Limfadenopatie.

Pod pojęciem limfadenopatii rozumiemy stan powiększenia węzłów chłonnych. U dzieci spotykany jest bardzo często, dlatego limfadenopatie są niezwykle istotnym problemem diagnostycznym i terapeutycznym wieku rozwojowego.

Powiększenie się węzłów chłonnych dotyczyć może jednego tylko regionu, wówczas mówimy o limfadenopatii zlokalizowanej, lub wielu regionów, wówczas mówimy o limfadenopatii uogólnionej.

Powiększenie węzłów jest objawem, który towarzyszy różnorodnym schorzeniom. Choroby te zlokalizowane mogą być w samych węzłach lub też poza węzłami. W tym ostatnim przypadku mówimy o tzw. odczynie węzłowym.

Jak wspomniano, etiologia limfadenopatii jest różnorodna. Najczęściej jednak różnicować musimy pomiędzy chorobami o przyczynie zapalnej a schorzeniami nowotworowymi.

Przyczyny limfadenopatii zlokalizowanej związane są przeważnie z czynnikami infekcyjnymi, powodującymi proces zapalny.

Limfadenopatia uogólniona, ze względu na możliwy związek przyczynowy z różnymi chorobami stanowi bardziej złożony i trudniejszy problem kliniczny. Mogą ją powodować: choroby infekcyjne, nowotworowe, choroby tkanki łącznej, choroby spichrzeniowe, ziarniniakowate oraz stany nadwrażliwości.

Najczęstszą przyczyną zapalenia jest infekcja bakteryjna lub wirusowa. Przeważają bakterie Gram (+), rzadsze są zakażenia Gram (-).

Spośród nietypowych zakażeń wymienić trzeba brucelozę (wywoływaną przez pałeczki Brucella sp.), listeriozę (Listeria monocytogenes) oraz chorobę kociego pazura (Gram-ujemna bakteria Rochalimaea henselae).

Dość częste są infekcje wywoływane przez wirus Ebsteina-Barra (Mononukleoza) oraz cytomegalii. Z zakażeń pierwotniakowych na pierwsze miejsce wysuwa się toksoplazmoza. Ponadto wymienić trzeba zakażenia chlamydią (ch. pneumoniae, ch. trachomatis). Zakażenia grzybicze i krętkowe należą do stosunkowo rzadkich zakażeń u dzieci.

Druga ważna grupa chorób, w których wiodącym objawem są powiększone węzły chłonne, to schorzenia nowotworowe. Na czoło wysuwają się białaczki, choroba Hodgkina oraz chłoniaki nieziarnicze. Zajęcie węzłów przez inne nowotwory spotykane jest stosunkowo późno w toku rozwoju choroby neoplazmatycznej. U ludzi dorosłych często powiększony izolowany węzeł chłonny jest objawem przerzutu nowotworowego.

Pozostałe, stosunkowo rzadko występujące schorzenia, tylko w niewielkim odsetku przypadków manifestują się klinicznie jedynie poprzez powiększenie węzłów chłonnych. Wyjątkiem jest sarkoidoza.

Podstawą oceny limfadenopatii jest badanie fizykalne.

W czasie badania należy zwracać uwagę na następujące cechy

a. lokalizację powiększonych węzłów

b. odczyn tkanek wokół węzła (skóra, tkanka łączna okołowęzłowa)

c. wzajemny stosunek węzłów tej samej grupy

d. wymiary zmienionych węzłów

e. konsystencję węzłów

f. bolesność

g. objaw chełbotania.

Ad. a.

Lokalizacja zmian może pomóc w ustaleniu etiologii limfadenopatii. Charakterystyczne powiększenie węzłów karkowych wraz z towarzyszącą wysypką sugeruje różyczkę. Powiększenie węzłów karkowych, szyjnych, podżuchwowych występuje najczęściej w chorobach nosogardzieli, zatok obocznych nosa, zębów i przyzębia. Należy też pamiętać, że węzły chłonne okolicy szyi u niektórych dzieci mogą być wyczuwalne, pomimo że nie są objawem żadnej czynnej patologii. Miernie powiększone węzły, występujące stale w ww. okolicy, nie wykazujące żadnej ewolucji, wynikają z przebytych w przeszłości banalnych infekcji nosogardzieli. Węzły takie rzadko przekraczają wielkość 1,5- 2 cm. i stwierdza się je u ok. 50% populacji dzieci.

Natomiast limfadenopatia obejmująca węzły nadobojczykowe, podobojczykowe, w zgięciach łokciowych i w dołach podkolanowych budzi podejrzenie procesu nowotworowego (pierwotnego, np. chłoniaki, lub wtórnego - przerzuty nowotworowe). Wykazanie w badaniach dodatkowych powiększenia jeszcze jednej grupy węzłów, ponad tą, którą stwierdza się w badaniu fizykalnym (np. węzłów śródpiersia przy powiększonych węzłach szyjnych) sugeruje chorobę nowotworową.

Ad b.

Odczyn tkanek wokół węzła może powodować, że zmieniony węzeł jest nieruchomy względem podłoża i/lub skóry. Objaw ten nasuwa zawsze podejrzenie etiologii nowotworowej lub zapalnej, przy czym w grę wchodzi często zapalenie swoiste. Ponadto czasem dochodzi do tworzenia się przetoki węzłowo-skórnej, poprzez którą może wydobywać się ropa, ziarnina gruźlicza lub masy nowotworowe.

Ad c.

Odczyn tkanki okołowęzłowej czasem powoduje, że węzły chłonne łączą się ze sobą, tworząc pakiety. Czasami tak wytworzony konglomerat nie pozwala na wyodrębnienie poszczególnych węzłów. W takiej sytuacji najbardziej prawdopodobna jest etiologia nowotworowa.

Ad d.

Węzły chłonne o wymiarach mniejszych niż 2-2,5 cm. rzadko stanowią istotny problem kliniczny. Do wyjątków należą węzły okolicy nadobojczykowej, podobojczykowej, węzły w zgięciach łokciowych i w dołach podkolanowych. Taka lokalizacja, bez względu na rozmiary węzłów, zawsze wymaga szczególnie wnikliwej analizy przypadku. Znaczne rozmiary węzłów, zwłaszcza wynikające z wzajemnego naciekania i tworzenia konglomeratów, również obligują lekarza do dokładnej diagnostyki.

Ad e.

Konsystencja powiększonych węzłów chłonnych niejednokrotnie może zasugerować etiologię limfadenopatii. Węzły zmienione zapalnie są zazwyczaj miękkie lub dość twarde. Węzły twarde lub bardzo twarde spotykane są w białaczce (zwłaszcza w przewlekłej białaczce szpikowej), histiocytozie, chłoniakach oraz sarkoidozie.

Ad f.

Bolesność powiększonych węzłów jest jedną z najważniejszych cech pozwalających ukierunkować diagnostykę. Bolesność przy palpacji, o różnym nasileniu - od tkliwości do znacznych dolegliwości bólowych - charakterystyczna jest dla procesów zapalnych. Powiększone, niebolesne, tworzące pakiety, nieprzesuwalne węzły zawsze w pierwszym rzędzie nasuwają na myśl chorobę rozrostową.

Równie ważna jest obecność objawów towarzyszących, a zwłaszcza hepatosplenomegalii. Jednak bogata symptomatologia wymienionych grup chorób pozwala tylko na pobieżną prezentację ww. problemu (tabl. 1).

Każdy przypadek limfadenopatii wymaga diagnostyki opartej na badaniach dodatkowych. Ich wybór oraz kolejność wykonywania zależy w pierwszym rzędzie od obrazu klinicznego. Cechy kliniczne, pozwalające na wstępną kwalifikację do grupy chorób infekcyjnych, obligują lekarza do wykonania w pierwszym rzędzie podstawowych badań laboratoryjnych: morfologii z rozmazem i poziomem płytek, OB, CRP oraz wdrożenia antybiotykoterapii. Można wykonać także posiewy lub wymazy, jeśli wytworzyła się przetoka, lub istniejący objaw chełbotania zobligował do nakłucia węzła i pobrania płynnej zawartości. Jeśli jednak obraz kliniczny budzi wątpliwości, diagnostyka już na wstępie winna być rozszerzona o inne badania dodatkowe.

Tabl. 1. Wybrane schorzenia a cechy węzłów chłonnych.

Mononukleoza zakaźna	Węzły odgraniczone, miękkie, tkliwe, przesuwalne. Objawy dodatkowe: wysoka gorączka, angina, umiarkowane powiększenie wątroby i śledziony, wysypka, mierna żółtaczka
Toksoplazmoza	Węzły odgraniczone, dobrze przesuwalne, spoiste, dość tkliwe. Miernie powiększona wątroba i śledziona
Uogólniona gruźlica	Węzły o spoistości od średniej do twardej, odgraniczone, prawie niebolesne, przesuwalne. Objawy dodatkowe: powiększenie wątroby i śledziony, niedokrwistość, gorączka lub stany podgorączkowe, potliwość, kaszel
Przewlekłe nawracające zakażenia przy niedoborach immunologicznych:	Węzły odgraniczone, dobrze przesuwalne, lekko bolesne, średniej spoistości. Objawy dodatkowe: hepatosplenomegalia, niedokrwistość, stany podgorączkowe
Sarkoidoza (postać uogólniona)	Węzły o spoistości od średniej do twardej, odgraniczone, niebolesne, przesuwalne, Objawy dodatkowe: zapalenie błony naczyniowej gałki ocznej, tęczówki, zmiany radiologiczne w kościach dłoni i stóp
Choroba Niemanna-Picka	Węzły twarde, odgraniczone, niebolesne, przesuwalne. Objawy dodatkowe: zaburzenia widzenia, niedorozwój umysłowy, dystrofia, znaczne powiekszenie wątroby i śledziony
Reumatoidalne zapalenie stawów	Węzły twarde, odosobnione, niebolesne, przesuwalne. Objawy dodatkowe: uogólnione zapalenie stawów, zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego
Ziarnica złośliwa (Choroba Hodgkina)	Węzły najczęściej twarde, źle przesuwalne, zrośnięte ze sobą. Objawy dodatkowe: powiększenie wątroby i śledziony, gorączka, potliwość, zmiany skórne, świąd skóry
Ostra białaczka szpikowa	Węzły dość twarde, niebolesne, odgraniczone, słabo przesuwalne. Objawy dodatkowe: powiększenie wątroby i śledziony, petocie i/lub podbiegnięcia krwawe
Przewlekła białaczka szpikowa	Węzły chłonne niebolesne, odgraniczone. Objawy dodatkowe: powiększenie wątroby, a zwłaszcza śledziony
Histiocytoza	Węzły twarde, prawie niebolesne, odgraniczone, dobrze przesuwalne. Objawy dodatkowe: powiększenie wątroby i śledziony; zbliżone do wyprysku objawy skórne, petocie i/lub podbiegnięcia krwawe

Duże znaczenie diagnostyczne ma morfologia krwi z rozmazem i oznaczeniem poziomu płytek. Leukocytoza, zwłaszcza z przesunięciem w lewo, charakterystyczna dla zakażeń bakteryjnych, limfocytoza, występująca w infekcjach wirusowych lub grzybiczych, eozynofilia w zakażeniach pierwotniakowych, potwierdzając istniejącą infekcję umożliwiają podjęcie decyzji terapeutycznej, czy wdrożyć do leczenia antybiotyk, czy też nie. Z kolei niedokrwistość, małopłytkowość, leukopenia bądź znaczna leukocytoza, każą zintensyfikować diagnostykę w kierunku chorób rozrostowych.

Ponadto w przypadkach chorób infekcyjnych istnieje szereg swoistych testów pozwalających na ustalenie czynnika zakaźnego. W przypadkach zakażeń typowych materiałem biologicznym może być aspirat z węzła, a także pomocne bywają posiewy z gardła i nosa. Diagnostyka gruźlicy opiera się na wykonaniu testu tuberkulinowego, stwierdzeniu obecności prątków w plwocinie, aspiratach z węzła bądź w innym materiale biologicznym, badaniu PCR (polimerazowej reakcji łańcuchowej). W zakażeniach wirusem cytomegalii, mononukleozy, bakteriami yersiniozy, leptospirozy, brucelozy, toksoplazmą, chlamydiami rozpoznanie ustala się na podstawie wykazania obecności swoistych przeciwciał metodą ELISA. Obecnie nadzieję budzi metoda PCR , mająca coraz szersze zastosowanie. W przypadku choroby kociego pazura stosuje się badanie immunofluoroscencyjne (test CDC-USA).

Diagnostyka powinna również obejmować wykrywanie obecności ewentualnych innych grup powiększonych węzłów, niedostępnych badaniem fizykalnym. Dlatego też ważne jest wykonywanie zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej z oceną śródpiersia oraz USG jamy brzusznej.

Szczegółowa diagnostyka musi być przeprowadzana zawsze u dzieci, u których zastosowane leczenie przeciwbakteryjne nie przyniosło rezultatu. W przypadkach wątpliwych, bądź przy podejrzeniu, że przyczyną limfadenopatii nie jest proces zapalny, zawsze należy wykonać biopsję węzła chłonnego, połączoną z biopsją szpiku. Należy podkreślić, że takie postępowanie zdecydowanie zmniejsza ilość zbyt późno rozpoznanych chorób nowotworowych, co wydatnie przyczynia się do skutecznego leczenia w tych przypadkach. Węzły chłonne pachwinowe z reguły nie powinny być pobierane do badania, z uwagi na ich małą przydatność diagnostyczną. Ponadto każdy węzeł musi być pobierany w całości, dzięki czemu możliwa jest jego pełna ocena.

W przypadku, kiedy cechy kliniczne przemawiają za przyczyną infekcyjną limfadenopatii, a potwierdzają to podstawowe badania diagnostyczne, należy włączyć leczenie przeciwbakteryjne. Zazwyczaj stosowane leki przedstawiono w tabl. 2.

Tabl. 2. Najczęściej stosowane leki w zapaleniu węzłów chłonnych.

Amoksycylina	p.o. 20-50 mg/kg/dobę 2-4 x
Cefuroxim	p.o. 20-30 mg/kg/dobę 2x im. lub iv. 30-100 mg/kg/dobę 3-4 x
Cefaclor	p.o. 20-40 mg/kg/dobę 3 x
Klindamycyna	p.o. 10-25 mg/kg/dobę 3-4 x
Erytromycyna	p.o. 30-50 mg/kg/dobę 3-4 x
Roxitromycyna	dzieci o masie ciała 12-13 kg - 0,05 g co 12 godz. p.o. dzieci o masie ciała 24-40 kg 01 g co 12 godz.p.o. dzieci o masie ciała pow. 40 kg 0,15 g co 12 godz. p.o..
Azitromycyna	p.o. 1 doba 10 mg/kg/dobę 1 x 2-5 doba 5 mg/kg/dobę 1 x
Biseptol	p.o. 4-6 mg. trimetoprimu/kg/dobę 2 x

W przypadkach, w których leczenie to jest nie skuteczne, a swoistymi metodami udowodniono zakażenie specyficznymi drobnoustrojami, należy podjąć terapię w zależności od czynnika infekcyjnego (tabl. 3).

Pamiętać także należy, że niekiedy węzły chłonne zmienione nowotworowo w pierwszym okresie antybiotykoterapii mogą się zmniejszyć, co niejednokrotnie bywa przyczyną błędów diagnostycznych.

Na zakończenie jeszcze raz należy podkreślić konieczność wnikliwego badania i monitorowania dzieci z limfadenopatią. Nietypowy wygląd lub lokalizacja węzłów, powiększenie odległych grup węzłów, nieskuteczność antybiotykoterapii, dodatkowe objawy towarzyszące (np. hepatosplenomegalia) - wszystko to obliguje lekarza do przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki lub przesłania pacjenta do ośrodka dysponującego odpowiednimi metodami diagnostycznymi. Nie stosowanie się do powyższych zaleceń niesie za sobą ryzyko nierozpoznania chorób zagrażających życiu dziecka.

Tabl. 3. Leki stosowane w atypowym zapaleniu węzłów chłonnych.

Toksoplazmoza	Pirymetamina (Daraprim) Fansidar (Pirymetamina + Sulfadoxyna) Spiramycyna (Rovamycyna) Klindamycyna
Bruceloza	Tetracykliny ewentualnie + Aminoglikozydy lub + Rifampicyna
Yersinioza	Aminoglikozydy Cefotaxim Tetracykliny Biseptol
Listerioza	Ampicylina + aminoglikozydy
Choroba kociego pazura	Zazwyczaj nie wymaga leczenia. Ewentualnie: Biseptol Rifampicyna
Chlamydie	Makrolidy Tetracykliny
Cytomegalia	Gancyclovir Cytotect
Mononukleoza	Acyclovir (u chorych z upośledzoną odpornością)

6

---