Zapalenia

opon mózgowo-

rdzeniowych

Seminarium 6

Epidemiologia

Zapalenie opon

mózgowo-

rdzeniowych

Rok

2001

Liczba

przypadków

Rok

2003

Liczba

przypadków

Rok

2004

Liczba

przypadków

Ogółem

2366

1904

1950

Wirusowe

1324

973

908

Bakteryjne

838

724

804

W tym: Neisseria

meningitidis

101

112

Haemophilus

influenzae

Streptococcus

pneumoniae

inne lub

nieokreślone

667

599

620

Etiologia

zapaleń opon mózgowo-

rdzeniowych

Bakteryjne

– ropne



Neisseria meningitidis - G-



Streptococcus pneumoniae
- G+



Haemophilus influenzae -
G-

Bakteryjne

–

nieropne



Mycobacterium tuberculosis



Krętki

•

Treponema pallidum

•

Borrelia burgdorferii

•

Leptospira:

sejroe,
gripptyphosa,
icterohaemorrhagia

Etiologia bakteryjnych zapaleń opon

mózgowo-rdzeniowych w zależności od

wieku pacjentów

Drobnoustrój

Noworodki

<1 msc (%)

Dzieci

1 msc – 15 lat

(%)

Dorośli

> 15 lat

(%)

Haemophilus influenzae

0 – 3

40 – 60

1 – 3

Neisseria meningitidis

0 – 1

25 – 40

10 – 35

Streptococcus

pneumoniae

0 – 5

10 – 20

30 – 50

Pałeczki G (-)

50 - 60

1 – 2

1 – 10

Paciorkowce

20 - 40

2 – 4

Gronkowce

1 – 2

5 – 15

Listeria sp.

2 - 10

1 - 2

Etiologia bakteryjnych zapaleń opon

mózgowo-rdzeniowych w zależności od

wieku pacjentów

Wiek

Najczęstsze czynniki

etiologiczne

0 – 4 tygodni

Streptococcus agalactiae, E.coli, Listeria

monocytogenes,

Klebsiella pneumoniae, Enterococcus sp, Salmonella sp.

4 – 12 tygodni

Streptococcus agalactiae, E.coli, Listeria

monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus

pneumoniae, Neisseria meningitidis

3 msc- 18 lat

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis,

Streptococcus pneumoniae

18 – 50 lat

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis

> 50 lat

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,

Listeria monocytogenes, pałeczki G (-)

Etiologia zapaleń opon

–

c.d.

Wirusowe:

•

Enterowirusy: Coxsackie A i B, ECHO

•

Arbowirusy

•

Adenowirusy

•

Herpes simplex typ I i II

•

Wirusy wywołujące określone choroby

tzw. przyzakaźne zapalenia opon:

świnka, odra, różyczka, ospa wietrzna,

grypa

Etiologia zapaleń opon

–

c.d.



Grzybicze



Candida sp.



Cryptococcus

neoformans



Aspergillus



Pierwotniakowe



Toxoplasma gondi



Ameba



Pasożytnicze



Wągrzyca



Bąblowica



Glistnica

Zespół oponowy



Ból głowy



Nudności/wymioty



Wzrost temperatury ciała



Przeczulica na bodźce

zewnętrzne



Dodatnie objawy oponowe:

•

Sztywności karku

•

Kerniga

•

Brudziński górny i dolny

•

Karkowo-mydriatyczny

•

Amosa

Występowanie zespołu

oponowego

(

różnicowanie zapalenia opon

mózgowo- rdzeniowych)



Zapalenia opon mózgowo-
rdzeniowych



Krwotok podpajęczynówkowy



Podrażnienie opon miękkich
tzw. meningismus



Zespół popunkcyjny

Sposoby pobrania PMR



Nakłucie lędźwiowe



Nakłucie podpotyliczne



Nakłucie układu
komorowego

Nakłucie lędźwiowe -

wskazania



Zapalenia opon: bakteryjne,wirusowe,
grzybicze



Monitorowanie leczenia zapalenia opon



Wewnątrzkanałowa antybiotykoterapia
lub chemioterapia



Diagnostyka krwotoku podpajęczynówkowego



Podawanie miejscowego znieczulenia



Diagnostyka stwardnienia rozsianego,
zespołu Guillain-Barre

Nakłucie lędźwiowe -

przeciwwskazania



Objawy wzmożonego ciśnienia

wewnątrzczaszkowego:



Objawy neurologiczne z tylnego dołu czaszki



Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego



Nieprawidłowy obraz TK/MRI



Zaburzenia krzepnięcia



Wstrząs



Miejscowy stan zapalny



Infekcje bakteryjne skóry



Stan zapalny kręgów



Brak zgody/współpracy pacjenta

Nakłucie lędźwiowe -

powikłania



Zespół popunkcyjny



Wgłobienie



Krwiak



Jatrogenne zapalenie
opon
mózgowo-rdzeniowych

Drogi przenikania

patogenów do OUN



Droga krwionośna (bakterie, wirusy)



Drogą neuronów (wirusy: herpes simples,

herpes-zoster, wścieklizna)



Przez ciągłość ze struktur czaszki

(bakterie):

Ucho środkowe

2. Zatoki oboczne nosa
3. Urazy czaszki



Droga jatrogenna (bakterie):

1. Operacje neurochirurgiczne
2. Zastawki komorowo- otrzewnowe
3. Nakłucie lędźwiowe- igła

Badanie ogólne PMR

Norma

Ropny

Wirusowy

Gruźliczy

Wygląd

makroskop

owy

Przejrzysty,

wodojasny

Mętny,

żółtawy

Przejrzysty,

wodojasny

Przejrzysty,

opalizujący

Cytoza/mm

O – 5 kom.

limfocytarn

1.0 – 10 tys

granulocyty

30 – 300

kom.

limfocytarn

30 – 500

kom.

limfocytarn

Glukoza

mg/100ml

55 - 80

0 - 45

50 - 80

0 - 50

Białko

mg/100ml

20 - 40

100 - 1800

20 - 100

50 - 500

Chlorki

mmol/l

115 - 130

100 - 120

115 - 125

95 - 110

Patogeneza bakteryjnego

zapalenia opon

Kolonizacja jamy nosowo-gardłowej

Infekcja miejscowa

Bakteriemia

Inwazja – replikacja w przestrzeni podpajęczynówkowej

Stan zapalny przestrzeni podpajęczynówkowej zapalenie

naczyń mózgu

Obrzęk naczyniopochodny wodogłowie obrzęk cytotoksyczny

obrzęk śródmiąższowy

zawał mózgu

wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

Ropne zapalenie opon

–

przebieg kliniczny



Okres wylęgania 1-5 dni



Nagły początek, poprzedzony krótkotrwałą infekcją
górnych dróg oddechowych



Objawy ogólne (gorączka, ból głowy, nudności/wymioty)



Objawy neurologiczne:



zaburzenia świadomości ilościowe i/lub jakościowe



objawy ogniskowe, oponowe, drgawki



Objawy skórne (opryszczka wargowo-nosowa, oczy „królicze”,
wylewy krwawe, wybroczyny, wykwity

plamisto-grudkowe



Posocznica + DIC + wstrząs → Zespół Waterhouse

a -

Friderichsena

Zespół Waterhause’a

–

Friderichsena



Piorunująca bakteriemia z/bez
zapalenia opon



Wstrząs wazomotoryczny



Wstrząs septyczny



Wylewy krwawe do nadnerczy

Ropne zapalenie opon

–

rozpoznanie



Wywiad



Obraz kliniczny



Badanie PMR:

Badanie PMR: ogólne, posiew, antygeny

rozpuszczalne



Badania laboratoryjne krwi:



leukocytoza lub leukopenia z przesunięciem w

lewo



wzrost CRP, OB.



wykładniki DIC (spadek PLT, czynników

krzepnięcia, fibrynogenu, wzrost D-dimerów)



Posiew, antygeny rozpuszczalne

Ropne zapalenie opon-
leczenie



Przyczynowe:

Empiryczne

Penicylina
krystaliczna

Claforan

Amikin

Ampicylina

Metronidazol

Celowane

Zgodne z antybiogramem



Objawowe:

•

P/obrzękowe

•

P/drgawkowe

•

Uspokajające

•

P/gorączkowe i

p/zapalne

•

P/wymiotne

•

Immunoglobuliny

•

Leczenie DIC

•

Inne: cewnik,

respirator, sonda .....

Antybiotykoterapia

–

zasady:



Penetracja do OUN



Szerokie spektrum (G+ i G-)



Maksymalne dawki na kg/mc



Tylko dożylnie!



Należy rozpocząć jak
najszybciej, niezwłocznie po
powzięciu podejrzenia, nawet
w transporcie…

Czas leczenia ropnych

zapaleń opon



Najczęściej - 10-14 dni



Neisseria meningitidis - 7-10 dni



Streptococcus pneumoniae - 10-14
dni



Listeria monocytogenes - 14-21 dni



Gram-ujemne pałeczki - 21 dni

Powikłania

bakteryjnego zapalenia

opon



Wgłobienia



Wodogłowie



Ropień/mnogie ropnie mózgu



Padaczka



Niedowłady/porażenia kończyn,
nn.czaszkowych



Zaburzenia mowy, psychiczne,
zachowania

Infekcje wirusowe w

CUN



Zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych

–

łagodna infekcja



Ostre: encephalitis

meningoencephalitis
meningoencephalomyelitis



Poinfekcyjne zapalenia mózgu



Zakażenia CUN wirusami powolnymi

Wirusowe zapalenia opon

–

patogeneza

Zakażenia egzogenne

wnikanie wirusów
przez przewód pokarmowy lub/i oddechowy

replikacja

wiremia

łączenie się ze swoistym receptorem na
komórkach

Zakażenia endogenne

–

uaktywnienie utajonego

zakażenia w OUN: HSV typ I, CMV, EBV

Patogeneza infekcji

wirusowych w CUN

Droga krwionośna

wnikanie wirusa do gospodarza

pierwotna replikacja: drogi oddechowe, przewód pokarmowy, skóra,

mięśnie

Wtórna replikacja: śródbłonek naczyń, układ siateczkowo-śródbłonkowy czy

mięśnie

Przetrwała wiremia

Przekroczenie bariery krew- mózg

Sploty naczyniówkowe PMR zapalenie śródbłonków

naczyń

Patogeneza infekcji wirusowych

w CUN

Droga neuronalna

Penetracja i replikacja wirusa do przestrzeni śluzówkowo-

skórnej

Transport aksonalny wirionów

Replikacja w zwojach grzbietowych korzeni nerwowych

Odśrodkowa migracja wirusów

Przechodzenie do rdzenia kręgowego Skórna manifestacja

choroby

Wirusowe zapalenia opon

–

przebieg kliniczny

Zakażenia egzogenne:

Wariant I

objawy dyspeptyczne lub grypopodobne

temperatura do 38C

stan pozornego zdrowia

ponowny wzrost temperatury

objawy zespołu oponowego i/lub mózgowe

Wariant II

bezpośrednie powikłanie chorób wirusowych: świnka, odra,

różyczka

wczesny okres choroby- objawy choroby podstawowej

objawy oponowe i/lub mózgowe

Zakażenia endogenne:

brak fazy wstępnej

od początku objawy ze strony CUN i/lub objawy oponowe

Wirusowe zapalenie opon



Rozpoznanie:

obraz kliniczny

Badanie PMR

Etiologia: badania serologiczne, izolacja wirusa z PMR,

krwi, wymazów z jamy nosowo-gardłowej,

na podstawie obrazu klinicznego w przyzakaźnych

zapaleniach opon



Diagnostyka:

badanie ogólne PMR

Morfologia, CRP, OB.

Badania serologiczne PMR i krwi

(I-początek choroby, II- po 10-14 dniach)

Badania wirusologiczne

PCR



Leczenie:

obraz kliniczny

objawowe

Infekcje grzybicze

OUN



Etiologia:

Etiologia: Candida sp, Cryptococcus neoformans



Zapalenie opon i/lub mózgu:

Zapalenie opon i/lub mózgu: ostre, przewlekłe



Rozpoznanie etiologiczne:

- Candida - hodowla z PMR
- Cryptococcus – preparat - tusz indyjski

– hodowla z PMR
– antygen kryptokokowy w PMR



PMR:

PMR: 15% prawidłowy

               35% wzrost białka
               25% wzrost cytozy > 20 komórek
               20% spadek cukru



Leczenie:

Leczenie: Flukonazol (Diflukan) lub

amfoterycyna B

Gruźlica OUN



Powolny rozwój choroby (tyg.—miesiące)



I okres

I okres objawów niecharakterystycznych



II okres

II okres powoli rozwijających się objawów

neurologicznych



Zap.opon i mózgu



Rozpoznanie:

Rozpoznanie: PMR, posiew PMR, PCR



Często objawy wynikające z zajęcia podstawy czaszki



Leczenie:

Leczenie: 4-lekowe:

Izoniazyd

                                       Ethambutol
                                       Pyrazynamid
                                       Rifampicyna
                                       Streptomycyna



Czas leczenia:

Czas leczenia: 0.5- 2 lat po ustąpieniu zmian zapalnych w

PMR

Borelioza z Lyme

–

krętkowica

kleszczowa



Borrelia burgdorferi

–

– krętek szeroko

rozpowszechniony i często występujący
w świecie



Wektor –

Wektor – kleszcz; w Europie:



Ixodes ricinus



I. dammini



I. Pacificus

Patogeneza boreliozy

Pokąsanie przez kleszcza – wnikanie przezskórne

Miejscowa proliferacja bakterii

Szybkie wnikanie do naczyń krwionośnych i

limfatycznych

Rozsiew narządowy: płuca, serce, nerki, oczy, jądra,

mózg

Nieprawidłowości w układzie nerwowym –

tydzień/miesiąc po okresie replikacji

Borielioza- okresy
kliniczne

Okres I

Okres I Postać wczesna skórna –

erythema migrans oraz rzadko objawy
narządowe

Okres II

Okres II Meningopolyneuritis
Borrelial lymphocytoma
Carditis

Okres III

Okres III Lyme arthritis
Acrodermatitis chronica atrophicans
Późne nieprawidłowości neurologiczne

Objawy neurologiczne I

okresu



Rzadko występują



Łagodne lub o średnim

nasileniu



Trwające 3-4 tygodnie



Ustępujące bez leczenia



Objawy:

Senność

Zmęczenie

Meningismus

Encefalopatia

Wędrujące bóle mięśniowe

Objawy neurologiczne II

okresu



1-6 miesięcy po rumieniu wędrującym



Może być pierwszą manifestacją

choroby



Typowy obraz kliniczny:

limfocytarne zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych z
towarzyszącym:

zajęciem nerwów czaszkowych,

nerwów obwodowych

radikulopatią

PMR w zapaleniu opon II

okresu



Cytoza

Cytoza zwykle < 500 kom/mm

(do

3500)



Rozmaz:

Rozmaz: > 90% limfocytów
(w 75% przypadków)



Poziom białka

Poziom białka do 620 mg/dl
(wzrost wraz z czasem trwania choroby)



Poziom glukozy

Poziom glukozy – prawidłowy
(rzadko <50mg/dl)

Objawy neurologiczne
III okresu



Miesiące/lata po pokąsaniu przez kleszcza



Objawy:

Dystalna aksonopatia

Asymetryczna polineuropatia

Przewlekły postępujący
encephalomyelitis

Ogniskowe zapalenia mózgu

Multiple sclerosis like illness

Zespoły psychiatryczne

Podstawa rozpoznania



Postać skórna wczesna:

Postać skórna wczesna: obraz kliniczny



Pozostałe postacie :



Obraz kliniczny



Badania serologiczne/PCR



Neuroborelioza:



Obraz kliniczny



Odczyny serologiczne w surowicy i PMR



Wyjątek:

Wyjątek: wczesna postać uogólniona i

wczesna neuroborelioza (początkowo

możliwy

brak przeciwciał)

Diagnostyka serologiczna

boreliozy



Model jednoetapowy:



Jednorazowe badanie ELISA



Swoistość co najmniej 95%

(98%!)



Model dwuetapowy (Polska):



Badanie przesiewowe:



ELISA



Wysoka czułość



Swoistość >90%



Test potwierdzający:



Immunoblot / Western blot



Swoistość > 95%

Immunoblot/Western

blot



Model jednoetapowy:

–

Jednorazowe badanie

ELISA

–

Swoistość co najmniej

95% (98%!)



Model dwuetapowy:

–

Badanie przesiewowe:



ELISA



Wysoka czułość



Swoistość >90%

–

Test potwierdzający:



Immunoblot / Western

blot



Swoistość > 95%

Produkcja IgG w PMR

Indeks

przeciwci

ał

Indeks

ELISA

ELISA PMR

(I.U.)

ELISA surowica

Indeks IgG

IgG PMR

(mg

IgG surowica

Wynik znamienny: > 2

Ograniczenia

diagnostyczne



Duża różnorodność gatunków krętków B.

burgdorferi



Antygeny plazmidowe



Krzyżowe reakcje:



Kiła



Zakażenie EBV



Zakażenie CMV



Mycoplasma pneumoniae



RZS



SLE





[Wykluczenie kiły (TPHA)!]



Utrzymywanie się przeciwciał IgG i IgM

przez wiele lat po zakażeniu/leczeniu

PCR



Niska czułość – wyklucza zastosowanie w

praktyce:



Skóra: 50-70%



PMR/krew: 10-30%



Płyn maziówkowy: 50-70%



Niska bakteremia



Patogen wewnątrzkomórkowy



Obecność inhibitorów



Wpływ wyboru genu



Niezadowalająca swoistość



Metoda przydatna w diagnostyce

boreliozowego zapalenia stawów i w badaniach

klinicznych

Neuroborelioza –

leczenie



Zapalenie opon i inne objawy neurologiczne także
we wczesnej fazie zakażenia (m.in. „radikulopatia”)



Ceftriakson: 2 g/dobę i.v., 10-28 dni (EU:14-30 dni)



Cefotaksym: 3 x 2 g/dobę i.v., (EU: 10-30 dni)



Penicylina G: 18-24 mln j./dobę, w 6 dawkach i.v.



Doksycyklina: 2 x 100-200 mg p.o., 10-28 dni
(tylko w postaci wczesnej!)

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45