Udrażnianie dróg oddechowych jest jednym z najważniejszych elementów resuscytacji. Przez zaawansowane metody udrażniania dróg oddechowych rozumie się metody z zastosowaniem różnorodnego sprzętu i technik. Intubacja dotchawicza pozostaje nadal najlepszą metodą udrażniającą i zabezpieczającą drogi oddechowe. Przy braku umiejętności intubacji alternatywnymi zalecanymi obecnie metodami są: użycie maski krtaniowej lub podwójnej rurki przełykowo-tchawiczej Combitube. Najbardziej przydatnym przyrządem w zakresie sztucznej wentylacji nadal pozostaje worek samorozprężalny.
W przedszpitalnych zaawansowanych metodach podtrzymywania życia jednym z pierwszych i najważniejszych elementów jest udrożnienie dróg oddechowych oraz dostarczenie tlenu. Rynek oferuje różnorodność zarówno technik, jak i sprzętu. Każdy lekarz powinien posiadać niezbędne minimum wiadomości na ten temat.
Zaawansowane metody udrożnienia dróg oddechowych
Zalecane obecnie zaawansowane metody udrażniania dróg oddechowych i wentylacji przedstawia ryc. 1.
Rurki do intubacji gardła
Rurki te podnoszą nasadę języka, zabezpieczając przed przemieszczaniem się go ku tyłowi do tylnej ściany gardła u osób nieprzytomnych, leżących na wznak. Ważne jest dobranie odpowiedniego rozmiaru (co podano przy opisie każdej z rurek), aby spełniały swoją funkcję. Zaliczają się do nich:
-rurki ustno-gardłowe (Guedela),
– rurki ustno-gardłowe z mankietem uszczelniającym (COPA),
– rurki w kształcie litery S (Safara), które są odwrotnym połączeniem kołnierzami 2 rurek Guedela, używane są do sztucznego oddychania (ryc. 2.),
-rurki nosowo-gardłowe.
Rurki ustno-gardłowe
(Guedela) (ryc. 3.)
Jest to odpowiednio ukształtowana (dostosowana do krzywizn języka), sztywna, plastikowa rurka, wewnątrz której na całej długości znajduje się przewód. Umożliwia on m. in. pasaż powietrza, a także samoistny wypływ śliny. Równocześnie daje dostęp dla wprowadzenia tą drogą, do tylnej ściany gardła cewnika dla odsysania płynnej treści. Niektóre rurki ustno-gardłowe nie mają wewnątrz przewodu, ale specjalne zagłębienia biegnące wzdłuż rurki z obydwu stron. Pełnią one podobną funkcję do tej opisanej powyżej.
Należy pamiętać, że rurki ustno-gardłowe nie zabezpieczają przed aspiracją ciała obcego.
Dobór odpowiedniej rurki polega na porównaniu jej długości z odległością od siekaczy w linii środkowej ciała do kąta żuchwy pacjenta. Wielkości te powinny być równe. Rozmiary odpowiednie dla niemowląt i dzieci to: od 000, 00, 0 do 1, natomiast dla osób dorosłych używa się zwykle numerów 2 i 3, rzadziej 4.
Technika zakładania
Dorosły – po udrożnieniu dróg oddechowych rurkę wprowadza się w pozycji odwrotnej do ostatecznej, aż do poziomu podniebienia miękkiego, a następnie obraca o 180o i wprowadza głębiej pod język.
Dziecko – technika zakładania jest podobna do opisanej wyżej.
Niemowlę – po udrożnieniu dróg oddechowych i uniesieniu żuchwy należy ucisnąć język przy użyciu szpatułki lub łyżki laryngoskopu i wprowadzić rurkę ustno-gardłową w takiej pozycji, jak ostatecznie ma być umieszczona (bez rotacji).
Po założeniu rurki zawsze należy sprawdzić, czy nie ma przeszkody w przepływie powietrza, czasami konieczne jest uniesienie żuchwy.
Wskazania
Niedrożność dróg oddechowych, której przyczyną jest przesunięcie się języka na tylną ścianę gardła oraz brak odruchu językowo-gardłowego.
Służy do zabezpieczenia przed przygryzieniem (jeśli pacjent jest zaintubowany bądź ma założoną maskę krtaniową), a co za tym idzie – zaciśnięciem światła rurki intubacyjnej czy maski krtaniowej.
Przeciwwskazania:
-szczękościsk,
-ruszające się zęby,
-zachowany odruch językowo-gardłowy,
-krwawienie w dolnej części gardła,
-zagrażające niebezpieczeństwo regurgitacji lub wymiotów treścią żołądkową.
Powikłania:
-uszkodzenie warg, zębów i podniebienia,
-sprowokowanie odruchów wymiotnych (bez wymiotów), wymiotów lub kurczu krtani, jeżeli zachowane są odruchy.
Należy wówczas niezwłocznie usunąć rurkę ustno-gardłową.
Modyfikacje
Rurki ustno-gardłowe z mankietem uszczelniającym (rurki COPA) mogą być bardziej skuteczne, szczególnie jeśli chodzi o sztuczną wentylację, niż tradycyjne rurki ustno-gardłowe, jednak brak jest jeszcze ostatecznych danych (ryc. 4.).
Rurki nosowo-gardłowe (ryc. 5.)
Jest to odpowiednio wymodelowana rurka, wykonana z miękkiego plastiku ze znajdującym się na bliższym końcu kołnierzem (kryzą), który zapobiega całkowitemu przedostaniu się jej do nozdrza. Odpowiedni rozmiar dobiera się, porównując długość rurki z odległością od końca nosa do płatka ucha (po tej samej stronie) pacjenta. Wielkości te powinny być równe. Można także dobrać odpowiednią wielkość rurki poprzez porównanie jej średnicy z wielkością nozdrza pacjenta, powinno się bowiem rurkę wprowadzać do nozdrza bez żadnych oporów. Można również, dobierając wielkość rurki porównać ją ze średnicą piątego palca ręki pacjenta.
Jeśli nie dysponuje się odpowiednim dla pacjenta rozmiarem rurki nosowo-gardłowej, Europejska Rada ds. Resuscytacji zaleca wykonanie takiej rurki z rurki intubacyjnej należnego rozmiaru, poprzez skrócenie jej i założenie na bliższym końcu zabezpieczenia przed wpadnięciem do nozdrza, np. agrafki.
Technika zakładania
Posmarowaną żelem rurkę wprowadza się najpierw do prawego nozdrza, kierując jej koniec do tyłu i ku dołowi, przez cały czas wykonując ruchy obrotowe, aż jej bliższy koniec, tzn. kołnierz, osiągnie wejście do nozdrza. Umieszczenie rurki nosowo-gardłowej u niemowląt i dzieci może być trudne z powodu bardzo małych przewodów nosowych i wystającej tkanki adenoidu.
Wskazania
Niedrożność górnych dróg oddechowych, szczególnie u pacjentów ze szczękościskiem, drgawkami lub ruszającymi się zębami. Rurka ta jest często lepiej tolerowana niż rurka ustno-gardłowa.
Przeciwwskazania
Obustronna niedrożność lub zniekształcenie przewodów nosowych oraz zagrażające niebezpieczeństwo regurgitacji lub wymiotów treścią żołądkową. Do względnych przeciwwskazań należy podejrzenie złamania podstawy czaszki.
Powikłania:
-masywny krwotok z nosa,
-uszkodzenie błony śluzowej nosa, chrząstek albo kości,
-niezamierzone wprowadzenie rurki do jamy czaszki przez złamaną blaszkę sitowia (aby się przed tym zabezpieczyć, należy zawsze wprowadzać rurkę skierowaną do tyłu, a nie ku górze),
-wpadnięcie rurki do jamy nosowej, gdy jest zbyt mały kołnierz (aby uniknąć tej komplikacji, zakłada się na kołnierz agrafkę zabezpieczającą).
Ograniczenia
Trudność w założeniu lub krwotok z nosa. Rurka ta także nie zabezpiecza przed aspiracją ciała obcego.
Intubacja dotchawicza
Jest to metoda najbardziej polecana w postępowaniu resuscytacyjnym, ponieważ najskuteczniej zabezpiecza drożność dróg oddechowych (dzięki wypełnieniu mankietu uszczelniającego zabezpiecza także przed możliwością aspiracji do płuc). Ponadto umożliwia odessanie wydzieliny z drzewa tchawiczo-oskrzelowego i prowadzenie sztucznej wentylacji.
Aby wykonać intubację dotchawiczą, należy dysponować odpowiednim sprzętem:
-maską twarzową,
-workiem samorozprężalnym z rezerwuarem tlenu,
-tlenem (albo z butli, albo z ujęcia centralnego gazów),
-2 sprawnymi laryngoskopami oraz odpowiednich rozmiarów łyżkami: zakrzywioną i prostą,
-3 rurkami intubacyjnymi (u dorosłych z mankietem uszczelniającym): jedną należnego rozmiaru, pozostałymi o pół numeru większą i mniejszą,
-strzykawką do sprawdzenia mankietu uszczelniającego i jego późniejszego wypełnienia,
-prowadnicą,
-kleszczykami Magilla,
-żelem,
-stetoskopem,
-rurką ustno-gardłową,
-bandażem lub plastrem do umocowania rurki, nożyczkami
-ssakiem,
-laryngoskopem.
Laryngoskop
Laryngoskop to instrument, który umożliwia uwidocznienie wejścia do krtani w czasie wykonywania intubacji. Składa się z rękojeści oraz łyżki (łopatki). Rękojeść, za którą trzyma się laryngoskop (w lewej ręce), zawiera wewnątrz baterie, a łyżka na końcu dystalnym ma źródło światła. Połączenie łyżki z rękojeścią powoduje świecenie laryngoskopu (ryc. 6.).
Powszechnie stosowane są 2 rodzaje łyżek:
-zagięte – Macintosha (ryc. 7.),
-proste – Millera (ryc. 8.).
W zależności od wieku pacjenta i jego rozmiarów dobiera się odpowiednią wielkość łyżki (czyli jej długość).
Łyżki zagięte (Macintosha) mają następującą numerację:
-nr 1 – długości 9 cm – dla noworodków i małych dzieci,
-nr 2 – długości 10,8 cm – dla dzieci,
-nr 3 – długości 13 cm – dla przeciętnych dorosłych,
-nr 4 – długości 15,5 cm – dla dorosłych ponadwymiarowych.
Łyżki proste (Millera) mają następującą numerację:
-nr 0 – długości 7,5 cm – dla wcześniaków,
-nr 1 – długości 10,2 cm – dla małych dzieci,
-nr 2 – długości 15,5 cm – dla dzieci,
-nr 3 – długości 19,5 cm – dla dorosłych,
-nr 4 – długości 20,5 cm – specjalna łyżka dla dorosłych.
Na ogół stosuje się łyżki zagięte, natomiast w przypadkach, kiedy uwidocznienie wejścia do krtani jest trudne wskutek opadającej nagłośni (głównie u noworodków, niemowląt), stosuje się łyżkę prostą. Nieco inne jest też miejsce wprowadzenia każdej z łyżek w trakcie wykonywania intubacji, co zostanie omówione przy technice intubacji.
Rurki intubacyjne (dotchawicze)
Powszechnie stosowane rurki intubacyjne są najczęściej wykonane z polichlorku winylu, co powoduje, że są one dość miękkie i nie drażnią błony śluzowej tchawicy. Na przekroju poprzecznym rurka jest okrągła. Jej koniec proksymalny umożliwia wprowadzenie łącznika (o wymiarach standardowych) dla połączenia z workiem samorozprężalnym albo z innymi urządzeniami, przeznaczonymi do prowadzenia wentylacji (np. z respiratorami). Koniec dystalny jest nieco ścięty – skośnie. Wielkość rurek określana jest na podstawie ich średnicy wewnętrznej, podawanej w milimetrach. Rurki mniejszych rozmiarów (przeznaczone głównie dla niemowląt i dzieci) nie mają w odcinku dystalnym mankietu uszczelniającego (ryc. 9.).
Rurki większych rozmiarów przy końcu dystalnym mają mankiet uszczelniający, który wypełniany jest powietrzem za pomocą strzykawki, wprowadzanym przez balonik kontrolny, znajdujący się przy końcu proksymalnym (balonik kontrolny połączony jest z mankietem uszczelniającym przez przewód wtopiony w rurkę intubacyjną) (ryc. 10.).
Mankiet uszczelniający zapewnia uzyskanie szczelności między ścianą rurki intubacyjnej a ścianą tchawicy w trakcie prowadzenia wentylacji, a także uniemożliwia zaciekanie tą drogą treści żołądkowej, śliny, krwi oraz ciał obcych.
Nie należy nadmiernie wypełniać mankietu uszczelniającego, ale tylko do momentu, w którym nie stwierdza się już przecieku powietrza między ścianą tchawicy a rurką intubacyjną. Nadmierne wypełnienie mankietu uszczelniającego może prowadzić do niedokrwienia błony śluzowej tchawicy.
Mankiety uszczelniające dzieli się na:
-wysokociśnieniowe – wypełniane małą objętością, ale wewnątrz panuje wysokie ciśnienie,
-niskociśnieniowe – wypełniane dużą objętością, ale wewnątrz panuje niższe ciśnienie.
Oprócz typowych rurek intubacyjnych produkowane są takie, które w ściankach mają wbudowaną metalową spiralę – stąd nazywane są rurkami zbrojonymi (rurki Woodbridge’a). Rurki te zawsze zachowują swoje wewnętrzne światło, nawet przy ekstremalnych zagięciach i zawsze pozwalają na prowadzenie wentylacji. Stąd zalecane są do intubowania pacjentów, u których można przewidywać, że dojdzie do zagięcia rurki intubacyjnej (nietypowe ułożenie pacjenta), a także do zabiegów operacyjnych w obrębie głowy (ryc. 11.).
Rurka zbrojona jest na tyle prosta, że wprowadzenie jej do tchawicy bez użycia dodatkowego sprzętu nie jest możliwe. Stąd konieczność użycia prowadnicy, która po uprzednim nażelowaniu wprowadzana jest do rurki zbrojonej. Dzięki prowadnicy rurkę intubacyjną można odpowiednio wygiąć. Należy pamiętać, że w momencie wprowadzenia końca dystalnego rurki zbrojonej (wraz z prowadnicą) między struny głosowe, trzeba po prowadnicy wprowadzać rurkę głębiej i równocześnie stopniowo wycofywać prowadnicę.
Opis techniki intubacji
U dorosłych wykonanie intubacji zawsze poprzedza natlenienie pacjenta. Następnie w kolejności wykonuje się następujące czynności:
-staje się za głową pacjenta (lub klęka),
-układa się głowę pacjenta w tzw. pozycji węszenia, można w tym celu pod głowę położyć poduszkę, tak aby dolny odcinek kręgosłupa szyjnego był zgięty w stawie szczytowo-potylicznym, a to zapewnia, że jama ustna, gardło, krtań i tchawica ułożone są w tej samej linii,
-laryngoskop trzyma się w lewej ręce i wprowadza łyżkę laryngoskopu od strony prawego kąta jamy ustnej, w kierunku do tylnej ściany gardła, stopniowo kierując łyżkę do linii środkowej ciała, równocześnie przemieszczając język na stronę lewą,
-po wprowadzeniu łyżki laryngoskopu do tylnej ściany gardła należy odnaleźć nagłośnię – i jeśli używa się łyżkę zagiętą, to jej koniec należy wprowadzić do zachyłka, znajdującego się pomiędzy przednią powierzchnią nagłośni a podstawą języka,
-jeśli używa się łyżki prostej to jej koniec wprowadza się pod nagłośnię, zabierając ją ku górze,
-po wprowadzeniu końca łyżki laryngoskopu, jak to przedstawiono wyżej, należy unieść rękojeść laryngoskopu dla uwidocznienia strun głosowych,
-pod kontrolą wzroku między struny głosowe wprowadza się odpowiednio dobraną rurkę intubacyjną, a następnie delikatnie wyjmuje laryngoskop, cały czas stabilizując rurkę intubacyjną, aby się nie wysunęła,
-należy spojrzeć na podziałkę znajdującą się na rurce intubacyjnej – prawidłowa głębokość, na jakiej rurka powinna znajdować się u dorosłego, licząc od kącika jamy ustnej, to 22–24 cm,
-jeśli pacjenta zaintubowano rurką z mankietem uszczelniającym, to należy go wypełnić i natychmiast rozpocząć sztuczną wentylację,
-kolejnym krokiem jest osłuchanie pacjenta i określenie czy rurka intubacyjna znajduje się w tchawicy na odpowiedniej głębokości, jeśli tak, to należy ją umocować,
-do jamy ustnej wprowadza się także rurkę ustno-gardłową, która zabezpiecza przed przygryzieniem przez pacjenta rurki intubacyjnej.
Przy intubowaniu pacjentów dorosłych najczęściej stosuje się rurki intubacyjne z mankietem uszczelniającym następujących rozmiarów:
-dla kobiet – 7–8,
-dla mężczyzn – 8–9.
U niemowląt i dzieci istnieją znaczne różnice w budowie górnych dróg oddechowych, mające wpływ na technikę intubacji. Stosunkowo duży język, duże migdałki podniebienne i adenoid zwiększają ryzyko niedrożności dróg oddechowych i mogą utrudniać laryngoskopię.
Z powodu ułożonej bardziej ku przodowi krtani i zwisającej ku dołowi nagłośni (proporcjonalnie dłuższej niż u dorosłego) zaleca się u dzieci poniżej 2. roku życia stosowanie łyżek prostych, które w trakcie laryngoskopii wprowadzane są pod nagłośnię i unoszą ją, uwidaczniając wejście do krtani. U noworodków i niemowląt tchawica jest bardzo krótka, co zwiększa ryzyko wprowadzenia rurki intubacyjnej do oskrzela.
Aż do wieku 8–10 lat (ok. okresu dojrzewania) najwęższym miejscem w obrębie górnych dróg oddechowych jest okolica poniżej strun głosowych na poziomie chrząstki pierścieniowatej. Niedokrwienie błony śluzowej na tym poziomie i urazy tej okolicy mogą doprowadzić do zwężenia podgłośniowego i z tego powodu, w tej grupie wiekowej, zaleca się stosowanie rurek intubacyjnych bez mankietu uszczelniającego.
Dobór rurki intubacyjnej dla dzieci powyżej 1. roku życia polega na wyliczeniu ze wzoru średnicy wewnętrznej rurki (podawanej przez producentów w mm):
średnica wewnętrzna (mm) = (wiek dziecka w latach/4) + 4.
Można także określić głębokość umieszczenia rurki intubacyjnej i dla założonej przez usta: głębokość umieszczenia (cm) = (wiek dziecka w latach/2) + 12, a dla założonej przez nos dodaje się do obliczonej wyżej głębokości jeszcze 3 cm.
Technika intubacji jest w zasadzie identyczna jak u dorosłych, z tym że nie odgina się tak bardzo głowy do tyłu. Do 2. roku życia można stosować łyżkę prostą laryngoskopu, u dzieci starszych zagiętą, odpowiednich rozmiarów. Należy pamiętać o należnej wielkości rurki intubacyjnej do 10. roku życia bez mankietu uszczelniającego. Niewielki przeciek powietrza pomiędzy rurką a ścianą tchawicy jest akceptowany. Powyżej 10. roku życia można stosować rurki z mankietem uszczelniającym.
Procedura wykonywania intubacji:
-przygotowanie niezbędnego do wykonania intubacji sprzętu (podany jest wyżej),
-wykonanie hiperwentylacji poprzedzającej intubację,
-założenie laryngoskopu,
-wprowadzenie między struny głosowe rurki intubacyjnej,
-wyjęcie laryngoskopu,
-uszczelnienie mankietu rurki,
-połączenie rurki intubacyjnej z workiem samorozprężalnym i rozpoczęcie wentylacji,
-założenie rurki ustno-gardłowej,
-osłuchanie klatki piersiowej,
-umocowanie rurki intubacyjnej.
Intubacja musi być wykonana w określonym czasie – od momentu zakończenia hiperwentylacji prowadzonej workiem samorozprężalnym przez maskę twarzową do momentu zaintubowania nie powinno upłynąć dłużej niż 30 sekund.
Wskazania:
-w celu uzyskania drożnych i zabezpieczonych przed aspiracją dróg oddechowych w każdym przypadku zatrzymania krążenia i oddychania trwającego dłużej niż 2–3 min,
-dla uzyskania drożnych dróg oddechowych w leczeniu choroby poresuscytacyjnej,
-uzyskanie dostępu do dolnych dróg oddechowych celem odessania, np. zaaspirowanego ciała obcego.
Przeciwwskazania to przede wszystkim brak przeszkolonego personelu i odpowiedniego sprzętu.
Powikłania
Mogą być wczesne, czyli bezpośrednio związane z momentem wykonywania intubacji:
-uszkodzenia zębów, warg, języka oraz innych struktur w gardle i krtani,
-zagięcie rurki intubacyjnej w gardle lub w jamie ustnej,
-nie rozpoznana intubacja przełyku,
-niepowodzenie intubacji,
-laryngoskopia u półprzytomnego pacjenta może wywołać regurgitację,
-intubacja pojedynczego oskrzela, najczęściej prawego.
Powikłania późne, czyli odległe w czasie, w stosunku do momentu wykonywania:
-niedokrwienie błony śluzowej tchawicy spowodowane uciskaniem mankietu uszczelniającego rurki (dalszym następstwem może być odleżyna – co sprzyja krwawieniu oraz martwica tej okolicy – prowadząca do bliznowacenia),
-zakażenia w obrębie układu oddechowego.
Środki ostrożności
Przedłużona próba intubacji może spowodować znaczną hipoksję. W przypadku nieudanej próby intubacji trwającej dłużej niż 30 s, należy ponownie wentylować pacjenta 100-procentowym tlenem, używając worka samorozprężalnego. Nadmierne wypełnienie mankietu uszczelniającego może spowodować niedokrwienie błony śluzowej tchawicy, może zatkać światło rurki (przez powstanie tzw. przepukliny).
Aby zapobiec rozdęciu żołądka (które poprzez ucisk na przeponę pogarsza wentylację) i zalaniu tchawicy treścią żołądkowo-jelitową, niektórzy zalecają wykonanie rękoczynu Sellicka, polegającego na uciśnięciu chrząstki pierścieniowatej krtani, która zamyka światło przełyku. Ostatnie standardy zalecają zarówno w podstawowych, jak i w zaawansowanych metodach podtrzymywania życia stosowanie tego rękoczynu aż do momentu zabezpieczenia dróg oddechowych. Jeśli pacjent zaczyna wymiotować, wykonywanie rękoczynu Sellicka powinno być przerwane, a pacjenta należy ułożyć w pozycji na boku.
Maska krtaniowa
Maska krtaniowa (LMA – the laryngeal mask airway) stanowi alternatywę dla intubacji dotchawiczej, nie zabezpiecza jednak w takim stopniu jak intubacja przed aspiracją do dróg oddechowych.
Opis
Jest to rurka zakończona mankietem (ryc. 12.), który jest wypełniany powietrzem i powinien znajdować się nad wejściem do krtani, uszczelniając je. Zaletą maski krtaniowej jest łatwość jej wprowadzenia bez potrzeby laryngoskopii. Założona maska krtaniowa udrażnia i zabezpiecza drogi oddechowe oraz daje możliwość prowadzenia wentylacji. Maska ta powinna być zastosowana przy podejrzeniu urazu kręgosłupa w odcinku szyjnym, w przypadkach braku sprzętu do laryngoskopii oraz przy trudnej intubacji.
Odpowiednie rozmiary i należną objętość dla wypełnienia mankietu obrazuje tab. 1.
Technika zakładania
Maskę krtaniową (po uprzednim odessaniu powietrza) wprowadza się bez użycia dodatkowego sprzętu do tylnej ściany gardła, aż do momentu, w którym już nie udaje się jej głębiej wprowadzić. Wtedy należy wypełnić maskę odpowiednią dla jej wielkości ilością powietrza. W trakcie wypełniania powietrzem maska krtaniowa może nieco wysunąć się z jamy ustnej. Następnie należy sprawdzić – poprzez podłączenie worka samorozprężalnego – skuteczność prowadzonej wentylacji.
Zalecenia Europejskiej Rady ds. Resuscytacji pozwalają zakładać maskę krtaniową ułożoną uprzednio na palcu wskazującym ratownika aż do momentu, w którym palec ten osiągnie tylną ścianę gardła pacjenta.
Technika zakładania maski krtaniowej jest identyczna zarówno u dorosłych, jak i dzieci. Istotny jest fakt, że z powodu wyższego ułożenia krtani u niemowląt i małych dzieci, maska krtaniowa leży odpowiednio wyżej i łatwiej niż u dorosłych może być przemieszczona.
Wskazania
Zastosowania maski wymaga nieprzytomny pacjent z brakiem odruchów językowo-gardłowego oraz krtaniowego, u którego istnieje ryzyko niedrożności dróg oddechowych i może zaistnieć potrzeba sztucznej wentylacji, a intubacja jest niemożliwa z powodu braku umiejętności lub sprzętu, a także w przypadkach wiadomej lub nieoczekiwanie trudnej intubacji.
Względne przeciwwskazania:
-przewlekłe choroby obturacyjne płuc lub w przypadkach zastosowania wysokich ciśnień wdechowych,
-ciężkie uszkodzenia części ustnej gardła,
-pacjent z pełnym żołądkiem.
Maska krtaniowa umożliwia zadowalającą wentylację pod warunkiem utrzymania ciśnienia inflacji poniżej 20 cm H2O. Nie można jej stosować u pacjentów z wyższymi ciśnieniami wdechowymi, np. u chorych z obrzękiem płuc lub z przewlekłymi chorobami obturacyjnymi. Dlatego poszukiwane są inne rurki, które przeznaczone by były do wyższych ciśnień inflacji, np. przewód gardłowo-tchawiczy. Nie przyjął się on jednak, ponieważ jego wprowadzanie jest dosyć uciążliwe i wymaga wielu ćwiczeń, ponadto powoduje większe ryzyko aspiracji. Innym przyrządem jest rurka GO2, którą opisano poniżej.
Ryzyko i powikłania
U pacjentów z zachowanymi odruchami może dojść do kaszlu, kurczu krtani, wydalenia maski krtaniowej. W przypadku nieprawidłowego umieszczenia należy odciągnąć powietrze z mankietu, wycofać rurkę, i ponowić próbę jej włożenia, po uprzednim natlenowaniu pacjenta. Nieszczelność, a co za tym idzie, przeciek powietrza może być spowodowany nieprawidłowym rozmiarem maski krtaniowej, zbyt małym wypełnieniem mankietu powietrzem, zbyt dużymi ciśnieniami wdechowymi lub słabą podatnością płuc. Dodatnie ciśnienia inflacji nie powinny przekraczać 20 cm H20. Aby to osiągnąć należy zmniejszyć wielkość przepływu wdechowego i zapewnić odpowiedni czas wydechu.
Combitube
Combitube jest to podwójna rurka przełykowo-tchawicza.
Opis
Rurka przełykowo-tchawicza składa się z 2 przewodów: przełykowego ze ślepo zakończonym końcem i otworami w okolicy okołogłośniowej oraz z tchawiczego z otwartym przewodem dystalnym, a także z 2 mankietów uszczelniających: dystalnego o małej objętości (do 15 ml) oraz proksymalnego o dużej objętości (100 ml) umiejscowionego w części krtaniowej gardła.
Przeznaczona jest do wentylacji pacjenta, niezależnie od tego czy rurka osiągnie tchawicę, czy przełyk.
Technika zakładania
Combitube wprowadzana jest przez usta na ślepo do tylnej ściany gardła i dalej. Może być zatem wprowadzona do tchawicy lub przełyku. Niezależnie od tego, gdzie został wprowadzony koniec rurki, należy najpierw wypełnić powietrzem mankiet dystalny (ten mniejszy, znajdujący się przy końcu rurki), połączyć worek samorozprężalny z rurką tchawiczą (tą z otwartym przewodem dystalnym) i rozpocząć wentylację. W przypadku gdy rurka znajduje się w tchawicy (co jest rzadkością), wentylacja odbywa się poprzez przewód tchawiczy i obserwuje się wychylenia klatki piersiowej świadczące o prawidłowej wentylacji. Gdy rurka zostanie wprowadzona do przełyku, po rozpoczęciu wentylacji nie obserwuje się wychyleń klatki piersiowej, ponieważ powietrze przechodzi poprzez przełyk do żołądka. Należy wtedy natychmiast uszczelnić drugi mankiet (ten większy, który po wypełnieniu powietrzem uszczelni część krtaniową gardła) oraz odłączyć worek samorozprężalny od rurki tchawiczej i połączyć go z drugą rurką przełykową. Wówczas pacjent jest wentylowany pośrednio przez przewód przełykowy. Jest on ślepo zakończony, a powietrze przedostaje się do krtani poprzez otwory w przewodzie będące w okolicy okołogłośniowej. Wentylacja prowadzona przez rurkę przełykową wymaga użycia większych ciśnień wdechowych.
Combitube może być stosowana przy niemożliwości wykonania intubacji dotchawiczej. Rurka ta z powodu dużych rozmiarów i tego, że zakładana jest na ślepo, nie jest zalecana do stosowania u niemowląt i małych dzieci.
Wskazania:
-nieprzytomny pacjent z brakiem odruchów językowo-gardłowego oraz krtaniowego, u którego istnieje ryzyko niedrożności dróg oddechowych i może zaistnieć potrzeba sztucznej wentylacji, a intubacja jest niemożliwa z powodu braku umiejętności lub sprzętu,
-w przypadkach wiadomej lub nieoczekiwanie trudnej intubacji.
Przeciwwskazania:
-poważne uszkodzenie jamy ustnej i gardła,
-ograniczone rozwarcie ust,
-pacjenci z rozpoznanymi chorobami przełyku.
Ryzyko i powikłania:
-u pacjentów z ograniczonym rozwarciem ust wprowadzenie rurki może być trudne,
-podczas wprowadzania rurki mankiety mogą zostać uszkodzone przez zęby,
-u pacjentów z urazami wewnątrzustnymi może dojść do dalszych uszkodzeń,
-może dojść do nadmuchania żołądka w przypadku, gdy wentylacja jest stosowana przez zły przewód.
Inne nowsze alternatywne metody udrażniania dróg oddechowych
Jeśli chodzi o sprzęt i zaawansowane metody udrożnienia dróg oddechowych, to prowadzone są ciągle badania nad znalezieniem bardziej skutecznych, bezpiecznych, a jednocześnie prostszych technik. Poniżej opisano 2 takie przykłady, przy czym należy zaznaczyć, że nie zostały one jeszcze zaakceptowane przez rady: ds. resuscytacji do powszechnego stosowania.
Rurka GO2 (Glottic Aperture Seal Airway)
Nowa rurka, która w większym stopniu niż maska krtaniowa uszczelnia wejście do krtani (ryc. 13.). Dzięki temu podczas stosowania oddechu zastępczego można stosować ciśnienia wdechowe aż do 40 cm H2O, co zwiększa zakres jej użycia, jeśli chodzi o pacjentów, w porównaniu z maską krtaniową. Ponieważ rurka ta jest umieszczana nad strunami głosowymi, wywołuje mniejszą traumatyzację niż rurka dotchawicza, a co za tym idzie – mniejszą stymulację bólową. Objawia się to obniżeniem odpowiedzi stresowej i mniejszym wzrostem zarówno ciśnienia tętniczego krwi, jak i częstości akcji serca.
Sama maska pokrywająca wejście do krtani zbudowana jest ze specjalnej pianki, która nie absorbuje płynu oraz nie zmienia kształtu podczas jej używania. Dzięki temu uszczelnia w sposób łagodny, a z drugiej strony skuteczny. Inna jest zasada uszczelniania tej maski w porównaniu z maską krtaniową. Następuje to mianowicie przez wypełnienie powietrzem balonu dociskającego, znajdującego się z tyłu, po przeciwnej stronie do maski. Na tej zasadzie pośrednio dociska on maskę do wejścia do krtani i w razie nieszczelności można go dopełnić powietrzem.
Rurkę tę zakłada się na ślepo, za pomocą specjalnej łopatki wprowadzającej, bez potrzeby stosowania środków zwiotczających u pacjenta. Dla dorosłych są 3 rozmiary rurki oraz 2 rozmiary łopatek wprowadzających.
Rurka krtaniowa (Larynx-Tubus – LT)
Rurka krtaniowa (ryc. 14.) jest alternatywą: wentylacji przez maskę, maski krtaniowej, jak również intubacji dotchawiczej, w przypadku gdy nie istnieje ryzyko aspiracji.
Do jej zalet i właściwości należą:
-jest krótka i w kształcie litery S – to uniemożliwia wprowadzenie jej do tchawicy,
-zakładana jest na ślepo, atraumatycznie zarówno dla uzębienia, jak i strun głosowych, bez dodatkowego oprzyrządowania,
-do orientacji na jaką głębokość została wprowadzona służą naniesione kreski – z reguły grubsza, środkowa linia powinna być na wysokości zębów, jednak w przypadku prowadzenia nieskutecznej wentylacji można rurkę przesunąć do górnej lub dolnej kreski,
-posiada niskociśnieniowe balony, wypełniane powietrzem przez jeden wspólny przewód, dzięki czemu optymalnie dopasowują się do otaczających struktur anatomicznych. Duży mankiet gardłowy stabilizuje rurkę i blokuje przestrzeń nosowo-ustno-gardłową, natomiast mniejszy mankiet przełykowy zapobiega przedostaniu się powietrza do żołądka poprzez zamknięcie wejścia do przełyku,
-otwór końcowy rurki leży na wysokości krtani, co zapewnia skuteczną wentylację, ponadto jest możliwe odessanie oraz fiberobronchoskopia,
-jest wykonana z silikonu bez dodatku lateksu, możliwa jest więc sterylizacja w autoklawie w temp. do 134oC, dzięki czemu może być wielokrotnie stosowana.
W tab. 2. przedstawiono odpowiednie rozmiary rurek krtaniowych i dobrane do nich różnicujące kolory adapterów.
Chirurgiczne metody uzyskania dostępu do dróg oddechowych
Do chirurgicznych metod uzyskania dostępu do dróg oddechowych należą nacięcie więzadła pierścienno-tarczowego (konikotomia), np. skalpelem i wprowadzenie rurki do tchawicy lub nakłucie tego więzadła (konikopunkcja) igłą, np. Quick-trachem. Metody te stosuje się wtedy, gdy intubacja dotchawicza jest niemożliwa z powodu niedrożności w obrębie krtani (ciało obce, guz krtani, stan zapalny) lub urazu twarzoczaszki i gardła, a choremu grozi uduszenie. Konikotomia przez uzyskanie większego dostępu do dróg oddechowych umożliwia wprowadzenie poprzez nacięte więzadło rurki do tchawicy i rozpoczęcie wentylacji. Metoda ta nie jest zalecana u dzieci poniżej 12. roku życia. Uzasadnieniem jest możliwość uszkodzenia chrząstki pierścieniowatej.
Poprzez nakłucie więzadła konikopunkcja jest postępowaniem przejściowym umożliwiającym tylko prowadzenie tlenoterapii, gdzie tlen pod ciśnieniem podawany jest pacjentowi poprzez igłę przebijającą więzadło pierścienno-tarczowe. Po natlenieniu pacjenta dalszym etapem jest wykonanie lepszego dostępu do dróg oddechowych – tracheotomii.
Tracheotomia nie jest zalecana w stanach nagłych jako metoda pozwalająca uzyskać dostęp do dróg oddechowych.
Zaawansowane metody prowadzenia wentylacji
Prowadzenie sztucznej wentylacji jest możliwe, jeśli drogi oddechowe zostały prawidłowo udrożnione. Wentylacja zapewnia dostawę tlenu, a równocześnie powoduje eliminację dwutlenku węgla.
Jeśli wentylacja prowadzona jest u pacjenta, u którego doszło do zatrzymania oddychania i krążenia, to według zaleceń ILCOR-2000 (International Liaison Committee on Resuscitation = Międzynarodowy Komitet Łącznikowy ds. Resuscytacji) objętość oddechowa przy braku dopływu tlenu wynosi 10 ml/kg (ok. 700–1 000 ml), a przy wentylacji tlenem jest mniejsza i wynosi 6–7 ml/kg.
Sprzęt stosowany do prowadzenia wentylacji
Worek samorozprężalny
Podstawowym przyrządem, który służy do wentylacji jest worek samorozprężalny. Dzięki standardowym łącznikom możliwe jest jego połączenie z różnymi rurkami (maską twarzową – ryc. 15.), maską krtaniową, Combitube, rurką intubacyjną) i prowadzenie oddechu zastępczego (ryc. 16., 17.).
Worek samorozprężalny (od lat nazywany workiem Ambu) po uciśnięciu powoduje przepływ mieszaniny oddechowej do pacjenta, na tym końcu, na którym znajduje się zastawka jednokierunkowa. Po zwolnieniu ucisku na drugim końcu worka przez szereg otworów zasysane jest powietrze atmosferyczne, które ponownie wypełnia worek. W tym samym czasie następuje wydech pacjenta, ale dzięki zastawce jednokierunkowej, mieszanina gazów wydechowych kierowana jest na zewnątrz.
Jeśli wentyluje się pacjenta workiem samorozprężalnym, bez podłączenia tlenu, jest to równoznaczne z wentylacją samym powietrzem atmosferycznym, czyli dostawą 21-procentowego tlenu. Do worka samorozprężalnego można podłączyć tlen podawany z butli (lub z centralnego ujęcia gazów) za pomocą przewodu (drenu) (ryc. 18.). Jeśli nastawi się na przepływomierzu 5–6 l/min tlenu, to można w ten sposób zwiększyć stężenie tlenu podawanego pacjentowi do 45 proc. Najlepszym sposobem zwiększenia stężenia tlenu jest jednak podłączenie na końcu worka samorozprężalnego, z tej strony gdzie normalnie zasysane jest powietrze atmosferyczne tzw. rezerwuaru tlenu. Jest to dodatkowy worek, który uniemożliwia zasysanie z atmosfery powietrza i jednocześnie magazynuje napływający tlen, dzięki czemu stężenie tlenu przy przepływie ok. 10 l/min może wzrosnąć powyżej 90 proc.
Respiratory
Są to urządzenia, które zapewniają prowadzenie mechanicznej wentylacji. Podczas resuscytacji można korzystać z automatycznych respiratorów napędzanych gazem (z butli z tlenem). Zapewniają one stały dopływ gazu do pacjenta podczas wdechu. Zalecane początkowe ustawienie respiratora dla pacjentów dorosłych to objętość oddechowa 6–8 ml/kg i częstość oddechów 10/min.
Konikopunkcja
Metoda ta została omówiona powyżej. Zapewnia uzyskanie dostępu do dróg oddechowych, jeśli inne metody zawodzą. Po umieszczeniu kaniuli typu wenflon, przebijającej więzadło pierścienno-tarczowe w świetle tchawicy usuwa się metalową prowadnicę, a część plastikową wprowadza głębiej. Do końca dystalnego kaniuli podłącza się tlen (dren) z przepływem 12–15 l/min za pomocą łącznika typu Y. Tym sposobem można tylko natleniać pacjenta. Jeśli zamknie się wolne ramię łącznika typu Y, to tlen pod ciśnieniem podawany jest pacjentowi poprzez kaniulę. Natlenianie powinno trwać 1 s, do momentu uniesienia się klatki piersiowej. Następnie otwiera się, odejmując palec, wolne ramię łącznika na 4 s. Wydech może nastąpić tylko wtedy, jeśli nie ma całkowitej niedrożności w obrębie górnych dróg oddechowych i powietrze wydostaje się przez krtań. Jeśli krtań jest całkowicie niedrożna, czas wydechu musi być dłuższy, aby nie doszło do nadmiernego wypełnienia płuc i wzrostu ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, co może spowodować zmniejszenie powrotu żylnego i rzutu serca. Jeśli nie dysponuje się łącznikiem w kształcie litery Y w przewodzie doprowadzającym tlen można zrobić otwór, który będzie pełnił rolę wolnego ramienia łącznika.
Ta metoda prowadzenia wentylacji (a właściwie natleniania), poprzez wykonanie konikotomii nie zapewnia należytej eliminacji dwutlenku węgla i z tego względu maksymalny, bezpieczny czas utrzymania tej drogi to 30 min.
Podsumowanie zaleceń
Na początku powinno udrażniać się drogi oddechowe przy pomocy metod bezprzyrządowych. W celu zwiększenia skuteczności można użyć prostych przyrządów, tj. rurek do intubacji gardła. Intubacja tchawicy pozostaje złotym standardem dla postępowania dotyczącego dróg oddechowych podczas zatrzymania krążenia i oddychania, wymaga jednak posiadania sprzętu do intubacji i umiejętności. Alternatywnymi przyjętymi obecnie technikami zaawansowanych metod udrażniających drogi oddechowe są, np. maska krtaniowa i Combitube. Wybór techniki zależy od umiejętności ratownika.
Możliwe, że w przyszłości te alternatywne metody zostaną poszerzone, a może nawet zastąpione przez rurkę krtaniową (LT) lub rurkę GO2 lub inne nowo wprowadzone rurki. Jednak do tej pory jest jeszcze zbyt mało danych na temat ich przydatności. Wykonanie konikopunkcji może być wymagane jako zabieg ratujący życie.
Z zaawansowanych metod wentylacji najprostszą, najbardziej dostępną i powszechnie zalecaną jest prowadzenie wentylacji przy użyciu worka samorozprężalnego.
Piśmiennictwo
1. Adjuncts for airway control, ventilation and supplemental oxygen. In: Textbook of Advanced Cardiac Life Support. AHA, Dallas 1990: 27-38.
2. Advanced support of the airway and ventilation. In: Advanced Pediatric Life Support. BMJ Publishing Group, London 1997: 35-43.
3. Airway and ventilation. In: Pediatric Advanced Life Support. AHA, Dallas 1994: 4.1- 4.21.
4. Airway and ventilatory management. In: Advanced Trauma Life Support – Course for Physicians. Chicago 1995: 49-58.
5. Airway management and ventilation. In: Advanced Life Support Course – Provider Manual. Resuscitation Council (UK) 1998: 19-32.
6. Bailey AR, Hett DA. The laryngeal mask airway in resuscitation. Resuscitation 1994; 28, 2: 107-10.
7. Bossaert L (ed.) European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. Elsevier; 1998: 129-59.
8. Baskett P, et al. Guidelines for the basic management of the airway and ventilation during resuscitation. Resuscitation 1996; 31: 187-200.
9. Baskett P, et al. Guidelines for the advanced management of the airway and ventilation during resuscitation. Resuscitation 1996; 31: 201-30.
10. Hanowell Leland H, Hwang RJ. Airway management. Lippincott Raven.
11. Larsen. Anestezjologia. Urban&Partner, Wrocław 1996: 49-161.
12. Miller E. Odrębności znieczulenia ogólnego w chirurgii twarzowo-szczękowej i stomatologicznej. Przewidywanie i postępowanie w przypadku trudnej intubacji. Eter 4 1999: 2-6.
dr med. Zbigniew Żaba
adiunkt
dr med. Małgorzata Grześkowiak asystent
Zakładu Dydaktyki Anestezjologii
i Intensywnej Terapii
p.o. kierownika Zakładu
dr med. Andrzej Łakomy
Katedra Anestezjologii
i Intensywnej Terapii
kierownik Katedry
prof. dr hab. Roman Szulc