Zapalenia

opon mózgowo-

rdzeniowych

Seminarium 6

Epidemiologia

Zapalenie opon

Zapalenie opon

mózgowo-

mózgowo-

rdzeniowych

rdzeniowych

Rok

Rok

2001

2001

Liczba

Liczba

przypadków

przypadków

Rok

Rok

2003

2003

Liczba

Liczba

przypadków

przypadków

Rok

Rok

2004

2004

Liczba

Liczba

przypadków

przypadków

Ogółem

Ogółem

2366

2366

1904

1904

1950

1950

Wirusowe

Wirusowe

1324

1324

973

973

908

908

Bakteryjne

Bakteryjne

838

838

724

724

804

804

W tym: Neisseria

W tym: Neisseria

meningitidis

meningitidis

101

101

66

66

112

112

Haemophilus

Haemophilus

influenzae

influenzae

70

70

59

59

72

72

Streptococcus

Streptococcus

pneumoniae

pneumoniae

inne lub

inne lub

nieokreślone

nieokreślone

667

667

599

599

620

620

Etiologia

zapaleń opon mózgowo-

rdzeniowych

Bakteryjne

Bakteryjne

– ropne

– ropne



Neisseria meningitidis - G-



Streptococcus pneumoniae
- G+



Haemophilus influenzae -
G-

Bakteryjne

Bakteryjne

–

–

nieropne

nieropne



Mycobacterium tuberculosis



Krętki

•

Treponema pallidum

•

Borrelia burgdorferii

•

Leptospira:

sejroe,
gripptyphosa,
icterohaemorrhagia

e

Etiologia bakteryjnych zapaleń opon

mózgowo-rdzeniowych w zależności od

wieku pacjentów

Drobnoustrój

Drobnoustrój

Noworodki

Noworodki

<1 msc (%)

<1 msc (%)

Dzieci

Dzieci

1 msc – 15 lat

1 msc – 15 lat

(%)

(%)

Dorośli

Dorośli

> 15 lat

> 15 lat

(%)

(%)

Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae

0 – 3

40 – 60

1 – 3

Neisseria meningitidis

Neisseria meningitidis

0 – 1

25 – 40

10 – 35

Streptococcus

Streptococcus

pneumoniae

pneumoniae

0 – 5

10 – 20

30 – 50

Pałeczki G (-)

Pałeczki G (-)

50 - 60

1 – 2

1 – 10

Paciorkowce

Paciorkowce

20 - 40

2 – 4

5

Gronkowce

Gronkowce

5

1 – 2

5 – 15

Listeria sp.

Listeria sp.

2 - 10

1 - 2

5

Etiologia bakteryjnych zapaleń opon

mózgowo-rdzeniowych w zależności od

wieku pacjentów

Wiek

Wiek

Najczęstsze czynniki

Najczęstsze czynniki

etiologiczne

etiologiczne

0 – 4 tygodni

0 – 4 tygodni

Streptococcus agalactiae, E.coli, Listeria

monocytogenes,

Klebsiella pneumoniae, Enterococcus sp, Salmonella sp.

4 – 12 tygodni

4 – 12 tygodni

Streptococcus agalactiae, E.coli, Listeria

monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus

pneumoniae, Neisseria meningitidis

3 msc- 18 lat

3 msc- 18 lat

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis,

Streptococcus pneumoniae

18 – 50 lat

18 – 50 lat

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis

> 50 lat

> 50 lat

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,

Listeria monocytogenes, pałeczki G (-)

Etiologia zapaleń opon

–

c.d.

Wirusowe:

Wirusowe:

•

Enterowirusy: Coxsackie A i B, ECHO

•

Arbowirusy

•

Adenowirusy

•

Herpes simplex typ I i II

•

Wirusy wywołujące określone choroby

tzw. przyzakaźne zapalenia opon:

świnka, odra, różyczka, ospa wietrzna,

grypa

Etiologia zapaleń opon

–

c.d.



Grzybicze

Grzybicze



Candida sp.



Cryptococcus

neoformans



Aspergillus



Pierwotniakowe

Pierwotniakowe



Toxoplasma gondi



Ameba



Pasożytnicze

Pasożytnicze



Wągrzyca



Bąblowica



Glistnica

Zespół oponowy



Ból głowy



Nudności/wymioty



Wzrost temperatury ciała



Przeczulica na bodźce

zewnętrzne



Dodatnie objawy oponowe:

•

Sztywności karku

•

Kerniga

•

Brudziński górny i dolny

•

Karkowo-mydriatyczny

•

Amosa

Występowanie zespołu

oponowego

(

różnicowanie zapalenia opon

mózgowo- rdzeniowych)



Zapalenia opon mózgowo-
rdzeniowych



Krwotok podpajęczynówkowy



Podrażnienie opon miękkich
tzw. meningismus



Zespół popunkcyjny

Sposoby pobrania PMR



Nakłucie lędźwiowe



Nakłucie podpotyliczne



Nakłucie układu
komorowego

Nakłucie lędźwiowe -

wskazania



Zapalenia opon: bakteryjne,wirusowe,
grzybicze



Monitorowanie leczenia zapalenia opon



Wewnątrzkanałowa antybiotykoterapia
lub chemioterapia



Diagnostyka krwotoku podpajęczynówkowego



Podawanie miejscowego znieczulenia



Diagnostyka stwardnienia rozsianego,
zespołu Guillain-Barre

Nakłucie lędźwiowe -

przeciwwskazania



Objawy wzmożonego ciśnienia

wewnątrzczaszkowego:



Objawy neurologiczne z tylnego dołu czaszki



Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego



Nieprawidłowy obraz TK/MRI



Zaburzenia krzepnięcia



Wstrząs



Miejscowy stan zapalny



Infekcje bakteryjne skóry



Stan zapalny kręgów



Brak zgody/współpracy pacjenta

Nakłucie lędźwiowe -

powikłania



Zespół popunkcyjny



Wgłobienie



Krwiak



Jatrogenne zapalenie
opon
mózgowo-rdzeniowych

Drogi przenikania

patogenów do OUN



Droga krwionośna (bakterie, wirusy)



Drogą neuronów (wirusy: herpes simples,

herpes-zoster, wścieklizna)



Przez ciągłość ze struktur czaszki

(bakterie):

1.

Ucho środkowe

2. Zatoki oboczne nosa
3. Urazy czaszki



Droga jatrogenna (bakterie):

1. Operacje neurochirurgiczne
2. Zastawki komorowo- otrzewnowe
3. Nakłucie lędźwiowe- igła

Badanie ogólne PMR

Norma

Norma

Ropny

Ropny

Wirusowy

Wirusowy

Gruźliczy

Gruźliczy

Wygląd

Wygląd

makroskop

makroskop

owy

owy

Przejrzysty,

wodojasny

Mętny,

żółtawy

Przejrzysty,

wodojasny

Przejrzysty,

opalizujący

Cytoza/mm

Cytoza/mm

3

3

O – 5 kom.

limfocytarn

e

1.0 – 10 tys

granulocyty

30 – 300

kom.

limfocytarn

e

30 – 500

kom.

limfocytarn

e

Glukoza

Glukoza

mg/100ml

mg/100ml

55 - 80

0 - 45

50 - 80

0 - 50

Białko

Białko

mg/100ml

mg/100ml

20 - 40

100 - 1800

20 - 100

50 - 500

Chlorki

Chlorki

mmol/l

mmol/l

115 - 130

100 - 120

115 - 125

95 - 110

Patogeneza bakteryjnego

zapalenia opon

Kolonizacja jamy nosowo-gardłowej

Infekcja miejscowa

Bakteriemia

Inwazja – replikacja w przestrzeni podpajęczynówkowej

Stan zapalny przestrzeni podpajęczynówkowej zapalenie

naczyń mózgu

Obrzęk naczyniopochodny wodogłowie obrzęk cytotoksyczny

obrzęk śródmiąższowy

zawał mózgu

wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

Ropne zapalenie opon

–

przebieg kliniczny



Okres wylęgania 1-5 dni



Nagły początek, poprzedzony krótkotrwałą infekcją
górnych dróg oddechowych



Objawy ogólne (gorączka, ból głowy, nudności/wymioty)



Objawy neurologiczne:



zaburzenia świadomości ilościowe i/lub jakościowe



objawy ogniskowe, oponowe, drgawki



Objawy skórne (opryszczka wargowo-nosowa, oczy „królicze”,
wylewy krwawe, wybroczyny, wykwity

plamisto-grudkowe



Posocznica + DIC + wstrząs → Zespół Waterhouse

,

a -

Friderichsena

Zespół Waterhause’a

–

Friderichsena



Piorunująca bakteriemia z/bez
zapalenia opon



Wstrząs wazomotoryczny



Wstrząs septyczny



Wylewy krwawe do nadnerczy

Ropne zapalenie opon

–

rozpoznanie



Wywiad

Wywiad



Obraz kliniczny

Obraz kliniczny



Badanie PMR:

Badanie PMR: ogólne, posiew, antygeny

rozpuszczalne



Badania laboratoryjne krwi:

Badania laboratoryjne krwi:



leukocytoza lub leukopenia z przesunięciem w

lewo



wzrost CRP, OB.



wykładniki DIC (spadek PLT, czynników

krzepnięcia, fibrynogenu, wzrost D-dimerów)



Posiew, antygeny rozpuszczalne

Posiew, antygeny rozpuszczalne

Ropne zapalenie opon-
leczenie



Przyczynowe:

Przyczynowe:

1.

1.

Empiryczne

Empiryczne

-

Penicylina
krystaliczna

-

Claforan

-

Amikin

-

Ampicylina

-

Metronidazol

2.

2.

Celowane

Celowane

Zgodne z antybiogramem



Objawowe:

Objawowe:

•

P/obrzękowe

•

P/drgawkowe

•

Uspokajające

•

P/gorączkowe i

p/zapalne

•

P/wymiotne

•

Immunoglobuliny

•

Leczenie DIC

•

Inne: cewnik,

respirator, sonda .....

Antybiotykoterapia

–

zasady:



Penetracja do OUN



Szerokie spektrum (G+ i G-)



Maksymalne dawki na kg/mc



Tylko dożylnie!



Należy rozpocząć jak
najszybciej, niezwłocznie po
powzięciu podejrzenia, nawet
w transporcie…

Czas leczenia ropnych

zapaleń opon



Najczęściej - 10-14 dni



Neisseria meningitidis - 7-10 dni



Streptococcus pneumoniae - 10-14
dni



Listeria monocytogenes - 14-21 dni



Gram-ujemne pałeczki - 21 dni

Powikłania

bakteryjnego zapalenia

opon



Wgłobienia



Wodogłowie



Ropień/mnogie ropnie mózgu



Padaczka



Niedowłady/porażenia kończyn,
nn.czaszkowych



Zaburzenia mowy, psychiczne,
zachowania

Infekcje wirusowe w

CUN



Zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych

–

łagodna infekcja



Ostre: encephalitis

meningoencephalitis
meningoencephalomyelitis



Poinfekcyjne zapalenia mózgu



Zakażenia CUN wirusami powolnymi

Wirusowe zapalenia opon

–

patogeneza

1.

1.

Zakażenia egzogenne

Zakażenia egzogenne

-

wnikanie wirusów
przez przewód pokarmowy lub/i oddechowy

-

replikacja

-

wiremia

-

łączenie się ze swoistym receptorem na
komórkach

2.

2.

Zakażenia endogenne

Zakażenia endogenne

–

–

uaktywnienie utajonego

zakażenia w OUN: HSV typ I, CMV, EBV

Patogeneza infekcji

wirusowych w CUN

Droga krwionośna

wnikanie wirusa do gospodarza

pierwotna replikacja: drogi oddechowe, przewód pokarmowy, skóra,

mięśnie

Wtórna replikacja: śródbłonek naczyń, układ siateczkowo-śródbłonkowy czy

mięśnie

Przetrwała wiremia

Przekroczenie bariery krew- mózg

Sploty naczyniówkowe PMR zapalenie śródbłonków

naczyń

Patogeneza infekcji wirusowych

w CUN

Droga neuronalna

Penetracja i replikacja wirusa do przestrzeni śluzówkowo-

skórnej

Transport aksonalny wirionów

Replikacja w zwojach grzbietowych korzeni nerwowych

Odśrodkowa migracja wirusów

Przechodzenie do rdzenia kręgowego Skórna manifestacja

choroby

Wirusowe zapalenia opon

–

przebieg kliniczny

1.

1.

Zakażenia egzogenne:

Zakażenia egzogenne:

A.

A.

Wariant I

Wariant I

-

objawy dyspeptyczne lub grypopodobne

-

temperatura do 38C

-

stan pozornego zdrowia

-

ponowny wzrost temperatury

-

objawy zespołu oponowego i/lub mózgowe

B.

B.

Wariant II

Wariant II

-

bezpośrednie powikłanie chorób wirusowych: świnka, odra,

różyczka

-

wczesny okres choroby- objawy choroby podstawowej

-

objawy oponowe i/lub mózgowe

2.

2.

Zakażenia endogenne:

Zakażenia endogenne:

-

brak fazy wstępnej

-

od początku objawy ze strony CUN i/lub objawy oponowe

Wirusowe zapalenie opon



Rozpoznanie:

Rozpoznanie:

-

obraz kliniczny

-

Badanie PMR

-

Etiologia: badania serologiczne, izolacja wirusa z PMR,

krwi, wymazów z jamy nosowo-gardłowej,

na podstawie obrazu klinicznego w przyzakaźnych

zapaleniach opon



Diagnostyka:

Diagnostyka:

-

badanie ogólne PMR

-

Morfologia, CRP, OB.

-

Badania serologiczne PMR i krwi

(I-początek choroby, II- po 10-14 dniach)

-

Badania wirusologiczne

-

PCR



Leczenie:

Leczenie:

-

obraz kliniczny

-

objawowe

Infekcje grzybicze

OUN



Etiologia:

Etiologia: Candida sp, Cryptococcus neoformans



Zapalenie opon i/lub mózgu:

Zapalenie opon i/lub mózgu: ostre, przewlekłe



Rozpoznanie etiologiczne:

Rozpoznanie etiologiczne:

- Candida - hodowla z PMR
- Cryptococcus – preparat - tusz indyjski

– hodowla z PMR
– antygen kryptokokowy w PMR



PMR:

PMR: 15% prawidłowy

35% wzrost białka
25% wzrost cytozy > 20 komórek
20% spadek cukru



Leczenie:

Leczenie: Flukonazol (Diflukan) lub

amfoterycyna B

Gruźlica OUN



Powolny rozwój choroby (tyg.—miesiące)

Powolny rozwój choroby (tyg.—miesiące)



I okres

I okres objawów niecharakterystycznych



II okres

II okres powoli rozwijających się objawów

neurologicznych



Zap.opon i mózgu

Zap.opon i mózgu



Rozpoznanie:

Rozpoznanie: PMR, posiew PMR, PCR



Często objawy wynikające z zajęcia podstawy czaszki

Często objawy wynikające z zajęcia podstawy czaszki



Leczenie:

Leczenie: 4-lekowe:

Izoniazyd

Ethambutol
Pyrazynamid
Rifampicyna
Streptomycyna



Czas leczenia:

Czas leczenia: 0.5- 2 lat po ustąpieniu zmian zapalnych w

PMR

Borelioza z Lyme

–

krętkowica

kleszczowa



Borrelia burgdorferi

Borrelia burgdorferi

–

– krętek szeroko

rozpowszechniony i często występujący
w świecie



Wektor –

Wektor – kleszcz; w Europie:



Ixodes ricinus



I. dammini



I. Pacificus

Patogeneza boreliozy

Pokąsanie przez kleszcza – wnikanie przezskórne

Miejscowa proliferacja bakterii

Szybkie wnikanie do naczyń krwionośnych i

limfatycznych

Rozsiew narządowy: płuca, serce, nerki, oczy, jądra,

mózg

Nieprawidłowości w układzie nerwowym –

tydzień/miesiąc po okresie replikacji

Borielioza- okresy
kliniczne

Okres I

Okres I Postać wczesna skórna –

erythema migrans oraz rzadko objawy
narządowe

Okres II

Okres II Meningopolyneuritis
Borrelial lymphocytoma
Carditis

Okres III

Okres III Lyme arthritis
Acrodermatitis chronica atrophicans
Późne nieprawidłowości neurologiczne

Objawy neurologiczne I

okresu



Rzadko występują

Rzadko występują



Łagodne lub o średnim

Łagodne lub o średnim

nasileniu

nasileniu



Trwające 3-4 tygodnie

Trwające 3-4 tygodnie



Ustępujące bez leczenia

Ustępujące bez leczenia



Objawy:

Objawy:

-

Senność

-

Zmęczenie

-

Meningismus

-

Encefalopatia

-

Wędrujące bóle mięśniowe

Objawy neurologiczne II

okresu



1-6 miesięcy po rumieniu wędrującym

1-6 miesięcy po rumieniu wędrującym



Może być pierwszą manifestacją

Może być pierwszą manifestacją

choroby

choroby



Typowy obraz kliniczny:

Typowy obraz kliniczny:

-

limfocytarne zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych z
towarzyszącym:

-

zajęciem nerwów czaszkowych,

-

nerwów obwodowych

-

radikulopatią

PMR w zapaleniu opon II

okresu



Cytoza

Cytoza zwykle < 500 kom/mm

3

(do

3500)



Rozmaz:

Rozmaz: > 90% limfocytów
(w 75% przypadków)



Poziom białka

Poziom białka do 620 mg/dl
(wzrost wraz z czasem trwania choroby)



Poziom glukozy

Poziom glukozy – prawidłowy
(rzadko <50mg/dl)

Objawy neurologiczne
III okresu



Miesiące/lata po pokąsaniu przez kleszcza

Miesiące/lata po pokąsaniu przez kleszcza



Objawy:

Objawy:

-

Dystalna aksonopatia

-

Asymetryczna polineuropatia

-

Przewlekły postępujący
encephalomyelitis

-

Ogniskowe zapalenia mózgu

-

Multiple sclerosis like illness

-

Zespoły psychiatryczne

Podstawa rozpoznania



Postać skórna wczesna:

Postać skórna wczesna: obraz kliniczny



Pozostałe postacie :

Pozostałe postacie :



Obraz kliniczny



Badania serologiczne/PCR



Neuroborelioza:

Neuroborelioza:



Obraz kliniczny



Odczyny serologiczne w surowicy i PMR



Wyjątek:

Wyjątek: wczesna postać uogólniona i

wczesna neuroborelioza (początkowo

możliwy

brak przeciwciał)

Diagnostyka serologiczna

boreliozy



Model jednoetapowy:

Model jednoetapowy:



Jednorazowe badanie ELISA



Swoistość co najmniej 95%

(98%!)



Model dwuetapowy (Polska):

Model dwuetapowy (Polska):



Badanie przesiewowe:



ELISA



Wysoka czułość



Swoistość >90%



Test potwierdzający:

Test potwierdzający:



Immunoblot / Western blot



Swoistość > 95%

Immunoblot/Western

blot



Model jednoetapowy:

Model jednoetapowy:

–

Jednorazowe badanie

ELISA

–

Swoistość co najmniej

95% (98%!)



Model dwuetapowy:

Model dwuetapowy:

–

Badanie przesiewowe:

Badanie przesiewowe:



ELISA



Wysoka czułość



Swoistość >90%

–

Test potwierdzający:

Test potwierdzający:



Immunoblot / Western

blot



Swoistość > 95%

Produkcja IgG w PMR

Indeks

Indeks

przeciwci

przeciwci

ał

ał

=

=

Indeks

Indeks

ELISA

ELISA

=

=

ELISA PMR

ELISA PMR

(I.U.)

(I.U.)

ELISA surowica

ELISA surowica

Indeks IgG

Indeks IgG

IgG PMR

IgG PMR

(mg

(mg

%)

%)

IgG surowica

IgG surowica

Wynik znamienny: > 2

Ograniczenia

diagnostyczne



Duża różnorodność gatunków krętków B.

burgdorferi



Antygeny plazmidowe



Krzyżowe reakcje:



Kiła



Zakażenie EBV



Zakażenie CMV



Mycoplasma pneumoniae



RZS



SLE



SM



[Wykluczenie kiły (TPHA)!]



Utrzymywanie się przeciwciał IgG i IgM

przez wiele lat po zakażeniu/leczeniu

PCR



Niska czułość – wyklucza zastosowanie w

Niska czułość – wyklucza zastosowanie w

praktyce:

praktyce:



Skóra: 50-70%



PMR/krew: 10-30%



Płyn maziówkowy: 50-70%



Niska bakteremia



Patogen wewnątrzkomórkowy



Obecność inhibitorów



Wpływ wyboru genu



Niezadowalająca swoistość

Niezadowalająca swoistość



Metoda przydatna w diagnostyce

Metoda przydatna w diagnostyce

boreliozowego zapalenia stawów i w badaniach

boreliozowego zapalenia stawów i w badaniach

klinicznych

klinicznych

Neuroborelioza –

leczenie



Zapalenie opon i inne objawy neurologiczne także
we wczesnej fazie zakażenia (m.in. „radikulopatia”)



Ceftriakson: 2 g/dobę i.v., 10-28 dni (EU:14-30 dni)



Cefotaksym: 3 x 2 g/dobę i.v., (EU: 10-30 dni)



Penicylina G: 18-24 mln j./dobę, w 6 dawkach i.v.



Doksycyklina: 2 x 100-200 mg p.o., 10-28 dni
(tylko w postaci wczesnej!)