ZAPALENIE OPON MÓZGOWO - RDZENIOWYCH

Opis

Do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może dojść w wyniku szerzenia się infekcji drogą krwi (bakteriemia), bezpośredniego wprowadzenia czyn­nika infekcyjnego (jatrogenne naruszenie ciągłości opony twardej podczas zabiegu neurochirurgicznego lub nakłucia lędźwiowego) lub szerzenia się infekcji przez ciągłość (zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok). Zapa­lenia opon mają przede wszystkim podłoże bakteryjne lub wirusowe; czyn­nikiem wywołującym infekcję bakteryjną u dorosłych jest najczęściej Streptococcus pneumoniae lub Neisseriar meningitidis. Drobnoustroje wywołują­ce bakteryjne zapalenie opon różnią się w zależności od wieku chorego i ogólnego stanu jego zdrowia. Szczegółowe rozpoznanie ustalane jest na podstawie badań płynu mózgowo-rdzeniowego.

Ze względu na obraz kliniczny zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można podzielić na bakteryjne i niebakteryjne. Klasyczne zapalenie bakte­ryjne rozpoczyna się nagle (w ciągu godziny), bez objawów prodromal­nych. Typowe zapalenie wirusowe przebiega z kilkunastodniowym okresem objawów prodromalnych, a stan pacjenta wydaje się lepszy niż w przypad­ku zapalenia bakteryjnego. Stopniowe narastanie objawów (w ciągu tygo­dni lub miesięcy) jest charakterystyczne także dla grzybiczych i gruźliczych zapaleń opon.

Wywiad

Przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wskazane jest przeprowadzenie krótkiego i ukierunkowanego wywiadu oraz badania fizy­kalnego. Rozpoznanie zapalenia opon należy brać pod uwagę u każdego chorego, u którego występuje połączenie którychkolwiek spośród następu­jących objawów: gorączka, dreszcze, ból głowy, bóle mięśni lub sta­wów, zaburzenia świadomości, neurologiczne objawy ogniskowe, świa­tłowstręt, sztywność karku, napady drgawkowe. U chorych w pode­szłym wieku objawy mogą być dyskretne i ograniczać się np. do zabu­rzeń świadomości lub zaburzeń psychicznych. W wywiadzie istotne są informacje dotyczące: czasu trwania objawów, poprzedzającej infekcji (zwłaszcza zapalenia ucha środkowego, zapalenia zatok, infekcji górnych lub dolnych dróg oddechowych, zapalenia gardła), przebytego urazu głowy, kontaktu z osoby chorą lub ogniskiem epidemicznym (członkowie rodziny współlokatorzy, współpracownicy, ośrodek lecz­niczy dziennego pobytu, służba wojskowa), dotychczasowych chorób (schorzenia ogólnoustrojowe obniżające odporność) oraz warunków socjalnych (alkoholizm, narkomania, bezdomność).

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Ocenić ogólny wygląd chorego i stan jego świadomości. Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na ewentualną gorączkę, przyspieszony oddech, niskie ciśnienie tętnicze lub wzrost ciśnienia z I towarzyszącą bradykardią (odruch Cushinga).

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma śladów przebytego urazu głowy lub zabiegu neuochirurgicznego, obrzęku tarczy n. II, zmian wielkości i reaktywności źrenic, objawów współistniejących in­fekcji (zapalenie ucha środkowego, gardła, zatok).

Szyja. Zbadać objawy oponowe: sztywność karku, objaw Brudzińskiego, (bierne przygięcie głowy wywołuje zgięcie kolan), objaw Kenniga (pró ­ba wyprostowania w kolanie nogi zgiętej w biodrze wywołuje opór nogi i zgięcie karku). Uwaga: Brak tych objawów nie w.yklerc=a ropo­znanicr =apalenicx opon.

Płuca. Sprawdzić, czy w badaniu osłuchowym nie stwierdza się rzężeń, furczeń lub objawów ogniska zapalnego.

Serce. W badaniu osłuchowym zwrócić uwagę na ewentualną obecność szmerów.

Badanie neurologiczne. Sprawdzić, czy nie ma objawów ogniskowego uszkodzenia OUN (porażenia nerwów czaszkowych, objawy ubytkowe mchowe lub czuciowe, nieprawidłowości odruchów, objawy móżdżko­we). Zwrócić szczególną uwagę na stan psychiczny i stan świadomości, chorego.

Skóra. Sprawdzić, czy nie ma wybroczyn (petechiae w przypadku posocz­nicy meningokokowej, purpura) lub innych charakterystycznych zmian (opryszczka, zmiany typowe dla leptospirozy).

Badania diagnostyczne

Nakłucie lędźwiowe

Nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego to zasadnicze elementy diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Jeśli nakłucie nie może być wykonane od razu, należy zlecić posiew krwi i podać chore­mu dożylnie antybiotyki. Względnymi przeciwwskazaniami do natychmia­stowego nakłucia lędźwiowego są:

• Objawy ogniskowe stwierdzone w badaniu fizykalnym;

• Podejrzenie zakażenia HIV;

• Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego;

• Niestabilność hemodynamiczna;

• Stan zapalny w miejscu wykonywania nakłucia;

• Skaza krwotoczna lub choroby wątroby (należy skontrolować parametry krzepnięcia i liczbę płytek).

Badanie TK głowy powinno być wykonane przed nakłuciem lędźwio­wym, jeśli istnieją:

• Ogniskowe objawy neurologiczne;

• Objawy wskazujące na krwotok podpajęczy;

• Obrzęk tarczy n. II;

• Uraz głowy w wywiadzie.

Bezpośrednio po wprowadzeniu igły punkcyjnej do przestrzeni pod­pajęczynówkowej należy odnotować wyjściową wartość ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (pacjent powinien leżeć z wyprostowanymi nogami). Jego wartość przy ułożeniu pacjenta na boku wynosi zazwyczaj 5-19 cm H2O. Prawidłowy płyn mózgowo-rdzeniowy jest bezbarwny i przejrzysty. Jego zmętnienie sugeruje stan zapalny lub krwawienie (płyn ksantochromiczny). W celu zróżnicowania prawdziwego i wtórnego (spowodowanego uszkodzeniem naczyń podczas nakłucia lędźwiowego) podbarwienia płynu krwią należy po­równać badanie cytologiczne pierwszej i czwartej pobranej porcji. Wzrastająca liczba erytrocytów w kolejnych porcjach przemawia za krwawieniem do prze­strzeni podpąjęczynówkowej, jej spadek - za urazem podczas punkcji.

W przebiegu częściowo wyleczonego zapalenia opon mózgowo-rdze­niowych można obserwować różne zmiany w płynie (tabela 9.1.1). Należy pobrać 3 lub 4 porcje płynu w celu wykonania następujących badań:

1. Probówka: barwienie metodą Grama i posiew;

2. Probówka: stężenie białka i glukozy;

3. Probówka: badanie cytologiczne (liczba i różnicowanie komórek);

4. Probówka: specyficzne badania zależnie od wskazań (VDRL, barwienie tuszem na obecność grzybów Cryptococcus, badania na obecność antygenów, immunoelektroforeza itp.).

Uwaga: Prawidłowy stosunek stężenia glukozy w płynie i stężenia glukozy w surowicy wynosi 0,6. Stężenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym jest prawidłowe w aseptycznym zapaleniu opon, ropniu mózgu, krwiaku podtwardówkowym, natomiast obniżone w zapaleniu bakteryjnym, gruźli­czym i grzybiczym.

Inne badania

Posiew krwi. Wskazane wykonanie przed włączeniem antybiotyku (w 50­80% pozwala na identyfikację czynnika infekcyjnego).

Badania laboratoryjne. Wskazane: morfologia z rozmazem (podwyższona leukocytoza zwykle towarzyszy zapaleniu bakteryjnemu), liczba pły­tek, stężenie elektrolitów w surowicy, PT i PTT.

Immunoelektroforeza przeciwprądowa. Pozwala wykryć obecność S. pneumonice, Haemopdhilus inofluenzae lub Neisseria w próbkach krwi, moczu lub płynu mózgowo-rdzeniowego.

Badania dodatkowe. Pomocne mogą być: RTG klatki piersiowej, zatok, wyrostka sutkowatego, badanie ogólne moczu, TK głowy.

Rozważania szczegółowe

Osoby z obniżoną odpornością są podatne na różne infekcje bakteryjne spowodowane pojedynczym czynnikiem lub ich połączeniem (Listeria moncytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pneu­moniae, pałeczki Gram-ujemne, paciorkowce, beztlenowce, prątki, Actino­hacter, gronkowce koagulazoujemne), a także infekcje niebakteryjne (kryp­tokokoza, toksoplazmoza, opryszczka).

U pacjentów z zastawka w układzie komorowym w 25% dochodzi do infekcji o.u.n., które najczęściej wywołują: Staphylococcus epiderrnidis, S. aurecrs, paciorkowce; infekcje o etiologii mieszanej mogą być wywołane m.in. przez Gram-ujemne pałeczki jelitowe, Bacillus, Corynebacterium di­phteriae i gatunki pokrewne.

Pacjenci po przebytym urazie glowy (złamanie kości czaszki, uraz twa­rzy) są szczególnie podatni na neuroinfekcje, jeżeli doszło u nich do wycie­ku płynu mózgowo-rdzeniowego lub kontaktu opon i mózgu ze środowi­skiem zewnętrznym. Przy nawracających zapaleniach opon (zwłaszcza wywołanych przez S. pneumoniae i S. aureus) u osób po przebytym urazie mózgo- lub twarzoczaszki zawsze należy brać pod uwagę możliwość utrzy­mującego się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.

Pacjenci po zabiegach neurochirurgicznych są narażeni na zakażenia wewnątrzszpitalne. Najczęstsze ich przyczyny to: Gram-ujemne pałeczki jelitowe, Pseudomonas, S. aureus, S. epidermidis, paciorkowce.

U osób w podeszłym wieku (powyżej 50 r.ż.) wzrasta ryzyko zakażenia L. monocytagenes; pałeczkami Gram-ujemnymi, H. influenzae; prątkami gruźlicy.

Osoby zakażone HIV są podatne na zakażenia S. pneumoniae, Entero­bacteriaceae, H. influenzae, L. monoeytogenes, Pseudomonas, a także Cryp­tococcu.s neoformans.c, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum; może też u nich wystąpić aseptyczne zapalenie opon wywołane przez HIV.

U chorych z anemią sierpowatą lub cukrzycą zapalenia opon wywoły­wane są na ogół przez pałeczki Gram-ujemne.

Rozpoznanie aseptycznego zapalenia opon obejmuje przypadki, w któ­rych nie udaje się od razu zidentyfikować czynnika wywołującego infekcję. Należą do tej grupy infekcje wirusowe (enterowirusy, zwłaszcza Coxsackie, echowirusy), niektóre bakteryjne (zapalenie opon kiłowe, riketsjowe, w przebiegu boreliozy - choroby z Lyme), grzybicze i pierwotniakowe. Cho­rzy zwykle skarżą się na uciskający ból głowy okolicy czołowej lub poza­oczodołowej. Jedną z niewielu wirusowych neuroinfekcji, które można le­czyć przyczynowo, jest opryszczkowe zapalenie OUN (wywołane przez wirus Herpes, sirnplex); manifestuje się ono nietypowymi objawami (nagły ból głowy, dyskretne zaburzenia zachowania).

Gruźlicze zapalenie opon jest zazwyczaj następstwem przewlekłej, powoli rozwijającej się infekcji; dochodzi do niego w wyniku rozsiewu drogą krwi lub bezpośredniego szerzenia się zakażenia z ziarniniaka.

Wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych

Wynik	Wyjściowe ciśnienie płynu [mm H2O]	Liczba komórek w 1mm^3	Glukoza [mg/100ml]	Białko [mg/100ml]	Barwienie metodą Grama
Prawidłowy	90-180	<5 jednojądrzastych	50-75	15-40	-
Etiologia bakteryjna	200-350	0-5000 (>80% wielojądrzastych)	< 50	100-1000	+ w 80% przypadków
Etiologia wirusowa	100-250	0-500 jednojądrzastych	50-75	50-100	-
Gruźlica	180-300	0-300 jednojądrzastych	< 40	100-200	+ w 50% przypadków (dodatkowo barwienie metodą Ziela-Neelsena)
Listeria	90-250	10-300 wielojądrzastych (monocytoza)	< 50	50-200	+ 25% przypadków
Cryptococcus	180-300	10-500 (pleocytoza)	< 50	50-200	Barwienie tuszem

Leczenie

Przede wszystkim należy ocenić i zabezpieczyć podstawowe czynności życiowe (wg schematu ABC): zapewnić dostęp do żyły, podać tlen do oddychania, monitorować czynność serca. Istotne jest rozpoznanie stanów zagrażających życiu chorego i wymagających natychmiastowej interwencji, takich jak: wstrząs (podanie płynów, katecholamin), napad drgawkowy (leki przeciwdrgawkowe), obrzęk mózgu (hiperwentylacja, diuretyki), uraz głowy i szyi (unieruchomienie kręgosłupa szyjnego).

Należy natychmiast wykonać nakłucie lędźwiowe, o ile nie istnieją przeciwwskazania. Jeśli nakłucie musi być odłożone na później (np. do czasu uzyskania wyniku TK głowy), konieczne jest wykonanie posiewu krwi i rozpoczęcie antybiotykoterapii. Wybór antybiotyku zależy od wieku chorego, stanu układu odpornościowego i prawdopodobnej etiologii. U do­rosłych ponad 90% przypadków zapalenia opon wywołanych jest przez pneumokoki lub meningokoki. Pod uwagę należy brać również zakażenie Listeria monocytogenes. Oprócz antybiotyków trzeba wprowadzić leczenie wspomagające (przeciwbólowe, przeciwgorączkowe). Należy uważnie kon­trolować bilans płynów w celu uniknięcia przewodnienia, prowadzącego do zwiększenia obrzęku mózgu.

Empiryczne leczenie dorosłych w wieku 18-50 lat, dotąd zdrowych obejmuje: cefalosporynę III generacji (cefotaksym 2,0 g i.v. co 4 godz. lub ceftriakson 2,0 g i.v. co 12 godz.) łącznie z ampicyliną (1,0 g i.v. co 6 godz.) i ryfampicyną (600 mg p.o: raz dziennie) u pacjentów będących nosicielami Nesisseria (w celu wyeliminowania bakterii z organizmu). Obecnie brak jest danych potwierdzających korzystne działanie kortykosteroidów u dorosłych. Po wykluczeniu zakażenia Listeria monocytogenes można prze­rwać podawanie ampicyliny. U pacjentów uczulonych na penicylinę stosuje się chloramfenikol (1,0-1,5 g i.v. co 6 godz.) łącznie z trymetoprymem-sulfa­metoksazolem (Biseptol; 5,0 mg/kg sulfametoksazolu i.v. co 6 godz.).

U chorych po 50 r:ż., alkoholików, osób ze wspólistniejąymi ciężkimi schorzeniami przewlekłymi i przy podejrzeniu epidemicznego tła zachoro­wania istotny jest dobór antybiotyku, którego spektrum obejmuje S. pneu­monice, Enterobacteriaceae, H. influenzae, Listeria. Wskazane jest połą­czenie cefalosporyny IIl generacji (cefotaksym 2,0 g i.v. co 4 godz. lub ceftrictkson 2,0 g i.v. co 12 godz.) z ampicyliną (1,0 g i.v. co 6 godz.). W przypadku S. pneumoniae opornego na leczenie zaleca się podawanie wan­komycyny (1,0 g i.v. co 12 godz.). Pacjenci z silną alergią na penicylinę mogą być leczeni według schematu opisanego powyżej (chloramfenikol łącznie z Biseptolem).

U dorosłych z zastawką komorowo-otrzewnową (lub zastawkd innego typu w układzie komorowyrn) jako podłożem infekcji należy zastosować wankomycynę (1,0 g i.v. co 12 godz.) łącznie z ryfampicyną (600 mg p.o. raz dziennie). Jeśli barwienie płynu metodą Grama wykaże obecność drob­noustrojów Gram-ujemnych, należy dodać cefalosporynę III generacji (cefo­taksym 2,0 g i.v. co 4 godz. lub ceftriakson 2,0 g i.v. co 12 godz.). Wskazana jest konsultacja neurochirurgiczna; zastawka może wymagać wymiany.

U pacjentów zakażonych HIV przy podejrzeniu zapalenia opon mózgo­wo-rdzeniowych stosuje się leczenie według schematu opisanego powyżej dla chorych po 50 r.ż. Dodatkowo można podać amfoterycynę (0,6 mg/kg w S00 ml soli fizjologicznej, raz dziennie w powolnym wlewie i.v. trwają­cym ponad 3 godz.) ze względu na możliwą etiologię kryptokokową.

Osobom będącym w bliskim kontakcie z chorymi, u których podej­rzewa się infekcję wywołaną przez N. meningitidis lub H. influenzae, moż­na zaproponować chemoprofilaktykę przy użyciu ryfampicyny (600 mg co 12 godz. przez 2 dni). U osób nie tolerujących ryfampicyny skuteczną pro­Elaktykę może zapewnić pojedyncza dawka fluorochinonu.

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wymagają hospitalizacji. Jeśli wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego nie pozwala na ustalenie rozpoznania, należy powtórzyć nakłucie lędźwiowe po 8-12 godz. Szczególny problem stanowi decyzja o kontynuacji lub zaprzestaniu stosowania antybiotyków u chorych z podejrzeniem wirusowego zapalenia opon i osób, u których antybiotykoterapię rozpoczęto ambulatoryjnie, zwłaszcza, jeśli wynik badania płynu mózgowo rdzeniowego nie pozwala na jednoznaczne ustalenie rozpoznania. Dalsze postępowanie w takich przypadkach powinno być uzgodnione ze specjalistą.

1

---