Przewaga
komórek
L
neutrofile
limfocyty
limfocyty
Białko
20-45
mg/dl
↑ ↑
↑
norma lub ↑
Glukoza
50/100
mg/dl
↓
↓
norma
Barwienie met.
Gramma
zazwyczaj
dodatnie
ujemne
ujemne
Leukocyty we
krwi
neutrofilia
norma
norma
Etiologia wirusowego
ZOMR
Enteroviridae (Coxsackie i Echo)
Najczęstsza etiologia u dzieci i dorosłych
Sezonowość: lato i wczesna jesień
Zachorowania najczęściej sporadyczne
Świnkowe ZOMR
Częste w krajach bez szczepień
obowiązkowych MMR
Sezonowość: zima i wczesna wiosna
Inne (arbowirusy, HIV - ostra choroba
retrowirusowa, Herpes zoster, HSV-2)
Obraz kliniczny
SZYBKO narastające:
Ból głowy (zazwyczaj utrzymuje się
najdłużej)
Gorączka
Światłowstręt
Sztywność karku
Nudności/wymioty
Objawy dodatkowe:
Wysypka plamisto-grudkowa, blado-różowa
(Enteroviridae)
Zapalenie ślinianek przyusznych (świnkowe
ZOMR)
Obraz kliniczny i wynik badania PMR w
ZOMR.
Ropne
Gruźlicze
Wirusowe
początek
ostry
podostry
ostry
świadomość
senność
Często
upośledzona
pełna
Badanie PMR
Wygląd
Wodojasny
/przeźroczysty
mętny/opalizują
cy
Przeźroczysty,
potem pasma
włóknika
przeźroczysty
Cytoza [kom/μl]
0-
3
500-2000
40-400
5-1000
Przewaga
komórek
L
neutrofile
limfocyty
limfocyty
Białko
20-45
mg/dl
↑ ↑
↑ ↑
norma lub ↑
Glukoza
50/100
mg/dl
↓
↓
norma
Barwienie met.
Gramma
zazwyczaj
dodatnie
ujemne
ujemne
Leukocyty we
krwi
neutrofilia
norma
norma
Rozpoznanie różnicowe
ZOMR o innej etiologii
Gruźlicze (faza wczesna)
Listeria monocytogenes
Ropne po wcześniejszej terapii ATB
Grzybicze
Kiłowe
Borelioza
Leptospiroza
Ropień mózgu
Leczenie i rokowanie
Postępowanie objawowe
Przeciwbólowe
Przeciwgorączkowe
Ew. przeciwobrzękowe
Rokowanie: zazwyczaj pełne wyleczenie
w ciągu 10 dni
Zapalenie mózgu
Wywołane bezpośrednią agresją wirusa w
stosunku do neurocytów (direct virus agresion
encephalitis) – zmiany głównie w istocie
szarej
Enterowirusy, KZM, HSV-1, HSV-2,VZV, CMV, EBV,
wścieklizna
Wywołane za pośrednictwem reakcji
immunologicznej (immune mediated
encephalitis) – zmiany głównie w istocie białej
Odra, świnka, różyczka, grypa
poszczepienne
Epidemiologia i patogeneza
Zachorowania głównie sporadyczne:
400-660/rok w kraju
(zapadalność około 1,5/100 000)
Sezonowość:
Enterowirusy i KZM: lato i wczesna jesień
Świnka, odra, VZV zima, wiosna
Obraz kliniczny
Zaburzenia świadomości
Jakościowe zaburzenia świadomości (zespoły
psychotyczne), i ilościowe (do śpiączki włącznie) oraz
zaburzenia osobowości
Gorączka o różnym nasileniu,
Objawy obrzęku mózgu (ból głowy, nudności,
wymioty)
Objawy ogniskowe (niedowłady i porażenia,
napady padaczkowe ogniskowe i uogólnione,
afazje, objawy móżdżkowe
Objawy wegetatywne (potliwość,
hypo-/hypertermia, tachy-/bradykardia, ślinotok)
Rozpoznanie
Obraz kliniczny i wywiad
PMR
Badanie ogólne wykazuje zmiany w zapaleniu mózgu i
opon m-r
Badania serologiczne (KZM, enterowirusy)
Badania wirusologiczne – materiał genetyczny: HSV,
VZV, CMV, enterowirusy
TK/NMR (HSV-1: zmiany w płatach skroniowych)
EEG (HSV-1)
Badania morfologiczne
Rozpoznanie różnicowe
Ropień mózgu (bakteryjny, grzybiczy,
pierwotniakowy, ropniak mózgu
Wągrzyca lub bąblowica mózgu
Udar mózgu, krwotok podpajęczynówkowy
Nowotwór mózgu
Krwiak śródczaszkowy
Zaburzenia metaboliczne (hypo-/hyperglikemia,
hyponatremia, hypokalcemia)
Encefalopatia wątrobowa lub mocznicowa
Stan padaczkowy
Niedotlenienie
psychozy
Leczenie
Acyklowir 10 mg/kg m.c. co 8 h dożylnie
przez trzy tygodnie lub do czasu
wykluczenia etiologii HSV, VZV
Leczenie objawowe
Przeciwobrzękowe
Przeciwdrgawkowe
Rokowanie
Śmiertelność 30-80 %
U 30% chorych, którzy przeżyli
występują trwałe następstwa
psychoneurologiczne